Alaraajan syvän laskimotukoksen diagnostiikka ja esiintyvyys

Laskimotukoksen eli -tromboosin diagnostiikan on tiedetty jo pitkään olevan erittäin vaikeaa ilman erityistutkimuksia (1,2). Laskimotukosten diagnostiikan, esiintyvyyden ja laadun merkitys on viime vuosina uudelleen tullut ajankohtaiseksi, kun alaraajan syvien laskimotukosten hoitoon ja diagnostiikkaan on saatu uusia menetelmiä (3-5). Selvitimme prospektiivisessa vuoden kestäneessä tutkimuksessa alaraajan syvien laskimotukosten diagnostiikan osuvuutta sekä laskimotukosten laatua ja esiintyvyyttä Mikkelin keskussairaalassa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen kerättiin prospektiivisesti kaikki Mikkelin keskussairaalan ensiapupoliklikassa 1.3.1990-28.2.1991 hoidetut 202 potilasta, joilla oireiden perusteella epäiltiin alaraajan syvää laskimotukosta. Muun syyn takia sairaalahoidossa jo olleita potilaita ei otettu mukaan, jolloin mm. post-operatiiviset laskimotromboosiepäilyt jäivät tutkimuksesta pois. Venografiatutkimuksen epäonnistumisen takia kolme potilasta jäi pois, ja tutkimukseen tuli siten mukaan 199 potilasta, joista 126 oli naisia ja 73 miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 57,9 vuotta (keskihajonta SD 16,7 ja vaihteluväli 16-92). Potilaiden ikäjakauma on esitetty kuviossa 1.

Potilaan saapuessa sairaalaan aiempien laskimotukosten esiintyminen, lääkitys ja laskimotukoksille mahdollisesti altistavat tekijät selvitettiin haastattelun ja potilasasiakirjojen avulla. Ennen venografian suorittamista ensiapupoliklinikan apulaislääkäri arvioi oireiden ja löydösten perusteella laskimotukoksen todennäköisyyttä taulukossa 3 esitetyllä neliportaisella asteikolla. Kliinisen tutkimuksen, potilashaastattelun ja laskimoverinäytteen oton jälkeen potilaille tehtiin laskimotukoksen toteamiseksi tavanomaista tekniikkaa käyttäen venografiatutkimus siihen alaraajaan, jossa ensiapupoliklinikan lääkärin mielestä oli laskimotukokseen viittaavia oireita ja löydöksiä. Venografiakuvat tulkitsi radiologian erikoislääkäri. Tuoreen syvän laskimotukoksen kriteerinä venografiassa pidettiin vaippavarjon toteamista. Jatkuvien muuttujien osalta tilastollinen merkitsevyys laskettiin Mann-Whitney-testillä. Kaksisuuntaisia testejä käytettiin kaikissa analyyseissä.

TULOKSET

Alaraajan syvä laskimotukos todettiin venografiassa 71 potilaalla (36 %:lla kaikista potilaista). Potilaiden venografialöydökset on esitetty taulukossa 1. Tuoreeseen laskimotukokseen sopivat löydökset todettiin 54 potilaalla (76 %:lla potilaista, joilla oli laskimotukos). Polvitaipeen yläpuolelle tukos ulottui 31 potilaalla (44 % tukoksista). Laskimotukoksen oireilla sairaalaan tulleiden potilaiden määrät vaihtelivat eri kuukausina huomattavasti, samoin diagnoosin osuvuus (kuvio 2).

Syvää laskimotukosta sairastava potilasryhmä (ryhmä 1) oli monella muuttujalla mitattuna hyvin samankaltainen verrattuna niihin, joilla laskimotukosta ei todettu (ryhmä 2). Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa iän, painon, pituuden eikä oireiden keston suhteen. Ryhmässä 1 oli hieman vähemmän naisia kuin ryhmässä 2 (59 % vs 66 %). Oireisen alaraajan pohkeen ympärysmitta oli kuitenkin ryhmässä 1 merkitsevästi suurempi kuin ryhmässä 2 (taulukko 2). Pohkeiden palpaatioarkuuden ja positiivisen Homansin oireen osalta ryhmät eivät eronneet merkitsevästi toisistaan. Antikoagulanttihoito oli molemmissa ryhmissä yhtä yleistä. Ryhmässä 1 potilaat käyttivät vähemmän anti-inflammatorisia kipulääkkeitä kuin ryhmässä 2 (27 % vs 38 %), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Ryhmien laboratoriolöydökset poikkesivat toisistaan vain veren leukosyyttiarvojen ja seerumin laktaattidehydrogenaasi-aktiivisuuden osalta (taulukko 3). Veren valkosolujen erittelylaskennassa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Kun ensiapupoliklinikan lääkäri arvioi oireiden ja löydösten perusteella syvän laskimotukoksen todennäköisyyttä ennen venografian suorittamista (taulukko 4), alaraajan syvää laskimotukosta pidettiin jopa todennäköisempänä niillä, joilta tukosta ei venografiassa lopulta löytynyt.

Ennen venografiaa selvitettiin, kuuluiko potilaiden hoitohistoriaan laitoshoitoa tai pitkäaikaisia liikuntakykyä oleellisesti vähentäneitä sairauksia. Potilailta tiedusteltiin myös liikuntakykyä selvästi rajoittanutta traumaa, kipsihoitoa tai anestesiaa vaatinutta toimenpidettä viimeksi kuluneiden kahden kuukauden ajalta, tupakointia, estrogeenien käyttöä sekä yli kolme tuntia tiiviisti paikoillaan istumista vaatinutta tilannetta (kokous, matka jne.) viimeksi kuluneiden kahden viikon kuluessa sekä sen kestoa. Laskimotromboosille mahdollisesti altistavia tekijöitä esiintyi 37 %:lla ryhmässä 1 ja 47 %:lla ryhmässä 2. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Molemmissa ryhmissä 27-28 %:lla potilaista oli aiemmin ollut alaraajan syvä laskimotukos.

68:aa tukospotilasta hoidettiin hepariini-infuusiolla sairaalassa, 3 potilasta ei saanut hepariinihoitoa. Hepariinihoidon keskimääräinen pituus oli 5,6 vuorokautta (SD 1,6, vaihteluväli 0-11). Laskimotukospotilaiden keskimääräinen hoitoaika sairaalassa oli 7,6 vuorokautta (SD 2,2, vaihteluväli 0-14).

Keuhkoperfuusion isotooppikuvaus tehtiin vain niille potilaille, joilla oli keuhkoemboliaan viittaavia oireita. Seitsemällä laskimotukosta sairastaneella potilaalla tehtiin keuhkoembolian diagnoosi. Näistä kuudella todettiin keuhkojen perfuusion isotooppikuvauksessa selvät keuhkoemboliaan sopivat puutosvarjot. Kukaan keuhkoemboliapotilaista ei kuollut. Keuhkoemboliapotilaiden keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 10,1 vuorokautta (SD 2,5, vaihteluväli 7-14).

POHDINTA

Laskimoista lähtöisin olevan embolisaation esiintyvyys on ruumiinavauksiin perustuvassa ruotsalaisessa tutkimuksessa (6) pysynyt viimeksi kuluneiden 30 vuoden aikana varsin samana. Vastaavanlaisia vertailuja alaraajojen syvistä laskimotukoksista ei ole tehty. 110 000 asukkaan keskussairaalapiirissä todettiin vuoden aikana sairaalan ulkopuolelta hoitoon hakeutuneilla potilailla 71 alaraajan syvää laskimotukosta. Koska joitakin potilaita on lisäksi hoidettu alueen yhdessä aluesairaalassa, ei tutkimuksemme perusteella voida täysin yksiselitteisesti laskea alaraajan syvien laskimotukosten esiintyvyyttä. Kun aluesairaalan väestöpohja otetaan huomioon, diagnosoituja tapauksia voidaan kuitenkin arvioida esiintyvän vuosittain noin 80-90 100 000:ta henkeä kohden. Tällaista selvitystä ei Suomessa ole aiemmin tehty.

Alaraajojen syvän laskimotukoksen diagnostiikassa venografia on edelleen tarkin ja eniten käytetty menetelmä (7,8). Koska venografia on invasiivinen ja aiheuttaa jonkin verran komplikaatioitakin, on kehitetty useita vähemmän invasiivisia menetelmiä (3-5), ja niiden käyttö on lisääntymässä. Vaikka asiaa ei olekaan tutkimuksella selvitetty, on non-invasiivisten menetelmien käyttö laskimotukosten diagnostiikassa käsittääksemme tähän asti ollut Suomessa melko vähäistä. Varsinkin keskussairaaloissa ja aluesairaaloissa alaraajan syvän laskimotukoksen diagnoosi on perustunut lähinnä venografialöydökseen. Kanadalaisessa yhteensä yli 1 000 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa (9) todettiin normaali venografia 70 %:lla niistä potilaista, joilla oireiden ja löydösten perusteella epäiltiin alaraajan syvää laskimotukosta. Erityisen vaikeaa diagnostiikka oli potilailla, jotka tulivat sairaalan ulkopuolelta: heistä 80 %:lla oli normaali venografia. Tutkimuksessamme tromboosilöydöksiä oli hieman enemmän: venografia oli normaali 64 %:lla niistä potilaista, joilla epäiltiin alaraajan syvää laskimotukosta.

Hirshin tutkimuksessa vain 10 % laskimotukoksista todettiin pelkästään säären alueella. Onkin esitetty, että niistä potilaista, jotka saavat alaraajan syvän laskimotukoksen sairaalan ulkopuolella, noin 80 %:lla laskimotukoksen huippu on sijoittunut popliteatasolle tai sitä proksimaalisemmin (10). Omassa tutkimuksessamme tukos oli tällä alueella kuitenkin vain 39 potilaalla (55 % tukoksista). Samankaltaiset tulokset saatiin 45 potilaan kotimaisessa tutkimuksessa (11), jossa säären tai polvitaipeen alueen syviä laskimotukoksia oli 58 %:lla potilaista. Terveyspalvelujen hyvä saatavuus ja potilaiden taipumus hakeutua herkemmin hoitoon saattavat vaikuttaa siihen, että distaalisempien laskimotukosten määrä on suurempi suomalaisilla potilailla.

Anti-inflammatoristen kipulääkkeiden käyttö oli tavallisempaa ryhmässä 2. Tämä saattaa heijastaa näiden potilaiden suurempaa kivuliaisuutta, olihan varsin identtisten oireiden takana jokin muu sairaus tai vamma. Vaikka palpaatioarkuutta ja positiivista Homansin oiretta pidetään alaraajan syvälle laskimotukokselle tyypillisinä löydöksinä, ne eivät tutkimuksemme mukaan ole luotettavia diagnostiikassa. Alaraajan syvää laskimotromboosia sairastavista vain puolella Homansin oire oli positiivinen. Vaikka muutamissa laboratoriokokeissa esiintyikin tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä, ei tässä tutkimuksessa selvitetyistä laboratoriokokeista ole juurikaan apua laskimotukosten diagnostiikassa.

Normaalien venografialöydösten määrä vaihteli kuukausittain varsin paljon. Suhteellisesti eniten niitä oli kesäkuussa (90 % kaikista venografioista) ja vähiten marraskuussa (20 % kaikista). Kaikkina muina kuukausina normaaleja venografialöydöksiä oli 45-74 %:lla potilaista. Kesäkuun suureen normaalilöydösten määrään on saattanut osaltaan vaikuttaa se, että kesäaikaan sairaalassa työskentelee tilapäisesti sijaisina suurempi määrä apulaislääkäreitä. Saattaa olla, että nämä kokeneempia virkaveljiään ja sisariaan helpommin määräsivät potilaan venografiatutkimukseen.

Keuhkoembolian kliininen diagnosointi on tunnetusti vaikeaa (12,13). Tutkimuksessamme keuhkojen perfuusion isotooppikartoitus tehtiin vain niille potilaille, joilla oli keuhkoemboliaan viittaavia oireita. Keuhkoembolioiden todellinen esiintyvyys saattaa hyvinkin olla suurempi kuin tutkimuksessamme todettu 10 %. Tähän viittaa Huismanin 101 laskimotukospotilaan tutkimus (14), jossa todettiin keuhkoemboliaan sopivia löydöksiä keuhkojen perfuusion isotooppikuvauksessa 51 %:lla laskimotukospotilaista, mutta vain 5 %:lla niistä potilaista, joilla venografialöydös oli normaali huolimatta syvään laskimotukokseen viittaavista oireista.

Alaraajan syvän laskimotukoksen riskin on esitetty lisääntyvän mm. yli 50-vuotiailla, lihavilla, immobilisaatiossa, aiempien laskimotukosten jälkeen, estrogeenihoidon yhteydessä ja lihastraumojen jälkeen (15). Tällaisia seikkoja löytyi kuitenkin enemmän sen potilasryhmän anamneeseista, jonka venografialöydökset olivat normaalit. Potilaiden myöhempiä oireita tai laskimotukosten uusiutuvuutta ei tutkimuksessamme selvitetty. Aiempien laskimotukosten suuri määrä niilläkin potilailla, joilla tukosta ei tällä kertaa todettu, johtunee siitä, että nämä potilaat hakeutuvat tavallista herkemmin sairaalaan vähäisempienkin oireiden ilmaantuessa.

Tutkimuksemme osoittaa, että anamneesi, oireet, löydökset ja laboratoriotutkimukset auttavat kaikki varsin rajoitetusti alaraajan syvän laskimotukoksen diagnoosissa. Kaikki potilaat, joilla on laskimo-tromboosiin viittaavia oireita ja löydöksiä, tulisikin ohjata jatkotutkimuksiin. Keuhkoembolioita todetaan melko harvoin ja kuolleisuus hepariini-infuusiolla hoidettaessa on alhainen. Tutkimukseemme osallistuneet potilaat tarvitsivat vuodessa yli 500 hoitopäivää.

KIRJALLISUUTTA