Lehti 32: Alkuperäis­tutkimus 32/1994 vsk 49 s. 3287

Adenosiini rytmihäiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa

Adenosiini on elimistön oma nukleosidi, jonka metabolisia ja elektrofysiologisia vaikutuksia voidaan hyödyntää sydämen rytmihäiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa. Viimeksi kuluneiden kymmenen vuoden aikana adenosiini on vakiinnuttanut paikkansa eteis-kammiosolmukkeen kautta kulkevien kiertoaktivaatiotakykardioiden hoidossa ja rytmihäiriöiden erotusdiagnostiikassa. Suomessa adenosiinin käytöstä on vielä varsin niukasti kokemuksia. OYKS:ssa on käytetty adenosiinia supraventrikulaaristen takykardioiden hoidossa ja elektrofysiologisten tutkimusten apuna parin vuoden ajan myönteisin kokemuksin: tulokset vahvistavat, että adenosiini on paitsi tehokas, myös turvallinen lääke akuutin supraventrikulaarisen takykardian hoidossa ja siitä on huomattavaa hyötyä myös rytmihäiriöiden erotusdiagnostiikassa ja rytmihäiriömekanismien selvittelyssä. Mielestämme adenosiini soveltuukin käytettäväksi ensi vaiheen lääkkeenä nuorten potilaiden kapeakompleksisten supraventrikulaaristen takykardioiden hoidossa myös perusterveydenhuollossa.

Pekka RaatikainenHeikki HuikuriJan HenellMauno LiljaKeijo Peuhkurinen

Adenosiini on suurienergisten adeniininukleotidien hajotessa (ATP ' ADP ' AMP ' adenosiini) ja seerumin adenosyylihomokysteiinin hydrolysoituessa muodostuva nukleosidi, jolla on tärkeä osuus monissa elimistön fysiologisissa toiminnoissa (1). Drury ja Szent-Györgyi (2) kuvasivat adenosiinin verisuonia laajentavan ja eteis-kammiojohtumista sekä sykettä hidastavan vaikutuksen jo vuonna 1929, mutta ensimmäisten kliinisten käyttöyritysten epäonnistuttua adenosiini unohdettiin vuosikymmeniksi. Viime aikoina mielenkiinto on kuitenkin herännyt uudelleen. Adenosiinia, adenosiiniagonisteja ja niiden vaikutusta tehostavia aineita on kokeiltu mm. iskemian diagnostiikassa, verenpaineen hoidossa ja sydämen suojauksessa (3,4,5). Lukuisista lupaavista eläintutkimuksista huolimatta vain adenosiinin käyttö supraventrikulaaristen takykardioiden (SVT) hoidossa ja sydänlihasperfuusion isotooppitutkimuksissa on päässyt yleiseen kliiniseen käyttöön (6,7). Etenkin adenosiinin käyttö supraventrikulaaristen takykardioiden hoidossa on laajalti hyväksytty ja monet pitävät sitä jopa ensisijaislääkkeenä näiden rytmihäiriöiden hoidossa (6). Suomessa adenosiinin käytöstä on parista ansiokkaasta katsausartikkelista (8,9) huolimatta varsin vähän kokemuksia. Siksi onkin syytä kerrata adenosiinin antiarytmisen vaikutuksen elektrofysiologista taustaa, samalla kun esittelemme omia kokemuksiamme adenosiinin käytöstä rytmihäiriöiden hoidossa ja diagnostiikassa.

ADENOSIININ ELEKTROFYSIOLOGISET VAIKUTUKSET

Adenosiinin fysiologiset vaikutukset välittyvät solukalvon ulkopinnalla sijaitsevien G-proteiineihin kytkeytyneiden reseptorien kautta, ja ne voidaan estää reseptorinsalpaajilla, kuten metyyliksantiineilla (10). Adenosiinireseptorit on perinteisesti jaettu kahteen pääluokkaan (11,12). Adenosiinin elektrofysiologiset vaikutukset välittyvät sydänlihassolujen A1-adenosiinireseptorien kautta joko suoraan asetyylikoliini- ja adenosiinisensitiivisten kaliumkanavien aktivoituessa tai epäsuoraan adenylaattisyklaasin inhibitiosta aiheutuvan syklisen AMP:n vähenemisen seurauksena. Ns. suora vaikutusmekanismi on vallitseva supraventrikulaarisissa kudoksissa, mutta kammioissa adenosiinin vaikutukset välittyvät ainoastaan epäsuoraan kalsiumkanavien inhibition kautta (10,13,14). Adenosiinin eteis-kammiojohtumista ja sykettä hidastava vaikutus perustuu A1-adenosiinireseptorien aktivaatiota seuraavan asetyylikoliini- ja adenosiinisensitiivisten kaliumkanavien aukeamiseen ja siitä aiheutuvaan aktiopotentiaalin pitenemiseen ja hyperpolarisaatioon (15,16). Adenosiinin vaikutuksesta eteis-kammiojohtuminen hidastuu nimenomaan eteisten ja Hisin kimpun välillä, kun taas Hisin kimpun ja kammioiden väliseen johtumiseen adenosiinilla ei juuri ole vaikutusta (17). Negatiivisen krono- ja dromotrooppisen vaikutuksensa lisäksi adenosiini lyhentää eteisten refraktaariaikaa, ja sen vuoksi se saattaa joissakin tilanteissa altistaa eteisperäisille rytmihäiriöille. Kammioiden refraktaariaikaan adenosiinilla ei ole suoraa vaikutusta (13,14).

Adenosiinin elektrofysiologisia vaikutuksia voidaan hyödyntää sekä rytmihäiriöiden hoidossa että diagnostiikassa. Tehokkaan eteis-kammiojohtumista estävän vaikutuksensa ansiosta adenosiini katkaisee lähes kokonaan eteis-kammiosolmukkeen kautta kulkevan kiertoaktivaation ja soveltuu erinomaisesti esimerkiksi eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardian ja orto- tai antidromisen supraventrikulaarisen takykardian hoitoon (13,14,16,18). Adenosiinin vaikutusten erilaista välittymismekanismia eteis- ja kammiosoluissa voidaan puolestaan käyttää apuna rytmihäiriöiden tasodiagnostiikassa ja rytmihäiriömekanismien tarkemmassa selvittelyssä sekä normaalissa kliinisessä työssä että varsinkin elektrofysiologisissa tutkimuksissa (13,14,18,19, 20,21).

OYKS:N TUTKIMUS

Potilaat ja menetelmät

Tutkimukseen otettiin 30 peräkkäistä OYKS:n päivystyspoliklinikkaan rytmihäiriöiden takia tullutta potilasta, joilla todettiin EKG:ssa joko kapea- tai leveäkompleksinen takykardia (taulukko 1). Potilaiden ikä vaihteli välillä 25-91 vuotta (keskiarvo 58 vuotta); naisia oli 17 ja miehiä 13. Suurin osa potilaista kärsi toistuvista rytmihäiriöistä ja 10 heistä oli ollut lääkärin hoidossa rytmihäiriöiden takia vähintään kolmesti aiemmin. Potilaista 13:lla oli sepelvaltimotauti, kuudella sydämen vajaatoiminta, neljällä verenpainetauti, seitsemällä astma tai muu krooninen keuhkosairaus ja lisäksi yksittäisillä potilailla oli todettu mm. munuaisten vajaatoiminta, hypotyreoosi ja aivoverenkiertohäiriöitä. Säännöllistä rytmihäiriöitä estävää lääkitystä käytti 17 potilasta, joskaan esimerkiksi beetasalpaajalääkitystä ei aina ollut aloitettu rytmihäiriöiden hoitoon. Adenosiinin metaboliaan tai adenosiinireseptoreihin vaikuttavia lääkkeitä kuten dipyridamolia tai teofyllamiinia käytti kolme potilasta.

Päivystävän lääkärin todettua 12-kytkentäisessä EKG:ssa kapeakompleksisen supraventrikulaarisen takykardian, ja mikäli karotishieronnalla tai muilla vagaalista tonusta lisäävillä toimenpiteillä rytmi ei kääntynyt, potilaille annettiin 6 mg adenosiinia (Adenocor, Sanofi-Winthrop) nopeana injektiona perifeeriseen laskimoon. Leveäkompleksisissa takykardioissa adenosiinia käytettiin erottamaan kammioperäisiä rytmihäiriöitä sellaisista supraventrikulaarisista takykardioista, joissa QRS-kompleksi oli aberraation tai haarakatkoksen takia leventynyt. Injektion jälkeen kanyyli huuhdottiin fysiologisella keittosuolaliuoksella. Injektion aikana ja sen jälkeen sydämen rytmiä seurattiin EKG-monitorista. Mikäli rytmihäiriö ei korjaantunut kahdessa minuutissa, annettiin 12 mg:n lisäannos ja tämä toistettiin tarvittaessa vielä kahden minuutin kuluttua. Verenpaine mitattiin ennen adenosiinin antoa ja kunkin injektion jälkeen.

Mikäli 30 mg:n (6 + 12 + 12 mg) kumulatiivisella adenosiiniannoksella rytmiä ei saatu normalisoitua, annettiin hemodynaamisesti stabiileille potilaille verapamiilia hitaana injektiona laskimoon 2,5-5 mg. Verapamiiliannos toistettiin tarvittaessa 15 minuutin kuluttua. Mikäli rytmi ei korjaantunut verapamiilillakaan, pyrittiin potilaille tekemään sähköinen rytminsiirto. EKG kontrolloitiin jokaisen lääkeannoksen jälkeen riippumatta siitä, korjaantuiko rytmi.

Adenosiinihoidon aikana ilmenneet sivuvaikutukset kirjattiin, ja lisäksi päivystävä lääkäri arvioi aina oliko adenosiinin käytöstä ollut diagnostista hyötyä. Vasta-aiheina adenosiinin käytölle pidettiin tiedossa olevaa toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkosta, sairas sinus -oireyhtymää, raskautta ja adenosiiniyliherkkyyttä. Jos potilaalla oli aiemmin todettu astma, noudatettiin adenosiinin annostelussa erityistä varovaisuutta. Mikäli potilas käytti teofyllamiinia, päivystävä lääkäri lisäsi harkintansa mukaan adenosiiniannosta, ja jos potilaalla oli käytössä adenosiinin vaikutusta tehostava dipyridamolilääkitys, pyrittiin annosta vastaavasti pienentämään.

Kotiuttamisen jälkeen potilaiden sairauskertomukset toimitettiin kardiologian osastolle. Kokeneen kardiologin suorittamassa jälkiarvioinnissa pyrittiin valikoimaan ne potilaat, jotka voisivat hyötyä elektrofysiologisista tutkimuksista ja saattaisivat soveltua ablaatiohoitoon.

Tulokset

Tutkimukseen osallistuneista 30 potilaasta 20:llä todettiin kapeakompleksinen (QRS < 0,12 s) ja 10:llä leveäkompleksinen (QRS > 0,12 s) takykardia (taulukko 1). Neljä kapeakompleksisesta rytmihäiriöstä kärsivää potilasta hoidettiin kahteen kertaan, joten näiden episodien kokonaismäärä oli 24. Kapeakompleksisista takykardioista 20/24 kääntyi sinusrytmiin vajaan minuutin kuluttua adenosiini-injektiosta. Keskimääräinen kumulatiivinen adenosiiniannos oli 15,0 +- 8,6 mg (keskiarvo +- keskihajonta). Seitsemällä potilaalla ensimmäinen 6 mg:n injektio oli riittävä ja yhdellä sinusrytmi palasi jo 3 mg:n kerta-annoksella.

Kuviossa 1 on esitetty EKG eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiolla syntyneestä supraventrikulaarisesta takykardiasta ennen adenosiinin antoa ja 30 sekuntia 12 mg:n adenosiini-injektion jälkeen. Niistä kapeakompleksisista takykardioista, jotka eivät kääntyneet adenosiinilla, kaksi varmistui eteislepatukseksi F-aallon tultua esille heti injektion jälkeen (kuvio 2). Näille potilaille tehtiin myöhemmin sähköinen rytminsiirto. Kahdella muulla potilaalla, joilla adenosiini ei tehonnut, rytmi kääntyi verapamiililla. Toisella näistä potilaista käytettiin astman takia tavallista pienempää adenosiiniannosta (3 + 6 mg), mutta siitä huolimatta potilas koki hoidon aikana tulleen hengenahdistuksen niin vaikeaksi, että tutkimusprotokollan mukaisesta annostelusta luovuttiin.

Leveäkompleksisista takykardioista neljä kääntyi sinusrytmiin adenosiinilla. Tarvittava kumulatiivinen adenosiiniannos oli keskimäärin 18,8 +- 11,6 mg. Kahdella näistä potilaista todettiin oikea haarakatkos, yhdellä kyseessä oli aberroitunut supraventrikulaarinen takykardia ja yhdellä sydäninfarktiin liittynyt kammiotakykardia. Infarktiin liittynyt kammiotakykardia (kuvio 3) pysyi sinusrytmissä vain lyhyen aikaa ja potilaalle jouduttiin myöhemmin aloittamaan lidokaiini-infuusio. Niistä kuudesta potilaasta, joiden leveäkompleksinen rytmihäiriö ei korjaantunut adenosiinilla, kahdella oli varma kammiotakykardia. Toinen varmistettiin elektrofysiologisessa tutkimuksessa ja hänelle aloitettiin amiodaronihoito. Toisella potilaalla oli sydäninfarktiin liittyvä kammiotakykardia. Potilaalla 21 on perussairautena dilatoiva kardiomyopatia ja hänen todennäköisesti kammioperäinen rytmihäiriönsä hoidettiin kardioversiolla. Potilas 20 on kärsinyt jo pitkään lääkitykseen huonosti reagoivista leveäkompleksisista rytmihäiriöistä, ja hänelle on suunniteltu elektrofysiologista tutkimusta rytmihäiriömekanismin selvittämiseksi. Kahdella muulla oli vasen haarakatkos ja eteisperäinen takykardia, toisella kroonisen eteisvärinän nopeutuminen ja toisella eteistakykardia, jossa eteis-kammiojohtumissuhde oli 2:1. Näille potilaille verapamiilistakaan ei ollut apua, ja heille tehtiin kardioversio.

Potilaita hoitaneet apulaislääkärit arvioivat adenosiinista olleen apua diagnostiikassa noin puolessa tapauksista. Jälkikäteen arvioiden adenosiini osoittautui hyödyllisimmäksi leveäkompleksisen supraventrikulaarisen takykardian erottamisessa kammioperäisistä rytmihäiriöistä. Lisäksi adenosiinin eteis-kammiojohtumista estävä vaikutus oli avuksi etenkin nopean eteislepatuksen erottamisessa eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiomekanismilla syntyneestä supraventrikulaarisesta takykardiasta.

Adenosiinihoidon aikana 2/3:lla potilaista esiintyi sivuvaikutuksia. Yleisimmät sivuvaikutukset olivat hengenahdistus, painon tunne rinnassa, lievä rintakipu ja kasvojen punoitus tai kuumoitus (taulukko 2). Sivuvaikutukset olivat lieviä ja pisimmilläänkin ne kestivät vain muutamia minuutteja. Ainoastaan yksi astmaa sairastava potilas koki adenosiini-injektion aiheuttaman hengenahdistuksen niin pahaksi, että tutkimusprotokollan mukainen hoito jouduttiin keskeyttämään. Vaikeita hypotonisia reaktioita tai eteis-kammiojohtumisen häiriöitä ei esiintynyt lainkaan. Systolinen verenpaine ei muuttunut merkittävästi, mutta diastolinen paine laski hiukan adenosiinin vaikutuksesta. Ensimmäisestä adenosiiniannoksesta aiheutunut diastolisen paineen lasku oli 5 +- 13 mmHg (p = 0,046, Studentin parillinen t-testi), eikä se enää korostunut toistettujen injektioiden vaikutuksesta.

Tutkimukseen osallistuneista potilaista kolmelle on tehty elektrofysiologinen tutkimus. Kahdella heistä todettiin kaksijakoinen eteis-kammiosolmuke ja heille on tehty menestyksellisesti hitaan radan radiofrekvenssiablaatio. Kolmannen potilaan adenosiiniin reagoimaton leveäkompleksinen takykardia varmistui kammioperäiseksi, kun hänelle saatiin elektrofysiologisen tutkimuksen yhteydessä indusoitua oikeasta kammiosta samanlainen takykardia kuin tulovaiheessa oli todettu. Näiden lisäksi kaksi potilasta odottaa pääsyä elektrofysiologiseen tutkimukseen ja kolmelle muulle on lähetetty kutsu tarkempiin tutkimuksiin. Yksi Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymää ja toistuvia SVT-kohtauksia sairastava nuori mies kieltäytyi elektrofysiologisesta tutkimuksesta.

Pohdinta

Tutkimuksessamme adenosiini osoittautui tehokkaaksi ja hyvin siedetyksi lääkkeeksi supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden hoidossa ja tasodiagnostiikassa. Kapeakompleksisista takykardioista adenosiinilla saatiin hoidetuksi suurin osa (20/24) ja leveäkompleksisista vähän alle puolet (4/10). Kapeakompleksisten takykardioiden hoidossa adeno-siinin teho läheni 100 %:a, mikäli tutkimuksen aikana selvästi eteisperäisiksi paljastuneet rytmihäiriöt jätetään laskuista. Diagnostista apua adenosiinista oli etenkin leveäkompleksisen supraventrikulaarisen takykardian erottamisessa kammioperäisistä rytmihäiriöistä. Lisäksi adenosiinin eteis-kammiojohtumista estävä vaikutus helpotti suuresti eteisperäisten rytmihäiriöiden, kuten eteislepatuksen, erottamista kiertoaktivaatiomekanismilla syntyneestä SVT:sta.

Lieviä ja nopeasti ohimeneviä sivuvaikutuksia esiintyi 2/3:lla potilaista; aiemmissa tutkimuksissa sivuvaikutuksia on rekisteröity 30-70 %:lla potilaista (6). Vakavia sivuvaikutuksia ei tullut kenellekään. Aiempi beetasalpaajalääkitys ei lisännyt sivuvaikutuksia, ja vaikka tutkimukseen osallistui seitsemän astmaa tai muuta kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavaa potilasta, ainoastaan yhden astmaatikon hoito jouduttiin hengenahdistuksen takia keskeyttämään. Hänenkin oireensa helpottivat nopeasti, eikä tilanne vaatinut tehostettua astmalääkitystä.

Adenosiinia käytettiin myös kahdella potilaalla akuuttiin sydäninfarktiin liittyvän kammiotakykardian aikana. Kummallakaan heistä adenosiini ei nopeuttanut kammiovastetta eikä aiheuttanut hemodynaamisia ongelmia. Päinvastoin, toisen potilaan rytmi kääntyi väliaikaisesti sinusrytmiin adenosiinin vaikutuksesta osoittaen, että todennäköisesti kyseessä oli katekolamiinivälitteinen kohonneeseen syklisen AMP:n pitoisuuteen liittyvä takykardia. Adenosiinin käyttöön iskemian aikana kannattaa kuitenkin suhtautua pidättyvästi, sillä se saattaa aiheuttaa ns. steal-ilmiötä ja pahentaa rintakipua (22).

ADENOSIINI RYTMIHÄIRIÖIDEN HOIDOSSA

Adenosiinilla on eräitä ominaisuuksia, jotka tekevät siitä ainutlaatuisen rytmihäiriölääkkeen: 1) se on elimistön oma nukleosidi, 2) sen puoliintumisaika on erittäin lyhyt, 3) sen vaikutukset välittyvät spesifisten reseptoreiden kautta ja 4) sen vaikutusmekanismi ja vaikutukset ovat erilaisia sydämen supraventrikulaarisissa rakenteissa ja kammioissa. Nämä ominaisuudet tekevät adenosiinista erittäin turvallisen lääkkeen, ja sitä voidaan käyttää myös pienten lasten supraventrikulaarisen takykardian hoidossa (23). Raskauden aikanakaan ei adenosiinin käytöstä ole aiheutunut merkittäviä sivuvaikutuksia (24). On kuitenkin muistettava, että vaikka elimistössä endogeenisestikin esiintyvällä adenosiinilla tuskin on teratogeenisiä vaikutuksia, se saattaa huonontaa sikiön hapensaantia supistamalla kohdun verisuonia (25).

Adenosiinin vaikutukset voidaan kumota spesifisillä reseptorinsalpaajilla, kuten teofyllamiinilla tai kofeiinilla, mikä on myös omiaan lisäämään sen turvallisuutta. Lisäksi adenosiininsalpaajat, kuten teofyllamiini, näyttävät tehoavan alaseinäinfarktiin silloin tällöin liittyvässä, atropiinille varsin resistentissä eteis-kammiokatkoksessa ja defibrillaatiota joskus seuraavissa bradyarytmioissa (26,27). Näissä tapauksissa teofyllamiini kumoaa iskemian aikana endogeenisesti muodostuneen adenosiinin eteis-kammiojohtumista ja sinussolmuketta hidastavan vaikutuksen. Adenosiininsalpaajien käyttö näiden aiheiden perusteella on kuitenkin vasta kokeiluasteella. Laajemmassa käytössä ne ovat vain astman hoidossa ja piristeinä.

Adenosiinin annostelu

Verrattuna muihin, yleisemmin käytössä oleviin rytmihäiriölääkkeisiin, kuten verapamiiliin tai beetasalpaajiin, adenosiinin annostelu poikkeaa ratkaisevasti totutusta käytännöstä. Punasolut ottavat adenosiinin sisäänsä erittäin nopeasti spesifisten kuljetusmekanismien avulla, ja solun sisällä adenosiini välittömästi joko deaminoituu inosiiniksi tai refosforyloituu AMP:ksi adenosiinikinaasin vaikutuksesta (1). Ihmisillä adenosiinin puoliintumisaika plasmassa onkin vain 0,6-1,5 sekuntia (28), ja siksi adenosiini on aina annettava nopeana injektiona mahdollisimman suureen laskimoon.

Perifeeriseen laskimoon injisoituna suositeltava annos on 6 mg nopeana boluksena, ja mikäli se ei tehoa, annetaan 12 mg tarvittaessa toistuvasti. Suurempiakin annoksia on käytetty turvallisesti. Mikäli käytössä on sentraalinen katetri, riittää yleensä 3 mg:n annos (29). Adenosiinin teho riippuu niin suuresti mm. kanyylin paikasta ja annostelunopeudesta, että tarkalla painonmukaisella annostelulla ei ole merkitystä muiden kuin pienten lasten hoidossa.

Adenosiinin vaikutus alkaa nopeasti, ja rytmi kääntyy yleensä 20-30 sekunnin kuluessa injektiosta. Uusi, tarvittaessa isompi annos voidaan turvallisesti antaa noin yhden tai kahden minuutin kuluttua. Adenosiinia annettaessa kannattaa aina seurata EKG-monitoria, sillä vaikka rytmi ei kääntyisikään, saattaa adenosiinista olla ratkaiseva diagnostinen apu rytmihäiriömekanismia selvitettäessä.

Adenosiinia käytettäessä on muistettava, että mikäli adenosiinin soluunotto on estetty esimerkiksi dipyridamolilla, adenosiinin puoliintumisaika pitenee ja vaikutukset tehostuvat. Toisaalta ksantiinijohdokset estävät adenosiinin vaikutuksia kilpailevasti ja heikentävät sen tehoa (10).

Vertailu muihin lääkkeisiin

Supraventrikulaarisen takykardian hoidossa voidaan käyttää lukuisia eri tavoin vaikuttavia lääkkeitä. Yleisimmin käytössä ovat olleet kalsiuminestäjistä verapamiili ja diltiatseemi, useat beetasalpaajat ja nyt adenosiini. Näiden ohella on käytetty myös IA-, IC- ja III-ryhmän lääkkeitä sekä ATP:tä (30).

Lue myös

DiMarcon ym. (31) tekemässä lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa adenosiini osoittautui ainakin yhtä tehokkaaksi kuin nykyisin yleisemmin supraventrikulaarisen takykardian hoidossa käytetty verapamiili. Tutkimuksessa adenosiinilla saatiin hoidettua 93 % ja verapamiililla 91 % paroksysmaalisista supraventrikulaarisista takykardioista. Erityisen tehokkaaksi adenosiini osoittautui niiden rytmihäiriöiden hoidossa, joissa ainakin toinen kiertoaktivaatioradan haaroista kulki eteis-kammiosolmukkeen kautta. Eteisvärinässä, eteislepatuksessa ja multifokaalisissa eteistakykardioissa adenosiini sen sijaan on osoittautunut aika heikkotehoiseksi (6,18). Tosin adenosiinin vaikutuksia näissä rytmihäiriöissä ei ole kovin systemaattisesti tutkittu. Kammioperäisiin rytmihäiriöihin adenosiini ei myöskään tehoa, lukuun ottamatta rasitukseen liittyviä tai voimakkaan katekolamiinistimulaation aiheuttamia (ns. triggered aktivaatio) takykardioita (32,33). Adenosiinin teho viimeksi mainitussa rytmihäiriössä perustuu sen adenylaattisyklaasia inhiboivaan ja cAMP:n pitoisuutta vähentävään antiadrenergiseen vaikutukseen.

Vaikka adenosiini ei olekaan verapamiilia tehokkaampi lääke supraventrikulaarisen takykardian hoidossa, on se kuitenkin monessa mielessä verapamiilia turvallisempi vaihtoehto. Verenpaineen liiallisen laskun riski on selvästi pienempi adenosiinia kuin verapamiilia käytettäessä, ja adenosiinia voidaan antaa suhteellisen turvallisesti myös sydämen vajaatoimintaa sairastaville sekä kammiotakykardiapotilaille (19) jopa akuutin sydäninfarktin yhteydessä, kuten OYKS:ssa tehtiin. Lääkehoitoyritys ei kuitenkaan koskaan saa tarpeettomasti viivästyttää hemodynaamisesti epästabiilin potilaan sähköistä rytminsiirtoa. Kammiovasteen yllättävän nopeutumisen ja kammiovärinän riski antidromisen supraventrikulaarisen takykardian tai eteisvärinän yhteydessä on selvästi vähäisempi kuin verapamiilia käytettäessä. Adenosiinia voidaankin hyvin käyttää myös Wolff- Parkinson-Whiten oireyhtymää sairastavilla, eivätkä aiempi runsas beetasalpaajalääkitys tai beetasalpaajan anto laskimoon ole esteitä adenosiinin käytölle (6).

ATP ja adenosiini ovat osoittautuneet teholtaan ja sivuvaikutuksiltaan lähes identtisiksi (34). Nykykäsitys kuitenkin on, että ATP:tä annettaessa varsinaisena vaikuttavana aineena toimii adenosiini (10). ATP:sta muodostuu elimistössä erittäin nopeasti adenosiinia ja toisaalta tiedetään, että rytmihäiriöiden hoidossa käytetyt ATP-valmisteet ovat varsin epästabiileja ja sisältävät huomattavia määriä adenosiinia.

Yhteenvetona adenosiinia ja muita lääkkeitä vertailleista tutkimuksista voitaneen todeta, että vaikka lääkkeiden tehossa ei olekaan suuria eroja, voidaan adenosiinia lähinnä paremman siedettävyytensä takia suositella ensi vaiheen lääkkeeksi akuutin supraventrikulaarisen takykardian hoitoon. Esimerkikisi verapamiilin etuna adenosiiniin verrattuna on oikeastaan vain sen halvempi hinta. Rytmihäiriöiden estohoidossa verapamiili tai beetasalpaajat ovat luonnollisesti edelleen ensisijaisia lääkkeitä.

Adenosiini rytmihäiriöiden erotusdiagnostiikassa

Toistuvista supraventrikulaarisista takykardioista kärsiville potilaille elektrofysiologiset tutkimukset kannattaa tehdä tavallista herkemmin, mikäli rytmihäiriöt ovat korjaantuneet adenosiinilla. Adeno-siinilla hoidettavissa olevat takykardiathan ovat lähes aina eteis-kammiosolmukkeen kautta kulkevia kiertoaktivaatiotakykardioita, ja siten yleensä parannettavissa ablaatiohoidolla. Supraventrikulaaristen kudosten ja kammioiden erilainen herkkyys adenosiinin vaikutuksille on mahdollistanut ade-nosiinin käytön rytmihäiriöiden tasodiagnostiikassa (18,19). Resh ym. (21) ovat lisäksi esittäneet, että sairas sinus -oireyhtymään usein liittyvää sinussolmukkeen korostunutta herkkyyttä adenosiinille voidaan hyödyntää tämän oireyhtymän ei-invasiivisessa diagnostiikassa. Yhteenveto adenosiinin vaikutuksista säännöllisiin rytmihäiriöihin on esitetty kuviossa 4. Epäsäännöllisissä rytmihäiriöissä adenosiinista ei nykykäsityksen mukaan ole odotettavissa apua hoitoon tai diagnostiikkaan.

Aineistomme perusteella adenosiinin diagnostista apua ei aina osata hyödyntää parhaalla mahdollisella tavalla. Periaatteessa adenosiini erottelee luotettavasti leveäkompleksiset supraventrikulaariset takykardiat kammioperäisistä rytmihäiriöistä ja eteisperäiset rytmihäiriöt eteis-kammiosolmukkeen kautta kulkevista kiertoaktivaatiotakykardioista. Poikkeuksiakin esiintyy.

Eräät kammiotakykardiat reagoivat erinomaisesti adenosiinihoitoon (32,33), ja sekä Shenasan ym. (35) alustavissa tutkimuksissa että myös omissa vielä julkaisemattomissa tutkimuksissamme on havaittu, että myös ektooppinen eteistakykardia (kuvio 5) ja eteislepatus saattavat korjaantua adenosiinilla.

Nopeasti ohimenevän vaikutuksensa ansiosta adenosiini soveltuu erinomaisesti käytettäväksi apuna elektrofysiologisissa tutkimuksissa. Koska adenosiini hidastaa voimakkaasti johtumista eteis-kammiosolmukkeessa (16) muttei juurikaan vaikuta ylimääräisen johtoradan refraktaariaikaan tai johtumisnopeuteen (36), sitä voidaan käyttää esimerkiksi piilevän Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymän toteamiseen tai varmistamaan ylimääräisen johtoradan ablaation onnistuminen (20). OYKS:ssa olemme käyttäneet adenosiinia apuna jo yli 20 elektrofysiologisessa tutkimuksessa. Edellä mainittujen aiheiden lisäksi olemme tutkimassa adenosiinin vaikutusta ektooppisiin eteistakykardioihin ja eteislepatukseen.

LOPUKSI

Omat kokemuksemme adenosiinin käytöstä rytmihäiriöiden hoidossa ja erotusdiagnostiikassa ovat myönteisiä. Tuloksemme vahvistivat, että adenosiini on paitsi tehokas, myös turvallinen lääke. Mielestämme adenosiini soveltuukin käytettäväksi ensi vaiheen lääkkeenä nuorten potilaiden kapeakompleksisen supraventrikulaarisen takykardian hoidossa myös perusterveydenhuollossa. Vanhuksilla pitkittyneen eteis-kammiokatkoksen riski on suurempi, ja heillä supraventrikulaaristen samoin kuin leveäkompleksisten takykardioiden erotusdiagnostiikassa ja hoidossa adenosiinin käyttö kannattaa toistaiseksi rajoittaa sairaaloihin, joissa on riittävät jatkohoitovalmiudet. On muistettava, että paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian hoidossa kannattaa aina ensin kokeilla karotishierontaa tai muita vagaalista tonusta kasvattavia toimenpiteitä.

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
Raatikainen P. Cellular sources and vasoregulatory role of adenosine. Väitöskirja, Oulun yliopisto 1993.
2
Drury AN, Szent-Györgyi A. The physiological activity of adenosine compounds with especial reference to their action upon the mammalian heart. J Physiol (Lontoo) 1929;68:213-237.
3
Pantely GA, Bristow JD. Adenosine: renewed interests in an old drug. Circulation 1990;80:1854-1856.
4
Ely SW, Berne RM. Protective effects of adenosine in myocardial ischemia. Circulation 1992;85:893-904.
5
Nissinen J, Raatikainen P, Karlqvist K, Peuhkurinen K. Efflux of adenosine and its catabolites during cold blood cardioplegia. Ann Thorac Surg 1993;55:1546-1552.
6
Rankin AC, Brooks R, Ruskin JN, McGovern BA. Adenosine and the treatment of supraventricular tachycardia. Am J Med 1992;92:655-664.
7
Cerquira MD, Verani M, Schwaiger M ym. Safety profile of adenosine stress perfusion imaging: results from the adenoscan multicenter trial registry. J Am Coll Cardiol 1994;23:384-389.
8
Peuhkurinen K. Adenosiini rytmihäiriöiden synnyssä ja hoidossa. Duodecim 1987;103:309-311.
9
Lommi J, Pohjola-Sintonen S. Adenosiini supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden hoidossa. Duodecim 1994;110:473-477.
10
Belardinelli L, Linden J, Berne RM. The cardiac effects of adenosine. Prog Cardiovasc Dis 1989;32:73-97.
11
Olsson RA, Pearson JD. Cardiovascular purinoceptors. Phys Rev 1990;70:761-845.
12
Tucker AL, Linden J. Cloned receptors and cardiovascular responses to adenosine. Cardiovasc Res 1993;27:62-67.
13
Lerman BB, Belardinelli L. Cardiac electrophysiology of adenosine. Circulation 1991;83:1499-1509.
14
Belardinelli L, Shryock JC, Pelleg A. Cardiac electrophysiological properties of adenosine. Coronary Artery Disease 1992;3:1122-1126.
15
Belardinelli L, Isenberg G. Isolated atrial myocytes: adenosine and acetylcholine increase potassium conductance. Am J Physiol 1983;244:H734-H737.
16
DiMarco JP, Sellers TD, Berne RM, West GA, Belardinelli L. Adenosine: electrophysiologic effects and therapeutic use for terminating paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1983;68:1254-1263.
17
Clemo HF, Belardinelli L. Effect of adenosine on atrioventricular conduction I: site and characterization of adenosine action in the guinea pig atrioventricular node. Circ Res 1986;59:427-436.
18
Barber MJ. Clinical use of adenosine for arrhythmias. Coronary Artery Disease 1992;3:1127-1134.
19
Griffith MJ, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Adenosine in the diagnosis of broad complex tachycardia. Lancet 1988;i:672-675.
20
Keim S, Curtis A, Belardinelli L, Epstein ML, Staples ED, Lerman BB. Adenosine-induced atrioventricular block: a rapid and reliable method to assess surgical and radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular pathways. J Am Coll Cardiol 1992;19:1005-1012.
21
Resh W, Feuer J, Wesley RC. Intravenous adenosine: a noninvasive diagnostic test for sick sinus syndrome. PACE 1992;15:2068-2073.
22
Strååt E, Henriksson P, Edlund A. Adenosine provokes myocardial ischaemia in patients with ischaemic heart disease without increasing cardiac work. J Intern Med 1991;230:319-323.
23
Till J, Shinebourne EA, Rigby ML, Clarke B, Ward DE, Rowland E. Efficacy and safety of adenosine in the treatment of spraventricular tachycardia in infants. Br Heart J 1989;62:204-211.
24
Harrison JK, Greenfield RA, Wharton JM. Acute termination of supraventricular tachycardia by adenosine during pregnancy. Am Heart J 1992;123:1386-1388.
25
Ramkumar V, Pierson G, Stiles GL. Adenosine receptors: clinical implications and biochemical mechanisms. Prog Drug Res 1988;32:195-247.
26
Wesley RC, Lerman BB, DiMarco JP, Berne RM, Belardinelli L. Mechanism of atropine-resistant atrioventricular block during inferior myocardial infarction: possible role of adenosine. J Am Coll Cardiol 1986;8:1232-1234.
27
Wesley RC, Belardinelli L. Role of endogenous adenosine in postdefibrillation bradyarrhythmia and hemodynamic depression. Circulation 1989;80:128-137.
28
Möser GH, Schrader J, Deussen A. Turnover of adenosine in plasma of human and dog blood. Am J Physiol 1989;256:C799-C806.
29
McIntosh-Yellin N, Drew B, Scheinman M. Safety and efficacy of central intravenous bolus administration of adenosine for terminating supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1993;22:741-745.
30
Viskin S, Belhassen B. Acute management of paroxysmal atrioventricular junctional reentrant supraventricular tachycardia: pharmacological strategies. Am Heart J 1990;120:180-188.
31
DiMarco JP, Miles W, Akhtar M ym. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med 1990;113:104-110.
32
Lerman BB, Belardinelli L, West A, Berne RM, DiMarco JP. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Circulation 1986;74:270-280.
33
Wilber DJ, Baerman J, Olshansky B, Kall J, Kopp D. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: clinical characteristics and response to catheter ablation. Circulation 1993;87:126-134.
34
Rankin AC, Oldroyd KG, Chong E, Dow JW, Rae AP, Cobbe SM. Adenosine or adenosine triphosphate for supraventricular tachycardia? Comparative double-blind randomized study in patients with spontaneous or inducible arrhythmias. Am Heart J 1989;119:316-323.
35
Shenasa H, Cooper RAS, Pressley J, Sorrentino RA, Greenfield RA, Merrill JJ, Wharton JM. Site of origin of ectopic atrial tachycardia predicts its response to adenosine (Abstrakti). J Am Coll Cardiol 1994 February:250A.
36
Perrot B, Clozel JP, Faivre G. Effect of adenosine on the accessory pathways. Eur Heart J 1984;6:382-393.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030