Erikoislääkärikoulutuksen suuntaviivat

Suomalaiseen erikoislääkärikoulutukseen kohdistuu muutospaineita sekä kotimaisten haasteiden että Euroopan Unionin säädösten myötä. Myös aktiivisen, itseohjaukseen perustuvan oppimisen periaatteet edellyttävät uusia käytäntöjä totuttujen tilalle. Suurtenkin muutospaineiden alla varmistetaan erikoislääkärikoulutuksen korkea laatu tiedekuntien, kuntien ja kuntayhtymien sekä erikoistuvien lääkärien yhteistyöllä.

Suomalaisella erikoislääkärikoulutuksella on perinteitä. Jo 1920-luvulla Suomessa oli useita pääerikoisaloja ja niiden rinnalla suppeita aloja, yhteensä 22 alaa. Erikoistumisesta vastasivat tällöin alueelliset lääkäriyhdistykset (1). Monien vaiheiden jälkeen erikoislääkärikoulutus siirrettiin yliopistojen vastuulle vuonna 1986, ja vuoden 1994 ammatinharjoittamislainsäädännön (2) mukaan oikeus toimia erikoislääkärinä seuraa suoraan erikoislääkäritutkinnosta. Euroopan Unionin maista vain muutamassa yliopisto vastaa erikoislääkärien koulutuksesta, sillä useimmissa EU-maissa koulutuksesta ja erikoislääkärin oikeuksien myöntämisestä huolehtivat lääkärijärjestöt, kuten Suomessakin aiemmin.

SUOMESSA KOULUTUSOHJELMIEN MAAILMANENNÄTYS

Suomessa erikoislääkärikoulutusohjelmia on poikkeuksellisen paljon. Erikoisaloja on maailmanennätysmäärä, 92, ja lisäksi erikoislääkäri voi suorittaa hallinnon pätevyyden. Alojen suuri määrä selittyy osin sillä, että aikaisemmat suppeat erikoisalat muutettiin pääerikoisaloiksi Suomen liittyessä Euroopan talousalueeseen ja myöhemmin Euroopan Unioniin. Muutos tehtiin, koska EU:ssa ei tunnusteta suppeita erikoisaloja. Entisistä suppeista erikoisaloista on nykyisin muodostettu 60 kahdeksan vuoden koulutusohjelmaa ja pääerikoisaloista 32 kuuden vuoden ohjelmaa. Suomalaisten lääkärien erikoistumisinnokkuutta kuvaa se, että virallisen koulutusjärjestelmän ulkopuolella Suomen Lääkäriliitto myöntää erityispätevyyksiä monilla aloilla, joilla ei ole omaa koulutusohjelmaa.

Suomalaisten lääkärien koulutusinnokkuus ei yksinään riitä selittämään koulutusohjelmien suurta määrää. Erikoislääkärin ammatillisena pidettyjä jatkokoulutusohjelmia on saattanut syntyä yksittäisille osaamisalueille, jopa pelkästään tieteen kehittämisen tai kouluttajien kiinnostuksesta, ilman että koulutusohjelman perustamiseen olisivat vaikuttaneet sen enempää väestön kuin terveydenhuollonkaan tarpeet. Teknologian kehityksen myötä aloja ja koulutusohjelmia on tullut lisää. Erikoistumiskoulutuksen ympärillä on liikkunut myös huomattava määrä voimavaroja. Tieteenalan kehitykselle on ollut eduksi saada oma erikoistumiseen tähtäävä koulutusohjelma. Voikin pohtia, onko tarjonta luonut kysyntää tai onko koulutus ollut ammatillista vai tieteellistä jatkokoulutusta.

Suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen laatua ja tasoa on totuttu pitämään hyvänä. Koska erikoistumisinnokkuus näyttää koko ajan lisääntyvän (3) mutta toisaalta resurssit eivät kasva, on meilläkin osoittautunut tarpeelliseksi pohtia myös koulutuksen laatua. Kouluttajat pitävät suomalaisen koulutuksen tasoa korkeampana kuin erikoistuvat lääkärit. Useimmat erikoistumassa oleville tehdyt kyselyt (4,5,6) osoittavat, ettei koulutus kaikilta osin vastaa oppimistarpeisiin. Kaikkia erikoislääkäriltä edellytettäviä toimenpiteitä ei päästä koulutuksen aikana ohjatusti oppimaan eikä palvelu kaikilla vaadituilla aloilla ilman muuta onnistu. Erikoisalojen välimaastoon sijoittuvilla osaamisalueilla taidot saattavat jäädä vajavaisiksi. Ainoastaan hallinnon osalta on kaikkia erikoistuvia lääkäreitä koskeva erillinen koulutusvaatimus, vaikka erikoislääkäreille yhteisiä alueita olisi useita muitakin.

Suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen koulutusmenetelmät ovat olleet perinteisesti melko opettajakeskeisiä tai erikoistuminen on enimmäkseen nähty työntekona, ei koulutuksena. Suomalaisen koulutuksen laadukkuutta esiteltäessä mainitaan lähes aina kirjallinen, kansallinen loppukuulustelu. Sillä voidaan kuitenkin vastata vain osaan arviointitarpeista.

Vuosien mittaan viranomaistahot ovat toistuvasti pyrkineet selvittämään tarpeellisten erikoisalojen määrää. Päätelmä on ollut, että erikoisaloja tulee perustaa ja lakkauttaa terveydenhuollon tarpeiden pohjalta. Tuoreimmat selvitykset ovat johtaneet ehdotuksiin erikoisalojen määrän vähentämiseksi (7,8).

EU:N ERIKOISLÄÄKÄRIKOULUTUS MUUTOKSESSA

EU:n lainsäädännön kantavana periaatteena on lääkärien vapaan liikkuvuuden lisääminen ja tutkintojen vastavuoroinen tunnustaminen (8). Tämä edellyttää erikoislääkärikoulutuksen harmonisoimista ja koordinoimista. Erikoislääkärikoulutuksen on oltava niin pitkälle yhtenevä, että erikoislääkäri maasta toiseen siirtyessään pystyy toimimaan erikoislääkärinä myös uudessa isäntämaassa. Säädökset koskevat myös Suomea.

Euroopan Unionissa lääkäriasioita käsittelevät sekä viranomaiset että lääkärijärjestöt. Viranomaistahoista kaksi tärkeintä komiteaa ovat neuvoa-antava elin Advisory Committee on Medical Training (ACMT) ja jäsenmaiden korkeista kansanterveysvirkamiehistä koostuva komitea Committee of Senior Officials of Public Health (CSOPH). ACMT toimii kolmikantaperiaatteella: siinä ovat edustettuina tiedekunnat, toimivaltaiset viranomaiset ja ammattijärjestöt EU-maista. Molemmat komiteat antavat lausuntoja Euroopan komissiolle, joka puolestaan esittelee lääkäriasiat Euroopan Unionin neuvostolle päätöstä varten.

Erikoislääkäriasioissa tärkein lääkärijärjestö on Euroopan erikoislääkäriliitto, European Union of Medical Specialists (UEMS), joka koostuu pääosin unionin jäsenmaiden lääkäriliitoista. Järjestön erikoisalakohtaiset spesialiteettisektiot pyrkivät tällä hetkellä voimakkaasti harmonisoimaan erikoislääkärikoulutusta. Tämä järjestö, jonka lautakunnissa suomalaiset edustajat ovat toimineet varsinaisina jäseninä vuodesta 1992 alkaen, on antanut useita erikoislääkärikoulutukseen liittyviä julkilausumia ja mm. erikoisalakohtaisia tavoitekuvauksia harmonisointityön pohjaksi (9).

Erikoisalojen harmonisointi on edennyt Euroopan tasolla hitaasti. Viimeisin erikoislääkäridirektiivi on annettu vuonna 1993. Sen jälkeen mm. Suomi, Ruotsi ja Itävalta ovat liittyneet EU:n jäseniksi. Lääkärikoulutuksen neuvoa-antava komitea ACMT onkin jo muutaman vuoden ajan tehnyt työtä valmistellakseen muutoksia erikoisalojen määrään, koulutuksen pituuteen, sisältöön ja laatuun vaikuttaviin säädöksiin. ACMT:n alaisuudessa toimiva työryhmä Working Party on Training for Medical Specialists valmistelee parhaillaan ehdotusta uudeksi erikoislääkäridirektiiviksi.

Marraskuussa 1996 kokoontunut ACMT:n yleiskokous (10) hahmotteli osaltaan erikoislääkärikoulutusdirektiiviä. Merkittävä jatkovalmisteluun hyväksytty ehdotus marraskuun kokouksessa oli, että erikoisalaksi EU:n alueella kelpuutettaisiin kaikki ne erikoisalat, jotka ovat edustettuina vähintään kahdessa jäsenmaassa. ACMT:n erikoislääkärityöryhmä oli löytänyt Euroopan Unionin alueelta lähes 250 erilaista erikoisalanimikettä, joista yhdistelemällä syntyi kahdessa maassa edustettuna olevia aloja noin 70. Vaihtoehtona yleiskokouksessa oli ehdotus, jonka mukaan olisi hyväksytty ne erikoisalat, jotka ovat edustettuina neljässä jäsenmaassa. Kahden maan minimivaatimus, joka sisältää myös kaikki vain Irlannissa ja Englannissa tunnustetut erikoisalat, saattaa jatkokäsittelyssä kuitenkin vielä muuttua.

ACMT:n kokouksessa oli käsiteltävänä myös lukuisia muita ehdotuksia, jotka käsittelivät mm. koulutuksen kestoa ja sisältöä eri aloilla, pedagogisia ratkaisuja, valintaa erikoislääkärikoulutukseen sekä erikoistuvien ja myös koulutuspaikkojen arviointia. Suunniteltu perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen pidentäminen kolmeen vuoteen jäi toistaiseksi toteutumatta. Direktiivin valmistuminen saattaa kestää vielä muutamia vuosia. Viranomaisten välillä on avoimia kysymyksiä ja jopa ristiriitoja. Mm. hallinnon yksinkertaistamisprojekti on ollut lamata ACMT:n toiminnan kokonaan.

OPETUSMINISTERIÖN EU-ERIKOISLÄÄKÄRITYÖRYHMÄ

Kesäkuussa 1995 Suomen opetusministeriö asetti työryhmän selvittämään erikoislääkärikoulutusta koskevia kehittämissuunnitelmia Euroopassa ja suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen muutostarpeita (8). EU-erikoislääkärityöryhmän tuli tehdä ehdotukset erikoisalojen määrästä ja nimikkeistä, erikoislääkärikoulutuksen rakenteesta ja kestosta, koulutusvastuun jaosta ja tutkintoasetuksen muuttamisesta. Työryhmä oli tarkoitus koota pääasiassa tiedekuntien erikoislääkärikoulutuksen jaosten puheenjohtajista ja keskushallinnon virkamiehistä, mutta lisäksi tasa-arvolain vaatimusten mukaan työryhmään nimettiin molempien sukupuolten edustajia. Työryhmän puheenjohtajana toimi professori Juhani Ahonen Helsingin yliopistosta, itse toimin työryhmän varapuheenjohtajana.

Työryhmän toimeksianto oli laaja. Laajaan tehtävään havahtuessaan moni pohtikin, käytettiinkö Euroopan Unioniin liittymistä välikappaleena suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen uudelleenorganisoinnissa. Työryhmän työskentelyä sekä vaikeutti että samanaikaisesti helpotti se, että sen tuli tehdä omat ratkaisunsa ennen marraskuista ACMT:n yleiskokousta. Työryhmä luovutti muistionsa kesäkuussa 1996, mutta se oli tietoinen ACMT:n erikoislääkärityöryhmän valmistelun vaiheista.

Esittäessään muutosehdotuksia suomalaisen koulutukseen työryhmä piti tärkeimpinä perusteluinaan väestön terveystarpeita ja suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän kykyä vastata väestön terveystarpeisiin. Vasta näiden omaa maatamme koskevien perustelujen jälkeen työryhmä otti huomioon EU:n säädökset ja yhteispohjoismaiset sopimukset.

Kantavana tausta-ajatuksena työryhmän kannanotoissa oli aktiivisen oppimisen tuominen suomalaiseen erikoislääkärikoulutukseen aikaisempien opettajakeskeisten periaatteiden sijaan. Nämä uudet periaatteet ovat yleismaailmallisen lääkärikoulutuksen uudistusprosessin mukaisia ja perustuvat oppimisen nykyisiin teorioihin. Erikoistuva lääkäri on aktiivinen ja itseään tavoitteellisesti ohjaava oppija, joka rakentaa uutta tietoa vanhan tietopohjansa perustalle. Oppija haluaa ja tarvitsee toiminnastaan palautetta pystyäkseen itse arvioimaan oman osaamisensa ja oppimistarpeittensa tasoa. Suomessa näitä periaatteita ovat voimakkaasti tuoneet esiin myös nuoret lääkärit (11).

Ehdotukset erikoisalojen määrän vähentämisestä

EU-erikoislääkärityöryhmä ehdotti koulutusohjelmien määrän vähentämistä 92:sta 46:een. Myös hallinnon pätevyys ehdotettiin lakkautettavaksi. Lakkautettavaksi ehdotetut koulutusohjelmat olivat enimmäkseen aiempia suppeita aloja, mutta niihin mahtui myös muutama aikaisempi pääerikoisala, kuten esimerkiksi urheilulääketiede, kliininen farmakologia ja terveydenhuolto.

Osa työryhmän lakkautettavaksi ehdottamista koulutusohjelmista jäänee EU:n uuteen erikoislääkäridirektiiviin, mikäli se säädetään ACMT:n marraskuisen ehdotuksen mukaisena. Toisaalta esimerkiksi kliinisen farmakologian ja terveydenhuollon erikoisalat ovat tällä hetkellä olemassa varsin monessa Euroopan maassa.

Työryhmä pyrki selvittämään eri aloilla meneillään olevia muutossuunnitelmia. Mm. kirurgit olivat jo luoneet omat uudet koulutusohjelmansa, joiden mukaan yhteisen perusrungon jälkeen erikoistuttaisiin kirurgian eri osa-alueiden erikoislääkäreiksi. Lastenlääkärien tavoitteena taas oli erikoistua oman alansa sisällä, jolloin kaikista lastentauteihin ja sen osa-alueisiin erikoistuvista tulisi lastenlääkäreitä, vaikka koulutus olisikin osittain erilainen. Eri alojen koulutusuudistukset olivat eri vaiheissa. Työryhmä totesi ns. common trunk -mallien soveltuvan hyvin suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään, jossa erikoislääkärin on yleensä kyettävä toimimaan päivystävänä lääkärinä myös oman suppean erikoisosaamisensa ulkopuolella. Suomi on laaja maa ja välimatkat ovat yhä edelleen pitkiä. Suomalainen erikoislääkäri tarvitsee laaja-alaisen koulutuksen suppeallakin alalla. Työryhmä piti erikoisalan säilymisen yhtenä perusteluna sitä, että alaa tarvitaan koko terveydenhuoltojärjestelmässä eikä vain yliopistosairaalassa.

Jo työryhmän työskentelyn aikana koulutusohjelmien lakkauttamispyrkimykset herättivät vilkasta, ajoittain jopa kiivasta keskustelua ja saivat aikaan runsaasti yhteydenottoja työryhmän jäseniin. Työryhmä ei työskentelynsä aikana pyytänyt lausuntoja erikoisaloilta. Keskustelu erikoisalojen määrästä pyrki ajoittain anastamaan kaiken huomion, vaikka ehdotuksen laatiminen siitä oli vain osa työryhmän toimeksiannosta. Työryhmä oli kuitenkin vakuuttunut, että suomalainen lääketiede pystyy tieteenä kehittymään, vaikka kaikilla erityisosaamisen alueilla ei olisikaan omaa erikoislääkärin tutkintoon johtavaa koulutusohjelmaa. Työryhmä piti erikoislääkärin tutkintoa enemmän ammatillisena kuin tieteellisenä jatkotutkintona.

Ehdotukset erikoislääkäritutkinnon järjestämisestä

Työryhmän ehdotuksessa vastuu erikoislääkärikoulutuksesta pysyisi tiedekunnilla, mutta lisäksi perustettaisiin alueellisia neuvottelukuntia korostamaan jälleen kerran väestön terveystarpeita ja terveydenhuoltojärjestelmän merkitystä erikoislääkärikoulutusta suunniteltaessa. Työryhmä ehdotti myös, että terveydenhuollon ammattihenkilöiden neuvottelukunnan alaisuuteen tulisi perustaa erikoislääkärikoulutuksen jaos.

Erikoislääkärikoulutusta tulisi järjestää terveydenhuollon kaikilla tasoilla, jotta väestön ja terveydenhuoltojärjestelmän tarpeet tulisivat otetuiksi huomioon. Tähän kannanottoon vaikuttivat myös käsitykset siitä, että erikoislääkärin yleisiä käytännöllisiä valmiuksia olisi mahdollista omaksua paremmin muualla kuin yliopistosairaalassa, jossa potilasaines on valikoitunut.

Perusterveydenhuollon lisäkoulutus (PTL) tulisi työryhmän mukaan vaatia vain perusterveydenhuollossa toimivilta. Työryhmän toiminnan aikana otaksuttiin, että PTL-vaiheen pidentäminen kolmeksi vuodeksi olisi tulossa jo lähivuosina. Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutus säilyy ja se pidetään erillään PTL-vaiheesta, joskin PTL voisi sisältyä erikoislääkärin tutkintoon.

Laillistus tapahtuisi välittömästi peruskoulutuksen jälkeen ja se antaisi oikeuden toimia toisen lääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Täysi ammatinharjoittamisoikeus yleislääkärinä olisi mahdollista PTL:n jälkeen ja erikoislääkärinä erikoislääkäritutkinnon jälkeen. Yhteenveto työryhmän tärkeimmistä ehdotuksista on taulukossa 1.

Koulutettavasta aktiiviseksi erikoistujaksi

Työryhmä päätti hylätä sanan koulutettava, koska se halusi korostaa oppimisen aktiivista luonnetta. Passiivisen koulutettavan sijaan tulisi puhua erikoistujasta tai erikoistuvasta lääkäristä. Tämä muutos luonnehtii työryhmän pyrkimystä vaikuttaa myös asenteitten tasolla koulutuksen uudistamiseen.

Koulutusohjelmien rakenteeseen ja kestoon ehdotettiin useita muutoksia, jotka kaikki olivat jossakin muodossa esillä myös ACMT:n marraskuisen yleiskokouksen suosituksissa. Erikoistuminen koostuu käytännön palvelusta, ohjauksesta ja arvioinnista, toimipaikka- ja teoreettisesta koulutuksesta sekä kirjallisesta, erikoisalakohtaisesta loppukuulustelusta.

Työryhmä piti tärkeänä, että koulutusohjelmiin laadittaisiin yksityiskohtaiset sisällölliset tavoitekuvaukset. Euroopan erikoislääkäriliitto (UEMS) on osaltaan tehnyt tätä työtä jo vuosikausia. Suomessakin olisi tarkoituksenmukaista, että tiedekunnat ja niiden koulutusohjelmien vastuuhenkilöt laatisivat yhteistyössä koulutusohjelmien sisällön kuvaukset. Näin taattaisiin ohjelmien yhtenäinen sisältö ja samalla voitaisiin ottaa huomioon eurooppalaiset suositukset. Tavoitekuvauksissa tulisi luetella tiedot ja taidot, joita erikoislääkärillä tulee olla koulutuksen päättyessä, unohtamatta erikoisaloille yhteisiä elementtejä, esimerkiksi potilas-lääkärisuhdetta, eettisiä valmiuksia tai ryhmätyö- ja johtamistaitoja. Erikoistuvan lääkärin tulisi oppia tunnistamaan myös ne tilanteet, joissa hänen omat tietonsa ja taitonsa eivät riitä vaan hän tarvitsee apua kokeneemmalta lääkäriltä tai ylemmän tason sairaanhoitoyksiköstä.

Tavoitekuvausten pohjalta tulisi laatia alakohtaiset lokikirjat, joiden avulla erikoistuvat lääkärit voisivat seurata opiskelunsa etenemistä ja sisältökuvausten tavoitteiden täyttymistä. Lokikirja antaisi myös kouluttajalle mahdollisuuden seurata erikoistumista ja vaikuttaa esimerkiksi osastosijoituksiin aikaisempaa suunnitelmallisemmin. Myös yksittäisen erikoistujan kannalta lokikirja toimisi oikeusturvan takeena tarpeellisten osastopalvelujen ja toimenpiteitten ohjauksen saamiseksi.

Erikoislääkärikoulutus tulisi muovata yksilölliseksi. Erikoistujan aiemmat taidot ja omat oppimistarpeet tulisi ottaa huomioon. Tämä edellyttäisi mahdollisimman varhaisessa erikoistumisen vaiheessa laadittua yksilöllistä koulutussuunnitelmaa, jossa otettaisiin huomioon myös sisältökuvauksen ja lokikirjan vaatimukset. Nykyisellään erikoistumiskoulutukseen tiedekuntaan kirjoittaudutaan usein vasta yliopistosairaalajakson alkaessa. Koulutuksen alkuvaiheen suunnitelmallisuus jää puutteelliseksi ja yhteys tiedekuntaan löyhäksi. Tätä voitaisiin korjata sillä, että suunnitelma laadittaisiin aikaisemmin. Työryhmä ehdottikin, että jokaiselle erikoistujalle nimettäisiin oma opintojen ohjaaja, tutor, joka erikoistumiskoulutuksen alkuvaiheesta alkaen huolehtisi erikoistujasta ja toimisi oppimisedellytysten luojana, mutta ei kuitenkaan varsinaisena kouluttajana. Työryhmä muistutti, että sekä kouluttajat että tutorit tarvitsevat pedagogista koulutusta.

Erikoistujan arviointi on Suomessa ollut pääasiassa kirjallisen loppukuulustelun varassa. Oppimisensa tason ja oppimistarpeidensa arvioinnin kannalta erikoistujalle olisi hyödyksi jatkuva monipuolinen arviointi opintojen alkuvaiheesta alkaen. Suomessa arviointi on usein käsitetty tenttien suorittamiseksi ja siihen on liittynyt kielteinen sävy. Tilannekohtainen, myös positiivinen palaute, ennalta suunnitellut edistymiskeskustelut ja käytännön taitoja mittaavat arviointitilanteet tekisivät arvioinnista myönteisen voiman erikoislääkärikoulutukseen. Työryhmä piti kansallisen loppukuulustelun säilyttämistä tärkeänä, vaikka yleiseurooppalaisiakin tenttejä järjestettäisiin. Arvioinnin tulisi kattaa myös koulutuspaikkojen edellytykset koulutuksen järjestämiseen. Työryhmä ehdottikin koulutuspaikkojen ja koulutusohjelmien jatkuvaa ja monipuolista arviointia.

Toimipaikkakoulutus ja teoreettinen koulutus eivät aina ole muodostaneet kattavaa kokonaisuutta erikoislääkärin tarpeisiin nähden. Jokaisen erikoistujan tulisikin osallistua toimipaikkakoulutukseen noin sadan tunnin ajan vuodessa. Tiedekuntien tulisi vastata aikaisempaa paremmin myös teoreettisesta erikoislääkärikoulutuksesta. Yliopistosairaalan saamaa erityisvaltionosuutta tulisi käyttää teoreettisen koulutuksen järjestämiseen.

Yhteenveto työryhmän ehdottamista pedagogisista uudistuksista on taulukossa 2.

Työryhmä otti kantaa myös täydennyskoulutuksen koordinoimiseen, vaikkei tämä kuulunutkaan sen toimeksiantoon. Kannanotto kantoi heti hedelmää, sillä lääkärijärjestöt esittivät yhteiset täydennyskoulutussuosituksensa jo tammikuussa 1997 (12).

LAUSUNTOKIERROS EI MUUTTANUT TYÖRYHMÄN KANTAA

Opetusministeriö pyysi EU-erikoislääkärityöryhmän muistiosta lausuntoja syksyllä 1996 ja sai niitä yli sata. Työryhmä sai mahdollisuuden vielä kerran ottaa kantaa ehdotuksiinsa tutustuttuaan lausuntoihin. ACMT:n marraskuisen yleiskokouksen ehdotukset olivat tässä vaiheessa jo tiedossa. Työryhmä ei muuttanut kannanottojaan.

Eniten kritiikkiä olivat herättäneet työryhmän ehdotukset alojen voimakkaasta supistamisesta. Suuria yksiköitä edustavat lausunnonantajat eivät kritisoineet yksittäisten alojen lakkauttamisehdotuksia, joskin jotkut niistä, esimerkiksi Suomen Lääkäriliitto, pitivät lakkautuslistaa liian laajana. Jotkut merkittävät lausunnonantajat pitivät alojen lakkauttamista myönteisenä asiana. Alojen keskinäiseen kilpailuun näytti olevan ilmeisen hankala puuttua, ja osa lausunnoista voidaan tulkita näin turhankin neutraaleiksi. Toisaalta kaikki koulutusohjelman lakkautusuhan alaiset lausunnonantajat pitivät oman alansa lakkauttamista virheellisenä ratkaisuna, vaikka muutoin hyväksyivät koulutusohjelmien vähentämisen. Moni kysyi myös, mitä toimivien koulutusohjelmien lakkauttamisella voitetaan.

Pedagogisia ehdotuksia pidettiin useimmissa lausunnoissa hyvänä asiana. Niiden toteuttamiseen kaivattiin resursseja. Monessa lausunnossa muistutettiin siitä, että erikoislääkärikoulutuksen siirryttyä tiedekuntien vastuulle lisäresursseja ei tätä tarkoitusta varten annettu.

Nuoria lääkäreitä edustavien ryhmien lausunnoissa kritisoitiin laillistamiskäytäntöön liittyviä ehdotuksia. Myös yksittäisessä suuren sairaanhoitopiirin lausunnossa kannettiin huolta vastavalmistuneiden lääkärien yksityisvastaanotto-oikeuden kaventumisesta.

Tällä hetkellä EU-erikoislääkärityöryhmän muistio ja siitä poikivat toimenpiteet ovat pohdittavina opetusministeriön sekä sosiaali- ja terveysministeriön edustajien muodostamassa virkamiestyöryhmässä. Asiasta on käyty vilkasta keskustelua eri tahoilla. Asiaa käsittelevä työryhmä lienee nyt "lobbauksen" kohteena.

UUSIA HAASTEITA TYÖAIKALAISTA

Uudeksi uhkatekijäksi erikoislääkärikoulutukselle nousi syksyllä 1996 varsin yllättävästi uusi työaikalaki (13). Työaikalaki saattaisi tiukasti ja pelkästään terveydenhuollon työnantajan näkökulmasta sovellettuna vaikeuttaa nykyistä koulutuskäytäntöä. EU-erikoislääkärityöryhmä ei keväällä 1996 pystynyt ennakoimaan työaikalain vaikutuksia eikä odottanut asian näin pian nousevan keskustelun kohteeksi. Keskustelua työaikalaista käytiin koko syyskausi 1996, mutta lain mahdollisia vaikutuksia koulutukseen ei riittävästi tuotu esiin. Jos luodaan sellaiset työaikajärjestelyt, joissa erikoistuva lääkäri ja hänen kouluttajansa eivät yleensä ole työssä samanaikaisesti, on selvää, että koulutus kärsii.

Sairaalat pitävät aikaisempien laskelmiensa mukaisesti vain osaa apulaislääkärien työpanoksesta itsenäisenä työnä ja laskevat koulutuksen aiheuttamiksi menoiksi 30-50 % apulaislääkärien palkkakustannuksista, sairaaloittain ja laskentatavan mukaan vaihdellen (14). Koska yliopistosairaalan erityisvaltionosuutta maksetaan myös koulutuksen aiheuttamien menojen korvaamiseksi, tulisi tämän näkyä apulaislääkärien opiskelumahdollisuuksien paranemisena ja kouluttajien ohjausmahdollisuuksien lisääntymisenä. Työajat tulee voida sijoittaa niin, ettei koulutus kärsi vaan hyötyy niiden sijoittelusta.

Vuoden 1997 alusta voimaan tulleet uudet perusteet yliopistosairaalan ulkopuolisen koulutuksen korvaamisesta muille sairaaloille ja terveyskeskuksille muuttavat myös erikoistumisen järjestelyjä (15). Sairaalat ja terveyskeskukset saavat erityisvaltionosuutta 6 000 markkaa kuukaudelta palveluksessaan olevaa erikoistuvaa lääkäriä kohden siltä osin, kuin palvelu kuuluu erikoistumiseen ja on tiedekunnan hyväksymän koulutusohjelman mukaista. Korvaus ei vähennä sairaalan tai terveyskeskuksen muita valtionosuuksia, koska valtakunnallinen määräraha on otettu kuntien valtionosuuksista jo ennen jakoa kuntiin. Tämä kertonee siitä, että sosiaali- ja terveysministeriö on osaltaan priorisoinut hyvää ja laadukasta lääkärikoulutusta. Todennäköisesti myös kunnat ja kuntayhtymät ymmärtävät hyvin koulutetun erikoislääkärin arvon. Kun kunnallinen järjestelmä saa osallistumisestaan erikoislääkärikoulutukseen kohtuullisen korvauksen, se varmasti ottaa koulutusnäkökohdat toiminnassaan huomioon. Tiedekunnissa koulutuksesta vastaavien on osattava ja haluttava käyttää uusi tilanne koulutuksen eduksi. Nyt jos koskaan on aiheellista panostaa erikoislääkärikoulutukseen.

Tätä kirjoitettaessa tarkemmat ohjeet korvausperusteista puuttuvat. Ilmeisesti määräykset kuitenkin edellyttävät, että erikoistuva lääkäri kirjoittautuu tiedekunnan jatko-opiskelijaksi ennen korvauksen maksamista. Tiedekunnan onkin tulevaisuudessa otettava aiempaa enemmän vastuuta erikoistumisen alkuvuosista, vaikka erikoistuja ei vielä työskentele yliopistosairaalassa. Näin myös koulutuksen suunnitelmallisuus paranee.

Toinen samanaikaisesti esiin noussut uusi, ACMT:ssakin (10) keskustelua herättänyt asia on lääkärin valinta erikoistumiskoulutusohjelmaan. Suomessa on periaatteessa ollut mahdollista kirjoittautua siihen ohjelmaan, mihin itse on halunnut. Karsintaa ei ole ollut tässä vaiheessa, vaan se on muotoutunut vasta kunnallista koulutusvirkaa haettaessa. Koulutusyksikön olisi kuitenkin hyvä tuntea ja joissain tapauksissa jopa valikoida erikoistujat. Kun yliopiston vastuu jo erikoistumisen alkuvaiheessa kasvaa, saatetaan tarvita myös valintamenettelyä. Asiasta käydään keskustelua suomalaisissa tiedekunnissa.

Joulukuussa 1996 asetettiin työryhmä arvioimaan lääkäri- ja erikoislääkärikoulutuksen tarvetta Suomessa. Nuorten Lääkärien Yhdistys lähetti alkuvuonna 1997 kirjeen tiedekunnille kertoen, että erikoislääkärikoulutuksen uudistamisella on kiire. Suomen Lääkärilehdessä kysyttiin tämän vuoden ensimmäisessä numerossa, riittääkö erikoislääkärikoulutuksen laatu (7). Erikoislääkärikoulutuksesta siis keskustellaan vilkkaasti. Yhä edelleen voi kysyä, onko tiedekunnilla kykyä ja halua kehittää erikoislääkärikoulutustaan havaittujen puutteiden pohjalta.

Kun nyt, vuosien prosessin jälkeen, järkevästä toiminnasta eli koulutuksesta maksetaan kohtuullista korvausta, ratkaisu ongelmiin ja pulmiin löytyy eri asianosaisten, tiedekuntien, kuntien ja kuntayhtymien sekä erikoistuvien lääkärien yhteistyöstä.

KIRJALLISUUTTA