Lehti 27: Alkuperäis­tutkimus 27/1996 vsk 51 s. 2711

Crohnin tautia sairastavien lasten ravitsemus

Lapsuusiässä Crohnin tauti vaikuttaa ravitsemukseen ja hidastaa kasvua. TAYS:ssa tehdyssä tutkimuksessa Crohnin tautia sairastavat lapset saivat taudin inaktiivisessa vaiheessa energiaa ja ravintoaineita yhtä paljon kuin verrokit. Kuitenkin Crohnin tautia sairastavat lapset olivat muuttaneet ruokailuaan sairastumisen jälkeen, ja etenkin taudin aktiivisen vaiheen aikana he olivat vähentäneet tai muuttaneet syömistään. Crohnin tautia sairastavien lasten pituuskasvu oli hidastunut jo ennen taudinmääritystä. Myös tutkimushetkellä lapset olivat suhteellisesti lyhyempiä kuin verrokit.

Kirsi LaihoOuti NuutinenMerja MalinErika Isolauri

Crohnin tautia sairastavat lapset ovat ravitsemuksellinen riskiryhmä, koska krooninen suolistotulehdus, ripuli ja kuumeilu vähentävät syömistä (1). Myös ravintoaineiden imeytyminen voi heikentyä ja ravintoaineita menetetään suoleen ulosteiden mukana. Toisaalta ravintoaineiden tarve voi suurentua kiihtyneen ruoansulatuskanavan solujen uusiutumisen ja tulehduksen vuoksi (2). Tutkimusten mukaan (3,4) Crohnin tautia sairastavat lapset saavat, etenkin taudin aktiivisessa vaiheessa, energiaa ja ravintoaineita riittämättömästi ravintoaineiden saantisuosituksiin tai terveiden lasten ravintoaineiden saantiin nähden.

Lapsuusiässä Crohnin tauti vaikuttaa kasvuun, kehitykseen ja elämänlaatuun. Lasten pituuskasvu voi hidastua jo ennen taudin määritystä (5). Myös kasvuhuipun saavuttaminen voi viivästyä ja siten pituus aikuisiässä jäädä lyhyemmäksi (6). Taudin oireilu ja sairaalakäynnit lisäävät koulusta poissaoloja ja rajoittavat harrastuksia häiriten nuoren sosiaalista elämää (7).

Jotta Crohnin tautia sairastavien lasten ravitsemushoitoa voidaan kehittää, tarvitaan tutkimustietoa lasten ravitsemuksesta. Tutkimuksia on kuitenkin vähän ja suomalaiset tutkimukset puuttuvat kokonaan. Tässä tutkimuksessa selvitettiin, eroaako Crohnin tautia sairastavien lasten ja verrokkien ruoankäyttö ja ravintoaineiden saanti, vaikuttaako Crohnin tauti lasten ruoankäyttöön ja onko ruoalla yhteyttä oireiluun. Lisäksi selvitettiin Crohnin tautia sairastavien lasten ravitsemustilaa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen osallistuivat kaikki 13 TAYS:ssa hoidossa olevaa Crohnin tautia sairastavaa lasta (8 tyttöä, 5 poikaa), joilla oli vastaanottoaika lastentautien poliklinikassa vuoden 1994 huhti- ja syyskuun välisenä aikana. Lasten keski-ikä oli 13,3 vuotta (vaihteluväli 9,8-15,4 v). Lisäksi tutkimukseen osallistui 13 tervettä lasta kahdesta tamperelaisesta koulusta; näiden lasten keski-ikä oli 13,2 vuotta (vaihteluväli 9,6-15,2 v) ja sukupuolijakauma oli sama.

Tutkittavat olivat sairastaneet Crohnin tautia keskimäärin 33 kuukautta (vaihteluväli 1-62 kk) taudin määritysajankohdasta laskettuna. Suurimmalla osalla lapsista (11/13) tauti sijaitsi sekä ohut- että paksusuolen alueella. Crohnin taudin aktiivisuusindeksin mukaan (8) enemmistöllä lapsista (10/13) tauti oli inaktiivisessa vaiheessa. Kymmenellä Crohnin tautia sairastavalla lapsella oli ripuli-, anti-inflammatorinen tai infektiolääkitys. Kolmella lapsella oli myös suun kautta otettava kortikosteroidilääkitys.

Ruoankäyttöä ja ravintoaineiden saantia selvitettiin 48 tunnin ruoankäyttöhaastattelulla (9) poliklinikkavastaanoton yhteydessä Crohnin tautia sairastavilta lapsilta sekä terveydenhoitajan vastaanotolla verrokeilta. Haastattelu toistettiin kerran puhelimitse. Ruoka-aineiden ja ruokalajien käyttöä selvitettiin frekvenssimenetelmällä tutkimusta edeltäneen kolmen kuukauden ajalta (9). Taudin vaikutusta lasten ruoankäyttöön ja ruoan yhteyttä oireisiin, lasten ruokamieltymyksiä ja -vastenmielisyyksiä sekä ruokahalua selvitettiin ruoan käytön kyselylomakkeella. Keskimääräinen päivittäinen ruoka-aineiden käyttö ja ravintoaineiden saanti laskettiin Mikro-Nutrica-ravintoainelaskentaohjelmalla (10,11). Ravintoaineiden saantia verrattiin pohjoismaisiin (PNUN) (12) ja yhdysvaltalaisiin (RDA) (13) ravitsemussuosituksiin. Ravitsemustilaa selvitettiin ravinnonsaannin, kasvun ja laboratoriomääritysten avulla. Pituus- ja painotiedoista määritettiin ikään suhteutettu pituus (SD) ja pituuteen suhteutettu paino (%) tutkimushetkellä (14). Crohnin tautia sairastavien lasten suhteellinen pituus ja suhteellinen paino laskettiin kasvukäyristä myös taudinmääritystä edeltäneiltä viideltä vuodelta ja korkeintaan kolmelta vuodelta taudinmäärityksen jälkeen. Crohnin tautia sairastavilta lapsilta määritettiin veren lasko, hemoglobiini- ja leukosyyttipitoisuus sekä seerumin albumiinipitoisuus. Ryhmien väliset erot testattiin Mann-Whitneyn testillä. Toistettuja pituus ja painomittauksia verrattiin Friedmanin testillä.

TULOKSET

Oireet ja oireiden yhteys ruoankäyttöön

Crohnin tautia sairastavilla lapsilla oli ollut useita taudin oireita tutkimusta edeltäneen kolmen kuukauden aikana. Tavallisimmat oireet olivat väsymys (77 %), ripuli (61 %), vatsakipu (61 %) ja haavaumat suussa tai suupielissä (61 %). Lasten mielestä oireista erityisesti vatsakivut ja pahoinvointi olivat haitanneet syömistä.

Sairastumisen jälkeen yli kolmannes (38 %) Crohnin tautia sairastavista lapsista oli luopunut maidon, mausteisten, sokeripitoisten ja rasvaisten ruokien sekä raakojen kasvisten käytöstä. Ruokavaliomuutokset johtuivat lasten mielestä ruoan aiheuttamista oireista, kuten närästyksestä, vatsakivuista, ilmavaivoista, ripulista, suun aftoista tai veriulosteista. Suurin osa lapsista (82 %) kertoi muuttaneensa syömistään nimenomaan taudin aktiivisen vaiheen aikana. Tällöin lapset söivät vähemmän, korvasivat muuta ruokaa piimällä ja puurolla tai jättivät rasvaiset ja makeat ruoat syömättä. Suurin osa Crohnin tautia sairastavista lapsista oli saanut oireita yhdestä tai useammasta ruoka-aineesta (taulukko 1). Puolet lapsista ilmoitti jopa 6-11 ruoka-aineen aiheuttaneen oireita; tavallisimpia olivat maito, sipuli, kaali, omena ja suklaa. Lasten mukaan yleisimmät ruokien aiheuttamat oireet olivat ilmavaivat, vatsakipu ja suun haavaumat.

Ruoankäyttö ja ravintoaineiden saanti

Crohnin tautia sairastavista lapsista seitsemällä ruokahalu oli hyvä tutkimushetkellä, viidellä kohtalainen ja yhdellä huono. Lasten mieliruoat olivat tavallisia kotiruokia, kuten lihapullat ja makaronilaatikko. Crohnin tautia sairastavat lapset mainitsivat kasvisruoat vastenmielisiksi ruoiksi useammin kuin verrokit. Crohnin tautia sairastavista lapsista joka toiselle vastenmielinen ruoka aiheutti vatsakipua tai pahoinvointia.

Crohnin tautia sairastavat lapset ja verrokit söivät pääosin samanlaisia ruoka-aineita yhtä paljon. Crohnin tautia sairastavat lapset käyttivät ainoastaan viljaa ja viljavalmisteita (236 g/vrk vs 176 g/vrk) sekä ravintorasvoja (40 g/vrk vs 27 g/vrk) keskimäärin enemmän kuin verrokit. Crohnin tautia sairastavat lapset olivat myös tutkimusta edeltäneiden kolmen kuukauden aikana syöneet useimpia ruoka-aineita ja ruokalajeja lähes yhtä usein kuin verrokit. He olivat kuitenkin juoneet harvemmin maitoa ja syöneet harvemmin täysjyväleipää, puuroa ja aamiaismuroja, tuoreita kasviksia, kasvisruokia, marjoja ja hedelmiä kuin verrokit. Sitä vastoin makkaraa, makeisia ja sokerilla makeutettuja juomia Crohnin tautia sairastavat lapset olivat käyttäneet useammin kuin verrokit.

Energiaa ja energiaravintoaineita sekä vitamiineja ja kivennäisaineita Crohnin tautia sairastavat lapset ja verrokit saivat lähes saman verran (kuvio 1). Crohnin tautia sairastavien lasten ruokavaliossa oli kuitenkin hiilihydraatteja enemmän (231 g/vrk vs 195 g/vrk) ja proteiinia suhteellisesti vähemmän kuin verrokkien ruokavaliossa (taulukko 2). Proteiinin saanti oli kuitenkin pohjoismaisten ravitsemussuositusten (12) mukaista. Crohnin tautia sairastavien lasten ravinnon vitamiinisisältö vastasi RDA-suositusta (13) D-vitamiinia lukuun ottamatta (kuvio 1). Kummankin ryhmän lapset saivat ruokavaliostaan suositusta vähemmän kalsiumia, rautaa ja sinkkiä.

Ravitsemustila

Crohnin tautia sairastavien lasten ravitsemustila oli keskimäärin hyvä kasvun ja laboratoriomääritysten perusteella. Crohnin tautia sairastavat lapset olivat kuitenkin verrokkeja lyhyempiä tutkimushetkellä (taulukko 3). Suhteellisen pituuden jakauma oli suuri kummassakin ryhmässä. Crohnin tautia sairastavista lapsista 85 %:n ja verrokeista 38 %:n suhteellinen pituus oli vähemmän kuin 0 SD-yksikköä. Crohnin tautia sairastavien lasten pituuskasvu oli hidastunut jo ennen taudin määritysajankohtaa (kuvio 2). Sen sijaan suhteellinen paino oli pysynyt muuttumattomana ennen taudin määritysajankohtaa ja sen jälkeen. Crohnin tautia sairastavien lasten laboratoriotulokset olivat keskimäärin viitearvojen mukaiset (taulukko 4). Poikkeuksena oli viitearvoa suurempi lasko. Lisäksi seerumin albumiinipitoisuus oli lähes joka toisella ja veren hemoglobiinipitoisuus joka neljännellä viitearvoa pienempi (kuvio 3).

POHDINTA

Crohnin tautia sairastavien lasten ruoankäyttö ja ravinnon saanti taudin inaktiivisessa vaiheessa oli pääosin samanlaista kuin verrokeilla. Lasten ruokailu muuttui taudin aktiivisuusvaiheen mukaan. Tulos tukee aiempia havaintoja. Thomasin ym. tutkimuksessa (3) Crohnin tautia sairastavat lapset söivät enemmän makeita ruokia ja vähemmän vihanneksia kuin sisarukset. Tässä tutkimuksessa osa lapsista oli havainnut ruoan aiheuttavan oireilua. Oireita aiheuttaneet ruoat olivat hyvin yksilöllisiä ja ne olivat samantyyppisiä kuin mitä aikuisilla on havaittu aiemmissa tutkimuksissa (15,16,17,18,19).

Lue myös

Kasvun ja laboratoriotulosten perusteella Crohnin tautia sairastavien lasten ravitsemustila oli keskimäärin hyvä. Osalla lapsista oli kuitenkin viitettä rautatasapainon häiriöstä ja tulehdustilasta. Crohnin tautia sairastavien lasten pituuskasvu oli hidastunut jo ennen taudin määritysajankohtaa ja he olivat lyhyempiä kuin verrokit. Myös aiemmissa tutkimuksissa (5,20,21) on todettu kasvun hidastuminen ennen taudinmääritystä. Kasvuhäiriön pääasiallisena syynä pidetään riittämätöntä ravinnonsaantia (20,22). Tässä tutkimuksessa Crohnin tautia sairastavat lapset saivat hieman enemmän energiaa kuin verrokit; otoskoon pienuuden ja energiansaannin suuren vaihtelun vuoksi ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Tulos on ristiriidassa useimpien aiempien tutkimusten tulosten kanssa (3,4,23,24). Vaikka proteiinin määrä ruokavaliossa vastasi ravitsemussuosituksia (13), proteiininsaanti saattoi olla riittämätöntä. Liian vähäiseen proteiininsaantiin viittaa seerumin pieni albumiinipitoisuus lähes puolella Crohnin tautia sairastavista lapsista. Proteiinin tarve saattaa olla suurempi kuin terveillä lapsilla, sillä Crohnin tautia sairastavat lapset tarvitsevat proteiinia kasvun lisäksi korvaamaan suoleen menetettyä proteiinia (25,26). Kaikki ravinnon proteiini ei myöskään ole välttämättä elimistön hyväksikäytettävissä tulehduksellisessa suolistosairaudessa.

Crohnin tautia sairastavat lapset saivat ruokavaliosta D-vitamiinia, kalsiumia, rautaa ja sinkkiä suositusta vähemmän (13), ja samaa on raportoitu myös aiemmissa tutkimuksissa (3,4). Yhdysvalloissa suositellaan (27) Crohnin tautia sairastaville lapsille 100-150 % RDA-saantisuositusta (13) suurempaa vitamiinien- ja kivennäisaineiden saantia. Suositusta suuremman saannin perustana on hidastuneen tai pysähtyneen kasvun uudelleen käynnistäminen. Tämä edellyttää täydennysvalmisteen käyttöä. Tähän tutkimukseen osallistuneista lapsista noin puolet (7/13) käytti monivitamiini- tai rautavalmistetta.

Aiempien tutkimusten mukaan (28) luuston kehitys voi hidastua Crohnin taudissa. Myös kortikosteroidihoito lisää kalsiumin menetystä luustosta. Nykyään kortikosteroidihoidon yhteydessä suositellaan kalsium- ja D-vitamiinivalmisteita (29). Tässä tutkimuksessa kortikosteroidihoitoa saaneet lapset eivät saaneet kalsium- tai D-vitamiinitäydennystä.

Crohnin tautia sairastavien lasten ravinnonsaanti vaihtelee taudin aktiivisuuden mukaan. Taudin hyvässäkin vaiheessa lasten ruokavaliossa on riittämättömästi vitamiineja ja kivennäisaineita ilman täydennystä. Oireet ja oireita aiheuttavat ruoat voivat rajoittaa ruokailua ja vähentää ravinnonsaantia. Osalla lapsista tautiin liittyy kasvuhäiriö. Crohnin tautia sairastavat lapset tarvitsevat yksilöllistä ravitsemusohjausta taudin eri vaiheissa sekä ravitsemustilan seurantaa ja kasvun arviointia.

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
O'Gorman M, Lake AM. Chronic inflammatory bowel disease in childhood. Pediatr Rev 1993;14:475-480.
2
Rosenberg IH, Mason JB. Inflammatory bowel disease. Kirjassa: Shils ME, Olson JA, Shike M, toim. Modern Nutrition in Health and Disease, 8. painos. Malvern: Lea & Febiger, 1994:1043-1049.
3
Thomas AG, Taylor F, Miller V. Dietary intake and nutritional treatment in childhood Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:75-81.
4
Hendricks KM, Williams E, Stoker TW, Schoenfeld DA, Walker WA, Kleinman RE. Dietary intake of adolescents with Crohn's disease. J Am Diet Assoc 1994;94:441-444.
5
Hildebrand H. Inflammatory bowel disease in children with special respect to epidemiology and growth. Department of Pediatrics, University of Göteborg, Göteborg 1993. Academic Dissertation.
6
Kirschner B. Growth and development in chronic inflammatory bowel disease. Acta Paediatr Scand (Suppl) 1990;366:98-104.
7
Ferguson A, Sedgwick DM, Drummond J. Morbidity of juvenile onset inflammatory bowel disease: effects on education and employment in early adult life. Gut 1994;35:665-668.
8
Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS ym. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. Symposium report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12:439-447.
9
Cameron ME, van Staveren WA. Manual on methods for food consumption studies. Oxford: Oxford University Press, 1988:53-106.
10
Knuts L-R, Rastas M, Haapala P. Micro-Nutrica, versio 1.0. Koodiluettelot. Kansaneläkelaitos, Turku l991a.
11
Knuts L-R, Rastas M, Haapala P. Micro-Nutrica, versio 1.0. Käyttäjän opas. Kansaneläkelaitos, Turku l991b.
12
Nordisk Ministerråd. Nordiska näringsrekommendationer. Andra upplagan. Rapport 1989:2.
13
National Research Council. Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances, 10. painos, Washington D.C.: National Academy of Sciences 1989.
14
Sorva R, Tolppanen E-M, Lankinen S, Perheentupa S. Lasten kasvu ja sen arviointi. Duodecim 1985; 101 :465-476.
15
Workman EM, Alun Jones V, Wilson AJ, Hunter JO. Diet in the management of Crohn's disease. Hum Nutr Appl Nutr 1984;38:469-473.
16
Alun Jones V, Workman E, Freeman AH, Dickinson RJ, Wilson AJ, Hunter JO. Crohn's disease. Maintenance of remission by diet. Lancet 1985;27:177-180.
17
Giaffer MH, Cann P, Holdsworth CD. Long-term effects of elemental and exclusion diet for Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 1991;5:115-125.
18
Pearson M, Teahon K, Jonathan Levi A, Bjarnason I. Food intolerance and Crohn's disease. Gut 1993;34:783-787.
19
Riordan AM, Hunter JO, Cowan RE ym. Treatment of active Crohn's disease by exclusion diet: East Anglian Multicentre Controlled Trial. Lancet 1993;342:1131-1134
20
Kanof ME, Lake AM, Bayless TM. Decreased height velocity in children and adolescents before the diagnosis of Crohn's disease. Gastroenterology 1988;95:1523-1527.
21
Griffiths AA, Nguyen P, Smith C, MacMillan JH, Sherman PM. Growth and clinical course of children with Crohn's disease. Gut 1993;34:939-943.
22
Motil KJ, Grand RJ, Maletskos CJ, Young VR. The effect of disease, drug, and diet on whole body protein metabolism in adolescents with Crohn disease and growth failure. J Pediatr 1982;101:345-351.
23
Kelts DG, Grand RJ, Sheng G, Watkins JB, Worlin SL, Boehme C. Nutritional basis of growth failure in children and adolescents with Crohn's disease. Gastroenterology 1979;76:720-727.
24
Kirschner BS, Klich JR, Kalman SS, DeFavaro MV, Rosenberg IH. Reversal of growth retardation in Crohn's disease with therapy emphasizing oral nutritional restitution. Gastroenterology 1981;80:10-15.
25
Rosenthal SR, Snyder JD, Hendricks KM, Walker WA. Growth failure and inflammatory bowel disease: Approach to treatment of a complicated adolescent problem. Pediatrics 1983;72:481-490.
26
Beeken WL. Absorptive defects in young people with regional enteritis. Pediatrics 1973;52:69-74.
27
Kleinman RE, Balisteri WF, Heyman MB ym. Nutritional support for pediatric patients with inflammatory bowel disease; recommendation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:8-12.
28
Issenman RM, Atkinson SA, Radoja C, Fraher L. Longitudinal assessment of growth, mineral metabolism and bone mass in pediatric Crohn's disease: J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:401-406.
29
National Institutes of Health. Optimal calcium intake. NIH consensus statement 1994;12:1-31.
30
Seppälä E, Miettinen A, Laine S, toim. TAYS Laboratoriot ohjekirja, kliininen kemia, kliininen mikrobiologia, kliininen genetiikka. Tampere: Pikakopio Oy 1994.
31
Agrawa YP, Hämäläinen E, Pitkänen P, Ylikangas P, toim. Viitearvoja 1993-94. KYS, Kliinisen kemian osasto. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030