Kommentti

Miksi toiminnallinen häiriö ei kelpaa työkyvyttömyyden perusteeksi?

Perustellusti voikin kysyä, miksi esimerkiksi masennustila luetaan sairaudeksi, eikä toiminnalliseksi häiriöksi.

Jan Schugk
Mikko Käkelä

Sairaus on käsitteenä lääketieteen ytimessä. Niinpä voisi olettaa, että sille löytyy yksiselitteinen määritelmä. Näin ei kuitenkaan ole, vaan sairaus voidaan määrittää sen oireiden, todettujen toiminta- tai rakennepoikkeamien tai sen aiheuttajan mukaan. Osa sairauksista on määritelty tukevammin, osa hatarammin. Lääketieteen lisäksi määrittelyyn vaikuttavat kulttuuriset, sosiaaliset ja yhteiskunnalliset syyt.

Sairauksien lista ei ole suljettu. Uusia sairauksia tunnistetaan ja määritellään, ja vanhoja poistetaan listalta. Vakiintuneiden sairauksien rinnalle on ilmaantunut kasvava joukko tiloja, joita kutsutaan toiminnallisiksi häiriöiksi. Niillä kuvataan potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua haittaavia oireita tai oireyhtymiä, joiden syy ei perusteellisissakaan somaattisissa tai psykiatrisissa tutkimuksissa selviä. Toiminnallisia häiriöitä tai sellaisiksi oletettuja tiloja ovat mm. krooninen väsymysoireyhtymä, fibromyalgia, ärtyneen suolen oireyhtymä, monikemikaaliherkkyys, ehkä myös osa ns. pitkäkestoisista COVID -oireista.

Toiminnallisten häiriöiden mekanismit eivät ole tarkasti tiedossa. Jos olisivat, ne eivät määritelmän mukaan olisi toiminnallisia häiriöitä, vaan sairauksia.

Selvää tuntuu olevan, että somaattiset ja psykologiset ilmiöt kietoutuvat erottamattomalla tavalla toisiinsa. Keskeistä näille häiriöille näyttäisi olevan keskushermoston herkistyminen oireita provosoiville tekijöille sekä stressin säätelymekanismien häiriintyminen. Näitä seuraavat erilaiset mitattavissa olevat neurologiset, immunologiset, metaboliset ja psykologiset vasteet, jotka tässä tapauksessa eivät ole häiriön syy vaan seuraus keskushermoston virhetulkinnoista.

Rajanvedon monimutkaisuus

Luettelo toiminnallisista häiriöistä ei ole yksimielinen. Esimerkiksi kroonisesta väsymysoireyhtymästä on annettu Hyvä käytäntö -konsensussuositus, jonka mukaisesti tilaa tulee tarkastella sairautena. Moniäänisyys ja jatkuva epäily kuuluu tieteen luonteeseen, mutta potilaiden kannalta lääkärikunnan todellinen konsensus – suuntaan tai toiseen – olisi mielestäni parempi kuin tilanne, jossa lääkärien näkemykset ovat voimakkaasti jakautuneet ja vastaus potilaan kysymyksiin riippuu hyvin paljon siitä, kenen vastaanotolle on päätynyt tai hakeutunut.

Rajanvedon monimutkaisuutta lisää se, että moniin sairauksiksi luokiteltuihin tiloihin liittyy toiminnallisia oireita, jotka kytkeytyvät sekä sairauden aiheuttamaan pelkoon ja ahdistukseen että odotuksiin siitä, millaisia oireita sairauteen kuuluu liittyä. Jos potilaalla on tiedossa, että sairauden oirekirjoon kuuluu tyypillisesti esimerkiksi väsymystä ja päänsärkyä hän herkistyy tarkkailemaan ja raportoimaan näitä oireita, jolloin tieto oirekuvasta muodostuu itse itseään toteuttavaksi, aivan kuten lääkkeiden sivuvaikutukset usein.

Määrittelyn näkökulmasta suurin osa mielenterveyden häiriöistä on myös harmaalla alueella, sillä ne diagnosoidaan tyypillisesti kuvailevien oirekriteerien perusteella. Jotta diagnoosi voidaan asettaa, potilaan on täytettävä kriteerit oireiden lukumäärän, keston ja vaikeusasteen osalta. Objektiivisia laboratorio- tai kuvantamistutkimusten kaltaisia mittaustuloksia ei saada, ja jos vaikka keskushermoston välittäjäaineissa muutoksia havaitaankin, ovatko ne sairauden syy vai seuraus? Tukea diagnoosille haetaan potilaan täyttämistä kyselykaavakkeista, joihin hän vastaa omien subjektiivisten tuntemustensa perusteella. Varsin perustellusti voikin kysyä, miksi esimerkiksi masennustila luetaan sairaudeksi, eikä toiminnalliseksi häiriöksi.

Toimintakyky heikentyy huomattavasti

Monet toiminnalliset häiriöt heikentävät potilaan toimintakykyä huomattavasti. Oireista voi päästä eroon erilaisten elämätapainterventioiden ja kognitiivisen terapian avulla, mutta helppoa se ei ole. Pahimmillaan oireet ovat lamaavia. Lääkärinlausunnoissa kerrotaan tilanteista, joissa potilas ei esimerkiksi kroonisen väsymysoireyhtymän vuoksi pysty istumaan lainkaan, ei kannattelemaan matkapuhelinta ja jo yhden tekstiviestin lähettäminen aiheuttaa loppupäivän kestävän uupumuksen. Eikö tällainen henkilö ole kiistatta työkyvytön?

Lue myös

Jotta henkilöllä olisi oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen sairauspäivärahaan täytyy työkyvyttömyyden johtua sairaudesta. Työntekijän eläkelaissa taas todetaan, että työkyvyttömyyseläke voidaan myöntää, jos henkilön työkyky on alentunut riittävästi sairauden, vian tai vamman vuoksi. Toiminnalliset häiriöt eivät ole tässä mielessä sairauksia, joten niiden perusteella ei etuuksia myönnetä, vaikka henkilön työkyky olisi hyvin voimakkaasti alentunut. Paradoksaalisesti potilaat saattavat saada samaan aikaan vammaispalvelulain perusteella mm. henkilökohtaisen avustajan palveluja.

Onko järkeä pitää kiinni sairaus- ja diagnoosipohjaisesta sosiaalivakuutuksesta?

Ehkä ei. Toisaalta siirtyminen toimintakykyperusteiseen järjestelmään edellyttäisi sitä, että meillä olisi taho, joka kykenisi antamaan luotettavia lausuntoja henkilöiden toimintakyvystä. Merkittävä muutosjarru on liittynyt myös siihen, että toiminnalliset häiriöt ovat luonteeltaan tarttuvia. Häiriötä ei esiinny, jos kukaan ei siitä puhu, lääkärit eivät sitä tunnista, eikä sosiaalivakuutus sitä korvaa. Toiminnallisten häiriöiden kirjo eri maissa vaihteleekin huomattavasti. Esimerkiksi niskan retkahdusvammat aiheuttavat joissakin maissa huomattavan määrän invalidisoivia kiputiloja, kun taas toisissa maissa niitä ei esiinny juuri lainkaan, vaikka peräänajokolareita esiintyy kaikkialla missä autoliikennettä on.

Alun perin tiukoilla kriteereillä on myös taipumus löystyä ajan saatossa.

Niin on käynyt esimerkiksi masennukselle ja niin on käynyt monimuotoiselle paikalliselle kipuoireyhtymälle (CRPS). Tiiviin ytimen ympärille alkaa kertyä diagnooseja, jotka määritellään ”kaltaisiksi” tiloiksi, mutta jotka aiheuttavat potilaalle lopulta yhtä paljon haittaa, kuin nuo tiukemmin määritellyt sairaudet ja häiriöt. Pahimmillaan toiminnallisten häiriöiden ottaminen sosiaalivakuutuksen piiriin voisi siis johtaa näiden häiriöiden huomattavaan lisääntymiseen. Tätä Pandoran lipasta ei ole rohjettu aukaista, sillä kiinni sitä ei enää saa, kun sen kantta kerran on raotettu.

Kirjoittaja on työkykyasioista innostuva työeläkevakuutusyhtiö Varman ylilääkäri.

Kirjoittaja

Jan Schugk

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030