Alkuperäis­tutkimus 3/1997 vsk 52 s. 205

Alkuvaiheen kokemuksia veren kantasolujen siirroista KYS:ssa

Intensiivinen solunsalpaajahoito veren kantasolujen siirron tuella on tullut tärkeäksi hoitomuodoksi erityisesti lymfoomissa, myeloomassa, rintasyövässä ja eräissä pediatrisissa syöpätaudeissa. KYS:ssa veren kantasolujen siirrot aloitettiin vuoden 1995 alussa. Alkuvaiheen kokemukset osoittavat, että kantasolujen mobilisaatio on onnistunut yleensä hyvin ja riittävänä pidettävä keräyssaalis on useimmiten saatu yhdellä tai kahdella afereesillä. Potilaiden toipuminen siirron jälkeen on vastannut kansainvälisiä kokemuksia.

Esa JantunenPäivi PaakkunainenTapio NousiainenPekka RiikonenLeena VoutilainenEija Mahlamäki

Solunsalpaajahoidon tärkeimpiä haittoja ovat luuytimeen kohdistuvat vaikutukset seuraamuksineen. Antamalla potilaalle solunsalpaajahoidon jälkeen häneltä aiemmin kerättyjä kantasoluja voidaan solunsalpaajahoidon intensiteettiä lisätä huomattavasti. Viime vuosina kantasolujen siirron tuella toteutetut intensiivihoidot ovat yleistyneet. Aiemmin kantasolut kerättiin yleensä luuytimestä, mutta verestä kerätyt kantasolut ovat viime vuosina pitkälti korvanneet autologisen luuydinsiirteen (1,2). Tavallisimpiä autologisen kantasolujen siirron aiheita ovat nykyään non-Hodgkin-lymfoomat, myelooma ja rintasyöpä, joskin käyttöaiheet ovat vasta muovautumassa (3,4).

Veren kantasolujen siirron periaatteita ja käyttöaiheita on käsitelty Lääkärilehdessä äskettäin (2). Kuopion yliopistolliseen sairaalaan hankittiin veren kantasolujen keräykseen sopiva afereesilaitteisto vuonna 1994. Samalla aloitettiin henkilökunnan koulutus kantasolujen siirtoa varten niin hematologian laboratoriossa kuin eri klinikoissakin. Esitämme seuraavassa alkuvaiheen kokemuksia tästä sairaalassamme uudesta hoitomuodosta.

KANTASOLUJEN KERÄYS

Tammikuun 1995 alusta toukokuun 1996 loppuun mennessä KYS:ssa tehtiin veren kantasolujen keräys tai keräysyritys 49 potilaalle, joista 15 oli lapsia ja 34 aikuisia. Lapsipotilaiden mediaani-ikä oli 10 vuotta (vaihteluväli 1-15 v) ja aikuisten 45 vuotta (18-61 v). Potilaiden diagnoosit on esitetty taulukossa 1.

Kantasolujen mobilisaatiossa käytettiin solunsalpaajia ja sen jälkeen aloitettua granulosyyttikasvutekijähoitoa (5-10 myyg/kg/vrk). Hematologisilla potilailla solunsalpaajana oli tavallisimmin syklofosfamidi (4 g/m2) ja rintasyöpäpotilailla CEF (syklofosfamidi-epirubisiini-fluorourasiili). Mobilisaatiohoito annettiin aikuispotilaille pääsääntöisesti muissa keskussairaaloissa ja potilaat tulivat KYS:aan 1-2 vuorokautta ennen arvioitua kantasolujen keräysaikaa.

Kaikki afereesit toteutettiin samalla laitteistolla (Cobe Spectra). Hematologisen osaston, lastenklinikan ja syöpätautien klinikan sairaanhoitajat tekivät afereesit omille potilailleen. Keräykset aloitettiin, kun leukosyyttitaso alkoi nousta mobilisaatiohoidon jälkeisestä pohjalukemasta. Ennen jokaista afereesiä verestä mitattiin CD34-positiivisten solujen määrä, mononukleaaristen solujen määrä sekä valkosolujen määrä ja erittelyjakauma. Pääsääntöisesti afereesi aloitettiin, kun CD34-positiivisten solujen määrä veressä aamulla oli yli 20 x 106/l. Jokaisesta keräyspussista määritettiin mononukleaaristen solujen määrä sekä CD34-positiivisten solujen määrä. Keräystä jatkettiin, kunnes tavoitetaso (CD34-positiivisten solujen määrä vähintään 2,0 x 106/kg) oli saavutettu. Aikuispotilailla afereesissä käsiteltiin 10-15 litraa verta 3-4 tunnin kuluessa, lapsipotilailla 2-3 kertaa arvioitu veritilavuus käyttäen verenlämmitintä.

Kantasolujen keräys onnistui (CD34-positiivisten solujen määrä vähintään 2,0 x 106/kg) 42 potilaalla (85 %). 20 potilaalla riitti yksi keräys. Afereesikertojen mediaani oli hematologisilla aikuispotilailla 1 (vaihteluväli 1-5), onkologisilla potilailla 2 (1-4) ja lapsipotilailla 2 (1-3).

INTENSIIVIHOITo

Toukokuun 1996 loppuun mennessä 32 potilaalle (aikuispotilaita 23, lapsia 9) on annettu intensiivihoito veren kantasolujen siirron tuella. Esihoidot ovat vaihdelleet potilaan perustaudin mukaan. Lymfoomapotilaat ovat saaneet BEAC-hoitoa (karmustiini-etoposidi-sytarabiini-syklofosfamidi), rintasyöpäpotilaat CTCb-hoitoa (syklofosfamidi-tiotepa-karboplatiini) ja myeloomapotilaat suuriannoksista melfalaanihoitoa.

Kantasolujen palautuksen jälkeen potilaille aloitettiin granulosyyttikasvutekijähoito, jota jatkettiin siihen saakka kunnes neutrofiilien määrä oli yli 1,0 x 109/l. Intensiivihoidon ja kantasolujen palautuksen jälkeen veriarvojen korjaantuminen oli nopeaa. Aikuispotilailla neutrofiilimäärä saavutti vähintään tason 0,5 x 109/l 8-14 vuorokaudessa (mediaani 9 vrk). Trombosyyttien määrä ylitti 20 x 106/l tason 7-38 vuorokauden kuluessa kantasolujen palautuksesta (mediaani 11 vrk). Lapsipotilailla neutropenian korjaantumiseen kului vastaavasti 7-20 vrk (mediaani 8 vrk) ja trombosytopenian korjaantumiseen 10-30 vrk (mediaani 11 vrk). Intensiivihoidon yhteydessä sairaalahoidon keston mediaani oli aikuispotilailla 21 vrk (17-72 vrk) ja lapsipotilailla 22 vrk (16-30 vrk).

Kaikille potilaille ilmaantui intensiivihoidon jälkeen neutropeeninen kuume, mutta vakavia infektioita oli vähän. Yksi aikuispotilas menehtyi intensiivihoidon komplikaatioon (invasiivinen aspergilloosi).

POHDINTA

Autologiset kantasolujen siirrot ovat 1990-luvulla nopeasti yleistyneet monien syöpätautien hoidossa. 1980-luvun loppupuolella alkanut kehitys on johtanut siihen, että nykyään valtaosa autologisista kantasolujen siirroista tehdään verestä kerätyillä soluilla. Kantasolujen mobilisaatiomenetelmien kehittyminen on ollut tässä suhteessa erityisen merkittävää. Veren solujen käytön etuna autologiseen luuytimensiirtoon nähden on erityisesti hematopoieesin nopeampi elpyminen intensiivihoidon jälkeen. Myös kasvainsolujen aiheuttama siirteen kontaminaatio saattaa olla vähäisempää ja kustannukset pienemmät. Teknologian yksinkertaistuminen on nopeasti lisännyt autologisia kantasolujen siirtoja tekevien keskusten määrää, ja tällä hetkellä Suomessa kantasolujen siirtoja tehdäänkin kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa.

KYS:ssa kantasolusiirtotoiminta aloitettiin vuoden 1995 alussa. Hoitomuodon käyttöönottoa edelsi henkilökunnan kouluttaminen sekä lisäksi välttämättömät laitehankinnat (afereesilaitteisto, pakastuslaitteisto sekä kantasolulaboratorion kehittäminen). Toiminta on käynnistynyt varsin ripeästi.

Alkuvaiheen kokemuksemme kantasolujen siirroista ovat varsin myönteisiä. Eri klinikoiden välinen yhteistyö on sujunut joustavasti. Myös yhteistoiminta miljoonapiirin sairaaloiden kanssa on sujunut hyvin ja nykyisellään valtaosa aikuispotilaiden mobilisaatiohoidoista annetaan muissa keskussairaaloissa. Kokemuksen lisääntyessä sairaalahoitoajat saattavat vielä jonkin verran lyhentyä.

Mobilisaation onnistumisprosentti vaikuttaa hyvin vertailukelpoiselta kansainvälisiin kokemuksiin verrattuna. Intensiivihoitoon liittyvät ongelmat ovat olleet ennakko-odotusten mukaisia. Hematopoieesin elpyminen intensiivihoidon jälkeen vastaa hyvin muualta raportoituja havaintoja (5,6).

Aikuispotilaiden diagnoosijakaumasta non-Hodgkin-lymfoomat ja rintasyöpä muodostivat valtaosan. Tämä vastaa eurooppalaista nykykäytäntöä (1). Sen sijaan myeloomapotilaiden osuus tässä aineistossa oli pieni. Lapsipotilaita oli peräti kolmasosa ja he edustivat laajasti pediatrisen onkologian aluetta. Merkillepantavaa on mobilisaation hyvä onnistumisprosentti lapsipotilailla (88 %). Afereesit ovat onnistuneet komplikaatioitta myös aivan pienillä lapsilla.

Lue myös

Veren kantasolujen siirtojen tuella toteutettu intensiivihoito edustaa varsin kallista ja monipuolista osaamista vaativaa lääketieteen aluetta. Niin kuin monissa muissakin uusissa hoitomuodoissa, tässäkin pätee se, että hoidon merkittävyys selviää usein varsin myöhään hoitomuodon käyttöönoton jälkeen. Näyttää kuitenkin siltä, että kantasolujen siirroin tuettu intensiivihoito on saamassa merkittävän aseman esimerkiksi myelooman (7,8,9,10) ja lymfoomien (11,12,13) hoidossa sekä osalla rintasyöpäpotilaista (14,15,16,17). Laajoja satunnaistettuja tutkimuksia on meneillään ja hoitomuodon käyttöaiheet tarkentunevat lähivuosina. Erityisen tärkeätä olisi löytää varhain sellaiset syöpäpotilaat, jotka todennäköisesti tällaisesta hoitomuodosta hyötyvät, ja ohjata nämä potilaat keskukseen, jossa kantasolujen siirtoja tehdään. Kansallinen ja kansainvälinen yhteistyö tämänkin hoitomenetelmän kehittelyssä ja käytön optimoinnissa näyttää ensiarvoisen tärkeältä.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Esa Jantunen
LT, vs. apulaisopettaja
KYS, sisätautien klinikka
Päivi Paakkunainen
LK
Kuopion yliopisto
Tapio Nousiainen
LL, erikoislääkäri
KYS, sisätautien klinikka
Pekka Riikonen
LKT, erikoislääkäri
KYS, lastentautien klinikka
Leena Voutilainen
LL, erikoislääkäri
KYS, syöpätautien klinikka
Eija Mahlamäki
LL, erikoislääkäri
KYS, kliinisen kemian osasto


Kirjallisuutta
1
Gratwohl A, Hermans J, Baldomero H. Hematopoietic precurcor cell transplants in Europe: activity in 1994. Report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant 1996;17:137-148.
2
Wiklund T, Volin L, Ruutu T, Joensuu H. Veren kantasolujen autologinen siirto syövän hoidossa. Suom Lääkäril 1996;51:529-531.
3
Niskanen E. Autologous stem cell transplantation in the treatment of cancer. Ann Med 1996;28;57-62.
4
Remes K, Rajamäki A. Autologous stem cell transplantations. Ann Med 1996;28:79-81.
5
Schwartzberg L, Birch R, Blanco R ym. Rapid and sustained hematopoietic reconstitution by peripheral blood stem cell infusion alone following high-dose chemotherapy. Bone Marrow Transplant 1993;11:369-374.
6
Jones HM, Jones SA, Watts MJ ym. Development of a simplified single-apheresis approach for peripheral-blood progenitor-cell transplantation in previously treated patients with lymphoma. J Clin Oncol 1994;12:1693-1702.
7
Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM ym. A prospective randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996;335:91-97.
8
Björkstrand B, Ljungman P, Bird JM ym. Double high-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation can induce molecular remissions in multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 1995;15:367-371.
9
Harousseau J-L, Attal M, Divine M ym. Autologous stem cell transplantation after first remission induction treatment in multiple myeloma: a report of the French Registry on Autologous Transplantation in Multiple Myeloma. Blood 1995;85:3077-3085.
10
Tricot G, Jagannath S, Vesole D ym. Peripheral blood stem cell transplants for multiple myeloma: identification of favourable variables for rapid engraftment in 225 patients. Blood 1995;85:588-596.
11
Linch DC, Winfeld D, Goldstone AH ym. Dose intensification with autologous bone marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin's disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet 1993;341:1051-1054.
12
Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C ym. Comparison of autologous bone marrow transplantation with sequential chemotherapy for intermediate-grade and high-grade non-Hodgkin's lymphoma in first complete remission: a study of 464 patients. J Clin Oncol 1994;12:2543-2551.
13
Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A ym. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 1995;333:1540-1545.
14
Antman K, Ayash L, Elias A ym. A phase II study of high-dose cyclophosphamide, thiotepa, and carboplatin with autologous marrow support in women with measurable advanced breast cancer responding to standard-dose therapy. J Clin Oncol 1992;10:102-110.
15
Peters WP, Ross M, Vredenburgh JJ ym. High-dose chemotherapy and autologous bone marrow support as consolidation after standard-dose adjuvant therapy for high-risk primary breast cancer. J Clin Oncol 1993;11:1132-1143.
16
Bezvoda WR, Seymour L, Dansey RD. High-dose therapy with hematopoietic rescue as primary treatment for metastatic breast cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1995;13:2483-2489.
17
Joensuu H. Autologous stem cell transplantation in breast cancer. Ann Med 1996;28:145-149.

Taulukot
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030