Psykiatriksi erikoistuva Yhdysvalloissa tekee töitä kuin hiilikaivoksessa
Yhdysvalloissa, Georgian osavaltion pääkaupungissa Atlantassa sijaitsee 1836 perustettu Emory University, jonka lääketieteellinen tiedekunta kuuluu maan valioiden joukkoon. Jollekulle kaupunki saattaa vaikuttaa tuntemattomaltakin nimeltä, mutta se on monien suurten ja tunnettujen yhtiöiden, kuten Coca-Cola Company ja CNN, kotikapunki. Kaupungin kasvunopeus on Yhdysvaltojen kolmanneksi suurin ja se kuuluu vahvasti kasvavaan eteläiseen sun-belt-talousalueeseen. Allekirjoittaneella oli mahdollisuus kesäkuussa 1994 käydä paikan päällä tutustumassa tämän amerikkalaisen lääketieteen opinahjon psykiatrian koulutusohjelmaan.
Psykiatrian alalla Emory Universityn klinikka on hyvin korkealle arvostettu. Koulutus Emoryssa avaa helposti ovia jatkotyöhön muuallakin. Yksi selitys korkeatasoiseen toimintaan on mm. Coca-Cola-yhtiön avokätinen taloudellinen tuki.
Emoryn psykiatrian klinikassa toimii 14 varsinaista psykiatrian professoria ja heidän puheenjohtajansa, joka on tällä hetkellä tunnettu biologisen psykiatrian tutkija Charles B. Nemeroff. Apulaisprofessoreita on niin ikään 15 ja dosenttejakin reilusti yli 20. Emoryn psykiatrian klinikassa toimii 58 apulaislääkäriä (lasten- ja nuortenpsykiatriksi haluavat mukaan luettuina), ja he työskentelevät yliopistoklinikan viidessä isossa sairaalassa. Potilaspaikkoja on noin 3 000; niistä 1 100 sijaitsee Grady Memorialin valtaisassa pilvenpiirtäjämäisessä rakennuskompleksissa, jossa toimivat myös kaikkien muiden erikoisalojen osastoryhmät.
Erikoislääkärikoulutus kestää kaikkiaan neljä vuotta, joista yksi on ns. internship eli orientoiva vuosi. Lääketieteen lisensiaattia vastaava koulutushan kestää Yhdysvalloissa yhteensä kahdeksan vuotta koostuen neljän vuoden college-opiskelusta ja neljän vuoden lääketieteen yliopisto-opinnoista. Erikoistumiskoulutuksen varrella suoritetaan useampia pienempiä tai suurempia tenttejä ja opiskelun etenemistä seurataan muutenkin suomalaista käytäntöä tiiviimmin.
EMORYN KOULUTUSOHJELMA
Emoryn klinikassa tärkeällä sijalla ovat etenkin konsultaatio- ja yleissairaalapsykiatrian opetus. Tutkimuksen tekoa kannustetaan ja onpa klinikan yhteydessä vielä psykoanalyyttinen instituuttikin, joka on yksi 29:stä American Psychiatric Associationin tunnustamasta yhdysvaltalaisesta psykoanalyyttisestä klinikasta. Lisäksi psykiat- riaan erikoistuvalla on mahdollisuus osallistua poikkitieteelliseen neurotieteiden koulutusohjelmaan. Mahdollisimman laajan psykiatrisen kokemuksen hankkimista varten on organisoitu apulaislääkärien kierto eri sairaaloiden eri osastoilla. Itse työ tapahtuu erikoislääkärien ohjaamana koko erikoistumisen ajan. Koulutukseen liittyy viikoittainen laaja seminaarisarja eri alueista, työnohjaus ja kattavat luentosarjat joka toinen viikko. Näiden luentojen esitelmöitsijät edustavat alansa ehdotonta huippua eri puolilta Yhdysvaltoja.
Koulutusohjelman alussa on pääpaino deskriptiivisessä diagnostiikassa ja haastattelussa, biologisissa interventioissa, yksilöiden ja yhteisöjen psykodynaamisessa ymmärtämisessä sekä hoidon suunnittelussa. Myöhemmin harjoitellaan kriisi-interventioita, yhteisöterapiaa ja perehdytään eri psykoterapiatekniikoihin. Koulutuksen alussa kaikista potilaista tulee osata laatia arvio ja sairauskertomus, jossa on DSM-III-R-dia-gnoosi, kognitiivinen ja behavio-raalinen luonnehdinta sekä psykodynaaminen tilannearvio. Laatimastaan kertomuksesta saa jopa runsasta palautetta.
REAL THING
Erikoistujan valinta koulutusohjelmaan on myös omaa luokkaansa. Vastavalmistunut kollega lähettää hakemuksensa, jossa ovat mukana todistukset collegen ja yliopiston arvosanoineen ja vähintään kolmen lääketieteellisen tiedekunnan opettajan suositukset. Näistä hakemuksista valitaan vain parhaat haastatteluihin, jotka kestävät aamun puoli yhdeksästä iltapäivän puoli neljään; mukaan kuuluu luonnollisesti puolen tunnin lounastauko. Yhteensä kuusi eri henkilöä arvioi hakijan systemaattisesti. Tämän jälkeen, jos on "aitoa ainesta" (real thing), pääsee erikoistumaan. Haastattelun aikana pyritään myös kartoittamaan varsin tarkkaan hakijan erityistoiveet, mm. tutkimus- ja terapiakoulutusintressit. Vuodesta 1988 alkaen on psykiatrian alalle hakeutuvien vastavalmistuneiden lääkärien määrä pienentynyt 20 %. Toisaalta toisen vuoden aikana erikoistumisensa aloittavissa määrä on hieman kasvanut, mutta kaiken kaikkiaan psykiatrian suosio on laskussa.
HIILIKAIVOS?
Toisen vuoden apulaislääkäri Shannon Croft kertoo erikoistumisen olevan käytännössä huomattavan työlästä, sillä työviikkoon mahtuu yleensä 80 tuntia töitä. Tämä tosin on vähemmän kuin kirurgiaan ja sisätauteihin erikoistuvilla...
Ensimmäisen päivystyksensä aikana Grady Memorialissa Shannon tutki 40 uutta potilasta, vastaili lukemattomiin osastosoittoihin, ja lisäksi poliisi konsultoi useaan otteeseen yön aikana. Psykiatriassa se on todella paljon. Kun vielä laskee, että työmäärästä riippumatta palkka on vuodessa noin 30 000 dollaria (!), satunnainen opintomatkailija ihmettelee raadannan määrää, johon tulee vielä lisäksi kirjallisuuden luku, esitelmien valmistus ym. Toisaalta, kuten Shannon kertoo, kun valmistuu, on odotettavissa selvästi paremmat tulot ja erittäin hyvät työnsaantimahdollisuudet ja rankka itseluottamus siitä, että on ammattitaitoinen.
PSYKIATRIKOULUTUKSEN TRENDIT
Apulaisprofessori Miles K. Crowder, joka vastaa apulaislääkärien koulutusohjelmasta, kertoo tiedustellessani tämän hetken trendistä amerikkalaisessa psykiatrikoulutuksessa, että maan koosta johtuen kysymykseen on vaikea vastata. Yhdysvalloissa on 35 klinikkaa, jotka ovat yhtä suuria tai suurempia kuin Emoryn psykiatrian klinikka. Pienempiä on satoja. Klinikoiden valtava määrä heijastuu koulutusohjelmien kirjavuutena, joskin Jay Scullyn johdolla American Psychiatric Associationissa on viimeksi laadittu uusimmat koulutusohjelmien ohjeet. Yhdysvalloissa on edelleen erittäin korkeatasoisia koulutusohjelmia, joissa on melko puhtaasti psykoanalyyttinen tai biologinen orientaatio. Ilmeisesti koulutusohjelmien suuri vaihtelevuus jatkuu edelleen.
Crowderin mukaan 1950- ja 60-luku olivat psykoanalyysin kulta-aikaa. 70-luku toi mukanaan yhteisöpsykiatrian ja sosiaalipsykiatrian. Viime vuosikymmenellä nousi biologinen psykiatria, jolloin useat koulutusohjelmat jättivät kokonaan pois kaiken psykologiaan liittyvän. Tämä trendi on kääntynyt jo takaisin päin, ja monet 80-luvulla yksinomaan biologista psykiatriaa harrastaneet klinikat ovat ottaneet takaisin psykodynaamisen tai muun psykologisen viitekehyksen. 90-luku näyttää kehittyvän multimodaalisen lähestymisen vuosikymmeneksi.
Viimeksi mainittu seikka näkyi myös apulaislääkärien näkemyksissä. Seuraamani Psykiatria ja huumori -luentosarja esitteli rinnan psykoanalyysiä, perhekeskeistä lähestymistä sekä limbisen järjestelmän ja temporaalilohkon toimintaa. Eri viitekehyksiä yhdistävä näkemys vaikutti huomattavan suositulta. Sivumennen sanoen, nauru todella pidentää ikää, koska se vaikuttaa stressihormonien eritystä vähentävästi.
Yllättävää oli, miten vähän kognitiivisen terapian koulutusta psykiatrian erikoislääkärikoulutus Yhdysvalloissa yleisesti ottaen sisältää. Tämä terapiamuoto keskittyy lähinnä tiettyihin tunnettuihin klinikoihin esimerkiksi Pennsylvaniassa. Psykoanalyyttinen koulutusohjelma on edelleen suosittu Emoryssa, mutta jossain määrin se kärsii erikoistuvien ja nuorien erikoislääkärien keskuudessa siitä, että koulutus omine analyyseineen tulee erittäin kalliiksi. Analyysi maksaa noin 20 000 dollaria vuodessa, joten siihen ei monellakaan varaa ole. Yksi seuraus on, että varsinkin vähemmistöjen keskuudessa teoriaa leimaa tietty elitistisyyden kaiku.
UUSIA NÄKEMYKSIÄ
Tunnettu Emoryssa opettava kardiologi W.J. Hearst on esittänyt, että lääketieteellisten koulutusohjelmien tulisi luopua tenteistä valintakriteereinä, koska siihen mennessä kaikki ovat jo oppineet vastailemaan koekysymyksiin, eikä tämä heijasta soveltuvuutta lääkäriksi. Hän onkin ehdottanut neliosaista mallia:
1) Lääkäriksi haluavan tulee toimia vuosi lehdenjakajana tottuakseen lähtemään työhön silloinkin, kun häntä ei huvita.
2) Suositeltavaa olisi työkokemus sekatavarakaupan varastossa, jotta osaa luokitella, lajitella ja yhdistellä oikeat asiat yhteen (ettei wc-paperi ole esim. pihvien vieressä); se on prosessi, jota diagnosointi jatkuvasti edellyttää.
3) Lisäpisteitä saa, jos isoäiti säästi langanpätkiä, koska lääkärin tulee olla kustannustietoinen ja osata olla säästeliäs.
4) Lääkäriksi haluavan tulisi osata kirjoittaa lyhyt essee kengännauhojen solmimisesta sellaiselle henkilölle, joka ei tiedä mikä on kengännauha.
Miten luovaa ajattelua!
MUITA HAVAINTOJA
Kirjakaupassa käynti paljastaa, että Peter Kramerin "Listening to Prozac (= fluoksetiini)" on varsinainen arvostelu- ja myyntimenestys. Tämä kirja on erinomainen kuva Zeitgeistista. Kirjan nimi viittaa siihen, mitä antidepressiivin vaikutus kertoo inhimillisestä rakenteestamme. Se on suhteellisen kattava psykofarmakologian historiikki. Lisäksi kirjoittaja, psykiatrian erikoislääkäri ja Brown-yliopiston dosentti, pohdiskelee, mitä eettisiä ongelmia saattaisi seurata fluoksetiinin kaltaisesta valmisteesta. Hän kirjoittaa kosmeettisesta psykofarmakologiasta, mm. siitä, että lääke leviäisi myös muuhun kuin puhtaaseen psykiatriseen käyttöön.
Kesäkuun Sports Illustrated tiesi jo kertoa maratoonari Alberto Salazarin suorituskyvyn nousseen fluoksetiinilla. Hän ei kärsinyt depressiosta. Lehti mainitsee nyt ja käynnissä olevasta avoimesta tutkimuksesta 25 urheilijalla fluoksetiinin vaikutuksesta suorituskykyyn.
Kirjakaupassa vierailija törmää myös "Prozac Nation" -nimiseen romaaniin, jonka kirjoittaja, nuori nainen, parani pitkästä vaikeasta depressiosta fluoksetiinilla.
Paluulennolla New Yorkista kirjoitus The New York Timesin pääkirjoitussivulla (maanantai 20. kesäkuuta 1994, sivu A 17) teilaa juuri ilmestyneen DSM-IV-dia-gnoosikirjan pseudotieteellisenä hölynpölynä. Psykiatrinen tieteenteko rinnastautuu tässä kahden arvostetun sosiaalitieteiden professorin, Kirkin ja Kutchinsin, kirjoittamassa kolumnissa yhtä epämääräiseksi toiminnaksi kuin JFK:n murhatutkimukset. DSM-järjestelmän suosio ei perustuisi tieteellisiin todisteluihin, joita ei heidän mukaansa juurikaan ole, vaan vakuutuslaitosjärjestelmään. Arvon kirjoittajat eivät kiistä maanis- depressiivisyyden ja skitsofrenian olemassaoloa tai muuta todellista kärsimystä, mutta he viittaavat siihen, ettei ole keinoa erottaa, missä määrin diagnoosijärjestelmä sisältää poliittisia kannanottoja. Tämä on heidän mielestään tärkeä kysymys siksi, että esimerkiksi naisasialiikkeen painostuksesta dia-gnoosikategoria "itseänsä pettävä persoonallisuushäiriö" poistettiin. Vietnamin veteraanien lobbauksen suuri hedelmä on traumanjälkeisen stressihäiriön (posttraumatic stress disorder, PTSD) mukaanlukeminen erilliseksi häiriöksi. Koska DSM-järjestelmässä on dia-gnoosikategorioiden määrä lisääntynyt selvästi, miten voidaan olla varmoja siitä, että mukana ei ole enempää politiikkaa, väittävät Kirk ja Kutchins, koska me tiedämme jo, että siellä on sitä.
Satunnainen opintomatkailija sulkee silmänsä ja nauttii ilmakuo-pista Delta Airlinesin lennolla. Suomessa sentään vielä arvostetaan psykiatreja, vai kuinka? Ainakaan ei tarvitse tehdä 80 tuntia työtä viikossa.
