Kokonaisuuksien hallinta vaatii panostamista (pääkirjoitus SLL 3032/2002)
Tässä lehdessä on julkaistu kaksi terveystaloustieteellistä tutkimusta (1,2), joiden kysymyksenasettelu osuu hyvin terveydenhuollon kulujen hallinnasta käymäämme kädenvääntöön. Tutkimuksilla on pyritty hahmottamaan sairauden hoidosta julkishallinnon maksettavaksi aiheutuvat kulut laajemmin kuin pelkkää sairaalalaskutusta tarkastelemalla. Rekisteriteknisistä syistä sairaalahoidon ulkopuolisten kulujen selvittäminen rajoittui vain sairauden johdosta ennen hoitoa ja sen jälkeen maksettujen sairauspäivärahojen määrään, joka on tietenkin vain yksi sairauden aiheuttama menolaji. Näinkin rajoittuneena tutkimuksen tulokset antavat uutta näkökulmaa erikoissairaanhoidon säästöpaineista käytävään keskusteluun.Tutkimuksen kohteena olivat kymmenkunnan, hyvin tavanomaisen sairaalahoitoa vaativan sairauden aiheuttamat kulut eri puolilta maata. Vastoin yleistä käsitystä, varsinaisen sairaalahoidon kustannukset olivat useimman diagnoosin kohdalla olennaisesti pienemmät kuin ennen hoitoa ja jälkeen maksetut Kelan sairauspäivärahat, jotka lisäksi vaihtelivat alueellisesti huomattavasti. Lähes hälyttävänä on pidettävä havaintoa, että hoitokustannuksiltaan pienten sairauksien vuoksi ollaan paitsi hyvin vaihtelevasti, myös hyvin pitkään sairauspäivärahoilla. Karu johtopäätös oli, että ”julkisten menojen kokonaisuutta ei ole riittävästi tarkasteltu, vaan kustannustehokkuuden kohentamisessa on pitäydytty terveysturvan eri osien toisistaan riippumattomaan kehittämiseen”. Emme siis näytä osaavan optimoida sairauden yhteiskunnalle aiheuttamia kokonaiskuluja edes niin selkeissä asioissa, kuin mitä ovat työikäisen ihmisen sairaalahoidon hinta ja sairauspäivärahojen maksu. Kulujen syntymisen voi varmuudella väittää elävän vielä enemmän omaa elämäänsä, jos laskentaan otetaan mukaan lapset ja vanhukset sekä kaikki muut sosiaalitoimen ja avoterveydenhuollon menot.
Tutkimuksista nousee joitakin selkeitä viestejä keskusteluumme. Terveydenhuolto yleensä ja sen osana erikoissairaanhoito erityisesti ovat olleet viimeiset kymmenen vuotta äärimmäisten säästöpaineitten alla. Terveydenhuollon on täytynyt löytää ja hävittää kuluistaan jokainen löysä – tai sellaiseksi epäilty – pennonen. Sama tiukkuus ei näy jatkuvan sairaalan ulkopuolista sosiaaliturvaamme rakentavassa julkisen rahan käytössä, jonne leikkautuu vuosi vuodelta kasvava osuus kansantuotteestamme. Sieltä löytynee tarvittaessa julkista säästöpotentiaalia olennaisesti enemmän kuin terveydenhuollosta ilman, että syntyisi uhkaa kansalaisten perusturvan järkkymisestä. Tämä näkökulma on nostettava yleiseen keskusteluun.
Osaoptimointi ilmiönä on tullut tutuksi terveydenhuollon säästötoimien yhteydessä. Vaihtoehtokustannusten arvioinnista irronnut sokea säästäminen hoitoketjun yhdessä kohdassa voi aiheuttaa jopa tavoiteltua säästöä suuremmat menolisäykset hoitoketjun seuraavissa kohdissa. Osaoptimoinnin ongelmallisuus on terveydenhuollon sisäistä hoitoketjuajattelua laajempi, se on miellettävä koko julkisrahoitteisen palveluketjun ongelmaksi. Arkipäivästä löytyy esimerkkejä, joiden perusteella näyttää siltä, että olemme onnistuneet poteroitumaan eri hallintokunta- ja tulosyksikkörajojen sisään. Pidämme esim. pääkaupunkiseudulla säästösyistä ihmisiä kaihijonossa pahimmillaan vuosikausia, jona aikana sosiaalitoimi järjestää päivittäistä kotiapua sokeutuneelle vanhukselle. Yhden kotikäynnin reaalikustannus lienee 30–50 euroa, näön palauttavan toimenpiteen 800–900 euroa, eli pahimmillaan parin-kolmen viikon jonotuksen kustannukset voivat muodostua suuremmiksi kuin hoitotoimenpiteen hinta. Kaihijonoa sinällään päivitellään usein, mutta sen poistamista perustellaan kovin harvoin koko asetelman taloudellisella järjettömyydellä.
Kaihipotilas antaa mahdollisuuden miettiä niiden sairauksien piirteitä, joiden hoidossa koko julkisen palveluketjun läpikäyminen on erittäin kokonaiskustannustehokasta. Kalliinkin hoidon nopea järjestäminen on puhtaasti taloudellisestikin arvioiden useimmiten perusteltua, jos kyseessä on sairaus, joka hoitamattomana invalidisoi potilaan pahoin ja/tai edellyttää lääketieteellisen hoidon tai sosiaalisen avun runsasta järjestämistä. Vaikka listan kärkeen usein sijoitetaan erilaiset kirurgian rekonstruktiiviset toimenpiteet, kuten tekonivelkirurgia, uudelleen arvioitavaa löytynee lähes jokaiselta kliiniseltä erikoisalalta, jos lasketaan yhteen kaikki ”hidastetun hoidon” synnyttämät lisäkulut.
Valtiovarainministeriön julkiset puheet maan heikoista talousnäkymistä ovat ensimmäisiä alkavan syksyn merkeistä. Samaan sarjaan menee Kuntaliiton muistutukset kuntien ikuisesti heikkenevästä taloudesta, josta taas seuraavat kuntien pyrkimykset kiristää terveydenhuollon menoraameja. Tässä tuiki tutussa asetelmassa on pakko kysyä nykyisten yritystemme hallita erikoissairaanhoidon menokehitystä järjellisyyden perään. Tutkimustiedonkaan mukaan kokonaisuus ei näytä olevan kenenkään hallinnassa.
Kirjallisuutta
1 Vohlonen I, Karhunen T, Ihalainen R, Palmunen J, Pokka-Vuento M. Terveysturva ja sen rahoitus Esitutkimuksen tavoitteet, menetelmät ja tulokset. Suom Lääkäril 2001;56:1151–60.
2 Vohlonen I, Vehviläinen A, Kinnunen J, ym. Terveysturva ja sen rahoitus: Kuntien ja Kelan maksamat sairaalahoidon ja työstä poissaolon kustannukset. Suom Lääkäril 2002;57:2675–82.
Taito Pekkarinen
