Jälkiviisaus ei riitä potilasturvallisuudessa
Kaikista omituisinta on, että Valvirassa ja Fimeassa ei edes ole olemassa mitään paikkaa, johon turvallisuusriskeistä voisi etukäteen ilmoittaa.
Hiljattain uutisointiin KYS:ssa tapahtuneesta murheellisesta potilasvahingosta, joka oli syntynyt syöpälääkkeen virheellisestä annosmäärästä pienelle lapselle. Murheellisinta oli, että vahinko tapahtui ylipäätään eikä mikään jälkiselvittely valitettavasti sitä muuksi muuta.
Aikanaan ilmailutoiminnan parissa olleena sain osallistua erään lentoturvakouluttajan luennolle. Tämä kouluttaja totesi, että lentokoneen joutuessa onnettomuuteen todellinen syyllinen on yleensä yhtiön johto.
Sairaaloissa ainoa syyllinen on yleensä virheen tehnyt lääkäri tai hoitaja. "Yhtiön johto" pysyy näissä tapauksissa hyvin kaukana ja ainakin pöydän vastakkaiselle puolella. Toki sairaalamaailmakin on yrittänyt ottaa lentoturvallisuudesta opikseen mm. leikkaussalien tarkastuslistojen muodossa. Lääkehoidon osalta riesana ovat huonosti toimivat sähköiset lääkejärjestelmät ja kalkkiviivoille vedetyn kilpailutuksen seurauksena alati vaihtuvat lääkevalmisteet ja toimituskatkokset. Pahimmillaan olen itsekin yrittänyt saada tolkkua noradrenaliinin espanjankielisistä ohjeista.
Omituista Suomessa on se, että turvallisuusasioista vastaavat viranomaiset, kuten Valvira ja Fimea, reagoivat asioihin pääsääntöisesti vasta kun vahinko tapahtuu, ei sitä ennen. Kaikista omituisinta on, että näissä laitoksissa ei edes ole olemassa mitään väylää tai paikkaa, johon turvallisuusriskeistä voisi etukäteen ilmoittaa. Sen sijaan vahingon tapahduttua resursseista ei säästetä, mikä tuskin paljoa lohduttaa vakavaan vahinkotapahtumaan joutunutta potilasta, hoitajaa tai lääkäriä.
Pari kuvaavaa esimerkkiä: Peräruiskeena annettava diatsepaami on pakattu annosruiskuun, joka on käytännössä identtinen suoneen tai lihakseen annosteluun käytetyn injektioruiskun kanssa. Peräruiskeen annosruisku sopii täydellisesti suonikanyyleihin ja infuusiolinjoihin. Otin tästä yhteyttä Fimeaan ja kerroin tuohon liittyvän ilmeisen turvallisuusriskin. Vastaus oli tyrmäävä: lääkevalmisteen käytössä ei ole ollut ongelmia. Ei ole ollut niin. Vielä.
Olisiko kuitenkin sellainen toimintamalli parempi, jossa hyväksytään muualle kuin lihakseen ja suoneen annettava lääkevalmiste myyntiin vain, jos sen annostuslaitteella ei voida antaa lääkettä lihakseen tai suoneen?
Toinen esimerkki liittyy erään hankintayhtiön Itä-Suomessa tekemään lääkekilpailutukseen. Kilpailutuksen seurauksena sairaaloihin on hankittu pitkävaikutteista vahvaa kipulääkettä, oksikodonia, siten, että hoitolaitoksissa olevan lääkevalmisteen kauppanimi on eri vahvuisilla tableteilla erilainen. Lapsikin ymmärtäisi tähän liittyvän turvallisuusriskin, mutta lääkkeiden valinnasta päättävät eivät, koska asian esille ottaminen ei johtanut mihinkään.
Kolmas esimerkki liittyy keskeisten hoitotarvikkeiden, kuten infuusioletkujen ja niihin liittyvien erillisten hanojen kilpailutusta, niin ikään Itä-Suomen alueella ja samaisen yhtiön toimesta. Kilpailutuksen ainoana valintakriteerinä oli hinta, ilman koekäyttöjä tai laatuvaatimuksia. Seurauksena oli liitoksistaan itsestään irtoavia infuusioletkuja ja näiden liittimiä.
Tästä kilpailutustavasta otin yhteyttä Valviraan ja sain sieltä linkkejä, joiden kautta voi tehdä vaaratilanneraportin. Siis ohjeita siitä, miten toimia vahingon jälkeen. Virastossa ei osattu ottaa mitään kantaa siihen, että kyseinen tapa kilpailuttaa keskeiset turvallisuuteen vaikuttavat hoitotarvikkeet on itsessään vaarallinen. Toisaalta, jos irronnut infuusiolinja olisi vaikka aiheuttanut potilasvahingon, Valvira olisi kääntänyt kannotkin asiaa selvittäessään.
Valvira on siis jälkiviisaan turvallisuuden laitos. Toivottavasti tämän lukee myös viraston johto ja herää talvihorroksestaan.
Paljon on vielä tätä turvallisuussarkaa kynnettävänä terveydenhuollossa. Tulee mieleen jopa Kalevalan kyinen pelto.
Heikki Laine
Kirjoittaja on anestesiaylilääkäri Mikkelin keskussairaalassa ja Lääkäriliiton valtuuskunnan jäsen.
