Joka viides potilas vaati tai toivoi lääkitystä Mikrobilääkkeiden käyttö tutkittiin Pirkanmaalla

Systeemisesti vaikuttavia mikrobilääkkeitä myytiin Suomessa vuonna 1993 noin 600 miljoonalla markalla (1). Samana vuonna asukasta kohden laskettu kulutus Suomessa ylitti kulutuksen Islannissa ja siirryimme Pohjoismaiden kärkeen (2). Bakteerien lisääntyvä resistenssi ja vaikutustavaltaan uusien mikrobilääkeryhmien puuttuminen näköpiiristä ovat herättäneet tarpeen kiinnittää erityistä huomiota mikrobilääkkeiden käytön asianmukaisuuteen (2,3,4).

Mikrobilääkkeiden kulutuksessa Suomessa on ehkä eniten herättänyt huomiota kefalosporiinien runsas ja kapeakirjoisten penisilliinien niukka käyttö (5,6). Makrolidien käyttöä tietyissä infektioissa taas on suositeltu vähennettäväksi (7).

Mikrobilääkkeiden käyttöä ohjattaessa on tiedettävä, mitä lääkkeitä lääkärit valitsevat eri infektioiden hoitoon. Koska tällainen tieto on Suomesta puuttunut, päätettiin asiaa tutkia Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Samalla haluttiin muutoinkin tietoa mikrobilääkkeiden valintaan vaikuttavista tekijöistä, kuten potilaan suhtautumisesta lääkitykseen. Tutkimus tehtiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ja sen terveyskeskusten sekä Kelan ja Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) yhteistyönä. Tutkimukseen osallistui myös yhden tamperelaisen yksityisen lääkärikeskuksen yleislääkäri- ja työterveyspoliklinikka.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä asuu noin 435 000 ihmistä eli noin 9 % koko maan väestöstä. Sairaanhoitopiirin alueella on 20 terveyskeskusta, joista Tampereen terveyskeskus on selvästi muita suurempi. Tampere on jaettu viiteen suuralueeseen, joiden ohella kaupungissa toimii erillinen päivystysasema. Pirkanmaan muita suurehkoja terveyskeskuksia ovat mm. Kangasalan, Valkeakosken, Nokian, Ylöjärven ja Vammalan terveyskeskukset, joista osa vastaa myös ympäristökuntien palveluista. Terveyskeskuksista pienimmät ovat Mouhijärvellä ja Kihniössä: niiden väestöpohja on alle 3 000 asukasta.

Piirin kaikkien terveyskeskusten lääkärit osallistuivat marraskuussa 1994 tutkimukseen, jonka yhteydessä he täyttivät viikon ajan jokaisesta infektiopotilaastaan tiedonkeruulomakkeen. Lomakkeeseen merkittiin mm. diagnoosi ja sen arvioitu varmuus, potilaan asenne mikrobilääkitykseen, tieto, määrättiinkö lääkettä, valittu mikrobilääkitys ja lääkärin arvio sen odotetusta tehosta. Diagnostiikkaa ei pyritty standardisoimaan, vaan kukin lääkäri noudatti omaksumaansa käytäntöä.

Suurimmassa osassa Tampereen yliopistollisen sairaalan klinikoista lääkärit täyttivät vastaavaa lomaketta neljän viikon ajan kaikista osastoilta poistuneista ja poliklinikalla käyneistä potilaista, joille oli määrätty suun kautta otettava mikrobilääkitys.

Noin kuukauden kuluttua potilaskohtaisten lomakkeiden täyttämisestä 84 % tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä täytti erillisen mikrobilääkitystä koskeneen henkilökohtaisen kyselylomakkeen. Sen avulla haluttiin saada tietoa mm. siitä, mistä lääkärit saavat mikrobilääkkeiden käyttöä koskevaa koulutusta ja muuta tietoa sekä miten tyytyväisiä he niihin ovat.

Sekä infektiopotilaita koskevassa lomakkeessa että asennelomakkeessa käytettiin tiettyjen mielipiteiden arviointiin asteikolle 1-5 jaettua janaa, jolle vastaus merkittiin. Esimerkiksi potilaan suhtautumista lääkehoidon määräämiseen kuvasivat janan päissä vaihtoehto 1 "potilas vaati" ja vaihtoehto 5 "potilas vastusti". Neutraali suhtautuminen sai arvon 3.

TULOKSET

Avohoidosta infektiolomakkeita kertyi 3 972, ja TAYSin lääkärit täyttivät lomakkeen 273 mikrobilääkitystä saaneesta potilaasta. Asennekyselyn yhteydessä avohoidon lääkäreistä 92 % arvioi täyttäneensä infektiolomakkeen yli 80 %:sta ko. viikon aikana tapaamistaan infektiopotilaista. Lääkärien innokasta osallistumista tutkimukseen kuvastaa myös se, että terveyskeskuksissa oli tutkimuksen suorittamisaikaan 232 terveyskeskuslääkärin virkaa, joista 26 oli ylilääkärin virkoja. Tutkimuslomakkeita saatiin 238 lääkäriltä, eli päivystykseen on osallistunut muutama muukin kuin terveyskeskusten viroissa oleva lääkäri.

Avohoidon infektiopotilaista valtaosa (73 %) oli päivystyspotilaita. Sairaanhoitopiirissä samaan aikaan tehdyn päivystyskäyntiselvityksen mukaan 37 % kaikista päivystyskäynneistä johtui infektioista.

Diagnooseista suurimman ryhmän muodostivat tarkemmin määrittelemättömät hengitystieinfektiot ja nielutulehdus, joiden yhteenlaskettu osuus oli 28 % kaikista infektioiden vuoksi tehdyistä avohoidon käynneistä (taulukko 1). Tästä nielutulehdukseksi merkityn diagnoosin osuus oli 6 prosenttiyksikköä. Muita yleisimpiä diagnooseja olivat korvatulehdus, keuhkoputkitulehdus ja sivuontelotulehdus muiden diagnoosien osuuksien jäädessä alle kymmeneen prosenttiin käynneistä. Hengitystieinfektioiden osuus kaikista infektioista oli 79 %.

Infektion takia vastaanotolla käyneistä potilaista oli lapsia yli kolmannes. Selvä enemmistö korvatulehduspotilaista oli lapsia, ja lähes kaikkien muidenkin infektioiden ryhmissä lapsipotilaiden osuus oli suurempi kuin heidän osuutensa väestöstä (19 %). Vain sivuontelotulehdus, ihoinfektiot, virtsatieinfektiot ja gynekologiset tulehdukset olivat tätä osuutta harvinaisempia lapsilla.

Kaksi viidestä infektiosta oli kestänyt oireiltaan alle neljä vuorokautta potilaan tullessa vastaanotolle. Näitä melko pian oireiden ilmaantumisen jälkeen vastaanotolle hakeutuneita potilaita oli eniten virtsatieinfektio-, korvatulehdus- ja nielurisatulehduspotilaissa.

Lääkityksen vaatiminen

Noin joka neljäs potilas toivoi tai vaati (vaihtoehdot 1 tai 2) mikrobilääkitystä, kun sitä vastusti (vaihtoehdot 4 tai 5) vain pari prosenttia. Suurin osa potilaista siis suhtautui asiaan neutraalisti. Lääkettä vaativat yleisimmin potilaat, jotka olivat hakeutuneet hoitoon virtsatieinfektion, gynekologisten tulehdusten tai keuhkoputkitulehduksen vuoksi. Lääkityksen vaatiminen oli myös tilastollisesti merkitsevästi (p < 0,001) yhteydessä ikään: vanhuspotilaista 37 % mutta lapsipotilaista tai heidän saattajistaan vain 15 % vaati lääkitystä. Mies- ja naispotilailla ei ollut tässä suhteessa eroa. Oireiden pitkittyessä potilaan vaatimus lääkityksen saamisesta yleistyi erityisesti keuhkoputkitulehdusta, nielutulehdusta ja epämääräisiä hengitystieinfektioita sairastavien potilaiden ryhmissä.

Asennekyselyssä lääkärit arvioivat mikrobilääkitystä vaativien infektiopotilaidensa keskimääräiseksi osuudeksi 29 % ja lääkkeisiin kielteisesti suhtautuvien osuudeksi 9 %. Lääkäreiltä tiedusteltiin myös, miten he suhtautuvat, jos potilaan mielipide ja heidän oma mielipiteensä mikrobilääkityksen tarpeesta eroavat. Selvä enemmistö (78 %) ilmoitti tällöin pyrkivänsä vaikuttamaan potilaan mielipiteeseen. Lääkäreistä 42 % arvioi oman suhtautumisensa mikrobilääkitykseen kriittiseksi, kun liberaaleiksi tulkitsi itsensä vain 13 %.

Lääkettä kahdelle kolmesta potilaasta

Avohoidon infektiopotilaista sai mikrobilääkityksen keskimäärin 64 % (taulukko 1). Osuudet olivat suurimmat virtsatieinfektio-, sivuontelotulehdus- ja korvatulehduspotilaiden ryhmissä: lähes kaikki potilaat saivat lääkehoitoa. Lääkitys jäi sen sijaan harvinaiseksi suolistoinfektioiden, tarkemmin määrittelemättömien ylähengitystieinfektioiden ja nielutulehdusten hoidossa.

Uusi lääkehoito aloitettiin 91 %:lle lääkitystä saaneista potilaista. Lääke vaihdettiin toiseen 4 %:lle, ja aikaisemmin aloitetun lääkehoidon jatko oli kyseessä 5 %:lla.

Melko suuri osa avohoidon lääkäreistä piti valitsemansa lääkkeen tehoa jokseenkin varmana (55 %) tai varmana (34 %) kyseisessä tapauksessa. Selvästi epävarmimpana lääkityksen tehoa pidettiin, kun kyseessä oli nielutulehduksen ja tarkemmin määrittelemättömän ylähengitysteiden infektion hoito.

Lääkevalinnat

Yleisimmin hoidoksi valittuja mikrobilääkkeitä olivat kefalosporiinit, V-penisilliini ja amoksisilliini (taulukko 2). Taulukossa on esitetty myös koko maan reseptiaineistoon perustuva jakauma, jossa kuitenkaan eivät ole mukana kaikki mikrobilääkkeet. Jakauma osoittaa silti pirkanmaalaisen mikrobilääkehoidon olevan varsin samanlaista kuin Suomessa keskimäärin.

Korvatulehduksen hoidoksi valittiin eniten amoksisilliinia, sulfa-trimetopriimiä tai kefalosporiineja (taulukko 3). Sivuontelotulehduksen hoidossa käytettiin yleisesti doksisykliiniä ja amoksisilliinia. Epämääräisiä ylähengitystieinfektioita hoidettiin eniten doksisykliinillä sekä V-penisilliinillä, joka valittiin selvästi yleisimmin myös nielurisatulehduksen lääkkeeksi. Ihoinfektioita hoidettiin pääasiassa kefalosporiineilla, virtsatieinfektioita mesillinaamilla, sulfa-trimetopriimillä tai pelkällä trimetopriimillä, keuhkoputkitulehdusta doksisykliinillä ja makrolideillä ja keuhkokuumetta makrolideillä.

Lääkevalintoja voidaan tarkastella myös toisin päin, eli mihin diagnooseihin mitäkin lääkettä käytettiin (taulukko 4). Näin tarkasteltuna V-penisilliinin tyypillisin käyttöaihe oli nielurisatulehdus, amoksisilliinin korvatulehdus, kefalosporiinien ihoinfektiot ja korvatulehdus, doksisykliinin keuhkoputkitulehdus ja sivuontelotulehdus, makrolidien keuhkoputkitulehdus, sulfa-trimetopriimin korvatulehdus ja kinolonien virtsatietulehdukset.

Lapsille valitut lääkkeet

Lasten osuus infektiopotilaista oli siis kaksinkertainen heidän väestöosuuteensa verrattuna. Lasten osuus mikrobilääkityksen saaneista oli 35 %. Lääkitys määrättiin keskimäärin hieman harvemmin lapsi- kuin aikuispotilaille.

Lääkevalinnat lapsille poikkesivat diagnooseittain aikuisten vastaavista lääkityksistä pääasiassa siitä syystä, etteivät tetrasykliinit kuulu lasten lääkevalikoimaan. Doksisykliiniä käytettiin suhteellisen runsaasti aikuisille keuhkoputkitulehdusten ja sivuontelotulehdusten hoitoon, mutta lapsilla sen osuus näiden diagnoosien lääkevalinnoista oli vain muutaman prosentin luokkaa (kuvio 1). Keuhkoputkitulehdusten hoidossa lapsipotilaiden yleisimmät mikrobilääkkeet olivatkin makrolidit ja amoksisilliini, joka oli selvästi useimmin valinta myös lasten sivuontelotulehduksen hoidossa.

Alueellinen vaihtelu ja TAYSin hoitokäytäntö

Reseptit jakautuivat lääkeryhmittäin Tampereella ja Pirkanmaan muiden terveyskeskusten yhteenlasketuissa luvuissa keskenään varsin samankaltaisesti (taulukko 2). Yksittäisistä terveyskeskuksista jotkut poikkesivat alueen keskiarvoista siten, että esimerkiksi kefalosporiinien osuus resepteistä oli suurimmillaan 34 % ja pienimmillään 6 %, erytromysiinin vaihteluväli oli 0-19 %, V-penisilliinin 0-27 % ja doksisykliinin 5-27 %.

Esimerkki hoitokäytännön vaihtelusta diagnoosiryhmittäin on mikrobilääkityksen määrääminen keuhkoputkitulehdukseen sekä epämääräisten ylähengitystieinfektioiden ja nielutulehduksen yhteenlaskettuun ryhmään (kuvio 2). Keuhkoputkitulehduspotilaista sai lääkehoitoa keskimäärin 82 %, mutta osuus vaihteli terveyskeskuksittain tai suuralueittain välillä 20-100 %. Epämääräisten ylähengitystieinfektioiden ryhmässä määrättiin lääkehoitoa keskimäärin vähän yli 10 %:lle potilaista (vaihtelu 0-26 %).

Tampereella valittiin keuhkoputkitulehduksen lääkkeeksi doksisykliini selvästi harvemmin kuin muualla Pirkanmaalla (kuvio 3). Sen sijaan erityisesti uusien makrolidien osuus oli Tampereella vastaavasti suurempi kuin muissa terveyskeskuksissa. Korvatulehduksen hoito vaihteli siten, että muualla Pirkanmaalla suosittiin amoksisilliinia ja Tampereella sulfa-trimetopriimiä.

TAYSin potilasmateriaali poikkesi monilta osin avohoidon potilasmateriaalista. Mikrobilääkityksen saaneista sairaalapotilaista melko suurella osalla kyseessä oli pitkään jatkuneen lääkityksen kontrollikäynti tai aiemmin aloitetun lääkityksen jatko tai muutos. Päivystystapausten osuus sairaalan aineistosta oli vain 16 %. Yleisimpiä diagnooseja olivat infektioprofylaksi (15 % mikrobilääkityksen saaneista potilaista), iho- ja haavainfektiot (14 %) sekä korvatulehdus ja virtsatieinfektiot, joiden kummankin osuus oli 11 %. Lääkkeiksi valittiin sairaalassakin yleisimmin kefalosporiineja, joiden osuus resepteistä oli 22 %. V-penisilliinin osuus oli 11 %, amoksisilliinin 14 %, doksisykliinin 6 % ja sulfa-trimetopriimin 21 %. Sairaala-aineiston pienehkö koko ei anna mahdollisuuksia lääkityksen tarkasteluun infektioittain.

Lääkärien asennekyselystä ilmeni mm., että eniten mikrobilääkitystä koskevaa tietoa saatiin kotimaisista ammattilehdistä ja -julkaisuista, lääkeyrityksiltä, valtakunnallisilta koulutuspäiviltä ja työpaikan järjestämistä tilaisuuksista. Luotettavimpina tietolähteinä pidettiin kotimaisia ammattilehtiä, sairaanhoitopiirin koulutusta sekä oppikirjoja.

POHDINTA

Kefalosporiinit suosittuja koko maassa

Infektioiden hoito työllistää avohoitoa ja erityisesti päivystyspalveluja suhteellisen runsaasti. Infektiot olivat suurin yksittäinen syy alueen päivystyskäynteihin.

Aikaisempi analyysi Pirkanmaan mikrobilääkevalinnoista Kelan reseptitiedoston perusteella osoitti, että Pirkanmaalla valitaan näitä lääkkeitä samalla tavoin kuin koko maassa keskimäärin. Koska tutkimusaineistoa kertyi lähes 4 000:sta käynnistä avohoidossa, saatiin kokoon niin suuri aineisto, että sen perusteella voidaan tarkastella infektioiden hoitokäytäntöä suurehkolla alueella, jota voidaan vertailla maan keskiarvoon.

Eri infektioiden hoito vastasi annettuja suosituksia pääpiirteittäin (8,9). Suomalaiselle hoitokäytännölle yleensäkin tyypillisiä ilmiöitä olivat Pirkanmaalla V-penisilliinin suhteellisen niukka ja kefalosporiinien suhteellisen runsas käyttö. Osa runsaasta kefalosporiinien käytöstä aiheutunee siitä, että kefalosporiinit ovat saattaneet syrjäyttää penisilliiniä sekä myös korvata erytromysiiniä ihoinfektioiden hoidossa. Kefalosporiineista käytettiin edelleen yleisimmin (76 %) ensimmäisen polven lääkeaineita, jotka ovat halvempia kuin toiseen polveen kuuluvat kefaklori ja kefuroksiimiaksetiili. Näistä ensinmainittua määrättiin pääasiassa korvatulehdukseen ja jälkimmäistä sivuontelotulehdukseen.

Sulfa-trimetopriimiä usein korvatulehduksiin

Sulfa-trimetopriimiä käytetään Pohjoismaista eniten Islannissa ja Suomessa, mutta Ruotsissa ja Tanskassa sen käyttö on vähäistä. Tämä lääkeyhdistelmä valittiin Pirkanmaalla usein korvatulehdusten hoitoon, eli käytännössä lapsipotilaille. Ruotsalaiset lapset saavat korvatulehduksen hoitoon selvästi useammin V-penisilliiniä kuin suomalaiset lapsipotilaat (10). Korvatulehduksen lääkehoidoksi valittiin vuonna 1993 Ruotsissa V-penisilliini 55 %:ssa tapauksista, kun sen osuus Pirkanmaalla oli vain 11 %. Ruotsissa korvatulehduspotilaista sai lääkehoitoa samansuuruinen osa (92 %) kuin Pirkanmaalla. Suomessa kefaklorin ja sulfa-trimetopriimimikstuuroiden suosiota lasten mikrobilääkkeinä on selitetty mm. miellyttävällä maulla. Vaille selitystä jää, miksi ruotsalaislapset suostuvat ottamaan penisilliinivalmisteita helpommin kuin suomalaislapset.

Tarvitaan suositus äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitoon

Pirkanmaan mikrobilääkevalintoja ei voi verrata muualla Suomessa tehtyihin valintoihin, koska vertailukelpoisia tietoja tästä ei ole. Sen sijaan eräistä muista maista tiedetään jotakin eri infektioiden hoitokäytännöistä edellä mainittujen Ruotsin tietojen lisäksi. Keuhkoputkitulehdusta lääkittiin Ruotsissa harvemmin (67 % potilaista) kuin Pirkanmaalla (85 %), mutta tetrasykliiniryhmän lääke valittiin hoidoksi yhtä usein Ruotsissa ja Pirkanmaalla (10). Australiassa nielurisatulehdusta lääkitään samankaltaisesti kuin Pirkanmaalla: avohoitoa koskeneessa tutkimuksessa lääkitystä sai 85 % potilaista, ja lääkkeeksi valittiin valtaosassa tapauksista V-penisilliini tai erytromysiini (11). Keuhkoputkitulehdustakin lääkittiin Australiassa lähes yhtä usein kuin Pirkanmaalla.

Valtaosassa Pirkanmaalla keuhkoputkitulehduksen takia tehdyistä käynneistä potilas siis sai mikrobilääkityksen, useimmiten makrolidin tai doksisykliinin. Mikrobilääkkeen määrääminen keuhkoputkitulehdukseen on kuitenkin harvoin perusteltua. Keuhkoputkitulehdusten osuus käyntidiagnooseista oli myös suhteellisen suuri. Se saattaa rajatapauksissa olla sekä lääkärin että potilaan kannalta kunniallisempi diagnoosi kuin pitkittynyt epämääräinen ylähengitystieinfektio (12). Suomessa ei ole annettu selkeitä ohjeita siitä, miten akuuttia keuhkoputkitulehdusta tulisi hoitaa, joten suositus tästä tarvittaisiin.

Pirkanmaalaiset potilaat suhtautuivat pääosin neutraalisti mikrobilääkityksen saamiseen. Kuitenkin noin joka viides potilas toivoi tai vaati lääkitystä eikä sitä vastustaneita ollut juuri lainkaan. Vanhukset vaativat lääkitystä tiukemmin kuin muut aikuiset, ja lapsipotilaille lääkitystä vaadittiin vähiten. Iäkkäät potilaat näyttävät uskovan lääkitykseen enemmän kuin muut. Vaatiminen oli myös loogisen tuntuisesti yhteydessä oireiden voimakkuuteen ja niiden kestoon: virtsatieinfektioihin vaadittiin useimmin lääkettä lyhyen ajan kestäneissä, ilmeisen voimakkaissa oireissa. Keuhkoputkitulehduksessa vaatimukset taas yleistyivät oireiden keston pidetessä: yli 40 % vaati tai toivoi lääkitystä, kun oireet olivat kestäneet yli kahdeksan vuorokautta.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin tutkimus tuo uutta tietoa mikrobilääkkeiden käytön ohjauksen tueksi. Alueen lääkärit ja terveyskeskukset osallistuivat tutkimukseen innostuneesti. Jatkossa alueen hoitokäytäntöä tullaan seuraamaan rekisteritiedostosta. Näin mm. ilmenee, onko tutkimuksella ja siitä annetulla palautteella ollut vaikutuksia mikrobilääkkeiden käyttöön alueella. Muun muassa Ruotsissa on systemaattisella seurannalla ja koulutuksella saatu avohoidon mikrobilääkehoitoa muutetuksi haluttuun suuntaan (13).

KIRJALLISUUTTA