Erikoislääkäriksi pätevöityminen on tieteen, taiteen ja edunvalvonnan asia
Lääketieteen spesialiteettien akateemisessa ammattioppilaitoksessa on viime vuosina tehty monia hallinnollisia muutoksia. Apulaislääkärien elämä on silti enimmäkseen jatkunut entistä latuaan. Pian uudistukset vaikuttavat käytännössäkin.
Medisiinan jatkokoulutuksessa aiotaan muuttaa erikoisalajako, oppimismenetelmät, suoritusten rekisteröinti, erikoistumisajan pituus, erikoistujien valinta, opettajien palkkaus, työaika ja järjestelmän rahoitus. Toiveissa on jopa apulaislääkäri-nimikkeestä eroon pääseminen. Hankkeita on niin paljon, että kiinteän tukipisteen löytäminen lääkärien pätevöitymiselle on todellinen haaste. Suurin osa aikeista on vasta piirustuspöydällä, eikä niiden keskinäisistä vuorovaikutuksista ole selvää kuvaa kenelläkään. Lääkäriliitto on pannut osan hankkeista alulle, tukee joitain ja vastustaa erinäisiä niistä.
Lääkärikunnalla on pitkät perinteet spesialisoitumisen kehittämisessä. Aikanaan koko lääketieteen jatkokoulutus oli ammattikunnan käsissä - kuten useimmissa Euroopan maissa yhä. Suomessa Lääkäriliitto, Nuorten Lääkärien Yhdistys, Duodecim ja monet muut lääkärijärjestöt ovat olleet erikoistumisen laadun parantamisen edelläkävijöitä. Erikoistumisesta on tullut yhä enemmän myös edunvalvonta- ja oikeusturvakysymys.
Opetusministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön yhteinen virkamiesryhmä on keväällä 1997 valmistellut ehdotuksen uudeksi erikoisalajaoksi. Esityksen pohjalta Suomesta lakkautettaisiin suurin osa entisistä suppeista erikoisaloista, jotka nykyään EU:n myötä tunnetaan 8 vuoden pääspesialiteetteina. Jäljelle jäisi yhteensä 46 erikoisalaa eli puolet nykyisestä. Lukumäärän puolittaminen on tämän palikkatestin virallinen reikä. Palikan muodosta ei ole väliä, koska Suomessa kaikki menee läpi.
Erikoisalojen koulutuspituuksia aiotaan muuttaa siten, että erikoislääkäriksi valmistuminen vaatisi alasta riippuen 5 tai 6 vuotta palvelua. Tämäkin on EU-käytännön mukaista. Myös erikoisalojen nimiin ja toimialoihin esitetään muutoksia. Lääkärikunta vastustaa monia kohtia työryhmän esityksestä.
Työaikalaki koskee nykyisin lääkäreitäkin. Lain edunvalvontavaikutukset ovat ansaitusti herättäneet kollegakunnassa laajaa keskustelua ja tyrmistystä. Joissain puheenvuoroissa on muistettu myös jatkokoulutus. Lääkärien erikoistuminen ei ole toteutettavissa vuorotyön kaltaisissa oloissa. Kouluttajien ja pätevöitymässä olevien on voitava työskennellä yhtä aikaa. Hoitovastuun jakautuminen aikapalasiin ei tue kokonaisnäkemyksen muodostumista.
Erityisesti operatiivisilla aloilla on myös kannettu huolta riittävän työkokemuksen saavuttamisesta, mikäli päivystystyö jää erikoistuvilta nykyistä vähemmälle. Suurin osa tästä huolesta johtuu nykyisestä huonosta käytännöstä. Jos apulaislääkärin ainoa leikkausaika on yösydännä, pimeän ajan koulutusmerkitys on tietysti huomattava. Ei kuitenkaan ole olemassa mitään järkevää perustetta sille, ettei erikoistuva lääkäri voisi leikata tai hoitaa vaativia sisätautipotilaita arkipäivällä. Spesialisoitumisen kehittämis- ja laatuprojektien tavoitteena on nimenomaan lisätä varsinaisen työajan työkokemuksen laatua ja määrää.
Pätevöittävä työkokemus voidaan esittää kaavana PK = O x T, jossa O = aikayksikköä kohti opitut ja omaksutut uudet asiat ja T = työpaikalla vietetty aika. Työajan pituus vaikuttaa arvoon T, joka on suomalaisella erikoistuvalla lääkärillä jo vedetty yli kohtuuden rajojen. Oppimisen kehittämisellä voidaan suurentaa tekijää O, jossa taatusti on paljon parantamisen varaa. Kohennuksilla alkaa olla kiire. Viranomaisten säädökset rahoitusosuuksineen voivat tukea erikoistumisen kehittämistä, mutta vastuu lankeaa seniorilääkäreille ja lääketieteen opettajille.
Valtionosuusuudistuksen yhteydessä muuttui myös erityisvaltionosuuden (EVO) jakaminen. EVO-rahat on alun perin tarkoitettu yliopistosairaaloille korvaamaan lääketieteen tutkimuksesta ja opetuksesta aiheutuvia ylimääräisiä kustannuksia. Kun kuntalaskutus on muuttunut ja lääketieteen opetus osittain hajautunut, systeemi on muutoksen tarpeessa. EVO-rahat ovat vuonna 1997 yhteensä noin 700 miljoonaa markkaa, joten aivan pikkusummista ei ole kysymys (kuntasektorin lääkärien kokonaispalkkasumma on noin 1 miljardi markkaa).
Vuoden 1997 alusta lääketieteen jatkokoulutukseen tarkoitettua korvausta voivat yliopistosairaaloiden ohella saada myös keskussairaalat ja muut sairaalat, joiden kanssa yliopisto on asiasta sopinut. Korvausta maksetaan 6 000 mk/kk, mutta vain sellaisesta palvelusta, joka kuuluu yliopiston hyväksymään koulutusohjelmaan. Ei tiedetä tarkoin, millaista sopimus- tai hyväksymiskäytäntöä maksatus edellyttää. Asia tulee ensimmäisen kerran käytännössä kokeiltavaksi kesällä 1997, koska korvaukset haetaan puolivuosittain.
Uusi korvausjärjestelmä merkitsee sitä, että erikoistuva lääkäri on oikeutettu tukeen yleiskoulutuksen alusta asti. Tämä on oikeudenmukainen käytäntö ja suuri edistysaskel lääkärien jatkokoulutuksessa. Uusi käytäntö on muutettava pätevöitymisen laaduksi mm. erikoistuvien lääkärien opintovapaiden määrää lisäämällä.
Muuttuneessa järjestelmässä syntyy myös uusia ongelmia. Säädöksiä tulkitaan joskus niin, että vain koulutusohjelmiin kirjoittautuneet lääkärit saavat em. tukea. Nykysäädösten mukaan kuka tahansa perustutkinnon suorittanut lääkäri voi rajoituksetta ilmoittautua erikoistumaan mihin tahansa ohjelmaan tai vaikka useampaankin. Koulutusohjelmista vastaavat professorit kritisoivat täysin vapaata järjestelmää ja pyrkivät lisäämään kontrollia erikoistumisohjelmiin valinnassa.
Spesialistiksi pätevöitymisen suunnittelu voi hyötyä varhaisesta osanottajajoukon rajaamisesta. Toisaalta yliopistosairaaloiden erikoistumisvirkavaaleihin liittyvien ristiriitojen lisääntyvä määrä osoittaa, että erikoistujien valintajärjestelmä on nykyisin varsin kehittymätön ja paikoin jopa mielivaltainen. Systeemiä pitää kehittää paremmaksi eikä laajentaa nykyisen kaltaisena. Karsinnan siirtäminen entistä aikaisempaan lääkärinuran vaiheeseen epäilemättä lisäisi oikeusmurhien esiintyvyyttä.
Vakuuttavia esimerkkejä kokonaisvaltaisesti etukäteen suunnitelluista kuusivuotiskausista on myös kovin vähän. Erikoistujien valinnan kiristämiseen on siis syytä suhtautua hyvin kriittisesti. Vastuu on myös pätevöityvillä lääkäreillä ja korvauksia hakevilla työnantajilla: jos vakavia väärinkäytöksiä esiintyy, järjestelmän vapaus on ilman muuta vaakalaudalla.
Sosiaali- ja terveysministeriön alainen Lääkärityövoiman laskentatyöryhmä IV on kevään kuluessa hahmotellut lääkärikoulutettavien määräarviota tuleville vuosille. Nykytilanteessa Suomessa on noin 260 työtöntä lääkäriä ja samanaikainen alueellinen pula joidenkin alojen erikoislääkäreistä. Peruskoulutuksen sisäänottomääriä ei pidä merkittävästi lisätä. Erikoislääkäreitä saatetaan tarvita nykyistä enemmän, mutta keinot pätevien spesialistien lisätuotantoon ovat toistaiseksi hämärän peitossa. Toistaiseksi laskentaryhmä ei pysty esittämään tarkkoja arvioita työaikalain vaikutuksesta lääkäritarpeeseen. Työryhmän työn jatkamiseen pian päättyvän määräajan jälkeenkin vaikuttaa olevan hyvät perustelut.
Lääkärien peruspalkan taso on koulutustasoa ja vastuuta ajatellen surkuhupaisa. Tutkimuksen, opetuksen ja omaehtoisen pätevöitymisen kautta työnantajalle syntyvän lisäarvon kanavoiminen kohtuullisessa suhteessa myös lääkärin palkkatilille voisi tarjota erään osaratkaisun ongelmiin.
Seuraavaa kunnallista virkaehtosopimusta ajatellen selvitetään uudet mahdollisuudet korvata opetus- ja tutkimustyön aiheuttamaa lisärasitusta. Edunvalvonta-ajattelumme on ollut hyvin hoitosuoritekeskeistä ja samaa ravia hopotellaan eteenpäin vastakin jos kuntatyönantajista riippuu. Tasokas koulutus ja tutkimuksen tuoma tieto on kuitenkin terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuuden, vaikuttavuuden ja laadun todellinen perusta.
