Lehti 23: Alkuperäis­tutkimus 23/2005 vsk 60 s. 2577 - 2582

Hengitystieinfektioiden hoito terveyskeskuksessa - potilaan, lääkärin ja yhteiskunnan näkökulma

Lähtökohdat

Hengitystieinfektiot aiheuttavat 25 % avohoidon lääkärikäynneistä, 80 % avohoidon mikrobilääkekäytöstä ja 40 % sairauspoissaoloista.

Artikkelissa tarkastellaan lääkkeiden määräämistä, palvelujen käyttöä, sairauslomakäytäntöjä ja kustannuksia hoidettaessa aikuisten tavallisimpia hengitystieinfektioita.

Menetelmät

Infektioiden hoitotiedot saatiin lääkärien ja potilaiden täyttämistä lomakkeista. Kustannuksiin laskettiin lääkärissäkäyntien ja lääkkeiden kustannukset, matkakustannukset ja sairauslomasta koituvat laskennalliset tuottavuuskustannukset.

Tulokset

Joka viidennellä potilaalla oli vastaanoton jälkeen infektion tyypistä eri käsitys kuin hänen lääkärillään. Oirelääkettä sai lähes puolet potilaista. Sairauslomalle jäi 61 % työssä käyvistä. Joka neljäs infektio johti uuteen lääkärikäyntiin. Mikrobilääkekustannukset olivat 14 % suorista kustannuksista ja 5 % kokonaiskustannuksista.

Päätelmät

Hoidon kustannukset koituvat valtaosin uusintakäynneistä ja sairauslomista, joiden käytöstä on niukasti ohjeistusta.

Mauri JussilaHarri SintonenIrma KoivulaJukka Lumio

Hengitystieinfektiot ovat yleisimpiä avohoidossa toimivan lääkärin vastaanotolle tulon syistä (1,2). Mikrobilääkehoidoista 80 % määrätään hengitystieinfektioihin (1,3). Vaikka hengitystieinfektiot johtavat harvoin vakaviin seurauksiin, niiden kansanterveydellinen ja kansantaloudellinen vaikutus on suuri. Lääkäriseura Duodecim on julkaissut yleisimpiin hengitystieinfektioihin näyttöön perustuvat kansalliset Käypä hoito -suositukset. Pääosassa Suomessa tehdyistä avohoidon hengitystieinfektioita käsittelevistä tutkimuksista tarkastellaan ensisijaisesti sitä, kuinka hyvin infektioiden hoitoon käytetyt mikrobilääkkeet vastaavat suosituksia (3,4). Hengitystieinfektioiden kustannusvaikutukset ovat jääneet vähemmälle huomiolle.

Tässä esitettävässä maanlaajuisessa prospektiivisessa tutkimuksessa selvitettiin terveyskeskuksissa lääkärin täyttämän lomakkeen ja potilaskyselylomakkeen avulla mikrobilääkkeiden, oirelääkkeiden, terveydenhuollon palvelujen ja sairauslomien käyttöä aikuisten hengitystieinfektioita hoidettaessa. Tarkastellut infektiot olivat poskiontelotulehdus, kroonisen keuhkoputkitulehduksen pahenemisvaihe, kotona alkanut keuhkokuume ja nielurisatulehdus.

AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT

Tutkimusasetelma

Tutkimussuunnitelman mukaan lääkärit ottivat tutkimukseen enintään 20 peräkkäistä, 18 vuotta täyttänyttä potilasta kukin ajanjaksolla 1.10.-31.12.2003. Tutkimukseen otetuilla potilailla tuli olla poskiontelotulehdus, kroonisen keuhkoputkitulehduksen pahenemisvaihe (myöhemmin tekstissä keuhkoputkitulehdus), kotona alkanut keuhkokuume tai nielurisatulehdus. Tutkimukseen otettiin vain potilaat, joille määrättiin mikrobilääke. Koska tutkimus kohdistui aikuisten infektioihin, välikorvatulehduksia ei otettu tutkimukseen. Tuloksia haluttiin tarkastella vallitsevassa tilanteessa. Siksi tutkimuksessa ei vaikutettu tapaan, jolla lääkäri teki diagnoosin eikä lääkärin tekemään mikrobilääkkeen valintaan. Tulosta ei ollut tarkoitus tutkia valitun mikrobilääkkeen mukaan. Tutkimukseen osallistuneet lääkärit täyttivät tiedonkeruulomakkeen (lääkärilomake) potilaista, joille he määräsivät vastaanottokäynnillä mikrobilääkkeen. Lääkärilomakkeessa ilmoitettiin infektion laatu, valittu mikrobilääke, infektioon määrätty muu lääkehoito, mikrobilääkkeen valintaan vaikuttaneet tekijät sekä potilaan demografiset tiedot ja perussairaudet.

Vastaanottokäynnillä potilaalle annettiin lomake (potilaslomake), jonka hän täytti kotona parannuttuaan, mutta viimeistään kuitenkin viikon kuluttua mikrobilääkehoidon päättymisestä. Potilaslomakkeessa tiedusteltiin hoitomyöntyvyyttä, tarvetta ottaa yhteyttä saman infektion takia myöhemmin terveydenhuollon palvelupisteeseen sekä sairausloman käyttöä. Potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen osallistumisestaan.

Määrittelyt ja laskentaperusteet

Hoito katsottiin epäonnistuneeksi, jos potilaalle määrättiin uusi mikrobilääke tai uusi lääkekuuri, hän joutui sairaalahoitoon tai poskiontelotulehduksen hoidoksi hänelle tehtiin uudella käynnillä poskiontelohuuhtelu. Uusi yhteydenotto terveydenhuollon palvelupisteeseen tulkittiin seurantakäynniksi sellaisissa tapauksissa, joissa yhteydenotto oli pelkkä lääkärissäkäynti, jolla potilaalle ei tehty hoidollista toimenpidettä eikä potilas saanut uutta lääkehoitoa. Terveyspalvelujen käyttö arvotettiin keskimääräisillä suomalaisilla yksikkökustannuksilla (5). Matkakustannukset arvioitiin Makkosen ja Asikaisen (6) tutkimuksesta saaduilla keskimääräisillä terveydenhuoltopalvelujen käyttöön liittyneillä matkakustannuksilla. Sairauslomista aiheutuneet tuotannonmenetykset (tuottavuuskustannukset) arvotettiin Tilastokeskuksen ilmoittaman keskimääräisen työvoimakustannuksen mukaan. Kustannukset indeksoitiin vastaaman vuoden 2002 hintatasoa. Lääkekustannuksiin otettiin mukaan mikrobilääkkeistä aiheutuneet kustannukset (arvonlisäverottomat vähittäismyyntihinnat, maaliskuu 2003). Oireenmukaisen lääkityksen kustannuksia ei voitu laskea, koska oirehoidon pituutta ei kysytty.

Mikrobilääkesuositusten noudattamista tarkasteltiin yhden indikaattoriluvun perusteella. Täksi valittiin niiden potilaiden osuus, jotka saivat suomalaisten suositusten (7,8,9,10) ensisijaiseksi tai toissijaiseksi mainitsemaa lääkettä.

Tilastollinen käsittely

Tutkimusaineistosta muodostettiin kolme erillistä osa-aineistoa: potilaat, joista oli käytettävissä lääkärilomake (aineisto L), potilaat, joista oli potilaslomake (aineisto P) ja potilaat, joista oli kumpikin lomake (aineisto PL). Analyyseissä käytettiin kunkin tarkasteltavan tekijän kannalta kulloinkin relevanttia osa-aineistoa.

Koko kertyneen tutkimusaineiston ja osa-aineistojen välisiä eroja testattiin muuttujasta riippuen itsenäisten aineistojen t-testillä, Khin neliö -testillä ja Mann-Whitneyn U-testillä. Suosituksenmukaisen mikrobilääkkeen valintaan vaikuttavia tekijöitä analysoitiin binäärisellä logistisella regressionanalyysilla ja sairausloman pituuteen vaikuttavia tekijöitä askeltavalla lineaarisella regressioanalyysillä (11). Regressioanalyyseissä malliin otettiin mukaan selittäviksi tekijöiksi potilaiden ominaisuuksia (ikä, sukupuoli, perussairaus, tupakointi), infektioon liittyviä muuttujia (saiko potilas 1. vai 2. mikrobilääkekuurin infektioonsa, oliko kyseessä kolmen kuukauden sisällä uusinut infektio), lääkärin ominaisuuksia (ikä, sukupuoli, erikoistuminen ja aika valmistumisesta) sekä alueellinen muuttuja (yliopistollinen sairaanhoitopiiri).

TULOKSET

Tutkimukseen osallistui 92 lääkäriä, jotka ottivat tutkimukseen 1 068 potilasta, keskimäärin 11,6 potilasta kukin. Lähes puolella oli erikoislääkärin tutkinto (taulukko 1). Tulosten käsittelystä jätettiin pois viisi lääkäriä joko siksi, että he eivät ottaneet yhtään potilasta tutkimukseen tai heidän täyttämiään lomakkeita ei voitu tulkita. Lääkärien ominaisuudet osa-aineistoissa ja koko aineistossa eivät eronneet keskenään tilastollisesti merkitsevästi. Lääkärilomakkeista aineistoon jäi 947 (89 %) potilasta, kun analyyseistä poistettiin ne potilaat, joilla oli muu kuin tutkimuksen kohteena ollut infektio (n = 47), alle 18-vuotiaat potilaat (n = 31) sekä ne, joilta ei saatu lääkärilomaketta (n = 29) tai joiden lääkärilomaketta ei voitu tulkita (n = 18).

Potilaslomakkeita palautettiin 815 kappaletta. Niistä voitiin tulkita 745 eli 70 % jaetuista lomakkeista. Osa-aineistot erosivat potilaan ominaisuuksien ja muiden tekijöiden suhteen kokonaisaineistosta tilastollisesti merkitsevästi ainoastaan potilaiden iän suhteen (p = 0,002) (taulukko 2).

Poskiontelotulehdus oli tutkimuspotilaiden yleisin infektio (taulukko 3). Lääkärit määräsivät suosituksissa mainittua mikrobilääkehoitoa useammin, jos potilas oli mies (p = 0,007), tupakoiva (p = 0,022) tai hänellä oli jokin krooninen perussairaus (p = 0,009). Kaikki infektiotyypit huomioon ottaen mikrobilääke oli useammin suosituksissa mainitsematon, jos lääke ei ollut ensimmäinen kyseiseen infektioon määrätty lääke (p < 0,0001). Erikoislääkärit määräsivät yleislääkäreitä useammin suosituksissa mainitun mikrobilääkkeen poskiontelotulehduksen (51 % vs. 43 %, p = 0,015), mutta ei muiden infektioiden hoitoon.

Potilaita kehotettiin ilmoittamaan potilaslomakkeessa haittavaikutus ainoastaan niissä tapauksissa, kun se oli mikrobilääkityksen keskeytyksen syynä. Osa potilaista kertoi kuitenkin haittavaikutuksista muussakin tapauksessa. Kaikki indikaatiot huomioon ottaen mikrobilääkkeestä koetun haittavaikutuksen ilmoitti kaikkiaan 58 (7,8 % = 58/745) potilasta. Vain 31 (4,2 %) vastasi, ettei ollut käyttänyt lääkärin määräämää kuuria loppuun. Yleisimmät syyt keskeytyksiin olivat lääkkeestä tullut haittavaikutus (14 kpl), puutteelliseksi koettu teho (9 kpl) ja tarpeettomaksi koettu lääke kun paraneminen tapahtui nopeasti (3 kpl).

Mikrobilääkehoito epäonnistui 7-11 %:lla potilaista (taulukko 4). Keuhkokuumetta sairastaneista potilaista joka neljäs kävi sovitussa jälkitarkastuksessa, muita infektioita sairastaneista vain muutamat. Poskiontelotulehdusta sairastaneet potilaat kävivät uudelleen lääkärissä muita useammin (17 %). Oiretta hoitavia lääkkeitä määrättiin 46,1 %:lle kaikista tutkimuksen potilaista (taulukko 5). Useimmin oireita lievittävää lääkettä määrättiin keuhkoputkitulehdusta sairastaville ja harvimmin keuhkokuumetta sairastaville. Kaikista potilaista 15,1 %:lla oli infektionsa tyypistä eri käsitys kuin hoitaneella lääkärillä (taulukko 6). Yleisimmät "väärät" käsitykset infektiotyypistä olivat poskiontelotulehduksessa keuhkoputkitulehdus (19 kpl), keuhkoputkitulehduksessa poskiontelotulehdus (8 kpl) ja keuhkokuumeessa keuhkoputkitulehdus (11 kpl).

Työssä käyvistä jäi sairauslomalle infektiotyypistä riippuen 56-89 % (taulukko 7). Uusintakäyntien yhteydessä määrättiin keskimäärin 1,8 vuorokautta pitempi sairausloma kuin ensimmäisen käynnin yhteydessä (p < 0,001). Keuhkokuumetta sairastaville määrättiin keskimäärin pitempi sairausloma (5 vrk) kuin muita infektioita sairastaville (2-3 vrk). Kun tarkastellaan kaikkia infektioita yhdessä, sairausloman pituus oli sitä pidempi, mitä vanhempi potilas oli iältään (p = 0,003) ja mitä vanhempi lääkäri oli (p = 0,034). Poskiontelotulehdusta sairastaneiden potilaiden sairausloma oli sitä pitempi, mitä vanhempi potilas oli (p = 0,003) ja mitä kauemmin lääkärin valmistumisesta oli kulunut (p = 0,021). Erot sairauslomien pituuksissa maan eri osissa olivat pieniä. Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella määrättiin keskimäärin yhtä vuorokautta lyhyempiä sairauslomia kuin muilla erityisvastuualueilla (p = 0,030, krooninen keuhkoputkitulehdus ei sisältynyt tähän analyysiin).

Terveyskeskuskäyntiin ja mikrobilääkekuuriin johtaneen hengitystieinfektion kokonaiskustannukset olivat keskimäärin 302 euroa yhtä hoidettua infektiota kohden (taulukko 8). Yli puolet kokonaiskustannuksista syntyi sairauslomien aiheuttamista laskennallisista tuotannon menetyksistä. Mikrobilääkkeen osuus oli keskimäärin 5 % kokonaiskustannuksista ja 14 % suorista kustannuksista. Potilaan joutuminen sairaalahoitoon vaikutti huomattavasti aiheutuneisiin terveydenhuollon suoriin kustannuksiin (tässä tutkimuksessa vain yksi potilas, jolla oli nielurisatulehdus).

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa potilaslomakkeen saaneista 70 % palautti sen. Tulos on hyvä, sillä tämän tyyppisissä tutkimuksissa on kansainvälisesti totuttu alle 50 prosentin kattavuuteen (12). Tutkimusta ei suunniteltu selvittämään mikrobilääkevalintoja eri infektiotyypeissä. Tarkoitus oli tutkia mikrobilääkkeen valintaan vaikuttavia tekijöitä, oireen mukaisen hoidon yleisyyttä, sairauslomakäytäntöjä ja hengitystieinfektioiden tuottamien kustannusten rakennetta.

Noin 90 % potilaslomakkeen palauttaneista potilaista arvioi hoidon onnistuneen. Uusi yhteydenotto terveydenhuoltoon tapahtui kuitenkin lähes joka viidennen infektion jälkeen. Kolmetoista prosenttia (20/155) kaikista uusista yhteydenotoista oli tulkittavissa ennalta sovituiksi seurantakäynneiksi. Ne tapahtuivat yleisimmin keuhkokuumeen jälkeen, jolloin 28 % potilaista kävi kontrollissa. Yllättävää oli, että peräti 17 % poskiontelotulehdusta potevista otti uudelleen yhteyttä terveydenhuollon palvelupisteeseen. Laboratoriotutkimuksia ja kuvantamisia tehdään terveyskeskuksessa diagnoosin teon apuna vähemmän kuin on suositeltu (13,14,15). Olisi kiinnostavaa tutkia, vähentäisikö diagnostisten testien kattavampi käyttö ja mahdollisesti siten onnistuneempi mikrobilääkevalinta uusintakäyntien tarvetta. Aiempien tutkimusten mukaan potilaat toivovat useammin mikrobilääkettä kuin mitä lääkäri katsoo aiheelliseksi (16,17). Sen sijaan ainakin Hollannissa potilaiden ja lääkärien käsitys siitä, tarvitaanko jälkitarkastus vai ei, on hyvin yhtenevä (18).

Potilailta kysyttiin, minkä infektion lääkäri oli todennut. Potilaan ja lääkärin käsitykset infektion tyypistä erosivat yllättävän usein. Joka kuudennella oli väärä käsitys lääkärin tekemästä taudin määrityksestä. Samansuuntainen havainto on tehty Hollannissa (18). Virheellinen käsitys oli erityisen yleinen potilailla, joilla lääkäri oli todennut keuhkokuumeen tai kroonisen keuhkoputkitulehduksen pahenemisvaiheen. Potilaalle jäänyt väärä käsitys oireiden syystä voi johtaa vääriin odotuksiin taudin paranemisnopeudesta sekä tarpeettomiin uusintakäynteihin ja uusiin hoitoihin. Jos potilaalle jää näin usein virheellinen käsitys infektion laadusta, lääkäri ei voi luottaa potilaan antamiin esitietoihin, vaan joutuu tarkistamaan asian sairauskertomuksesta, joka on tarvittaessa tilattava toisesta terveydenhuollon yksiköstä. Terveydenhuollon työntekijöiden informaatio- ja vuorovaikutuskoulutuksen tarvetta on korostettu viime vuosina ja tämän tutkimuksen tulos tukee vuorovaikutustaitojen koulutuksen tarvetta (19,20).

Terveyskeskuksessa hoidetusta hengitystieinfektiosta koitui keskimäärin noin 300 euron kustannukset. Määrä on sama kuin aiemmassa ruotsalaistutkimuksessa (21). Suurimat kustannukset aiheutti keuhkokuume (keskimäärin 463 euroa) ja pienimmät poskiontelotulehdus (277 euroa). Suorien terveydenhuollon kustannuksien osuus oli runsas 40 %. Suurin osa kustannuksista (lähes 60 %) koitui sairauslomien aiheuttamista laskennallisista tuotannonmenetyksistä .

Lue myös

Päätellen tämän tutkimuksen tuloksista ja aiemmin julkaistuista epidemiologisista tiedoista (22,23) poskiontelotulehdus, krooninen keuhkoputkitulehdus, keuhkokuume ja nielurisatulehdus aiheuttavat Suomessa vuodessa 2,5 miljoonaa sairauslomapäivää ja siten 230 miljoonan euron laskennalliset tuotannonmenetykset. Tuoreessa skotlantilaisessa kyselytutkimuksessa todettiin yleislääkärien sairaslomakäytäntöjen vaihtelevan suuresti ja huomattava osa lääkäreistä ilmoitti määräävänsä käytännössä sairauslomia potilaittensa toiveiden mukaan (24). Kaikista työssäkäyvistä potilaista lähes kaksi kolmannesta jäi sairauslomalle. Tämä on yllättävän suuri luku ottaen huomioon, että valtaosa (70 %) infektioista oli poskiontelotulehduksia. Vähemmän aikaa lääkärinä toimineet määräsivät lyhyempiä sairauslomia. Sairausloma on tarpeen potilaan vajaakykyisyyden vuoksi, mutta emme ole löytäneet tutkimuksia, joissa sairausloman olisi osoitettu nopeuttavan hengitystieinfektioiden paranemista.

Lääkäreillä on sairauslomia määrätessään kaksinainen rooli; toisaalta he ovat potilaiden edunvalvojia ja toisaalta vastuussa julkisten varojen tarkoituksenmukaisesta käytöstä (24).

Tutkituissa hengitystieinfektioissa mikrobilääkehoidon osuus kokonaiskustannuksista vaihteli vain vähän, 3 %:sta (nielurisatulehdus) 7 %:iin (poskiontelotulehdus). Lähes puolelle potilaista määrättiin myös oireen mukaista lääkitystä. Etenkin tulehduskipulääkkeet voivat parantaa vointia. Sen sijaan yleisesti määrätyistä lääkkeistä esimerkiksi yskänlääkkeet eivät yleensä lievitä yskää eivätkä tabletteina käytetyt antihistamiinit vaikuta nuhaan (25,26). Koska pakkauskokoja ei kirjattu, oirelääkkeiden aiheuttamia kustannuksia ei voitu laskea. Ne ovat lääkkeiden hinnoista päätellen voineet olla jopa samaa luokkaa kuin mikrobilääkekustannukset.

Mikrobilääkkeitä koskevassa suomalaisessa kirjoittelussa on viime aikoina korostettu eniten toisaalta mikrobilääkkeiden kriittistä käyttöä ja siten bakteerien hyvän resistenssitilanteen säilyttämistä ja toisaalta lääkkeestä koituvia kustannuksia. Jos hengitystieinfektioiden aiheuttamiin kustannuksiin halutaan vaikuttaa, olisi enemmän huomiota kiinnitettävä sairauslomien harkitsevaan käyttöön ja paranemisen kannalta parhaan mikrobilääkehoidon valitsemiseen, jolloin uusintakäyntien tarvekin voisi vähentyä. Myös oikeaan taudinmääritykseen olisi pantava nykyistä enemmän painoa, koska suomalaiset hoitosuositukset ovat diagnoosikohtaisia. Yksinkertaisten laboratorio- ja kuvantamistutkimusten runsaampi käyttö voisi auttaa paremmin erottamaan akuutin keuhkoputkitulehduksen keuhkokuumeesta ja pitkää yskää aiheuttavasta kroonisesta poskiontelotulehduksesta sekä bakteerin aiheuttaman poskiontelotulehduksen viruksen aiheuttamasta nuhasta.

Äkillisen keuhkoputkitulehduksen yleisin aiheuttaja on virus, siitä huolimatta hoidoksi määrätään yleisesti mikrobilääkettä. Diagnoosin tarkentamiseksi tulee CRP-määrityksen käyttöä lisätä ja näin pyrkiä vähentämään turhaa mikrobilääkitystä (27).

Hoitosuosituksia laadittaessa mikrobien resistenssitilanteen huomioon ottaminen on tärkeää. Tämä edellyttää aktiivista resistenssitilanteen seuraamista sekä paikallisesti että valtakunnallisesti. Käypä hoito -ajattelu ei saa olla kaavamaista eikä pysäyttää lääkärin omaa ajattelua. Lääkärin on syytä ottaa huomioon yksittäiselle potilaalle lääkettä valitessaan mahdolliset resistentit mikrobit silloin kun siihen on syytä. Suomessa tärkein uhka on makrolideille vastustuskykyisen pneumokokin lisääntyminen (28,29,30,31,32). Tämän kehityksen seuranta tulisi liittää Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteriin. Resistentin pneumokokin mahdollisuutta on syytä erityisesti pohtia, kun valitaan lääke potilaalle, jolla on ollut toistuvia mikrobilääkekuureja tai hengitystieinfektio, joka ei parane ensisijaisella lääkkeellä. On havaintoja, että resistentin bakteerikannan aiheuttama tavallinen ylähengitystieinfektiokin lisää potilaan riskiä joutua sairaalahoitoon (32, Karl Kristinsson, henkilökohtainen tiedonanto). Suomen Lääkärilehdessä kuvattiin hiljan 12 makrolideille resistentin pneumokokin aiheuttamaa, vakavaa, sairaalahoitoon johtanutta infektiota. Osa potilaista oli saanut makrolidia ylähengitystieinfektioon ennen sairaalaan joutumista (33).

Hyvään hoitoon kuuluu myös sairauden selittäminen potilaalle ymmärrettävästi. Potilaan kokema uusintakäyntien tarve voisi vähentyä, jos lääkäri kertoisi selkeästi mistä infektiosta on hänen mielestään kyse ja kuinka kauan oireiden oletetaan kestävän. Esimerkiksi akuuttia keuhkoputkitulehdusta sairastavista neljäsosalla yskä kestää yli kaksi viikkoa hoiti sitä tai ei (34).

LOPUKSI

Hengitystieinfektioita hoidettaessa on sekä potilaan että kokonaiskustannusten kannalta tärkeintä valita mikrobilääke, joka minimoi komplikaatioriskin ja uusintakäynnin tarpeen. On tärkeää myös kertoa potilaalle taudinkulusta sekä määrätä kriittisesti sairausloma ja sen pituus.


Kirjallisuutta
1
Pirhonen I, Husman T , Pekkanen J. Työikäisen väestön hengitystieinfektioiden yleisyys, lääkärissäkäynnit ja sairauspoissaolot. Suom Lääkäril 1994;49:2538-44.
2
Kokko S. Tauti ja sairaus - työikäiset terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Väitöskirja. Kuopion Yliopisto. Kuopio 1988.
3
Mikstra-työryhmä.Terveyskeskusten diagnostiset apuvälineet hengitystieinfektioissa. Suom Lääkäril 2003;58:1668-70.
4
Rautakorpi UM, Lumio J, Huovinen P, Klaukka T. Indication-based use of antimicrobials in Finnish primary health care. Scand J Prim Health Care 1997;17:93-9.
5
Hujanen T. Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2001. Stakes Aiheita 1/2003.
6
Makkonen K, Airaksinen R. Terveyden huollon avopalvelujen käyttöön liittyvät aika- ja matkakustannukset. Pro gradu. Kuopion yliopisto, Kuopio 1988.
7
Suomen Otolaryngologiyhdistys ry, Mikstra. Äkillisen poskiontelotulehduksen hoito-suositus. Duodecim 1999;115:2147-53.
8
Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry. Äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitosuositus. Duodecim 1999;115:2171-75.
9
Suomen Mikrobiologit ry. Nielutulehduksen hoitosuositus. Duodecim 1999;115:2162-7.
10
Honkanen P. Keuhkokuume. Yleislääkärin käsikirja ja tietokanta 2003.
11
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman & Hill 1991.
12
McAvoy B, Kraner E. General practice postal surveys: a questionnaire too far? Br Med J 1996;313:732-3.
13
Honkanen PO, Rautakorpi UM, Huovinen P, ym. Diagnostic tools in respiratory tract infections: use and comparison with Finnish guidelines. Scand J Infect Dis 2002;34:827-30.
14
Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus JA, Kester ADM, Rinkens PELM, Dinant GJ. Contributions of symptoms, signes, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53:358-64.
15
Mabie M, Wunderink G. Use and limitations of clinical and radiologic diagnosis of pneumonia. Semin Respir Infect 2003;18:72-9.
16
Rautakorpi UM, Klaukka T, Lehtomäki J, Lumio J. Joka viides potilas vaati tai toivoi lääkitystä, mikrobilääkkeiden käyttöä tutkittiin Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 1995;50:1121.
17
Varonen H, Rautakorpi UM, Huikko S, ym. Management of acute maxillary sinusitis in Finnish primary care. Scan J Prim Health Care 2004;22:122-7.
18
Van Duijn H, Kuyvenhoven M, Welschen I, den Ouden H, Slootweg A, Verheij T. Patients' and doctors' view on respiratory tract symptoms. Scand J Prim Health Care 2002;4:201-2.
19
Karvonen P, Larivaara P, Hietanen P, Hyöty M, Lindfors O, Nikkarinen T, Virén M. Vuorovaikutustaitoja lääkärille. Suom Lääkäril 2000;55:1877-81.
20
Vainikainen T. Kuuntele potilaan tarinaa! Toimiva vuorovaikutus auttaa sekä potilasta että lääkäriä. Duodecim 2002;118:476-7.
21
Roos K, Claesson R, Persson U, Odegaard K. The economic cost of a streptococcal tonsillitis episode. Scand J Prim Health Care 1995;13:257-60.
22
Lumio J, Rautakorpi UM, Vuento R. Infektiopotilaan tutkiminen ja hoito. Duodecim 1996;112:495-508.
23
Säynäjäkangas O, Tuuponen T, Kinnunen T, Keistinen T. Keuhkoahtaumataudin sairaalahoitoaika ei enää lyhene. Suom Lääkäril 2001;56:1367-9.
24
Hussey S, Hoddinott P, Wilson P, Dowell J, Barbour R. Sickness certification system in the United Kingdom qualitative study of views of general practitioners in Scotland. Br Med J 2004;7431:88-91.
25
Smith MB, Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993;269:2258-63.
26
West JV. Acute upper airway infections. Br Med Bull 2002;61:215-30.
27
Mikstra-työryhmä. Äkillistä keuhkoputkitulehdusta hoidetaan turhan usein mikrobilääkityksellä. Suom Lääkäril 2004;36:3277-9.
28
Pihlajamäki M, Kaijalainen T, Huovinen P, Jalava J and Finnish Study Group for Antimicrobial Resitance. J Antimicrob Chemother 2002;49:785-92.
29
Huovinen P, Kaukoranta H, Katila ML, Nissinen A, Vaara M, Fire-verkosto. Avohoidon potilaista eristettyjen bakteerien lääkeresistenssi Suomessa 1997-2001 Finres 2001 -raportti. Suom Lääkäril 2002;57:21-6.
30
Koivula I, Korppi M, Kärkkäinen U, ym. Vakavat pneumokokki-infektiot ja epäonnistunut makrolidihoito. Suom Lääkäril 2004;59:2262-4.
31
Huovinen P. Pneumokokkien makrolidiresistenssi on vakava uhka. Suom Lääkäril 2004;59:2229.
32
Rantala M, Hakanen A, Jalava J, ym. Pneumokokkien makrolidiresistenssi lisääntyy nopeasti. Suom Lääkäril 2004;59:2265-7.
33
Reichler MR, Allphin AA, Breiman RF, ym. The spread of multiply resistant Streptococcus pneumoniae at a day care center in Ohio. J Infect Dis 1992;166:1346-53.
34
Hay AD, Wilson AD. The natural history of acute cough in children aged 0 to 4 years in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2002;52:401-9.


English summary

English summary: THE TREATMENT OF RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN PRIMARY HEALTH CARE: THE VIEW OF THE PATIENT, THE DOCTOR AND SOCIETY

Background

In primary health care, respiratory tract infections account for a quarter of visits to a doctor, 80% of antibiotic consumption, and 40% of days on sick leave. The practices in prescribing antibiotics and symptomatic medications, the use of health care resources, and the use of sick leave are reported.

Methods

A total of 1,068 adult patients visiting Finnish health care centres for tonsillitis, sinusitis, exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, or community-acquired pneumonia were enrolled in the study. Data were collected by questionnaire filled in by both the doctor and the patient. For calculating the total cost of each infectious episode, the cost of the visit to the health care, the cost of medicines, travel expenses and expenses from the loss of production due to sick leave were all taken into account.

Results

After the visit, around 20% of the patients held a different view of the clinical diagnosis than their doctor. Symptomatic medication was prescribed for 46% of the patients. Of the working population, 61% were on sick leave for a median of 3 days. The proportion of patients who visited health care for a second time during the same infectious episode varied by indication from 18% to 41%. Antibiotics constituted only 14% of the total direct costs and 5% of all costs of the infection.

Conclusions

Much attention has been paid on choosing the right antimicrobial agent for each infection. However, the costs of respiratory tract infections arise mainly from repeated visits to health care and from sick leave. There are no clear recommendations on how to influence these variables for the best of the patient and society.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030