Lehti 9: Alkuperäis­tutkimus 9/1999 vsk 54 s. 1051 - 1057

Äitien terveydentila ja terveyspalvelujen käyttö synnytystä seuranneiden kuuden kuukauden aikana

itien terveydentilaa ja terveyspalvelujen käyttöä tutkittiin synnytystä seuranneiden kuuden kuukauden aikana. Tulosten mukaan melkein kaikki äidit arvioivat terveydentilansa hyväksi tai melko hyväksi synnytyksensä jälkeen, joskin 10 % heistä ilmoitti jonkun pitkäaikaissairauden. Äideillä esiintyi myös melko paljon erilaisia fyysisiä terveysongelmia. Psyykkistä rasittuneisuutta kuvaavia oireita oli joka kolmannella synnyttäneellä. Kaikista vaivoista ei kuitenkaan keskustella lääkärin tai neuvolaterveydenhoitajan kanssa. Tulosten mukaan näyttäisi olevan hyödyllistä arvioida uudelleen äitiysneuvolatoiminnan ulottamista myös postpartaaliseen aikaan.

Tarja KiesiPertti Kekki

Useiden tutkimusten mukaan äideillä on puerperiumin aikana ja sen jälkeen erilaisia fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia terveysongelmia. Terveydentilan arviointi on ollut pääosin subjektiivista, ja tutkittavia muuttujia ovat olleet synnytyksen jälkeiset oireet ja ongelmat, joista on muodostettu myös terveysongelmien määrää kuvaava muuttuja (1,2,3).

Synnytyksen jälkeen lantion ja rintojen alueelle kohdistuneet ongelmat, kuten gynekologiset tulehdukset, episiotomian kipu, peräpukamavaivat, ummetusongelmat, virtsatietulehdukset ja inkontinenssivaivat sekä rintatulehdukset ja maidonerityshäiriöt, ovat yleisiä synnyttäneiden vaivoja (1,2,3,4, 5,6,7). Vastasyntynyt vaatii ensimmäisten elinkuukausiensa aikana huomiota ympäri vuorokauden ja äidit ovat vääjäämättä väsyneitä, osa myös masentuneita ja jopa psykoottisia (1,2,3,6,8). Ehkäisy-, seksuaali- ja parisuhdeongelmat seuraavat usein muita ongelmia (1,9). Ulkomaalaisten tutkimusten mukaan yli 90 %:lla naisista on ainakin yksi terveysongelma synnytyksensä jälkeen (1,2,3).

Tutkijoiden mukaan moniin synnytyksen jälkeisiin ongelmiin ei ole kiinnitetty huomiota ja niitä on tutkittu vähän, varsinkin Suomessa (2,3,6,10). Useissa tutkimuksissa on pyritty kuvailemaan synnytyksen jälkeisten ongelmien esiintyvyys. Tulokset ovat osittain ristiriitaisia. Suomalaisissa tutkimuksissa on pääsääntöisesti keskitytty äitien henkisen hyvinvoinnin ja imetykseen liittyvien ongelmien selvittämiseen sekä terveysongelmiin, mitkä vaativat sairaalatasoista hoitoa (4,7,11,12). Synnytyksen jälkeisiin terveysongelmiin yhteydessä olevia tekijöitä ovat tutkineet mm. Gjerdingen, Brown ja Glazener (1,2,10).

Brownin tutkimuksen mukaan 42 % synnyttäneistä oli keskustellut ongelmistaan lääkärin kanssa puolen vuoden aikana, 55 % terveydenhoitajan kanssa (5). Glazenerin tutkimuksessa 69 % vastanneista oli saanut apua lääkäriltä ongelmiinsa kahden kuukauden aikana, 54 % tämän jälkeen (2).

Lääkärikäynnin terveysongelmista vaati usein anemia 93 %, virtsatietulehdukset 77 % , päänsärky 60-88 % ja rintaongelmat 60-70 % (2,3). Melko yleisiä syitä lääkärikäynteihin olivat peräpukamavaivat 56 %, ummetusvaivat 52 %, vatsavaivat 45 %, gynekologiset ongelmat 47 %, epänormaali vuotaminen 52 % ja korkea verenpaine 50 % (2,3). MacArthurin tutkimuksen mukaan puolet masentuneiksi itsensä tunteneista äideistä hakeutui lääkäriin, Viinamäen tutkimuksessa ei kukaan (6,11). Harvemmin lääkärissä käytiin selkäkivun tai virtsainkontinenssin takia (2,6).

Synnytyksen jälkeisiä vakavampia ongelmia, kuten epänormaaleja verenvuotoja, syviä laskimotukoksia, keuhkoembolioita, eklampsioita ja synnytyksen jälkeisiä vaikeita infektioita, pystytään hoitamaan hyvin sairaaloissa ja ne ovat melko harvinaisia, kuten äitien kuolemat synnytyksen aikana (2). Palomäen tutkimuksen mukaan keisarileikkauksella synnyttäneillä naisilla oli kuusinkertainen riski sairastua sairaalainfektioon verrattuina alateitse synnyttäneisiin (4). Yleisimmät sairausryhmät keisarileikatuilla olivat genitaali- ja virtsatieinfektiot, alateitse synnyttäneillä pääsääntöisesti genitaalialueen infektiot. Infektoituneista alatiesynnytyksistä hieman yli puolet liittyi epäsäännöllisiin alatiesynnytyksiin, joiksi luokiteltiin imukuppiavustus, istukan käsinirroitus, kaavinta tai ennenaikainen vedenmeno yli 24 tuntia ennen synnytystä.

Terveyspalvelujen käyttöä on tutkittu paljon sekä Suomessa että ulkomailla. Useiden tutkimusten mukaan tarvetekijät (terveydentila-) ovat keskeisiä terveyspalvelujen käyttöä ennustettaessa.

Monien altistavien (yksilön ominaisuudet) ja mahdollistavien tekijöiden (perheeseen ja yhteiskuntaan liittyvät ominaisuudet) on myös todettu olevan tilastollisesti yhteydessä palvelujen käyttöön. Ikä, naissukupuoli, varsinkin raskaana oleminen, avioliitossa eläminen ja korkeampi koulutustaso, perhekoon kasvu, perheen tulotaso, sama käyntipaikka ja yhteiskunnalliset tekijät ovat tutkimusten mukaan yhteydessä lääkäripalvelujen käytön useuteen (13,14,15,16,17,18,19,20). Henkilöstöresursseilla, palvelujen tarjonnan laadulla ja pääsyyn liittyvillä seikoilla sekä matkustusetäisyyksillä palvelupisteisiin on myös merkitystä hoitopaikan valinnalle sekä yhteys palvelujen käyttöön (15,18,21, 22,23).

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvailla synnyttäneiden itsearvioimaa terveydentilaa synnytystä seuranneiden kuuden kuukauden aikana sekä tutkia, mitkä yksilöön ja perheeseen liittyvät altistavat, mahdollistavat ja tarvetekijät ovat yhteydessä synnytyksen jälkeiseen lääkäri- ja terveydenhoitajapalvelujen käyttöön Uudenmaan läänissä. Hoitosuhteen jatkuvuus raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen on myös mielenkiinnon kohteena, koska se on keskeinen kokonaisvaltaisen äitiyshuollon elementti.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto perustui 600 äidin otokseen, joka poimittiin Väestörekisterikeskuksen henkilötietorekisteristä yksinkertaisella satunnaisotannalla. Perusjoukon muodostivat Uudenmaan läänin alueella asuvat äidit, jotka synnyttivät 1.9.1996-30.9.1996 välisenä aikana (n = 1 491). Tutkimusjoukon ulkopuolelle jätettiin eettisistä syistä äidit, joiden lapsi syntyi kuolleena sekä syntymänsä jälkeen kuolleet lapset.

Käytännöllisistä syistä tutkimus suoritettiin postikyselynä. Ennen varsinaista kyselytutkimusta tehtiin lomakkeen esitestaus helmikuussa 1997 lähettämällä se 100 naiselle, jotka olivat synnyttäneet heinäkuussa 1996.

Strukturoidut kyselykaavakkeet lähetettiin äideille heidän kotiosoitteisiinsa, kun heidän synnytyksestään oli kulunut kuusi kuukautta. Kyselylomakkeen suunnittelussa käytettiin apuna kirjallisuuskatsauksessa esiintyviä tutkimuksia sekä kansainvälistä tautiluokitusta (ICD 10). Suurin osa kysymyksistä, joita oli yhteensä 27, oli suljettuja. Noin puolet kysymyksistä perustui aikaisemmin tehtyihin terveyspalvelujen käyttöä koskeneisiin tutkimuksiin (13,23). Lomakkeet palautettiin mukana seuranneessa kuoressa. Uusintakysely lähetettiin niille, jotka eivät olleet vastanneet ensimmäiseen kyselyyn kolmen viikon sisällä.

Ensimmäisen kyselyjakson jälkeen lomakkeita palautettiin 354 ja toinen kyselyjakso tuotti 65 vastausta, joten kyselylomakkeiden yhteismääräksi saatiin 419. Kolme lomaketta hylättiin kokonaan puutteellisten merkintöjen vuoksi. Lopulliseksi vastausprosentiksi tuli siten 70. Aineisto käsiteltiin tilastomatemaattisella SAS-ohjelmistolla. Analyysimenetelminä käytettiin c<^*F"">2 tai Fisherin testiä sekä logistista regressioanalyysiä (24,25).

TULOKSET

Suurin osa vastaajista oli helsinkiläisiä (37 %), espoolaisia (16 %) ja vantaalaisia (12 %) äitejä. Muissa Uudenmaan läänin kaupungeissa asui 15 % vastaajista ja 20 % asui muissa kunnissa. Synnyttäjistä suurin osa (67 %) eli avioliitossa, 25 % avoliitossa. Yksinhuoltajia oli 8 %. Synnyttäjien keski-ikä oli 30 vuotta. Alle 25-vuotiaita synnyttäjiä oli 18 % (n = 75) ja heistä yli kaksi kolmasosaa (71 %) oli ensisynnyttäjiä. Yli 35-vuotiaita synnyttäjiä oli 14 % (n = 57), ja he olivat useimmiten (70 %) uudelleensynnyttäjiä.

Suurin osa (76 %) naisista oli synnyttänyt alateitse ilman apuvälineitä. Keisarileikkauksen oli kokenut lähes 18 %, ja se oli hieman yleisempää ensisynnyttäjien ryhmässä kuin uudelleensynnyttäjillä. Imukupin avulla oli synnyttänyt 6 % vastanneista, ja he olivat pääsääntöisesti ensisynnyttäjiä. Monisikiösynnytyksiä oli 4, ja ne olivat kaikki kaksisikiöisiä.

Valtaosa (n = 301) tutkimukseen vastanneista oli synnyttänyt Kätilöopiston sairaalassa, HYKS:n naistenklinikalla tai Jorvin aluesairaalassa. Normaalista alatiesynnytyksestä poikkeavat synnytykset hoidettiin näissä sairaaloissa pääosin keisarileikkauksella. Samoin meneteltiin Porvoon sairaalassa ja Lohjan aluesairaalassa. Länsi-Uudenmaan aluesairaalassa oli verraten runsaasti (11 %) imukuppisynnytyksiä, kuten myöskin Hyvinkään aluesairaalassa (16 %), missä tehtiin myös runsaasti keisarileikkauksia (14 %) (kuvio 1).

SYNNYTTÄNEIDEN TERVEYDENTILA JA TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÖ

Melkein kaikki kyselyyn vastanneet äidit kokivat olleensa terveitä tai melko terveitä synnytyksen jälkeisen puolen vuoden aikana. Vain 4 % (n = 18) koki terveytensä olleen melko huono tai huono ja se oli yleisempää vanhimmissa ikäryhmissä (35 v >).

Toimintakykyä heikentävän sairauden tai muun pitkäaikaissairauden ilmoitti 10 % äideistä, 19 % yli 35-vuotiaista (kuvio 2). Ilmoitettuja pitkäaikaissairauksia oli yhteensä 38. Yleisimmät niistä olivat tuki- ja liikuntaelinten sairaudet (n = 13), verenkiertoelinten sairaudet (n = 7) sekä hengityselinten sairaudet (n = 4) ja epäselvät allergiset tilat (n = 4).

Kun vastaajia pyydettiin ilmoittamaan, mikäli heitä oli vaivannut yksi tai useampi kyselylomakkeessa luetelluista yleisimmistä (n = 10) postpartaalisista terveysongelmista (taulukko 1), 28 % vastanneista (n = 114) raportoi yhden ongelman, 18 %:lla (n = 76) oli kaksi ongelmaa ja 18 %:lla (n = 74) kolme tai sitä useampi ongelma. Runsaalla kolmanneksella (36 %) äideistä ei ole ollut fyysisiä terveysongelmia synnytyksen jälkeisen puolen vuoden aikana.

Yleisimmät synnytyksen jälkeisen ajan fyysiset terveysongelmat olivat tulosten mukaan peräpukamavaiva 21 %, selkäkipu 20 %, rintatulehdus 19 % ja erilaiset gynekologiset ongelmat 19 %. Näistä kahden ensimmäisen ongelman takia vain harvoin oli hakeuduttu lääkäriin tai otettu yhteys terveydenhoitajaan, kun taas kaksi jälkimmäistä oli vaatinut usein (63 % ja 74 %) käynnin lääkärin vastaanotolla.

Kun vastaajia pyydettiin määrittelemään mahdollisesti ilmennyt gynekologinen ongelma tarkemmin, ilmoitti suurin osa (n = 33) tähän kysymykseen vastanneista emättimeen, kohtuun, munasarjoihin tai episiotomiaan kohdistuneen tulehduksen. Muita ilmenneitä ongelmia olivat mm. kohdunlaskeuma, kohtuun ja sivuelimiin kohdistunut arkuus, kiristävät tikit, alavatsakipu, yhdyntävaikeus, pitkään jatkunut jälkivuoto, virtsarakon irtoaminen kiinnikkeistä ja emättimen kuivuus.

Kuudesta kyselylomakkeessa kysytystä psyykkisestä oireesta vähintään yhden oireen raportoi 78 % äideistä (n = 320) ja vähintään neljä oiretta 19 % (n = 77). Yleisimmät synnytyksen jälkeiset oireet olivat olleet väsymys (63 %), masentuneisuus (34 %), ylirasittuneisuus (34 %) sekä huonomuistisuus (31 %). Psyykkinen oireilu oli tilastollisesti merkitsevässä yhteydessä lisääntyneeseen terveydenhoitajapalvelujen käyttöön (c<^*F"">2 = 18,57**, df = 6), mutta ei lääkärissäkäyntien määrään (c<^*F"">2 = 11,741 ns, df = 6). Koettujen oireiden määrä ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitsevässä yhteydessä terveydenhoitajakontaktien määrään neuvolassa (taulukko 2).

Lue myös

Taulukoissa 2 ja 3 on kuvattu lääkäri- ja terveydenhoitajapalvelujen käyttöä ja erilaisten selittävien muuttujien välisiä yhteyksiä vastanneilla. Kuten luonnolliselta tuntuukin, fyysisten terveysongelmien määrä ja päivittäisten tehtävien hoitamatta jättäminen ovat merkittäviä selittäjiä.

Suurin osa (89 %) synnyttäneistä piti suhdettaan lapsen isään hyvänä tai ainakin melko hyvänä. Heistä 68 % kävi lääkärissä vain kerran, kun taas toisessa ryhmässä, jossa vastaajat arvioivat suhteensa lapsen isään huonoksi tai melko huonoksi, sama luku oli 48 %. Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä Fisherin testillä arvioiden.

Altistavista ja mahdollistavista tekijöistä vain eri synnytystapaluokat todettiin toisistaan riippumattomiksi. Imukupin avulla synnyttäneet naiset näyttävät käyneen enemmän lääkärissä kuin muilla synnytystavoilla synnyttäneet. Yhteyden voimakkuutta tilastollisesti ei voitu osoittaa, koska havaintoja oli liian vähän logistiseen regressioanalyysiin.

JATKOHOITO- JA TUTKIMUKSET SEKÄ HOIDON JATKUVUUS

Vastanneista 10 % oli käynyt sairaalan poliklinikalla synnytyksensä jälkeen. Heistä puolet oli saanut lähetteen lääkäriltä tai terveydenhoitajalta. Sairaalaan sisäänotetuksi potilaaksi oli joutunut 6 % vastanneista. 5 % vastanneista naisista oli saanut lähetteen fysikaaliseen hoitoon, 4 % laboratorioon sekä 1 % röntgeniin, ehkäisyneuvolaan, kiropraktikolle tai psykologille. Yksi äiti ilmoitti saaneensa lähetteen psykiatrin konsultaatiota varten.

Kysyttäessä kuinka monta raskauteen ja synnytykseen liittyvää lääkäriä vastaaja oli tavannut raskauden aikana ja synnytyksensä jälkeisten kuuden kuukauden aikana avoterveydenhuollossa 18 % äideistä (n = 66) ilmoitti käyneensä ennen ja jälkeen synnytyksen saman lääkärin vastaanotolla. 21 % äideistä oli käynyt kahden ja 23 % kolmen eri lääkärin luona. Melko moni äiti (13 % tai 14 %) oli käynyt neljän tai viiden eri lääkärin vastaanotolla. Vähintään kuusi eri lääkäriä oli tavannut 11 % äideistä (n = 43) (kuvio 3).

POHDINTA

Postikysely osoittautui hyväksi tavaksi kerätä tietoa äitien synnytyksen jälkeisestä terveydentilasta. Vaste oli hyvä, ja suurin osa vastanneista oli täyttänyt kyselykaavakkeen hyvin huolellisesti. Tulokset ovat hyvin yleistettävissä Uudenmaan läänin alueella synnyttäneisiin äiteihin. Huomiota kiinnittää vastanneiden hyvä terveydentila: vastanneista 96 % oli tuntenut terveydentilansa hyväksi tai melko hyväksi synnytyksen jälkeisen kuuden kuukauden aikana.

Synnytystä seuraavan puolen vuoden aikana vastanneilla äideillä, erityisesti imukuppisynnytyksen kokeneilla, näyttää tulosten mukaan olleen kuitenkin melko runsaasti erilaisia vaivoja. Tämä tulos vastaa ulkomaisissa tutkimuksissa saatuja tuloksia. Yleisimmät vaivat synnytyksen jälkeen olivat olleet selkäkivut, peräpukamavaivat, rintatulehdukset ja gynekologiset ongelmat, joita oli joka viidennellä äidillä. Ummetusta oli esiintynyt joka kymmenennellä äidillä. Pääosin nämäkin tulokset ovat samansuuntaisia ulkomaisissa tutkimuksissa saatujen vastausten kanssa.

Eniten lääkärikäyntejä oli tämän tutkimuksen mukaan tehty rintatulehdusten, gynekologisten ongelmien ja virtsatietulehdusten takia. Selkäkivuista kärsineistä äideistä vain joka neljäs ja peräpukamavaivoja ilmoittaneista joka kahdeksas oli hakeutunut lääkäriin tai kertonut ongelmastaan synnytyksen jälkeisellä tarkastuskäynnillä. Tulosten perusteella virtsankarkailu- ja ummetusongelmistaan hyvin harva äiti näyttää mainitsevan lääkärille. Nämä ongelmat ovat ehkä sellaisia, joista Suomessa ei uskalleta puhua. Niiden ajatellaan menevän itsestään ohi tai olevan sellaisia ongelmia, jotka kuuluvat luonnollisina synnytyksen jälkeiseen aikaan. Tätä ajatusta tukee vastanneiden edellä kuvattu arvio terveydentilastaan synnytyksen jälkeisenä aikana.

Terveydenhoitajakontaktit liittyivät verenpaineongelmiin ja maidonerityshäiriöiden sekä anemian hoitoon. Noin puolet sellaisista vastanneista, joita oli vaivannut rintatulehdus ja kolmannes niistä, joilla oli ollut gynekologinen ongelma, oli kysynyt myös terveydenhoitajalta hoito-ohjeita, kun taas peräpukama-, virtsankarkailu-, ummetus- ja selkävaivat olivat olleet vain harvoin keskustelun kohteena. Äidit näyttävät käyvän säännöllisesti neuvolassa lapsen tarkastuskäynneillä, mutta kaikista omista ongelmista ei tuolloin haluta puhua.

Pitkäaikaissairaiden useat postpartaaliset lääkärikäynnit voivat liittyä pitkäaikaissairauksien hoitoon tai ongelmien aktivoitumiseen raskauden aikana ja sen jälkeen. Tukiranka kuormittuu jo raskauden aikana ja äitien selkäkivut voivat lisääntyä, jos vauvaa kannetaan, nostetaan tai imetetään väärässä asennossa. Verenpainetta sairastavilla myös synnytyksen jälkeiset kontrollimittaukset ovat aiheellisia. Synnyttäneiden keski-ikä on noussut jatkuvasti, ja se tuleekin ottaa huomioon arvioitaessa pre- ja postnataalikauden hoitoa, neuvontaa ja terveydentilan seurannan tarvetta.

Synnytys ja sen jälkeinen aika on osalle äideistä henkisesti rasittavaa, mikä ilmennee ilmoitettujen psyykkisten oireiden suuresta määrästä. Ylirasittuneiden äitien jaksamista tulisi tukea neuvoloissa ja äitien oireista tulisi keskustella avoimesti.

Perhekeskeisyys korostuu synnytyksen jälkeen. Äidin ja vauvan välinen suhde on hyvin läheinen, ja äidiltä ei välttämättä jää energiaa ottaa isä huomioon. Naisen seksuaalisuus on passiivisempaa varsinkin ensimmäisten synnytyksen jälkeisten kuukausien aikana, mikä on ymmärrettävää väsymisen ja gynekologisten vuotojen ja mahdollisen episiotomiahaavan vuoksi. Synnytyksen jälkeisestä ajasta ja sen vaikutuksista perhe-elämään tulisi keskustella avoimesti jo ennen synnytystä, koska ongelmat voivat myöhemmin rasittaa koko perhettä. Tässä tutkimuksessa kuitenkin 89 % vastanneista äideistä oli sitä mieltä, että heidän suhteensa lapsen isään oli ollut hyvä tai melko hyvä synnytystä seuranneen puolen vuoden aikana.

Mahdollistavilla tekijöillä (tulot, matkustusetäisyydet terveyspalvelupisteisiin ja kuntamuoto) ei tässä tutkimuksessa todettu olevan yhteyttä lisääntyneeseen palvelujen käyttöön. Neuvolapalvelujen maksuttomuus ja tiheä neuvolaverkosto takaavat osaltaan sen, että kaikki palvelujen käyttäjät ovat tasa-arvoisessa asemassa niiden käytön osalta.

Hoidon jatkuvuus oli tulosten perusteella huonoa pre- ja postnataalikaudella. Vain noin viidennes äideistä oli tehnyt kaikki raskauden aikaiset ja synnytyksen jälkeiset käynnit saman lääkärin luokse. Synnytystä edeltävät sekä sen jälkeiset sairaalan poliklinikkakäynnit otettiin huomioon laskettaessa tavattujen lääkärien määrää. Siitä huolimatta voidaan todeta, että hoidon jatkuvuus ja omalääkärijärjestelmä eivät näyttäneet vielä toimivan perusterveydenhuollossa ehkä niin hyvin kuin voisi, ainakaan äitiyshuollossa. Hoidon jatkuvuuden puute liittyy monesti palvelujen organisointiin.

Viime aikoina äitiysneuvoloista ja niiden toiminnasta ja roolista on käyty keskustelua. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella voisi miettiä myös sitä, voisiko äitiysneuvoloilla olla jokin rooli myös synnytystä seuranneiden kuuden kuukauden aikana - ei niinkään ehkä fyysisten ongelmien, vaan enemmänkin synnytyksen jälkeisten ja perheeseen liittyvien erilaisten jaksamis- ja väsymistilojen vuoksi. Esiin tulleet fyysiset ongelmat voidaan helposti hoitaa normaalilla terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Toisaalta voidaan tietenkin esittää keskusteltavaksi, voisiko koko nykyisen äitiysneuvolatoiminnan liittää normaaliin terveyskeskusten vastaanottotyöhön väestövastuuperiaatteeseen kuuluvana osatoimintana. Tätäkin ratkaisua voitaisiin ehkä kokeilla ja verrata perinteiseen äitiysneuvolamalliin.


Kirjallisuutta
1
1 Brown S, Lumley J. Maternal health after childbirth: result of an Australian population based survey. Br J of Obstet and Gynaecol 1998;105:156-161.
2
10 Gjerdingen D, Froberg D. Predictors of health in new mothers. Sos Sci Med 1991;33(12):1399-1407.
3
11 Viinamäki H, Rastas S, Tukeva L, Niskanen L, Kuha S, Saarikoski S. Synnyttäneiden henkinen hyvinvointi. Duedecim 1994;110:139-144
4
12 Tamminen T. Äidin masennus, imetys ja varhainen vuorovaikutus. Vammala: Vammalan Kirjapaino Oy 1990. Tampereen yliopisto, Acta Universitatis Tamperensis ser A, vol 304;1990:1-138.
5
13 Nyman K. Tasa-arvo suomalaisessa terveydenhuollossa: Valtakunnallinen arviointitutkimus terveyspalveluiden käytön eroista. Helsinki: Kelan omatarvepaino 1993. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja M;88:1993.
6
14 Aromaa A, Heliövaara M, Impivaara O, Knekt P, Maatela J, Joukamaa M, Klaukka T, Lehtinen V, Melkas T, Mälkiä E, Nyman K, Paunio I, Reunanen A, Sievers K, Kalimo E, Kallio V. Terveys, toimintakyky ja hoidontarve Suomessa. Helsinki: Sosiaaliturvan tutkimuslaitos, Kansaneläkelaitoksen julkaisuja, AL 32;1989:1-792.
7
15 Kekki P. Analysis of relationships between resources and use of health services in Finland. A Cross-Sectional Study. Helsinki: Publications of the Social Insurance Institution Finland, M;34:1979.
8
16 Segovia J, Bartlett R, Edwards A. An empirical analysis of the dimensions of health status measures. Soc Sci Med 1989;29(6):761-768.
9
17 Pope GC. Medical conditions, health status, and health services utilization. Health Serv Res 1988;22(6):857-877.
10
18 Andersen R. A Behavioral model of families use of health services. University of Chicago. Graduate School of Business. Research series 25;1968:1-101.
11
19 Anderson R. Social survey trends in use and expenditure. Kirjassa: Andersen R, Lion J, Anderson O, toim. Two decades of health services. Cambridge Massachusetts: Ballinger Publishing Company 1976:1-370.
12
2 Glazener C. Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment. Br J of Obstet and Gynaecol 1995;102:282-287.
13
20 Andersen A. Laake P. The Model for Physician utilization within 2 weeks. Med Care 1987;25(4): 300-310.
14
21 Fylkesnes K. Determinants of Health Care Utilization: Visits and Referrals. Scand J Soc Med 1993;21(1):40-50.
15
22 Kekki P. Sairauden vuoksi tehtyjen lääkärissäkäyntien jakautuminen Suomessa. Suom Lääkäril 1980;35:1195-1198.
16
23 Kekki P. Väestön arviot ja kokemukset terveyskeskuspalveluista. Tutkimus neljästä erityyppisestä terveyskeskuksesta. Helsinki: Yliopistopaino 1994. Yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos, Julkaisusarja no 13;1994.
17
24 Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York: John Wiley & Sons 1989;1-19.
18
25 SAS/STAT(R) User's Guide, Version 6, Fourth Edition, Volume 2. Gary: NC, SAS Institute Inc;1989: 1072-1203.
19
3 Blomqvist H, Söderman P. The occurence of symptoms and the proportion treated in Swedish infants and their mothers. Scand J Prim Health Care 1991;9:217-223.
20
4 Palomäki O, Hirvioja M-L, Rosendahl H. Synnyttäjien sairaalainfektiot Kanta-Hämeen keskussairaalassa. Suom Lääkäril 1994;49:14-16.
21
5 Hemminki E, Gissler M. Variation in obstetric care within and between
22
6 MacArthur C, Lewis M, Knox E. MacArthur C, Lewis M, Knox E. Health after childbirth. Br J of Obstet and Gynaecol 1991;98:1193-1204.
23
7 Jonsson S, Pulkkinen M. Mastitis today: incidence, prevention and treatment. Ann Chir Gynaecol 1994;83:84-87.
24
8 Cox JL, Murray D, Chapman G. A controlled stydy of the onset, duration and prevalence of postnatal depression. British J of Psychiatry 1993;163:27-31.
25
9 Sleep J, Grant A. West Berkshire perineal management trial: three year follw up. BMJ 1987;295:749-751.
26
hospital levels in Finland. Br J of Obstet and Gynaecol 1994;101: 851-857.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030