Diabetesriskiä voidaan vähentää perusterveydenhuollon keinoin Taudin ilmaantuvuus pieneni D2D-hankkeessa

Ajatus tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä on yhtä vanha kuin insuliini (1). Ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, joka kiistattomasti osoitti, että sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen voidaan pienentää elämäntapoja muuttamalla, julkaistiin kuitenkin vasta vuonna 2001 (2). Tässä suomalaisessa diabeteksen ehkäisytutkimuksessa (DPS-tutkimus) oli tehostetun neuvonnan ryhmä, jossa heikentynyttä glukoosinsietoa sairastavien henkilöiden diabetekseen sairastumisen suhteellinen riski pieneni 58 % vertailuryhmään verrattuna keskimäärin 3,2 vuoden seuranta-aikana. Tulos saatiin aikaan seitsemällä yksilöllisellä ravitsemusneuvontakäynnillä ja sen jälkeisillä kolmen kuukauden välein toistetuilla seurantakäynneillä sekä liikunnan lisäämisellä. Päätavoitteina olivat painon lasku vähintään 5 %, liikunnan lisääminen ja suositusten mukainen ruokavalio. Näyttö tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä elämäntapoja muuttamalla ja myös lääkehoidolla on sittemmin saatu monissa muissa tutkimuksissa eri väestöissä (3,4,5).

Diabetesepidemian pahentuessa maailmanlaajuisesti tarvitaan kiireellisesti kokemuksia ja malleja siitä, miten saatua vahvaa näyttöä kontrolloiduista diabeteksen ehkäisytutkimuksista voidaan soveltaa käytännön terveydenhuollossa. Lähes kymmenen vuotta DPS-tutkimuksen julkaisun jälkeen maailmalta on raportoitu kokemuksia vasta muutamista pienimuotoisista tyypin 2 diabeteksen käytännön ehkäisyprojekteista (6-11).

Maailman ensimmäinen kokonaisvaltainen tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman suunnitelma julkaistiin Suomessa kansallisen diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman Dehkon osana jo lähes kymmenen vuotta sitten (12). Ehkäisyohjelman toimeenpanohanke (Dehkon 2D-hanke, D2D) on tähän mennessä mittavin yritys saada kokemuksia diabeteksen ehkäisystä käytännön perus- ja työterveyshuolloissa (13). D2D:n tavoitteena oli erityisesti selvittää, onko diabeteksen ehkäisyohjelman ja sen strategian avulla mahdollista tunnistaa sekä hoitaa suuressa sairastumisvaarassa olevat henkilöt perusterveydenhuollon arkipäivässä. Esittelemme tässä artikkelissa tuloksia diabetesriskin arvioinnista ja varhaisesta puuttumisesta suureen diabetesriskiin sekä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin.

Aineisto ja menetelmät

Dehkon 2D-hanke toteutettiin Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä vuosina 2003-2007, ja sen jatkohanke vuonna 2008. D2D:hen osallistui 400 toimipaikkaa perusterveydenhuollon terveyskeskuksista, kunnallisesta työterveyshuollosta ja yksityisestä työterveyshuollosta. Hankkeen tavoitteet, organisaatio ja toteuttaminen on kuvattu aikaisemmin (13,14).

Sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen arvioitiin Suomessa kehitetyllä riskitestillä (FINDRISC) (15). Suuri riski katsottiin olevan henkilöillä, jotka saivat testissä vähintään 15 pistettä. Kolmasosan heistä ennustetaan sairastuvan diabetekseen seuraavan kymmenen vuoden kuluessa. Muita suuressa riskissä olevia henkilöitä olivat raskausdiabeteksen, sydäninfarktin tai muun valtimotautitapahtuman sairastaneet sekä henkilöt, joilla oli todettu jo aikaisemmin suurentunut paastoglukoosiarvo (impaired fasting glucose, IFG) tai heikentynyt glukoosinsieto (impaired glucose tolerance, IGT).

Sairastumisriski arvioitiin terveydenhoitajan ja lääkärin vastaanottokäyntien yhteydessä sekä suunnatuissa terveystarkastuksissa ja 2D-hankkeen yleisötilaisuuksissa. Suuressa riskissä olevia henkilöitä rekrytoitiin myös apteekkien tekemistä riskitestauksista ja henkilöiden internetissä itse tekemiensä riskitestausten perusteella. Testilomakkeella ja siihen liittyneellä Mikä nyt neuvoksi -lehtisellä annettiin elämäntapaohjeita testissä suuren pistemäärän saaneille.

Suuressa sairastumisriskissä olevia henkilöitä neuvottiin hakeutumaan terveyskeskukseen terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien tai työterveyshuoltoon työterveyshoitajien vastaanotoille, joissa halukkaille tarjottiin mahdollisuutta osallistua 2D-hankkeeseen. Vastaanottokäynneille saapuneille tehtiin terveystarkastus (1-2 käyntiä), jossa selvitettiin diabetesriskin kannalta keskeiset elämäntavat ja sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijät tutkittavan itse täyttämän esitietolomakkeen ja hoitajan tekemien haastattelujen avulla. Osallistujilta mitattiin paino, pituus, vyötärönympärys ja verenpaine sekä sovittiin määritettäväksi veren rasva-arvot ja glukoosirasituskoe. Painon, pituuden, vyötärönympäryksen ja verenpaineen mittaukset ohjeistettiin tehtäviksi projektisuunnitelman työohjeiden mukaisesti (13). Ylipainoksi määritettiin painoindeksi vähintään 25 kg/m² mutta alle 30 kg/m² ja lihavuudeksi painoindeksi vähintään 30 kg/m².

Terveystarkastuksen suorittajia pyydettiin yhdessä tutkittavan kanssa arvioimaan, mitä elämäntapoja olisi tarpeen muuttaa ja mikä on yksilön muutosvalmius käyttäen Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallia (16) sekä laatimaan käytännön interventiosuunnitelma muutoksen toteuttamiseksi. Hankkeen tukemia interventiomuotoja olivat terveydenhuollossa toteutettava ryhmä- ja yksilöohjaus, omatoiminen elämäntapojen muuttaminen tai muu interventio. Ryhmät olivat painonhallintaryhmiä, liikuntaryhmiä, mielenterveyspotilaiden kuntoutusryhmiä tai irti tupakasta -ryhmiä, ja niihin saattoi liittyä luentoja tai keskustelufoorumeita tyypin 2 diabeteksesta ja elämäntapojen merkityksestä sairauden ehkäisyssä. Yksilö- ja ryhmäohjaus ehdotettiin tehtäviksi pääasiassa terveydenhuollossa. Ryhmiä ohjasivat toimipaikkojen terveydenhoitajat, sairaanhoitajat ja työterveyshoitajat, jotka olivat saaneet hankkeen toimesta lyhyen koulutuksen. Neuvonnan aiheina olivat kulloinkin tarvittavat elämäntapojen muutokset painon, ateriarytmin, rasvan laadun ja käytön, suolan käytön, kuidun käytön, alkoholinkäytön, liikunnan ja tupakoinnin osalta.

Glukoosirasituskoe tehtiin toimipaikkojen käyttämissä laboratorioissa niiden paikallisen käytännön mukaisesti. 12 tunnin paaston jälkeen määritettiin aluksi paastoglukoosi, jonka jälkeen annettiin suun kautta 75 g 20-prosenttista glukoosiliuosta, ja toinen glukoosiarvo määritettiin kahden tunnin kuluttua. Glukoosiaineenvaihdunnan luokittelu tehtiin WHO:n vuonna 1999 julkaistujen kriteerien mukaisesti (13,17). Luokittelussa otettiin huomioitiin verinäytteen ottotapa ja määritysmenetelmä tulosten yhdenmukaistamiseksi. Henkilöillä, joiden plasman glukoosin paastoarvo oli 6,1-6,9 mmol/l ja plasman kahden tunnin glukoosiarvo alle 7,8 mmol/l, katsottiin olevan suurentunut paastoglukoosiarvo (IFG). Jos plasman kahden tunnin glukoosiarvo oli 7,8-11,0 mmol/l ja plasman paastoglukoosi oli alle 7,0 mmol/l, kyseessä oli heikentynyt glukoosinsieto (IGT). Mikäli henkilön ei tiedetty aikaisemmin sairastaneen diabetesta, mutta plasman kahden tunnin paastoarvo oli vähintään 11,1 mmol/l ja/tai plasman paastoglukoosiarvo oli vähintään 7,0 mmol/l, tila luokiteltiin aikaisemmin tunnistamattomaksi diabetekseksi. Henkilöillä, joilla plasman glukoosin paastoarvo oli alle 6,1 mmol/l ja plasman kahden tunnin glukoosiarvo oli 7,8-11,0 mmol/l, luokiteltiin olevan WHO:n kriteereistä poiketen isoloitu heikentynyt glukoosinsieto (IIGT) (18). Glukoosiaineenvaihdunnan määrittely perustui yhteen glukoosirasituskokeeseen. Hankkeen alussa 80 % testeistä tehtiin laskimo- ja 20 % kapillaarinäytteistä. Seurannan aikana vastaavat luvut olivat 85 % ja 15 %. Glukoosirasituskokeessa tunnistetut diabetesta sairastavat ohjattiin toimipaikan lääkärin vastaanotolle varmistavaa diagnostista testiä ja diabeteksen hoitoa varten.

Veren rasva-arvot määritettiin paikallisissa laboratorioissa 12 tunnin paaston jälkeen laskimonäytteistä entsymaattisin menetelmin. Tässä analyysissa metabolinen oireyhtymä luokiteltiin Yhdysvaltojen National Cholesterol Education Program (NCEP) -kriteerien (19) ja Kansainvälisen diabetesliiton (International Diabetes Federation, IDF) vuonna 2005 julkaistujen kriteerien mukaisesti (20).

Suuren riskin henkilöistä kerätyt tiedot kirjattiin hankkeen vaikuttavuuden arviointisuunnitelman mukaisesti erikseen laadituille tiedonkeruulomakkeille sekä ProWellness-diabetestietojärjestelmän preventio-osioon ja analysoitiin THL:ssa ja Oulun Yliopistossa.

Tilastolliset menetelmät

Tilastolliset analyysit tehtiin SAS- (versio 9.2) ja Stata (versio 11) -ohjelmilla. Tilastollisina menetelminä ryhmien välisille eroille käytettiin t-testiä, varianssianalyysia ja uskottavuusosamäärätestiä. Suhteelliset riskiestimaatit laskettiin log-lineaarisella regressiomallilla ja vakioitiin iän ja sukupuolen mukaan. Tyypin 2 diabeteksen ikävakioidut esiintyvyydet laskettiin logistisella regressiomallilla.

Eettiset kysymykset

D2D-hanke oli kansanterveyden edistämishanke, joka toteutettiin osana normaalia perusterveydenhuollon arkityötä. Sairaanhoitopiirit totesivat hankkeen tiedonkeruujärjestelmän olevan osa toimipaikkojen terveyskertomusta. Hankkeeseen osallistuminen oli suuren riskin henkilöille vapaaehtoista. Diabeteksen ehkäisytyön ollessa osa tavanomaista terveydenhuoltoa, ei allekirjoitettua suostumuslomaketta pyydetty hankkeeseen osallistuneilta suuren riskin henkilöitä erikseen, mutta he saivat kirjallisen informaation D2D:sta ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuksista. Sosiaali- ja terveysministeriö myönsi KTL:lle luvan kerätä toimipaikoista terveystietoja kyseisistä henkilöistä hankkeen vaikuttavuuden arviointia varten.

Aineiston muodostuminen

Hankkeen kuluessa perusterveydenhuollossa tai muualla tehtyjen diabetesriskin arviointien kokonaismäärää ei dokumentoitu. Hankkeeseen tuli mukaan 10 149 henkilöä (3 379 miestä ja 6 770 naista), joilla oli todettu suuri tyypin 2 diabeteksen sairastumisriski (kuvio 1). Tärkein rekrytointiin johtanut riskinarviointimenetelmä oli riskitestissä saatu suuri pistemäärä, vähintään 15 pistettä 51 %:lla miehistä ja 57 %:lla naisista. Tieto sairastetusta sydäninfarktista tai muusta iskeemisestä valtimotautitapahtumasta oli tulosyynä 8 %:lla miehistä ja 2 %:lla naisista. Aikaisemman raskausdiabeteksen perusteella hankkeeseen tuli 13 % naisista. Aikaisemman suurentuneen paastoglukoosiarvon tai heikentyneen glukoosinsiedon perusteella rekrytoitiin 34 % miehistä ja 21 % naisista. Suuren riskin henkilöiden ensikäynti tehtiin ajalla 17.1.2004-28.8.2007.

Yhteensä 8 353 henkilölle (2 750 miehelle ja 5 603 naiselle) suoritettiin hankkeen alkaessa glukoosirasituskoe, jossa 7 981 henkilön (2 624 miestä ja 5 357 naista) tulos kirjattiin hyväksyttävästi. Ensimmäisen käynnin jälkeen hankkeen tiedonkeruun piiristä jäi pois 1 560 miestä ja 3 066 naista (kuvio 1). Myöhempiä seurantatietoja on käytettävissä 1 819 miehestä ja 3 704 naisesta Yhden vuoden seurantakäynnit tapahtuivat 270-540 päivää ensikäynnistä (17.1.2005-12.6.2008) ja niille osallistui 1 339 miestä ja 2 541 naista.

Tulokset

Ensikäynnillä 52 % miehistä ja 61 % naisista oli lihavia sekä 37 % miehistä ja 31 % naisista ylipainoisia. Vyötärönympärys 102 cm ylittyi 67 %:lla miehistä ja vyötärönympärys 88 cm 82 %:lla naisista. Suuririskisten henkilöiden perustiedot on esitetty taulukossa 1. Ensikäynnin jälkeen hankkeen seurannasta poisjääneet olivat noin vuoden nuorempia kuin seurantaan osallistuneet, mutta eivät muilta osin eronneet seurantaan osallistuneista merkitsevästi (dataa ei näytetty).

Lähes viidesosa miehistä ja joka kymmenes nainen tupakoi (taulukko 2). Seerumin kolesterolitaso oli koholla joka toisella tutkitulla ja verenpaine (RR yli 135/85) kolmella neljäsosalla miehistä ja lähes yhtä suurella osalla naisista. Ilmoitettujen sydän- ja verisuonisairauksien esiintymistiheys oli miehillä merkitsevästi suurempi kuin naisilla aivohalvausta lukuun ottamatta ja poikkeavien riskitekijöiden esiintymistiheys oli miehillä suurempi kuin naisilla lukuun ottamatta LDL-kolesterolia. Miehet käyttivät lääkkeitä sairauksiin merkittävästi yleiemmin kuin naiset. Riskitestin perusteella hankkeeseen tulleet olivat merkitsevästi nuorempia ja lihavampia kuin aikaisemman valtimotautitapahtuman perusteella tulleet, ja heidän diastolinen verenpaineensa, seerumin kokonaiskolesterolinsa ja LDL-kolesterolinsa pitoisuus oli suurempi (dataa ei näytetty).

Diabeteksen esiintyvyys lähtötilanteen glukoosirasituskokeessa oli miehillä 19 % ja naisilla 12 % (taulukko 3). Uusista diabetes-diagnooseista 42 % (464/1 106) tehtiin glukoosin paastoarvon, 33 % (361/1 106) kahden tunnin glukoosiarvon ja 25 % (281/1 106) molempien perusteella. Yhteensä poikkeava glukoosiaineenvaihdunta (sisältäen suurentuneen paastoglukoosiarvon, heikentyneen glukoosinsiedon ja diabeteksen) todettiin 68 %:lla miehistä ja 49 %:lla naisista. Metabolisen oireyhtymän esiintyvyys suuren riskin henkilöillä oli IDF 2005 -kriteereiden mukaan 75 % miehillä ja 67 % naisilla ja NCEP-kriteerien mukaan jonkin verran pienempi.

Vuoden seurantaan osallistui 40 % (1 339/ 3 379) ensikäynnillä käyneistä miehistä ja 38 % (2 541/6 770) ensikäynnillä käyneistä naisista. Seurantaan osallistuneet olivat vanhempia (p < 0,001; miehet ja naiset), miesten diastolinen verenpaine oli matalampi (p = 0,013; miehet) kuin vain ensikäynneillä käyneillä, mutta muilta osin ryhmät eivät eronneet toisistaan (taulukko 1).

Yhteensä 2 639 seurantaan osallistunutta henkilöä kävi ensikäynnin ja yksivuotiskäynnin välillä vähintään yhdellä interventiokäynnillä ja 774 henkilöä osallistui neljälle tai useammalle interventiokäynnille (taulukko 4). Yksivuotiskäynnille osallistuneista suuren riskin henkilöistä 1 241 henkilöä osallistui ainoastaan seurantaan, mutta ei interventioihin. Paino, painoindeksi, vyötärönympärys, systolinen ja diastolinen verenpaine, kolesteroli ja LDL-kolesteroli sekä triglyseridit korjaantuivat interventiossa käyneillä merkitsevästi (p < 0,05) verrattuna interventioon osallistumattomiin. Suurimmat painon, vyötärön ja verenpaineen muutokset todettiin henkilöillä, jotka osallistuivat vähintään neljälle interventiokäynnille. Heidän painonsa laski keskimäärin 2,5 kg, vyötärönympärys pieneni 2,7 cm, systolinen verenpaine aleni 4 mmHg ja diastolinen verenpaine 3,2 mmHg. Yksivuotiskäynnille osallistujista 18 %:lla paino laski 5 % tai enemmän (kuvio 2).

Merkitsevän painonlaskun saavuttaminen oli yhteydessä interventiokäyntien määrään (kuvio 3). Yli neljäsosa (209/774) henkilöistä, joilla oli vähintään neljä interventiokäyntiä vuoden aikana, saavutti merkittävän 5 %:n painonlaskun. Vastaava luku oli 15 % (184/1 241) henkilöillä, jotka eivät osallistuneet interventioihin (p < 0,001). Henkilöillä, joilla oli vuoden kuluessa vähintään neljä interventiokäyntiä ja jotka saavuttivat 5 % tai suuremman painonlaskun, paino laski keskimäärin peräti 9 kg. Joka viidennellä (728/3 879) paino nousi 2,5 % tai enemmän.

Diabeteksen ilmaantuvuus glukoosirasituskokeen perusteella oli sitä pienempi, mitä suurempi oli painon lasku (kuvio 2). Kun vertailuryhmänä käytettiin niitä, joiden paino ei muuttunut, oli diabetesriski 0,31 ryhmässä, jonka paino laski 5 % tai enemmän, 0,72 ryhmässä, jonka paino laski 2,5-4,9 %, mutta 1,10 ryhmässä, jonka paino nousi vähintään 2,5 %. Vastaavat suhteellisen diabetesriskin pienenemät painonlaskuryhmissä olivat 69 % ja 28 %. Painonnousuryhmässä tapahtui 10 %:n suhteellisen diabetesriskin nousu.

Mikäli lähtötilanteen glukoosiaineenvaihdunta oli normaali, oli yksivuotiskäynneille osallistuneista kehittynyt diabetes painonmuutoksesta riippuen 0,8-3,7 %:lle (p = 0,016) (kuvio 4). Jos lähtötilanteessa normoglykeemisten ryhmässä olleiden paino oli laskenut vähintään 5 %, ei kenellekään kehittynyt diabetesta vuoden seurannassa. Jos paino pysyi ennallaan, diabetes todettiin 1,6 %:lla ja painon noustessa 3,7 %:lla. Ilmaantuvuusluvut vaihtelivat kohonneen paastoglukoositason kohdalla 1,7-15,9 % (p = 0,001), isoloidun heikentyneen glukoosinsiedon kohdalla 6,0-11,2 % (p = 0,091). Jos kyseessä oli sekä kohonnut paastoglukoositaso että heikentynyt glukoosinsieto, ilmaantuvuusluvut olivat 7,8-21,8 % (p = 0,061).

Pohdinta

Tämä tutkimus osoitti, että valtaosa Dehkon 2D-hankkeessa tunnistetuista suuren diabetesriskin henkilöistä oli lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m²), heillä oli runsaasti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä ja suurimmalla osalla heistä todettiin glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Peräti joka viidenneltä mieheltä ja joka kymmenenneltä naiselta löytyi aikaisemmin diagnosoimaton diabetes. Vain noin puolet tunnistetuista suuren riskin henkilöistä ohjautui elämäntapaohjauksen piiriin ja vähintään neljä neuvontakäyntiä toteutui vuoden seurannan aikana vain noin joka neljännellä - joka viidennellä henkilöllä. Yhden vuoden seurantaan osallistuneilla suuren riskin henkilöiksi tunnistetuilla (runsaalla kolmasosalla ensikäynnillä käyneistä) paino aleni seurannan aikana keskimäärin kilon. Niillä, jotka osallistuivat vähintään neljälle interventiokäynnille, paino aleni keskimäärin 2,5 kg. Diabeteksen ilmaantuvuus vuoden seurannassa riippui alkutilanteen diabeteksen esiasteesta ja saavutetusta painonlaskusta. Viidesosalla yhden vuoden seurantaan osallistuneista paino laski 5 % tai enemmän. Heillä diabeteksen suhteellinen riski pieneni 69 %.

Suuren diabetesriskin tunnistaminen tapahtui pääsääntöisesti riskitestilomakkeen avulla. Diabetesliitto jakoi hankkeen alkaessa testiä lomakeversiona koko maahan 1,5 miljoonaa kappaletta. Lähes 190 000 suomalaista ympäri maata täytti testin Diabetesliiton internet-sivustolla vuosina 2003-2007 ja testi julkaistiin toistuvasti myös eri lehdissä. D2D-alueella arviolta 200 000 henkilön diabetesriski arvioitiin hankkeen kuluessa riskitestilomaketta käyttäen (21). Heistä arviolta 30 000-50 000:lla oli suuri sairastumisvaara (13,21). Suurin osa lomakeperusteisista riskin arvioinneista tehtiin hankkeen aikana järjestetyissä terveydenhuollon ulkopuolisissa yleisötilaisuuksissa tai internetissä, ja riskinarvioinnit johtivat vain harvoin yhteydenottoihin hankkeen toimipaikkoihin.

Perusterveydenhuollon ammattilaisten arvioon ohjautui yli 10 000 henkilön joukko, jolla oli tunnistettu suuri riski sairastua diabetekseen ja josta kerättiin tietoja. Aikaisemman valtimotaudin perustella hankkeeseen tuli mukaan yllättävän pieni osa suuren riskin henkilöistä. Onkin mahdollista, että valtimotautia sairastavia kirjattiin hankkeeseen ensisijaisesti riskitestin suuren pistemäärän (15 pistettä tai yli) perusteella tiedossa olevasta valtimotaudista riippumatta. Noin joka neljännen suuririskisen henkilön tunnistaminen perustui tiedossa olleeseen diabeteksen esiasteeseen. Tämä osoittaa, että väestössä oli tehty glukoosirasituskokeita jo aikaisemminkin.

Hankkeeseen osallistuneiden miesten osuus oli odotettua pienempi, kuten on havaittu muissakin tutkimuksissa (2,22). Miesten passiivisuus diabeteksen ehkäisyssä on suuri haaste ottaen huomioon, että miesten sairastumisvaara tyypin 2 diabetekseen ja sydän- ja verisuonisairauksiin on suurempi kuin naisten.

Noin 60 % hankkeessa tunnistetuista suuren riskin yksilöistä kuului lihavien ryhmään. Useimmilla heistä lihavuuden hoito on lääketieteellisin perustein aiheellista (23). Hankkeessa tunnistetuilla suuren riskin henkilöillä esiintyi paljon hoitamattomia tai puutteellisesti hoidettuja sydän- ja verisuonisairauksia ja niiden vaaratekijöitä, ja riskitestin perusteella mukaan tulleilla oli myös merkitsevästi enemmän riskitekijöitä kuin valtimotaudin sairastaneilla. Näiden vähentäminen sekä lääkkeettömin että lääkkeellisin keinoin on perusteltua Käypä hoito -suosituksen mukaisesti (23). Tupakointi oli suuren diabetesriskin henkilöillä yleisempää kuin DPS-tutkimukseen osallistuneilla (24), mutta vähäisempää kuin väestössä yleensä (25). Henkilöt, jotka ovat halukkaita osallistumaan interventiotutkimuksiin, näyttäisivät siis näiden havaintojen perusteella tupakoivan vähemmän kuin väestö keskimäärin.

Kahden tunnin glukoosirasituskoe tehtiin tunnistamattoman diabeteksen löytämiseksi ja lievempien glukoosihäiriöiden selvittämiseksi. Vaikka riskitesti korreloi glukoosihäiriöiden ja oireettoman diabeteksen esiintymiseen, ei sillä voida löytää varmuudella diagnosoimatonta diabetesta (26,27). Tässä tutkimuksessa kolmasosa tunnistamatonta diabetesta sairastavista olisi jäänyt löytymättä, jos olisi mitattu pelkästään paastoglukoosi.

Lähtötilanteen glukoosirasituskokeessa vain kolmanneksella miehistä ja puolella naisista oli normaali glukoosiaineenvaihdunta. Diabeteksen ilmaantuvuus oli suuren riskin henkilöiden joukossa vuoden seurannassa huomattavasti suurempi kuin aikaisemmin on raportoitu Suomesta tai muualta Euroopasta (2,28,29). D2D:n suuren riskin henkilöillä oli 2-6-kertainen diabeteksen ilmaantumisnopeus aikaisempiin raportteihin verrattuna. Runsas glukoosihäiriöiden määrä lähtötilanteessa ja seurannassa johtunee osaltaan siitä, että D2D:ssä käytetty riskihenkilöiden tunnistamisjärjestelmä löysi paljon henkilöitä, joiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriö oli edennyt jo pitkälle diabeteksen suuntaan. D2D:ssä suuren riskin rajana käytettiin riskitestin suurehkoa pistemäärää 15 tai enemmän, koska arvioitiin, ettei perusterveydenhuolto olisi kyennyt suoriutumaan lisääntyneistä glukoosirasituskokeista ja interventioista, mikäli olisi valittu matalampi riskitestin katkaisupiste, esimerkiksi 11-12 pistettä (27).

Vuoden seurantamittauksiin osallistuneista viidesosa onnistui laihduttamaan yli 5 % alkupainostaan. Interventioihin osallistumisaktiivisuus oli yhteydessä onnistuneeseen painon alenemiseen. Henkilöistä, joilla ei ollut lainkaan interventiokäyntejä, vain joka kolmas pystyi pudottamaan painoaan 2,5 kg tai enemmän. Paino aleni eniten niillä, jotka osallistuivat vähintään neljälle interventiokäynnille. Interventioihin osallistumiskäyntejä oli kirjattu vain 68 %:lle yhden vuoden seurantaan osallistuneista. On mahdollista, että todellinen interventiokäyntien määrä oli suurempi, sillä kaikista ryhmäinterventiokäynneistä ei välttämättä viety tietoja tiedonkeruujärjestelmään. Hankkeen suuren riskin henkilöt kävivät 1-2 kertaa hoitajien suorittamissa terveystarkastuksissa. Vaikka näiden käyntien päätarkoitus oli riskinarviointi ja interventioiden suunnittelu, ne toimivat samalla mini-interventioina, mihin viittaa sekin, että kolmasosalla pelkästään arviointikäynneillä olleista paino laski.

Koko suuren diabetesriskin ryhmässä paino aleni vuoden seurannassa vain vähän yli kilon ja vyötärö pieneni yhden senttimetrin. Kuitenkin tässä hankkeessa näinkin pieni painon muutos korjasi sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä merkitsevästi. Toistaiseksi ei ole analysoitu lääkkeiden käyttöä eikä selvitetty, liittyivätkö hyödylliset valtimotautien vaaratekijöiden muutokset painonlaskun ohella ruokavalion ja liikuntatottumusten muutoksiin.

Seurannan aikana saavutettu selvä painonlasku johti diabeteksen ilmaantuvuuden pienenemiseen. Vajaa viidesosa seurantaan osallistuneesta joukosta kykeni alentamaan painoaan vuoden seurannassa 5 % tai enemmän. Tässä ryhmässä diabetesriski aleni 69 % vuoden seurannassa verrattuna ryhmään, jonka paino säilyi ennallaan. Tulosta voidaan verrata kontrolloiduissa diabeteksen ehkäisytutkimuksissa saavutettuihin tuloksiin (2,3), ja näin ollen se tukee vahvasti ajatusta, että tutkimusten tulokset ovat sovellettavissa terveydenhuoltoon. Koska mukana oli laaja terveydenhuollon toimijajoukko, ovat tässä esitetyt päätelmät yleistettävissä suomalaiseen perusterveydenhuoltoon.

Neljännes ensikäynnille osallistuneista jätti menemättä glukoosirasituskokeeseen. Seurannan piiristä poistui ensikäynnin jälkeen puolet suuren riskin henkilöistä. Hankkeessa jatkaneista vain vajaat kolme neljäsosaa osallistui interventioihin ennen vuoden kuluttua tapahtunutta seurantakäyntiä. Yli neljäsosa seurannan piirissä olleista ei käynyt lainkaan suunnitelman mukaisella yksivuotiskäynnillä syistä, jotka eivät ole tiedossa. Osallistumisen vähäisyys voi johtua riskinarvioinnin kertaluonteisuudesta. Interventiot eivät aina toteutuneet suunnitellusti. Niitä oli odotettua vähemmän ja ne jakautuivat pitkälle aikavälille. Näihin puutteisiin liittynee riskihenkilöiden vaihtelevan osallistumisaktiivisuuden lisäksi monia terveydenhuoltoon liittyviä syitä, kuten esimerkiksi kilpailevat hankkeet, terveydenhuollon muutokset, resurssipula ja kutsujärjestelmien puute. Erillisen tiedonkeruujärjestelmän käyttö koettiin raskaaksi päivittäisellä vastanotolla, eikä tarvittavia tietoja kirjattu kaikista suuren riskin henkilöistä etenkään seurantakäynneillä.

D2D toteutettiin perusterveydenhuollon normaalina toimintana, ja se on esimerkki translationaalisesta tutkimuksesta, jossa kliinisten tutkimusten tuloksia siirretään terveydenhuollon arkipäivään ja päätöksentekoon (30,31). D2D:n innoittamana on jo syntynyt muita hankkeita Suomessa (32), ja sen kansainvälinen merkitys on ollut erittäin suuri eurooppalaisten hankkeiden toteuttamisessa (33-37).

Esittämämme tulokset Dehkon 2D-hankkeen vuoden seurantaan osallistuneista henkilöistä osoittavat, että suuressa sairastumisriskissä olevien henkilöiden elämäntapojen muutoksen toteuttaminen on mahdollista myös perusterveydenhuollossa. Ottaen huomion glukoosihäiriöiden suuren esiintyvyyden väestössä (26) on selvää, ettei suuren riskin strategia riitä, vaan tarvitaan myös tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaan sisältyvää väestöstrategiaa (12). Kliiniset tutkimukset ja tässä kuvatut tulokset osoittavat, että suuren riskin strategia on toteutettavissa ainakin osalle riskihenkilöistä.

Jotta elämäntapamuutokset ja diabetesriskin pienentyminen olisivat merkittävät, tulisi neuvontakäyntejä olla riittävän monta. Neuvontavaiheen aikana tarvitaan aktiivista kutsu- ja seurantamenettelyä. Terveydenhuollon tietojärjestelmissä on edelleen paljon kehittämistä, jotta niitä pystyttäisiin käyttämään yhdenmukaisesti sekä ehkäisevän toiminnan että hoidon seurannan tukemiseen. Suuren riskin henkilöiden hakeutumista seurantakäynneille ei pidä jättää pelkästään heidän oman aktiivisuutensa varaan. Koska D2D:ssa käytetty diabetesriskin arviointijärjestelmä löysi runsaasti henkilöitä, joiden glukoosiaineenvaihdunta oli jo pitkälle häiriintynyt, olisi todelliseen primaariseen ehkäisyyn pääsemiseksi aloitettava ehkäisytoimet nykyistä aikaisemmin. Tämä puoltaa sitä, että otetaan käyttöön pienempi riskitestin pisteraja.

Sekä diabetesriskin arviointia että suuren riskin henkilöiden interventioita ja seurantaa kannattaa jatkaa ja tehostaa D2D:ssa aloitetulla mallilla sekä saada toiminta osaksi arkityötä. Jos aikuisten riskinarvio ja -hallinta vakiintuisi perusterveydenhuollon toiminnaksi, siihen osallistuminen saattaisi muodostua yhtä luontevaksi kuin esimerkiksi äitiys- ja lastenneuvolassa käynti. D2D:ssa kehitettyjä diabeteksen ehkäisyn malleja levitetään muualle Suomeen Diabetesliiton, Sydänliiton, Aivohalvaus- ja afasialiiton sekä sosiaali- ja terveysministeriön Valtimoterveyttä kaikille -hankkeessa. Lisäksi terveydenhuoltohankkeita on käynnistynyt useilla alueilla maassamme Dehkon perusajatuksen mukaisesti. Tulevaisuuden haasteena on etsiä keinoja, joilla entistä suurempi osa diabetekseen sairastumisvaarassa olevista löydettäisiin ja saataisiin tietoiseksi suurentuneesta riskistään sekä muuttamaan elämäntapojaan riskin pienentämiseksi.

Hankkeen toteuttamiseen ja arviointiin osallistuivat D2D-arviointi- ja tutkimusryhmä, johtoryhmä (Pihlajamäki J, Huttunen J, Kesäniemi A, Kiuru S, Niskanen L, Oksa H, Puolakka J, Puska P, Saaristo T, Vanhala M ja Uusitupa M) ja aluekoordinaattorit Arja Hyytiä, Kaija Korpela, Mervi Lehmusaho, Karita Pesonen ja Auli Pölönen.

Kiitokset

Kiitämme Dehkon 2D-hanketta taloudellisesti tukeneita Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirejä, Kansanterveyslaitosta (nykyistä Terveyden ja hyvinvoinnin laitosta), Suomen Diabetesliittoa, sosiaali- ja terveysministeriötä ja Raha-automaattiyhdistystä sekä kaikkia hankkeen toimijoita terveyskeskuksissa ja työterveyshuolloissa. Tätä tutkimusta ovat tukeneet myös Suomen Akatemian SALVE-ohjelma (päätösnumero 129293) ja Euroopan komission Terveys ja kuluttaja-asioiden pääosasto DG SANCO (päätösnumero 2004310).

Hankkeeseen osallistuneiden miesten osuus oli odotettua pienempi, vaikka heillä on suurempi sairastumisvaara.

D2D on esimerkki translationaalisesta tutkimuksesta, jossa kliinisten tutkimusten tuloksia siirretään terveydenhuollon arkipäivään ja päätöksentekoon.

Tästä asiasta tiedettiin

- Tyypin 2 diabetekseen suuressa sairastumisriskissä olevien henkilöiden taudin ehkäisy on mahdollista tutkimusolosuhteissa.

- Käytännön sovelluksista tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä on terveydenhuollossa vasta vähän kokemuksia.

- Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman Dehkon osana on toteutettu maailman ensimmäistä valtakunnallista tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaa.

Tämä tutkimus opetti

- Suuressa sairastumisvaarassa olevia henkilöitä voidaan tunnistaa diabeteksen riskitestin avulla. Heillä on usein myös muita sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä.

- Suuressa riskissä oleville henkilöille tehtävissä glukoosirasituskokeissa todetaan usein joko aikaisemmin tunnistamaton diabetes tai jonkin verran suurentunut veren glukoosipitoisuus.

- Perusterveydenhuollossa tarjottavalla elämäntapaohjauksella saadaan aikaan terveyden kannalta merkittävä painonlasku, mikä on sitä suurempi mitä enemmän interventiokäyntejä tehdään. Samalla elämäntapaohjaus vähentää myös muita sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä.

- Viidesosa suuressa diabetesriskissä olevista pystyy laihduttamaan yli 5 % alkupainostaan vuoden seurannassa. Tällä saavutetaan peräti 69 %:n vähenemä diabetesriskissä.

Prevention of type 2 diabetes in high risk individuals in primary health care Results of the FIN-D2D programme

Background Translational studies on type 2 diabetes prevention are urgently needed. As a part of the Finnish national type 2 diabetes prevention programme a screening and early intervention project was implemented in primary health care settings (FIN-D2D) in five hospital districts with a population of 1.5 million.

Methods High risk individuals were identified by the Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC), history of impaired fasting glucose (IFG), impaired glucose tolerance (IGT), cardiovascular disease (CVD), or gestational diabetes. The total risk profile of persons identified as being at high risk of type 2 diabetes was evaluated. Participants subsequently underwent health examinations and an oral glucose tolerance test and were offered lifestyle intervention led mostly by nurses and based on healthy diet, exercise and weight reduction. The follow-up visit occurred after one year. The risk of type 2 diabetes and changes in cardiovascular risk factors were investigated in relation to the number of intervention visits and the degree of weight loss during the follow-up.

Results A high-risk cohort of 10,149 individuals (30.3% men) was identified. A total of 19% of men and 12% of women had screen-detected diabetes, and a total of 68% of men and 49% of women had abnormal glucose tolerance (IFG, IGT or screen-detected diabetes). The incidence of type 2 diabetes during the follow-up varied according to the baseline glucose tolerance status and weight loss achieved. The greatest weight loss was achieved in individuals with the greatest number of intervention visits. A total of 18% of the participants lost at least 5% of body weight and this was accompanied by a significant decrease in the development of diabetes and beneficial changes in the CVD risk factors. The relative risk of diabetes was 0.31 in the group which lost 5% or more of body weight compared to the group which maintained weight.

Conclusions Prevalence of different degrees of glucose intolerance including undiagnosed diabetes was high in the identified high risk group. Weight loss of 5% or more was achieved with multiple intervention visits in one-fifth of the high risk individuals. This resulted in marked reduction of the risk of diabetes. Furthermore, lifestyle intervention also resulted in beneficial changes in other CVD risk factors.

Timo Saaristo

Leena Moilanen, Jari Jokelainen, Heikki Oksa , Eeva Korpi-Hyövälti, Juha Saltevo, Mauno Vanhala, Leo Niskanen, Markku Peltonen, Jaakko Tuomilehto, Matti Uusitupa, Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi