Alkoholikardiomyopatia - alidiagnosoitu sydämen vajaatoiminnan syy?

Maltillinen alkoholinkäyttö suojaa sepelvaltimotaudilta ja sydämen vajaatoiminnalta; se liittyy pienempään kokonaiskuolleisuuteen kuin runsas alkoholinkäyttö tai absolutismi. Sen sijaan runsas alkoholinkäyttö altistaa verenpainetaudille, sydämen vajaatoiminnalle mm. alkoholikardiomyopatian pohjalta sekä aiheuttaa rytmihäiriöitä, kuten eteisvärinäkohtauksia (1,2).

Länsimaissa pitkäaikainen runsas alkoholinkäyttö on tärkeimpiä syitä dilatoivaan ei-iskeemiseen kardiomyopatiaan. Alkoholikardiomyopatian tyypillisiä piirteitä ovat vasemman kammion laajentuminen, vasemman kammion systolisen funktion heikentyminen ja tilanteen korjautuminen - jopa kokonaan - alkoholinkäytön loputtua (3). Taudin diagnosoimiseen ei ole spesifistä menetelmää, mutta keskeisiä kriteereitä ovat pitkäaikainen ja runsas alkoholinkäyttö ja se, ettei muita syitä vasemman kammion laajenemiselle ja toiminnan heikkenemiselle ole epäiltävissä tai osoitettavissa (esim. sepelvaltimotauti, sydäninfarktin vaurioittama vasen kammio tai muusta syystä johtuva dilatoiva kardiomyopatia). Dilatoivan kardiomyopatian muita syitä ovat taudin periytyvät muodot, infektiot (esim. virusmyokardiitti), metaboliset ja endokrinologiset syyt (esim. feokromosytooma ja hypertyreoosi sekä kertymäsairaudet, kuten sarkoidoosi ja hemokromatoosi), syöpiin liittyvät paraneoplastiset tekijät, raskaus, systeemisairaudet (kollagenoosit), jatkuvat nopeat rytmihäiriöt sekä toksiset tekijät (esim. solunsalpaajat, kokaiini ja sädehoito) (4,5).

Tarkkaa alkoholinkulutuksen määrää ja kestoa, jotka tarvitaan alkoholikardiomyopatian kehittymiseen, ei ole osoitettavissa, vaan tutkimuksissa riskiraja vasemman kammion toiminnan heikkenemiselle on ollut vaihtelevasti 90-200 grammaa päivässä 5-15 vuoden ajan, eivätkä kaikki alkoholia runsaastikaan käyttävät saa dilatoivaa kardiomyopatiaa. Alkoholikardiomyopatiaan johtavia solu- ja molekyylitason mekanismeja ei täysin tunneta; mahdollisia mekanismeja alkoholin aiheuttamalle sydänlihassolujen tuhoutumiselle ja toimintahäiriölle ovat myosyyttituho apoptoottisella mekanismilla (mahdollisesti suoraan alkoholin ja alkoholin aineenvaihduntatuotteiden aiheuttamana), mitokondrioiden ja sarkoplasman toimintahäiriöt (mahdollisesti solunsisäisten rasvahappojen etyyliesterien aiheuttamana), sydänlihassolun supistumiseen osallistuvien proteiinien toiminnan häiriintyminen sekä solunsisäisen kalsiumsignaloinnin häiriöt (3,6,7,8).

Stakesin tilastojen mukaan alkoholinkäyttö lisääntyy Suomessa koko ajan, ja liikakäytön tunnistaminen on hankalaa (9,10). Alkoholinkäytön arvioimiseen ja alkoholin suurkulutuksen tunnistamiseen voi käyttää useita laboratoriokokeita, kuten punasolujen keskitilavuutta (E-MCV), seerumin glutamyylitransferaasia (S-GT), desialotransferriinia (S-CDT), aspartaattiaminotransferaasia (S-ASAT), alaniiniaminotransferaasia (S-ALAT) ja S-ASAT/S-ALAT-suhdetta sekä S-HDL-kolesterolia (10,11). Arvon 2 ylittävä S-ASAT/S-ALAT-suhde viittaa alkoholimaksavaurioon ja alkoholin suurkulutukseen (10). Lääkärien tulisi pyrkiä tarkempaan dilatoivan kardiomypatian syyn selvittelyyn ja pyrkiä selvittämään, onko alkoholilla osuutta dilatoivan kardiomyopatian ja sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen käyttämällä mm. laboratoriokokeita todennäköisintä etiologiaa selvittäessään.

Tässä tutkimuksessa kartoitettiin alkoholikardiomyopatian esiintyvyyttä ja arvioitiin, kuinka usein se sairauskertomusmerkintöjen perusteella todennäköisesti jää diagnosoimatta potilailta, joiden diagnoosina on joko dilatoiva kardiomyopatia tai sydämen vajaatoiminta. Vastaavia tutkimuksia ei ole julkaistu Suomessa. Aiemmissa tutkimuksissa muissa väestöissä alkoholikardiomyopatian esiintyvyydeksi on arvioitu 23-40 % kaikista dilatoivista kardiomyopatioista (3,12). Tilastokeskus kuolemansyytilastojen mukaan vuosina 1996-2004 on vuosittain kuollut 85-120 miestä ja 3-12 naista alkoholikardiomyopatiaan (peruskuolemansyy kuolintodistuksessa), mikä on noin 0,2 % kaikista kuolleista, eikä alkoholikardiomyopatiaan kuolleiden määrä ole merkittävästi tänä aikana muuttunut.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa käytiin läpi kaikki Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuonna 2004 käyneiden potilaiden sairauskertomukset, joissa ICD-10-koodina oli I50.0 (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta), I50.1 (vasemman kammion vajaatoiminta), I50.9 (määrittämätön sydämen vajaatoiminta), I42 (sydänlihassairaus), I42.0 (dilatoiva kardiomyopatia) tai I42.6 (alkoholisydänlihassairaus). Diagnoosinumerot haettiin hoidonpäättämisaineistosta ja poliklinikkarekisteristä, ja ne olivat joko pää- tai sivudiagnooseina.

Ensimmäisessä vaiheessa tarkasteltiin dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavien potilaiden (n = 115, ICD-10-koodit I42, I42.0, I42.6) sairauskertomuksia tarkoituksena löytää todennäköistä alkoholikardiomyopatiaa sairastavat. Toisessa vaiheessa pyrittiin löytämään alkoholikardiomyopatiapotilaat sydämen vajaatoimintapotilaiden joukosta (ICD-10-koodit I50.0, I50.1 ja I50.9) eli myös ne, joilla sydämen vajaatoimintadiagnoosi oli epäspesifinen. Sydämen vajaatoimintapotilaista (n = 575) mukaan otettiin 70-vuotiaat ja sitä nuoremmat (n = 143).

Todennäköisesti alkoholikardiomyopatiaa sairastaviksi katsottiin molemmista ryhmistä (dilatoiva kardiomyopatia tai sydämen vajaatoiminta alkuperäisenä diagnoosina) potilaat, joilla oli sydämen kaikututkimuksella osoitettu dilatoiva kardiomyopatia ilman muuta selvää syytä ja jotka sairauskertomusmerkintöjen perusteella käyttivät runsaasti alkoholia.

Alkoholinkäytön merkkiaineiksi tutkimukseen valittiin laboratorioarvoista E-MCV, S-GT, S-CDT, S-ASAT, S-ALAT, S-ASAT/S-ALAT-suhde ja S-HDL-kolesteroli. Laboratorioarvot katsottiin sekä vuodelta 2004 että kardiomyopatian toteamisvuodelta. Jos laboratorioarvoja oli määritetty useampaan kertaan, otettiin huomioon vuoden ensimmäinen arvo. Viitearvoina käytettiin sairaalassa kyseisenä ajankohtana käytössä olleita viitearvoja; nämä muuttuivat suositusten (13,14) mukaisesti 1.11.2004.

Tulokset

Dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavista 115:sta potilaasta 87 (76 %) oli miehiä. Potilaista vain kahdelle diagnoosinumeroksi oli merkitty alkoholisydänlihassairaus (I42.6), kahdeksalle sydänlihassairaus (I42) ja kaikille muille dilatoiva kardiomyopatia (I42.0). Kahdeksassa tapauksessa lääkäri oli kirjannut epäilyksensä alkoholikardiomyopatiasta.

Alkoholinkäyttöä ei ollut mainittu mitenkään 65:n dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavan potilaan sairauskertomuksessa (57 %). Tarkkaa alkoholinkulutuksen määrää oli harvoin kerrottu muissakaan sairauskertomuksissa. Yleisemmin käytettiin ilmaisuja, että potilas käyttää alkoholia runsaasti, kohtalaisesti, kohtuullisesti, vähän, jonkin verran tai ei merkittävästi.

Dilatoivista kardiomyopatioista oli sairauskertomuksen perusteella todennäköisesti alkoholin aiheuttamia 21 (taulukko 1). Kaikki nämä potilaat olivat miehiä. Heidän keski-ikänsä toteamisvuonna oli 49 vuotta, kun koko aineistossa se oli 51 vuotta. Kaksi alkoholikardiomyopatiaa sairastavista oli toteamisvuonna yli 60-vuotiaita.

Sydämen vajaatoimintapotilaiden aineistossa oli 14 samaa henkilöä kuin dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavien aineistossa eli vuonna 2004 heille oli kirjattu molemmat diagnoosit sairauskertomuksiin. Kun nämä potilaat jätettiin pois, lopuista sydämen vajaatoimintaa sairastavista 129 henkilöstä 10:llä (8 %) katsottiin todennäköisesti olevan alkoholikardiomyopatia (taulukko 1). Sairauskertomusmerkintöjen perusteella heistä 7 käytti runsaasti alkoholia. Myös kaikki tämän ryhmän alkoholikardiomyopatiaa sairastavat olivat miehiä. Heistä neljällä oli hypertonia, kahdella diabetes, neljällä eteisvärinä ja kolmella sepelvaltimotauti. Alkoholikardiomyopatiaa sairastavista puolet oli 61-70-vuotiaita ja puolet alle 60-vuotiaita.

Taulukossa 1 on kuvattu mitattujen laboratoriokokeiden osuvuutta alkoholikardiomyopatiapotilaiden erottamisessa muista sydämen vajaatoimintapotilaista.

Laboratorioarvoista punasolujen keskitilavuus (E-MCV) oli mitattu toteamisvuonna 84 %:lta tutkimuksen potilaista. Vain 35 %:lla alkoholikardiomyopatiaa sairastavista se oli viitearvojen yläpuolella (taulukko 2), 65 %:lla viitearvojen rajoissa. Alkoholikardiomyopatiapotilailla oli tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,0032, Fisherin tarkka testi) useammin E-MCV suurentunut kuin muilla vajaatoimintapotilailla (35 % vs. 11 %). Glutamyylitransferaasiaktiivisuutta (S-GT) mitattiin hyvin harvoin, vain 13 %:lta potilaista. Alkoholikardiomyopatiapotilaista se oli mitattu yhdeksältä, ja viidellä arvo oli viiterajojen yläpuolella. Todennäköisesti spesifisin alkoholin suurkulutuksen merkkiaine, desialotransferriini (S-CDT), oli mitattu vain kahdelta potilaalta (eli alkoholia epäiltiin kardiomyopatian etiologiaksi) ja heillä molemmilla arvo oli normaali. Maksaentsyymiarvoista S-ASAT oli suurentunut 33 %:lla (n = 8) todennäköistä alkoholikardiomyopatiaa sairastavista, kun taas S-ALAT oli suurentunut 42 %:lla (n = 10). S-ASAT/S-ALAT- suhde oli suurempi kuin 2 vain kahdella alkoholikardiomyopatiapotilaalla. Seerumin HDL-kolesteroli oli määritetty 44 %:lta tutkimuksen potilaista, ja vain kahdella se oli viitearvojen yläpuolella.

Artikkelin sähköisessä versiossa julkaistavassa oheisaineistossa (www.laakarilehti.fi/sisallys) kuvataan aineiston todennäköisesti alkoholikardiomyopatiaa sairastavat potilaat. Potilaista vain kolme lopetti alkoholinkäytön seuranta-aikana ja heillä vasemman kammion toiminta parani.

Pohdinta

Tutkimuksen perusteella alkoholikardiomyopatia on alidiagnosoitu dilatoivan kardiomyopatian ja sydämen vajaatoiminnan syy. Lääkärin tulisi useammin kysyä sydämen vajaatoimintapotilaan alkoholinkäytöstä ja kirjata tieto sairauskertomukseen. Alkoholi lienee usein syynä idiopaattiseksi epäiltyyn kardiomyopatiaan. Dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavista yli puolelle (57 %) ei ollut kirjattu minkäänlaista tietoa alkoholinkäytöstä ja mahdolliseksi syyksi se oli kirjattu vain kahdeksalle potilaalle (7 %), vaikka tutkimuksemme mukaan alkoholi oli todennäköisesti dilatoivan kardiomyopatian syynä jopa 18 %:lla potilaista. Sitä paitsi alkoholi on voinut vaikuttaa dilatoivan kardiomyopatian kehittymiseen useammallakin potilaalla, sillä 46 %:lla kardiomyopatian syy oli epäselvä eikä sairauskertomuksissa ollut mainintaa alkoholinkäytöstä.

Alkoholinkäyttöä kuvaavia ja alkoholin suurkulutusta tunnistavia laboratoriotutkimuksia oli tehty ainoastaan osalle potilaista. Lääkärien tulisi pyrkiä spesifisempään tutkimukseen ja pyrkiä selvittämään myös laboratoriokokein, onko alkoholilla osuutta dilatoivan kardiomyopatian ja sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. Toki laboratorioarvoihin vaikuttavat muutkin seikat kuin alkoholi; esimerkiksi maksa-arvot voivat nousta akuutin sydämen vajaatoiminnan aiheuttaman maksastaasin takia. E-MCV oli alkoholikardiomyopatiaa sairastavilla suurentunut useammin kuin muilla sydämen vajaatoimintapotilailla. Muiden laboratoriotutkimusten hyödyllisyydestä alkoholikardiomyopatian tunnistamisessa aineistomme ei kerro luotettavasti, sillä niitä oli määritetty vain pieneltä osalta potilaista.

On toki mahdollista, että luokittelimme todennäköistä alkoholikardiomyopatiaa sairastaviksi muusta syystä sydämen vajaatoimintaan sairastuneita, esimerkiksi virusmyokardiittipotilaita, joilla tilanne voi myös korjaantua myokardiitin parantuessa. Kliinisessä työssä alkoholikardiomyopatian diagnoosiin sisältyy aina jonkinasteinen epävarmuus, ja tämä voi olla syynä siihen, että potilasta ehkä leimaavaa diagnoosia ei kirjattu sairauskertomuksiin. Aineistosta löytyneet alkoholikardiomyopatiapotilaat käyttivät alkoholia runsaasti eikä dilatoivalle kardiomyopatialle löytynyt heiltä muuta ilmeistä syytä, joten suurimmalle osalle alkoholikardiomyopatian diagnoosi lienee myös oikea eikä pelkästään todennäköinen.

Alkoholinkäytön huomioon ottaminen dilatoivan kardiomyopatian aiheuttajana on keskeistä taudin ennusteen ja hoidon kannalta. Näille potilaille ehdoton alkoholinkäytöstä pidättäytyminen on taudin paranemisen - tai ainakin pysäyttämisen - kannalta merkityksellistä, sillä alkoholin aiheuttamat vauriot sydämessä usein korjautuvat alkoholinkäytön loppuessa (3,5). Alkoholinkäytön jatkuessa alkoholikardiomyopatiapotilaiden ennuste on huono: lähes puolet potilaista kuolee viiden vuoden kuluessa. Sen sijaan raitistuneista alkoholikardiomyopatiapotilaista lähes kaikki ovat elossa viiden vuoden seurannassa (15). Tässä aineistossa kolme potilasta kykeni lopettamaan alkoholinkäytön, ja heillä kaikilla vasemman kammion toiminta parani. On tärkeää, että suositus alkoholinkäytön lopettamisesta kirjataan myös sairauskertomukseen. Potilaat siirtyvät nykyisin erikoissairaanhoidosta nopeasti perusterveydenhuollon kontrolleihin, ja mikäli alkoholikardiomyopatiaepäily ja suositus pidättäytyä alkoholinkäytöstä kokonaan on selkeästi kirjattu epikriisiin, alkoholiasiaan paneudutaan terveyskeskuksen kontrollikäynneillä helpommin. Runsas alkoholinkäyttö pahentaa sydämen vajaatoimintaa, vajaatoiminnan etiologiasta riippumatta.

Sydämen vajaatoiminta (ICD-10-diagnoosit I50.0, I50.1, ja I50.9) on yleisdiagnoosi, johon myös dilatoiva kardiomyopatia usein luokitellaan. Tutkimuksemme 143:sta alle 70-vuotiaasta sydämen vajaatoimintapotilaasta 14 (10 %) sairasti todennäköisesti alkoholikardiomyopatiaa. Näistä neljällä oli diagnoosina myös dilatoiva kardiomyopatia. Haluamme tällä tutkimuksella muistuttaa lääkäreitä siitä, että runsaaseen alkoholinkäyttöön liittyvä dilatoiva kardiomyopatia voi olla syynä sydämen vajaatoimintaan, sekä kannustaa heitä kysymään sydämen vajaatoimintapotilaalta alkoholinkäytöstä ja tarvittaessa tukemaan siitä luopumista.

Tästä asiasta tiedettiin

Runsas ja pitkäaikainen alkoholinkäyttö aiheuttaa dilatoivaa kardiomyopatiaa, joka usein parantuu jopa kokonaan alkoholinkäytön loputtua.

Alkoholi on yleinen ei-iskeemisen dilatoivan kardiomyopatian aiheuttaja länsimaissa, mutta alkoholikardiomyopatian yleisyydestä Suomessa ei ole tietoa.

Tämä tutkimus opetti

Runsas alkoholinkäyttö on dilatoivan kardiomyopatian ja sydämen vajaatoiminnan syynä todennäköisesti useammin kuin luullaan. Tässä tutkimuksessa alle 70-vuotiaista sydämen vajaatoimintapotilaista 8 % ja dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavista potilaista 18 % sairasti todennäköisesti alkoholikardiomyopatiaa.

Dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavilta ei kysytä alkoholinkäytöstä eikä alkoholinkäyttöä mittaavia laboratoriokokeita määrätä riittävän usein.