AIHA - moni-ilmeinen anemia

Suomessa on aiemmin analysoitu ja julkaistu Meilahden sairaalan AIHA-potilasaineisto vuonna 1981 (1). AIHA:sta on myös tuore katsaus kotimaisessa oppikirjassa (2). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää TYKS:n AIHA-potilasaineisto niin etiologian, diagnostiikan, kliinisen oirekirjon kuin hoitotulostenkin osalta.

AINEISTO

Kyseessä on retrospektiivinen analyysi TYKS:ssa hoidetuista AIHA-potilaista vuosilta 1980-1998. Potilasaineisto on haettu diagnoosinumeron perusteella TYKS:n potilastietokannasta. Analyysi sisältää kaikkiaan 44 potilasta, joista naisia oli 28 ja miehiä 16. Kun tauti määritettiin, potilaat olivat keskimäärin 62-vuotiaita (vaihteluväli 20-87 v).

AIHA-diagnoosi perustui hemolyysin osoituskokeiden (sivelyvalmiste, retikulosyytit, LD, haptoglobiini) näyttöön sekä positiiviseen Coombsin kokeeseen. Jos taudinkuva ja laboratoriolöydökset sopivat immunologiseen hemolyysiin, mutta Coombsin kokeen tulos on negatiivinen, tauti on nimetty Coombs-negatiiviseksi AIHA:ksi (neljä potilasta).

AIHA-diagnostiikan perusta on suora Coombsin koe (suora antiglobuliinikoe), jossa potilaan punasolususpensioon lisätyllä Coombsin seerumilla (sisältää vasta-aineita IgG:tä ja komplementin komponentteja vastaan) testataan, onko potilaan punasolujen pinnassa IgG-vasta-aineita tai komplementtia. Myönteisessä tapauksessa tapahtuu punasolujen agglutinaatio. Jos ensivaiheen polyvalentilla seerumilla Coombsin kokeen tulos on positiivinen, monovalenttien seerumien avulla on selvitetty punasoluvasta-aineen tarkempi spesifiteetti (IgG- vai komplementti). Koska komplementti kiinnittyy vain immunoglobuliinin välityksellä punasolun pintaan, ja ellei IgG vasta-ainetta ole, pelkän komplementin löytyminen punasolun pinnasta merkitsee käytännössä, että autovasta-aine kuuluu IgM-luokkaan, eli tavallisesti on kyseessä kylmävasta-aineiden aiheuttama AIHA.

TULOKSET

Etiologia

AIHA esiintyi idiopaattisena 15 potilaalla 44:stä, lopuilla sekundaarisena muuhun sairauteen liittyen (taulukko 1). Kolmella idiopaattista AIHA:aa potevista ja kahdella lymfoomaa sairastavista tilaan liittyi myös immunologinen trombosytopenia (ITP) eli kyseessä oli ns. Evansin syndrooma (= AIHA + ITP). Sekundaarisen AIHA:n yleisin liitännäissairaus (11 potilaalla) oli lymfoproliferatiivinen tauti (non-Hodgkin-lymfooma tai krooninen lymfaattinen leukemia) ennen sidekudostauteja (6 potilasta). Sekä karsinoomaan että infektiotautiin AIHA liittyi kahdeksalla potilaalla. Lääkkeiden aiheuttamaa AIHA:aa aineistossa oli vain kahdella potilaalla, jotka molemmat olivat saaneet alfametyylidopaa.

Oireet ja löydökset

Diagnosointivaiheessa 37 potilaalla havaittiin anemiaan liittyvää heikotusta. Runsaalla kolmasosalla potilaista oli ikterusta ja suurentunut perna (taulukko 2). Muut löydökset olivat harvinaisempia. Huomionarvoista on, että viidelle potilaalle oli aiemmin tehty sappileikkaus ja samoin viidellä oli aikaisemmin ollut tromboosi.

Laboratoriolöydökset

Tyypillinen laboratoriolöydös oli luonnollisesti anemia, ja pienin hemoglobiinipitoisuus oli 36 g/l (taulukko 3). Veren hemoglobiinipitoisuus oli kahdella potilaalla diagnosointivaiheessa yli 100 g/l. Toisella heistä oli lääkkeiden aiheuttama hemolyysi (B-Hb 133 g/l) ja toisella reumaan liittyvä AIHA (B-Hb 103 g/l). Kahta potilasta lukuun ottamatta potilailla oli pieni seerumin haptoglobiinipitoisuus. Veren retikulosyyttiluku sekä seerumin LD- ja bilirubiinipitoisuus olivat myös tyypillisesti suurentuneet.

Coombs-positiivisten tapausten vasta-ainespesifiteetti on esitetty taulukossa 4. Aineistossamme Coombsin koe oli negatiivinen neljällä potilaalla, joiden katsottiin kliinisten löydösten perusteella sairastavan Coombs-negatiivista AIHA:aa. Lopuilla 40 potilaalla koetulos oli positiivinen, mutta heistä viidellä Coombs-spesifiteettiä ei ole testattu tai sitä ei ole kirjattu. Pelkkää komplementtivasta-ainetta ilmentäneet yhdeksän potilasta sairastivat kylmävasta-aineiden aiheuttamaa AIHA:aa. Heistä kolmella oli kliininen kylmäaltistustauti ja kahdella oli todettu seerumin IgM-paraproteinemia. Kylmävasta-aineiden aiheuttamaa AIHA:aa sairastavista potilaista vain yhdellä oli idiopaattinen tauti, muilla AIHA oli sekundaarinen (viidellä non-Hodgkin-lymfooma, kahdella infektio ja yhdellä keuhkosyöpä).

Hoito

Kolme potilasta ei saanut hoitoa (yhdellä lääkkeiden aiheuttama AIHA, yhdellä mykoplasmainfektioon liittyvä ja yhdellä idiopaattinen AIHA). Kaikkia muita hoidettiin alkuvaiheessa kortikosteroidilla (taulukko 5). Aloitushoidon suurin annos oli keskimäärin 80 (vaihteluväli 10-245) mg/vrk. Kuusi potilasta sai aluksi kortikosteroidin suonensisäisesti. Jos kyseessä oli tauti, johon ei joko primaarihoidon tai myöhemmän relapsin yhteydessä saatu vastetta kortikosteroidihoidosta, lääkitykseen lisättiin atsatiopriini tai syklofosfamidi suun kautta tai edettiin splenektomiaan. Primaaristi kortikosteroidille resistenttejä potilaita oli kuusi.

Vain aniharva potilas hyötyi sytostaateista selvästi, ja kaksi potilasta joutui keskeyttämään sytostaattihoidon ilmeisen sivuvaikutuksen vuoksi (pahoinvointi, ihottuma). Splenektomia tehtiin 11 potilaalle, ja siitä oli pysyvää hyötyä neljälle ja ohimenevää kahdelle potilaalle. Kahdelle potilaalle splenektomia oli tehty ITP:n hoitona: toiselle jo aiemmin ennen AIHA:n puhkeamista ja toiselle AIHA:n ollessa rauhoittunut. Kaikille hoidoille resistenttejä potilaita oli yhteensä viisi, kolme heistä primaarihoitovaiheessa ja kaksi relapsivaiheessa.

Ensihoitovaste kortikosteroidihoidolle oli paras idiopaattisessa ja sidekudostauteihin liittyvässä taudin muodossa, sen sijaan pahanlaatuisiin tauteihin liittyvässä AIHA:ssa vaste oli heikompi (taulukko 6). Resistentit tapaukset keskittyvät lymfaattisten maligniteettien (kolme potilasta) ja karsinoomien (yksi potilas) ryhmiin.

Yhdeksästä kylmävasta-aineiden aiheuttamaa AIHA:aa sairastavasta potilaasta neljä oli lääkehoidoille resistenttejä; kahdelle oli tehty myös splenektomia. Täten kaikille hoidoille resistenteistä viidestä potilaasta neljä sairasti kylmävasta-aineiden aiheuttamaa AIHA:aa. Kortikosteroidihoidosta oli jonkin verran apua neljälle kylmävasta-aineiden aiheuttamaa AIHA:aa sairastavalle potilaalle (kolmella liitännäistautina non-Hodgkin-lymfooma, yhdellä idiopaattinen tauti).

Kuolleisuus

AIHA oli 44 potilaasta kolmen merkittävä kuolinsyy. Yksi potilas kuoli akuuttiin AIHA:aan vuorokauden kuluessa sairaalaan tulostaan. Kyseessä oli 61-vuotias ikteerinen ja rintakipuinen mies, jolla todettiin Coombs-positiivinen AIHA (hemoglobiinipitoisuus 71-62 g/l, bilirubiinipitoisuus 382 myymol/l). Hän menehtyi voimistuvan hengenahdistuksen myötä, ja obduktio paljasti laskimoiden trombosoitumista, keuhkoembolian ja edeltävän sydäninfarktin.

POHDINTA

Primaarinen ja sekundaarinen AIHA

AIHA voidaan jakaa etiologiansa mukaan idiopaattiseen, eli primaariseen, ja sekundaariseen muotoon. Sekundaarisessa muodossa AIHA liittyy potilaan perussairauteen, joita tyypillisesti ovat lymfoproliferatiiviset taudit, muut maligniteetit, sidekudostaudit ja tietyt infektiot.

AIHA-tapauksista on idiopaattisia 20-80 % (3). Aiemmin analysoidussa Meilahden aineistossa tämä osuus oli 20,3 % (1). Omassa aineistossamme idiopaattinen AIHA-muoto esiintyi viidellätoista potilaalla (34 %). Heistä kolmella siihen liittyi ITP-komponentti, eli kyseessä oli ns. Evansin syndrooma. Useissa tutkimuksissa on todettu idiopaattisen AIHA:n olevan yleisempi naisilla kuin miehillä. Myös omassa aineistossamme idiopaattista AIHA:aa sairastavista potilaista oli naisia kaksi kolmasosaa.

Ennen kuin AIHA nimetään idiopaattiseksi, tulee mahdollista liitännäissairautta etsiä huolella. AIHA on myös sairaus, joka antaa aiheen potilaan pitkään seurantaan. Perussairauden etsimisen tärkeyttä ei voi liikaa painottaa. Usean omankin potilaamme AIHA:aa oli vuosien ajan pidetty idiopaattisena, kunnes potilaan perussairaudeksi paljastui lymfooma, joka vain ei alkuun ollut löydettävissä huolellisista etsinnöistä huolimatta.

Lymfoproliferatiivinen perustauti oli aineistossamme yleisin sekundaarisen AIHA:n aiheuttaja. Krooninen lymfaattinen leukemia ja lymfoomat ovatkin maligniteetit, joihin AIHA tavallisimmin liittyy (4). Potilaistamme yhdeksän sairasti non-Hodgkin-lymfoomaa ja kaksi kroonista lymfaattista leukemiaa. Kahdella non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavalla potilaalla oli Evansin syndrooma. Omassa aineistossamme kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavien potilaiden AIHA on aliedustettuna, koska näiden potilaiden AIHA:n hoito on ollut kiinteä osa potilaiden muuta hoitoa eikä AIHA ole aina tullut kirjatuksi omana diagnoosinumeronaan. Lymfoproliferatiivisten tilojen lisäksi AIHA voi esiintyä myös muiden maligniteettien, kuten karsinoomien, myelofibroosin ja myelodysplastisten syndroomien yhteydessä (4). Tässä aineistossa neljällä potilaalla oli perustautina karsinooma ja yhdellä myeloproliferatiivinen tauti, joka ensin ilmeni polysytemia verana ja sittemmin eteni myelofibroosiksi.

AIHA ilmenee varsin usein muiden autoimmuunisairauksien yhteydessä. Erityisen tavallisia tällaisia sairauksia ovat LED ja nivelreuma. AIHA:aa esiintyy noin 10 %:lla LED-potilaista, ja se on yksi LED:n diagnostisista kriteereistä. Nivelreuman yhteydessä AIHA on harvinaisempi, mutta toisaalta nivelreuma on selvästi yleisempi sairaus kuin LED. TYKSin aineistossa kumpainenkin em. sidekudossairaus oli AIHA:n taustalla kolmella potilaalla. Muita mahdollisia häiriytyneeseen immuunijärjestelmään liittyviä sairauksia AIHA:n taustalla voivat olla diabetes, pernisiöösi anemia ja haavainen koliitti (4). Haavaiseen koliittiin liittyvä AIHA ei ole harvinaisuus. Useimmiten AIHA:n vaikeusaste noudattelee koliitin aktiivisuutta, mutta osalla potilaista AIHA ja haavainen koliitti ovat kaksi häiriintyneen immuunijärjestelmän toisistaan riippumatonta ilmentymää (5).

Aineistossamme oli kaksi potilasta, joilla oli lääkkeiden aiheuttama AIHA, ja kummankin tauti liittyi verenpainelääkkeenä käytettyyn alfametyylidopaan. Suureen osaan alfametyylidopan aiheuttamista positiivisista tuloksista Coombsin kokeessa ei liity hemolyysiä eikä anemiaa, ja toisella potilaistamme olikin vain vähäinen hemolyysi ilman anemiaa. Myös muut lääkeaineet, kuten levodopa, ibuprofeeni ja prokainamidi, voivat aiheuttaa AIHA:n. Muulla kuin autoimmuunimekanismilla hemolyysiä aiheuttavia lääkeaineita tunnetaan myös runsaasti, ja niiden joukossa on useita varsin yleisesti käytössä olevia lääkeaineita, kuten penisilliinit, hydroklooritiatsidi sekä jotkut antihistamiinit ja särkylääkkeet (6).

Nuorella potilaalla AIHA:n yleisin syy on infektio. Erityisesti mykoplasma- ja EBV-infektiot saattavat laukaista AIHA:n. Tällaisissa tapauksissa hemolyysi voi olla hyvinkin rajua taudin alkuvaiheessa, mutta kun infektio on parantunut, potilas yleensä toipuu pysyvästi.

AIHA:n serologia

AIHA voidaan jaotella myös sen mukaan mitä immunoreaktantteja punasolujen pinnalta voidaan osoittaa suoralla Coombsin kokeella. Punasolujen pintaan voi olla kiinnittyneenä joko IgG:tä, IgM:ää, IgA:ta tai komplementtia tai mitä tahansa näiden yhdistelmiä. TYKS:ssa Coombs-spesifiteettiä määritettäessä ovat käytössä olleet vain anti-IgG- ja antikomplementtiseerumit. Aineistossamme Coombsin kokeen tulos oli negatiivinen neljällä potilaalla. Viideltä potilaalta Coombs-spesifiteettiä ei ollut määritetty, joten tiedossa oli 35 potilaan Coombs-spesifiteetti. Heistä puolella punasolujen pintaan oli kiinnittynyt vain IgG:tä, neljänneksellä vain komplementtia ja neljänneksellä molempia.

Lämminvasta-aineiden aiheuttamassa AIHA:ssa (vrt. jäljempänä) autovasta-aineen luokka on yleensä IgG ja vain satunnaisesti IgA, IgM tai näiden yhdistelmä (7). Kylmävasta-aineiden aiheuttama AIHA on IgM-välitteinen. Kun punasoluvasta-aineet edustavat useampaa luokkaa, on hemolyysi yleensä vaikea-asteisempi. IgG:n alaluokalla on myös merkitystä hemolyysin asteelle: IgG3-vasta-aineet ovat paljon ärhäkämpiä hemolysoijia kuin IgG1-vasta-aineet, mutta onneksi kahdella kolmasosalla potilaista vasta-aineluokka on IgG1 (7).

Pieni osa kliiniseltä kuvaltaan AIHA:ksi sopivista taudeista on sellaisia, että Coombsin koe ei tunnista vasta-ainetta punasolun pinnalta. Tällöin puhutaan Coombs-negatiivisesta AIHA:sta. Syyksi katsotaan useimmiten Coombsin kokeen puutteellinen herkkyys tunnistaa vähäisiä vasta-ainemääriä. Herkistetyin testein autovasta-aine voitaisiin osoittaa. Joskus taas Coombsin koe voi olla positiivinen, vaikka henkilö on terve (1:10 000), ja ilmiö yleistyy erilaisten sairauksien yhteydessä (7). Lääkkeet (tyypillisesti alfametyylidopa) voivat aiheuttaa positiivisen tuloksen Coombsin kokeessa ilman hemolyysiä.

Lämmin- ja kylmävasta-aineiden aiheuttama AIHA

AIHA voidaan jakaa myös lämmin- ja kylmävasta-aineiden aiheuttamaan muotoon sen mukaan, missä lämpötilassa potilaan punasoluvasta-aine on aktiivisimmillaan. Kylmävasta-aine reagoi parhaiten +4 asteen lämpötilassa ja kuuluu tavallisimmin IgM-luokkaan. Lämminvasta-aine taas on toimintakykyisin +37 asteessa ja kuuluu tyypillisesti IgG luokkaan.

Lämminvasta-aineiden aiheuttama AIHA on yleisempi ja edustaa valtaosaa tautitapauksista. Siinä hemolyysi tapahtuu tavallisesti RES:n (erityisesti pernan) monosyytti-makrofagi-linjan solujen tunnistaessa punasolujen pintaan kiinnittyneen vasta-aineen (ja mahdollisen komplementin) Fc-reseptoreillaan.

Kylmävasta-aineiden aiheuttamassa AIHA:ssa taas vasta-aine (IgM) kiinnittyy punasoluihin tyypillisesti viileässä ääreisverenkierrossa, missä se voi agglutinoida punasoluja ja näin aiheuttaa ääreisverenkierron häiriöitä. Kylmävasta-aineen kyky aiheuttaa hemolyysiä perustuu kahteen seikkaan: siihen, miten korkeassa lämpötilassa se pystyy toimimaan, ja vasta-aineen kykyyn aktivoida komplementtia. Vasta-aine itse irtoaa punasolusta sen kulkeutuessa kyllin lämpimille verenkierron alueille ja punasolun pintaan jää vain mahdollinen komplementti pernan ja maksan makrofagien tunnistettavaksi. Koska kudosmakrofageilla on hallitseva osuus punasolujen hajotuksessa, hemolyysi AIHA:ssa on yli 80-prosenttisesti ekstravaskulaarista (4). Komplementin täydellinen aktivoituminen punasolun pinnassa johtaa intravaskulaariseen ja usein kliinisesti vaikea-asteiseen hemolyysiin, mutta tämä on varsin harvinaista. Omassa aineistossamme oli yhdeksän potilasta, joilla oli kylmävasta-aineiden aiheuttama AIHA. Diagnoosi perustui kliiniseen kuvaan, komplementtipositiivisuuteen Coombsin kokeessa ja kahdella potilaalla myös seerumin monoklonaaliseen paraproteinemiaan. Kylmäagglutiniinitaudin varmentaa kylmäagglutiniinien korkea titteri +4 asteessa. Fysiologisen titterin ylärajana pidetään yleensä titteriä 1:32.

Oireet ja löydökset

Yleisin AIHA:n aiheuttama oire potilaillamme oli odotetusti anemiaan liittyvä heikotus. Myös hengenahdistus ja vatsakivut olivat varsin tavallisia, kumpaakin esiintyi noin viidenneksellä potilaista. Yleisimmät löydökset olivat ikterus, splenomegalia (joko kroonisesta hemolyyttisestä prosessista tai lymfoproliferatiivisesta perussairaudesta johtuen) sekä kuume. Viidelle potilaalle oli esitietojen mukaan tehty sappileikkaus, mutta varmasti ei tiedetä, olivatko sappikivet pitkään jatkuneesta hemolyysistä johtuvia bilirubiinikiviä. Lymfadenopatiaa esiintyi neljällä potilaalla, joista kaksi sairasti kroonista lymfaattista leukemiaa, yksi non-Hodgkin-lymfoomaa ja yksi LED:iä. Suuri perna ja lymfadenopatia ovatkin AIHA-potilaalla vahvoja viitteitä taustalla olevasta lymfoproliferatiivisesta perustaudista.

Laboratoriolöydöksistä tyypillisin oli luonnollisesti pieni hemoglobiinipitoisuus. TYKS:n potilailla B-Hb vaihteli välillä 36-133 g/l. Suurin Hb-arvo (133) oli toisella potilaalla, jolla oli lääkkeiden aiheuttama AIHA. Hänellä oli lievä hemolyysi eikä anemiaa luuytimen kompensoidessa tilanteen. Muilla potilailla oli kaikilla selvä anemia. AIHA:lle tyypillisesti retikulosyytit olivat lähes aina viitealueen yläpuolella (vaihteluväli 1,2-43,0 %, mediaani 11 %), mikä osoitti luuytimen kiihtynyttä erytropoieesia. AIHA:ssa punasolujen keskitilavuus on tyypillisesti suurentunut, ja AIHA kuuluukin aina makrosytääristen anemioiden erotusdiagnostisiin vaihtoehtoihin. Punasolujen keskitilavuuden suureneminen johtuu retikulosytoosista.

Veren sivelyvalmisteessa AIHA:lle tyypillisiä löydöksiä ovat makrosytoosin lisäksi sferosyyttien esiintyminen, polykromasia eli nuorten punasolumuotojen lisääntyminen, punasolujen agglutinaatioryhmitys ja anisosytoosi. Sferosyytit ovat makrofagien osittain tuhoamia punasoluja, muodoltaan pallomaisia mikrosyyttejä. Anisosytoosi sivelyvalmisteessa johtuu siitä, että näytteessä esiintyy samanaikaisesti sekä pienikokoisia sferosyyttejä että suurikokoisia nuoria punasoluja.

Haptoglobiini on maksan syntetisoima nk. akuutin faasin proteiini, jonka tehtävä on sitoa plasman vapaata hemoglobiinia ja jonka pitoisuus on hemolyysissä tyypillisesti viitealueen alapuolella. Laktaattidehydrogenaasi (LD) on sytoplasman entsyymi, jota esiintyy punasolujen lisäksi monissa muissakin elimistön soluissa. Täten seerumin suurentunut LD-arvo ei ole spesifinen hemolyysin osoituskoe. TYKS:n AIHA-potilailla LD-arvo oli useimmiten merkittävästi suurentunut, kuten oli myös bilirubiiniarvo (konjugoimaton). Tumavasta-aineet olivat positiiviset vain LED-potilailla.

AIHA:n hoito

Lämminvasta-aineiden aiheuttaman AIHA:n hoidon kulmakivi on kortikosteroidihoito. Kortikosteroidien teho perustuu ilmeisesti niiden kykyyn ehkäistä lysosomaalisten entsyymien vapautumista monosyyteistä/makrofageista ja autovasta-aineiden synteesin estoon (7). Prednisonin tai prednisolonin tavallinen aloitusannos on 1-2 mg/kg suun kautta. Vaikea hemolyysi on aihe suonensisäiseen annosteluun ja suurempiin annoksiin. Suotuisa vaste tulee esiin tavallisesti viikon kuluessa hoidon aloittamisesta, ja annosta voidaan ruveta asteittain pienentämään varoen kuitenkin liian nopeata lopetusta. Kortikosteroidista pyritään suotuisassa tapauksessa eroon 3-6 kuukaudessa. Vaikka noin 80 % potilaista aluksi reagoi hyvin kortikosteroidihoitoon, vain noin 20 % heistä pysyy pitkäaikaisremissiossa. Lähes kolme neljäsosaa omista potilaistamme reagoi aluksi hyvin kortikosteroidihoidolle, mutta lopulta 14 heistä ei enää hoidosta hyötynyt. Kortikosteroidihoidon toistaminen tuottaa usein hoitovasteen AIHA:n uusiessa, mutta 30-50 % potilaista vaatii lopulta muuta hoitoa. Muiden hoitojen teho vaihtelee (taulukko 5), ja oikean lääkityksen etsiminen voi johtaa moniin lääkkeiden vaihtoihin (8).

Suun kautta otettava immunosuppressiivinen solunsalpaajalääkitys on käytetyin toisen linjan lääkitysvaihtoehto AIHA:ssa. Lääkkeeksi voidaan valita atsatiopriini (1,5-3 mg/kg/vrk) tai syklofosfamidi (50-150 mg/vrk). Nämä lääkkeet voivat mahdollistaa kortikosteroidiannoksen pienentämisen, jos se uhkaa jäädä liian suureksi. Syklosporiini A on myös immunosuppressiivinen lääke, jolla on osoitettu olevan tehoa AIHA:n hillinnässä (9,10).

Kun immunosuppressiivinen lääkitys ei enää riittävästi hillitse AIHA:aa tai suuresta kortikosteroidiannoksesta ei päästä eroon, tulee harkittavaksi splenektomia. Sen teho ei ole yhtä hyvä kuin immunologisessa trombosytopeniassa (ITP). Suotuisa vaste saadaan aikaan alle puolessa tapauksista, vaikka lämminvasta-aineiden aiheuttama hemolyysi tapahtuu pääasiassa tai yksinomaan pernassa. Pernan poistosta hyötyi pysyvästi vain vajaa puolet tämän aineiston potilaista, joille toimenpide oli tehty. Kuten ITP:ssa, suuriannoksinen suonensisäinen immunoglobuliinihoito (IVIG) voi auttaa myös AIHA:ssa. AIHA:n onnistunut hoito vaatii kuitenkin usein suurempia annoksia kuin ITP:n hoito, ja hoitotulos on ohimenevä (11). Vaikeissa tapauksissa ja hätätilanteissa voi olla syytä liittää hoidon alkuun plasmafereesi. Kiireettömässä AIHA:n hoidossa myös danatsoli voi olla tehokas (12).

Kylmävasta-aineiden aiheuttaman AIHA:n hoidossa on omat erityispiirteensä. Kiireellistä hoitoa vaativa potilas on lämmitettävä (40 C). Kortikosteroidien teho on tavallisesti huono. Myös splenektomia on tehoton, koska punasolujen fagosytoosi ja hemolyysi tapahtuu pääasiassa maksassa. Tehokkain hoito lienee laskimoon annettu pulssihoito syklofosfamidilla (joko 300-400 mg viikoittain tai 1 g/m2 joka kolmas kuukausi). Hoitoon voidaan liittää myös plasmafereesi (13). Jos krooniseen kylmävasta-aineiden aiheuttamaan AIHA:aan liittyy paraproteinemia, hoitoyritys klorambusiililla tai syklofosfamidilla on perusteltu. Paraproteinemia voi ilmaantua vasta kauan sen jälkeen, kun AIHA on ilmennyt. Ohimenevä kylmäagglutinaatio ja hemolyysi voi liittyä akuutteihin infektioihin, tyypillisesti mykoplasmaan tai mononukleoosiin. Erityisiä hoitotoimia tarvitaan näissä tapauksissa vain harvoin.

Punasolusiirtojen teho on rajallinen AIHA:ssa, koska siirretytkin punasolut usein hemolysoituvat nopeasti ja voivat jopa pahentaa hemolyysiä. Henkeä uhkaavissa tilanteissa on punasolusiirtoja kuitenkin käytettävä. Sopivuuskokeissa potilaan autovasta-aineet saavat aikaan sen, että sopivia punasoluyksiköitä ei löydy. Autovasta-aineet voivat myös haitata hemolyyttisia verensiirtoreaktioita aiheuttavien allovasta-aineiden toteamista. Kliinisen tilanteen niin vaatiessa on valittava siirrettäväksi vähiten sopimattomat punasolut ja edettävä kortikosteroidisuojassa verensiirtoon odottamatta laajamittaisia serologisia varmennuksia (6,14). Punasoluyksikön tiputusnopeus ei saisi olla alle neljä tuntia. AIHA-potilaan verensiirtoihin liittyy odotettua vähemmän komplikaatioita (15). Niinpä ei pidä tehdä sitä virhettä, että etsitään sopivia punasoluja yksikkö toisensa jälkeen ja potilas menehtyy sillä välin anemiaan! Kylmävasta-aineiden aiheuttamassa AIHA:ssa punasolusiirrot ovat varsin tehottomia, mutta jos niihin on turvauduttava, pitää muistaa lämmittää sekä siirrettävä veri että itse potilas.

LOPUKSI

AIHA on biologialtaan ja oirekuvaltaan varsin moni-ilmeinen autoimmuunitauti. Sen diagnostiikka on varsin selväpiirteistä, ja tehoavia hoitoja on tarjolla. On kuitenkin syytä muistaa, että raju hemolyysi on hengenvaarallinen tila ja anemiaa korjaavien hoitotoimien on tällöin oltava ripeitä. Hoitotoimien, erityisesti verensiirtojen viivästyminen, voi olla edesauttamassa potilaan menehtymistä romahtaneen hapenkuljetuskapasiteetin seuraamuksiin.