Aivohalvausten ilmaantuvuuden kehityssuunnat Suomen väestössä vuoteen 2030

Korkea ikä on aivohalvauksen suurin riskitekijä. Kehittyneissä maissa vanhusväestön osuus kasvaa nopeasti (1,2). Kuolleisuus aivohalvaukseen puolestaan vähenee nopeammin kuin aivohalvauksen ilmaantuvuus (3,4). Yhdessä toisen maailmansodan jälkeen syntyneiden suurten ikäluokkien vanhenemisen kanssa tämä voi johtaa uusien aivohalvaustapausten voimakkaaseen lisääntymiseen, vaikka ikävakioitu ilmaantuvuus säilyisi ennallaan. Toisaalta yhä tehokkaampi verenkiertosairauksien ehkäisy ja kehittyneempi terveydenhuolto voivat hidastaa tätä ilmiötä. Esimerkiksi kohonneen verenpaineen ja veren rasva-arvojen hallinnassa väestötasolla ja erityisesti vanhuksilla on vielä paljon parantamisen varaa. Viimeaikaiset tulokset HYVET-tutkimuksesta (Hypertension in the Very Elderly Trial) 80-vuotiailla ja sitä vanhemmilla osoittavat parantamisen tarpeen selvästi (5). Lisäksi Euroaspire-tutkimus vahvisti tämän tarpeen myös potilailla, joilla oli sepelvaltimotauti (6).

Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus vähenivät tasaisesti 1980- ja 1990-luvuilla (3). Tämä johtui lähinnä aivoinfarktin ilmaantuvuuden vähenevästä suuntauksesta. Viidentoista vuoden tulokset aivohalvausrekisteristä kahdessa tutkimuskeskuksessa Suomessa - Kuopion alueella Itä-Suomessa ja Turun kaupungissa Lounais-Suomessa - osoittivat, että sekä miesten että naisten akuutin aivohalvauksen ilmaantuvuus väheni koko tutkimusjakson aikana. Tutkimuksen lopussa vuonna 1997 tutkimusalueiden väestöstä 3,8 % miehistä ja 8,7 % naisista oli 75-vuotiaita tai vanhempia. Tässä ikäryhmässä tapahtui 35 % miesten ja 66 % naisten kaikista aivohalvauksista. Ikäryhmän uusista aivohalvauksista kaikkiaan 73 % tapahtui naisille. Nopeasti kasvava vanhusten määrä väestössä voi johtaa huomattavaan aivohalvaukseen sairastuneiden henkilöiden määrän kasvuun, ellei ilmaantuvuus edelleen jatka vähenemistään myös vanhusten keskuudessa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida aivohalvaukseen liittyvää taakkaa Suomessa vuodesta 2000 vuoteen 2030 mennessä käyttämällä hyväksi FINSTROKE-rekisterin tuloksia ilmaantuvuuden kehityksestä (kaikki ensimmäiset aivohalvaukset, mukaan lukien infarktit ja verenvuodot) sekä alueittaisia väestöennusteita. Vastaavaa tutkimusta ei ole raportoitu aikaisemmin, vaikkakin sillä olisi hyvin suuri merkitys terveydenhuollon suunnittelussa ja sairauksia ehkäisevän toiminnan kannalta.

Aineisto ja menetelmät

Aivohalvausrekisterit

Kolme aluetta Suomessa osallistui WHO:n MONICA-tutkimukseen: Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääni sekä Turun ja Loimaan kaupungit (7). FINMONICA-aivohalvausrekisteri toimi Suomessa vuosina 1983-92 (8). Sen päätyttyä tutkijat päättivät yhdessä Kansanterveyslaitoksen kanssa jatkaa rekisteritoimintaa, ja se jatkuikin vuosina 1993-97 Kuopion alueella ja Turussa FINSTROKE-nimisenä. Pohjois-Karjalassa rekisteritoiminta lakkasi. Kuopion rekisterialueen yhteenlaskettu asukasluku vuonna 1995 oli 87 133 asukasta (42 175 miestä ja 44 958 naista) ikäluokassa 25-74 vuotta, Turun rekisterialueella oli samassa ikäluokassa 106 233 asukasta (49 982 miestä ja 56 000 naista).

Väestöpohjaisiin FINMONICA- ja FINSTROKE-rekistereihin kirjattiin 1983-97 yhteensä 5 650 ensimmäistä aivohalvaustapahtumaa 25- 74-vuotiailla henkilöillä, 3 065 miehillä ja 2 585 naisilla (3). Kuopion alueella rekisteröitiin 2 770 aivohalvaustapausta ja Turun ja Loimaan kaupungeissa 2 880. Huomionarvoista on erityisesti, että rekistereihin kirjattiin 75-vuotiaiden ja sitä vanhempien ensimmäistä aivohalvaustapahtumia kaikkiaan 5 493. Turun kaupungissa näitä vanhimpia potilaita rekisteröitiin 1982-92 sekä uudelleen 1996-98, Kuopion alueella 1990-97 (9).

Aivohalvausdiagnoosi perustui WHO:n MONICA-tutkimuksen kriteereihin (7). Kaikki epäillyt akuutit aivohalvaustapahtumat on rekisteröity ja luokiteltu kolmeen luokkaan: "varma aivohalvaus", "ei aivohalvausta" tai "riittämättömät tiedot". Viimeinen luokka rajoittui muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta koskemaan fataaleja aivohalvauksia, joissa potilas oli kuollut ennen sairaalaantuloa ja joissa ei ollut tehty ruumiinavausta. Kaikkien sairaalaan otettujen ja sieltä kotiutuneiden diagnoosit sekä aivoverenkiertoperäiset kuolemat tarkastettiin rutiininomaisesti, ja kaikki epäillyt aivohalvaustapaukset rekisteröitiin tutkimukseen ja luokiteltiin rekisteriprotokollan mukaisesti.

Akuutti aivohalvaustapahtuma ilman tietoa aiemmasta aivohalvauksesta koodattiin ensimmäiseksi tapahtumaksi. Seuraavat saman henkilön tapahtumat, jotka ilmaantuivat 28 päivän jälkeen ensitapahtumasta, rekisteröitiin uusintakohtauksiksi. Jos uusi halvaus ilmeni 28 päivän kuluessa, sen katsottiin kuuluvan samaan tapahtumaan. Suomessa käytettiin kansainvälisen tautiluokituksen 8:tta uudistettua versiota vuoteen 1986 saakka, 9:ttä versiota vuodesta 1987 lähtien ja 10:ttä versiota vuodesta 1996 alkaen. WHO:n MONICA-tutkimuksen ohjeistus suositteli, että aivohalvauksen eri alaluokkien kooditus tulisi varmistaa lisätutkimuksilla. Lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) diagnoosiin tarvittiin ruumiinavaus, tietokonekerroskuvaus tai verinen aivonestenäyte. Aivojen sisäisen verenvuodon diagnoosi oli varmistettava tietokonekerroskuvauksella. Koska tietokonekerroskuvausta tai magneettitutkimusta ei useinkaan ollut saatavilla tutkimuksen alkuvaiheessa (vuonna 1983 se tehtiin 22 %:lle miehistä ja 27 %:lle naisista), esitettiin tutkimustuloksissa aluksi kaikkien aivohalvaustyyppien yhdistetty trendi sekä tyyppikohtaiset trendit. Tietokonekerroskuvausten määrä kasvoi vuosittain nopeasti ja vakiintui 90 %:iin vuonna 1993. Rekisterien päättyessä tietokonekerroskuvaus tai magneettikuvaus tai ruumiinavaus tehtiin lähes kaikille.

Tässä analyysissä on otettu huomioon vain ensimmäiset aivohalvaukset. Siten myös ennustearviot vuoteen 2030 on tehty vain ensimmäisille tapauksille eikä uusintatapahtumia ole huomioitu. Aivohalvauksen yhteiskunnallinen rasite pahimmassa arviossamme olisi vielä suurempi, jos toistuvat tapaukset sisältyisivät malliin. Tärkein syy rajoitukseen oli se, että uusintatapahtumien diagnostiikka ei olisi riittävän tarkka ja mallista tulisi epävarmempi.

Suoraan ikävakiointiin käytettiin Segin eurooppalaista standardiväestöä (10). Ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden 95 %:n luottamusvälien laskemiseen käytettiin Poissonin jakaumaoletusta. Ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden trendien estimointiin käytettiin log-lineaarista mallia. Trendiestimaattien luottamusvälit saatiin regressiokerrointen keskihajonnasta. Satunnaisvaihtelun tasoittamiseksi tekstissä esitetään ensimmäisen ja viimeisen vuoden kohtausmääristä log-lineaarisen mallin mukaiset estimaatit.

Väestön ja aivohalvaustrendien ennuste vuoteen 2030

Väestöennuste vuoteen 2030 saakka saatiin Tilastokeskuksesta vuonna 2004. Siitä nähdään, että vanhusten osuus väestöstä kasvaa nopeasti (taulukko 1). Väestöennustetta ja aivohalvausrekisterien trenditietoja vuosilta 1983-97 käytettiin tulevien vuosien aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja sairastuvien määrän arvioimiseksi koko maassa. Tässä mallissa käytettiin kahta vaihtoehtoista oletusta: 1) ikäkohtainen ilmaantuvuus, kuolleisuus ja kohtaustappavuus vähenevät edelleen samalla tavalla kuin aivohalvausrekisterin toiminta-aikana on tapahtunut, ja 2) ilmaantuvuus, kuolleisuus ja kohtaustappavuus jäävät sille tasolle, jolla ne olivat vuonna 2000.

Malli luotiin erikseen miehille ja naisille siten, että kullekin iänmukaiselle 5-vuotisryhmälle (12 ryhmää) oli oma tasonsa, joka perustui tilanteeseen vuonna 2000. Nämä 5-vuotisryhmät yhdistettiin siten, että muodostui viisi erillistä ikäryhmää (25-44 v, 45-59 v, 60-74 v, 75-84 v ja 85+ v), joista jokaisella ikäryhmällä oli oma ennustettu aivohalvauksen ilmaantuvuuden vähenevä suuntaus. Esimerkiksi 25-44-vuotiaiden ikäryhmässä aivohalvauksen ilmaantuvuuden laskutrendi oli miehillä -3,7 %/v ja naisilla -5 %/v ja 60-74-vuotiaiden ikäryhmässä miehillä -2,1 %/v ja naisilla -1,7 %/v, kun taas yli 85-vuotiailla trendi oli miehillä -1,4 %/v ja naisilla -1,2 %/v. Aivohalvauksen ilmaantuvuuden trendit on esitetty kuvioissa vain nuorimmalle (25-54 v) ja vanhimmalle (75-99 v) ikäryhmälle, jotta ikääntymisen vaikutus väestön odotettavissa oleviin aivohalvaustapahtumiin tulisi selvästi esille (kuviot 1 ja 2).

Tulokset

Jos oletetaan, että nykyinen vähenevä suuntaus jatkuu edelleen, aivohalvauksen ikäspesifinen ilmaantuvuus pienenee 25-54-vuotiailla miehillä 70:stä 38:aan/100 000/v ja samanikäisillä naisilla 41:stä 28:aan/100 000/v vuosien 2000 ja 2030 välisenä aikana (kuvio 1). Vanhimmassa, 75-99-vuotiaiden ryhmässä ilmaantuvuus pienenee miehillä 1 735:stä 1 125:een/100 000/v ja samanikäisillä naisilla 1 659:stä 992:een/100 000/v (kuvio 2). Huonompi mallivaihtoehto lähtee siitä, että ikäspesifinen ilmaantuvuus ei muutu.

Käyttämällä näitä ilmaantuvuuden trendejä ja väestön ikääntymisen kehitysennustetta on mahdollista ekstrapoloida uusien aivohalvauspotilaiden määrä tulevaisuudessa ottaen huomioon väestön vanheneminen. Siten 25-64-vuotiaiden miesten aivohalvaustapaukset vähenisivät 1 889:stä 1 064:ään vuodesta 2000 vuoteen 2030 (kuvio 3). Huonomman ilmaantuvuusennusteen perusteella aivohalvaustapausten määrä ei tässä ikäryhmässä muuttuisi, koska vanhenemisen vaikutus on tässä ikäryhmässä vain vähäinen. Naisilla kehityssuuntaukset ovat samankaltaisia ja vähenemä suotuisan trendin vallitessa on merkittävä: 1 028 uudesta aivohalvaustapauksesta vuonna 2000 vain 634 tapaukseen vuonna 2030.

Rajuin kehitys tapahtuu vanhimmassa väestönosassa. Suotuisan ennusteen mallissa vuotuinen uusien tapahtumien määrä 65-99-vuotiailla miehillä kasvaisi 3 306 tapauksesta 4 777 tapaukseen (kuvio 4). Jos kuitenkin myönteinen kehitys pysähtyisi vuoden 2000 tasolle, miesten aivohalvaustapausten määrä kasvaisi jopa 7 781 tapaukseen vuodessa. Vastaavasti naisilla suotuisan ennusteen mukaan lisäys olisi 5 310 tapauksesta 5 640 tapaukseen vuodessa, mutta huonomman kehitysennusteen mukaan määrä kasvaisi niinkin korkealle kuin 9 457 tapaukseen vuodessa. Näin ollen vuonna 2030 Suomessa uusien 65-99-vuotiaiden aivohalvauspotilaiden määrä on eri mallien mukaisesti 10 417-17 238 vuodessa.

Pohdinta

Luomamme dynaaminen malli yhdistää kansalliset väestöennusteet ja aivohalvauksen ilmaantuvuuden trendit, ja se perustuu väestöpohjaisiin rekisteritietoihin. Näitä tietoja hyväksi käyttäen olemme laskeneet kaksi vaihtoehtoista ennustetta kehityksestä vuodesta 2000 vuoteen 2030. Ensimmäisessä vaihtoehdossa aivohalvauksen ilmaantuvuuden viime vuosien vähenevä suuntaus jatkuu. Toisessa mallissa ikäspesifinen ilmaantuvuus pysyy ennallaan. Tämä analyysi oli mahdollista tehdä Suomessa vuodesta 1982 vuoteen 1998 jatkuneen kansallisen aivohalvausrekisterin ja vuoteen 2030 ulottuvien tarkkojen väestöennusteiden ansiosta.

Vanhusikäluokassa mahdollinen ero eri vaihtoehtojen välillä uusien aivohalvausten lukumäärissä on peräti 65 % eli noin 7 000 aivohalvaustapausta vuodessa. Vaikka aivohalvauksen kohtaustappavuus kasvaa iän myötä (9,11), ero mallin kahden vaihtoehdon välillä osoittaa selvästi, että on tarpeen välittömästi kiinnittää enemmän huomiota aivohalvauksen ehkäisyyn vanhenevassa väestössä. Suomen lisäksi tutkimuksen tulokset ovat todennäköisesti sovellettavissa muihinkin kehittyneiden maiden väestöihin esimerkiksi Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa, joissa väestö vanhenee nopeasti.

Aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen Suomessa 15 vuoden aikana 1983-97, jonka ajan aivohalvausrekisterit olivat toiminnassa, on ainakin kaksi merkittävää syytä. Ensinnäkin aivohalvauskuolleisuus ja -ilmaantuvuus olivat Suomessa maailman suurimpia 1960- ja 1970-luvulla. Tämä johtunee enimmäkseen tuolloisista epäedullisista riskitekijätasoista. Näin ollen maassamme on todennäköisesti ollut valtimosairauksien ehkäisyn tehostamiselle tavallista enemmän tilaa. Toiseksi, väestötasoiset interventiot ovat olleet Suomessa menestystarina (12). Järjestelmällinen lähestymistapa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden vähentämiseksi alkoi 1970-luvun alussa Pohjois-Karjala-projektin yhteydessä ja laajeni nopeasti kattamaan koko maan (13). Päätavoitteena oli muuttaa ravintorasvojen käyttöä kasviöljyjä suosivaksi, vähentää suolan saantia ja lisätä vihannesten ja hedelmien käyttöä. Lisäksi hanke pyrki saamaan suomalaiset seuraamaan verenpaineensa tasoa ja täten kontrolloimaan väestön verenpainetta. Kampanjointiin kuului myös ohjelmia, joilla autettiin ihmisiä luopumaan tupakoinnista. Samanaikaisesti kehitettiin kattava riskitekijöiden seurantajärjestelmä, johon kuuluivat säännölliset väestötutkimukset viiden vuoden välein.

Seurannan perusteella ajanjaksolla 1972-97 tapahtui merkittäviä muutoksia samanaikaisesti väestön ruokavaliossa sekä verenpaine- ja kolesterolitasoissa. Lipidiprofiilit parantuivat merkittävästi sekä verenpainepotilailla että normotensiivisillä 1982-97 (14). Myös verenpainetaudin hoidon taso parantui merkittävästi näiden vuosien aikana (15). Lihavuus on neljästä merkittävästä riskitekijästä (korkea verenpaine, suurentuneet veren rasva-arvot, tupakointi ja lihavuus) ainoa, joka ei ole vähentynyt näiden terveyttä edistävien kampanjoiden seurauksena. Sen esiintyvyys kasvaa edelleen sekä miehillä että naisilla (16).

Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että aivohalvauksen aiheuttama kuormitus saattaa pysyä vuoteen 2030 lähes samana kuin se oli vuonna 2000 huolimatta voimakkaasta vanhusten määrän kasvusta Suomessa. On kuitenkin myös mahdollista, että tämä taakka voi kasvaa valtavasti, 11 533 aivohalvaustapahtumasta 20 152 uuteen tapahtumaan vuonna 2030, jos terveydenhuollon jatkuvaa kehitystä ja väestön riskitekijöiden tason laskua ei kyetä ylläpitämään. Voimme siis päätyä kahteen aivan erilaiseen tilanteeseen: suotuisassa vaihtoehdossa kehitys johtaa vain vähäiseen aivohalvaustapahtumien lisääntymiseen, mutta pahimmassa vaihtoehdossa uusia tapahtumia voisi vuonna 2030 olla väestössä 8 619 tapausta eli 75 % enemmän kuin vuonna 2000. Vuonna 1998 arvioitiin, että yhden aivohalvauspotilaan kokonaiskustannukset olivat Suomessa noin 40 000 euroa (17). Arvioidut kustannukset tautitapausten määrän ennusteista merkitsisivät sitä, että taloudellinen taakka Suomen yhteiskunnalle voi vuonna 2030 olla vuositasolla jopa 350 miljoonaa euroa suurempi kuin 30 vuotta aikaisemmin. Tämä on melko varovainen arvio, koska hoidon todelliset kustannukset ovat todennäköisesti huomattavasti kasvaneet vuoden 1998 jälkeen. Lisäksi tässä selvityksessä olivat mukana vain ensimmäiseen aivohalvaukseen sairastuneet potilaat.

Toinen huolenaihe on vuodepaikkojen tarve, jos uusia aivohalvauspotilaita on vuositasolla 8 600 enemmän kuin ennen. Jos oletetaan, että 10 % aivohalvauspotilaista jää pysyvään pitkäaikaishoitoon, uusien sairaalapaikkojen tarve on 860 - ja tämä kattaa vasta ensimmäisen vuoden paikkatarpeen pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Lisätarvetta aiheuttaa muiden, kotihoitoon siirtyneiden potilaiden hoito, sillä potilaat ovat selvästi iäkkäämpiä kuin ennen, ja siten sairastuvuus ja raihnaisuus on yleisempää. Jos nämä potilaat käyttävät keskimäärin 30 sairaalapäivää vuodessa, sairaalapäiviä kertyisi yhteensä 234 000 ja tämä edellyttää 650 uutta vuodepaikkaa. Näin ollen vuonna 2030 tarvittaisiin noin 1 500 uutta sairaalapaikkaa lisää, jos emme kykene jatkuvasti parantamaan riskitekijöiden hallintaa sekä aivohalvaukseen sairastuneiden vanhuspotilaiden hoitoa yleensä. On selvää, että yhteiskunta ei kestä tällaista rasitusta.

Saksassa kansalliset ennusteet aivohalvauksen hoidon elämänaikaisista kustannuksista vuoteen 2025 ovat osoittaneet jatkuvaa kasvua (18). Hollannissa on tehty ennusteita, joiden mukaan aivohalvauksen hoito nykyisen käytännön mukaisesti nostaisi kokonaiskustannuksia 28 % vuodesta 2000 vuoteen 2020 (19) väestön vanhenemisen takia. Siellä suositellaan uusia kansallisia aivohalvauspotilaiden palvelukäytäntöjä keinona kustannusten hillitsemiseksi.

Aivohalvauksen tehokkaaseen ehkäisyyn on jo keinot olemassa. Riskien hallintaa on mahdollista edelleen parantaa (6). Aivohalvauksen ehkäisyn kannalta tärkein vaaratekijöistä on kohonnut verenpaine. Tiedetään, että jokainen systolisen verenpaineen 10 mmHg:n lasku merkitsee 30-40 % vähemmän aivohalvauksia (20,21,22). Statiinivalmisteiden entistä laajempi käyttöönotto on toinen toiveita antava mahdollisuus, sillä LDL-kolesterolitasojen merkittävän laskun tiedetään pysäyttävän ateroskleroosin kehittymisen (23,24). Myös aivoinfarktin sekundaaripreventioon on olemassa tehokkaita lääkkeitä; mm. asetyylisalisyylihappo yhdessä hitaasti vapautuvan dipyridamolin kanssa vähentää uusia aivohalvauksia 37 % (25). Eteisvärinää sairastavien aivohalvauksen riski pienenee puolestaan veren hyytymistä estävällä antikoagulaatiohoidolla noin 60 % (26). Kuitenkin vieläkin tehokkaampia keinoja tarvitaan aivohalvauksen akuutin vaiheen hoitoon ja sekundaaripreventioon. Erityisesti trombolyysihoitoa tulisi käyttää laajemmin kaikissa maissa.

Pitkän aikavälin ennusteisiin liittyy aina epävarmuustekijöitä. Huolimatta myönteisestä kehityksestä ja "vanhojen" riskitekijöiden tehokkaamman hoidon toiveista, on tärkeää huomada uusien riskitekijöiden ilmaantuminen. Erityisesti lihavuus (27), diabetes (28,29), liikunnan vähäisyys (30,31) ja metabolinen oireyhtymä (32,33) voivat yhdessä asettaa suuren haasteen terveydenhuoltojärjestelmälle. Terveellisten elämäntapojen on oltava perustana aivohalvauksien ehkäisylle. Vaikkakin terveyskasvatus tulee aloittaa jo lapsuudessa ja jatkaa aikuisiässä ja ikääntyneillä, on silti kiinnitettävä suurinta mahdollista huomiota vaaratekijöiden vähentämiseksi suuren riskin henkilöillä. Kaikki tämä edellyttää vahvaa tukea valtion ja kuntien hallintoelimiltä sekä kansanterveysjärjestöiltä.

Tästä asiasta tiedettiin

- Korkea ikä on aivohalvauksen tärkein riskitekijä.

- Suomen ja muiden kehittyneiden maiden väestö vanhenee voimakkaasti.

- On pelättävissä, että aivohalvaustapahtumien määrä kasvaa merkittävästi.

Tämä tutkimus opetti

- Väestön vanhenemiseen liittyvä aivohalvausten lisääntyminen voidaan lähes täysin estää tehostamalla jatkuvasti halvausten ehkäisyä.

- Jos riskien hallinta pysähtyy vuoden 2000 tasolle, Suomessa on vuonna 2030 vuosittain yli 20 000 uutta aivohalvaustapahtumaa.

- Jos riskien hallinta ja hoitokäytännöt tehostuvat jatkuvasti, uusia tapahtumia on vuonna 2030 vain hieman yli 12 000.