Kohdunkaulan kondylooman ja premalignien solumuutosten laserhoidon tulokset

Yleisin sukupuoliteitse tarttuva sairaus on nykyisin papilloomaviruksen (human papilloma virus, HPV) aiheuttama kondyloomainfektio. Elinikäiseksi riskiksi saada kondyloomainfektio on laskettu noin 80 % (1). Todennäköisyys, että kondylooma tarttuu infektoituneesta partneriin yhdynnässä, on 50-60 % (2). Kondylooman dia-gnosointia vaikeuttaa se, että infektio voi olla kliininen, subkliininen tai piilevä ja sillä on useita ilmenemismuotoja (3).

Noin kymmenen vuotta sitten ihmisen papilloomavirusta ryhdyttiin tutkimaan entistä tarkemmin, koska viruksen DNA löydettiin lähes kaikilta kohdunkaulan syöpää sairastavilta. Kymmenen vuoden aikana tehdyissä seurantatutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että HPV-infektio ei useimmiten johda kohdunkaulan syöpään, vaikka se onkin yksi riskitekijöistä (4).

Yleensä kondyloomainfektioilla on taipumus parantua spontaanisti, mutta osa aiheuttaa solumuutoksia (5). Premaligneja ja maligneja HPV-infektioita on hoidettu tuloksekkaasti laserilla. Laserkirurgia soveltuu emättimen, kohdunsuun, ulkosynnyttimien, välilihan, peräaukon, virtsaputken kondyloomien hoidoksi. Myös raskauden aikana kondyloomat voidaan hoitaa, samoin syövän esiasteet. Laserhoidon etuna on tarkkuus ja kudosvaurion jääminen pieneksi (6).

Tutkimme kohdunkaulan kondyloomien ja niihin liittyvien solumuutosten laserhoidon tuloksia Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Lisäksi arvioimme, miten aineiston potilaiden raskaudet olivat päättyneet laserhoidon jälkeen.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto käsitti sata fertiili-ikäistä naista, jotka oli hoidettu laserilla TAYS:n naistentautien poliklinikassa heinäkuun 1984 ja marraskuun 1985 välisenä aikana. Nuorimmat potilaat olivat 16-vuotiaita (3 %) ja vanhimmat 35-vuotiaita (2 %). Tällä välillä ikäjakauma oli tasainen, ja potilaiden keski-ikä oli 25 vuotta. Potilaista 52 %:lla oli ollut ainakin yksi raskaus ennen laserhoitoa.

Kolposkopian yhteydessä otettujen koepalojen histologisen tutkimuksen perusteella diagnosoitiin kohdunkaulan kondyloomamuutos tai kondylooman aiheuttama solumuutos (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) (7). 23 potilaalla oli kondyloomamuutos myös emättimessä.

Diagnoosihetkestä laserhoitoon kuluneen ajan keskiarvo oli 7,3 kuukautta. Laserhoito annettiin kolposkooppiin yhdistetyllä hiilidioksidilaserilla (Sharplan 733A, Laser Industries Ltd., Israel) ja sädettä ohjattiin mikromanipulaattorilla. Laservaporisaatio tehtiin 95:lle ja laserkonisaatio viidelle potilaalle. Laservaporisaatiossa defokusoivalla eli hajottavalla säteellä hoito ulotettiin yleisimmin 7 mm:n syvyyteen (62 %). Käytetty teho vaihteli 25 W:n ja 35 W:n välillä (95 %). Laserkonisaatiossa fokusoivan eli leikkaavan säteen hoitosyvyys vaihteli välillä 8-15 mm ja teho välillä 25-35 W. Flash-hoitoa sai 54 % potilaista. Siinä pintasolukko tuhotaan kuljettamalla hajottavaa sädettä nopeasti hoidettavalla alueella. Yleisin käytetty teho oli 10 W (76 % ).

Hoidon jälkeen seuranta-aika vaihteli neljästä kuukaudesta 7,3 vuoteen (keskiarvo 4,3 vuotta). 88 %:lla seuranta-aika oli yli kaksi vuotta. Uusiutuneet kondyloomamuutokset todettiin seurannassa irtosolukokeen, kolposkopian tai koepalan avulla.

Tutkimuksessa tarkasteltiin ensimmäisen laserhoidon komplikaatioita, sekä kondylooma- ja CIN-muutosten uusiutumista ja persistointia seuranta-aikana. Lisäksi selvitettiin raskaaksi tulemista ja ensimmäisen raskauden kulkua, sekä mahdollisia ongelmia laserhoidon jälkeen. Laserhoidon jälkeen raskaaksi tulleilta potilailta tarkasteltiin vertailussa vain hoitoa edeltävää raskautta ja sen päättymistä.

Tiedot käsiteltiin SPSS-tilastolaskentaohjelmalla. Merkitsevyyksiä laskettaessa käytettiin khi2-testiä.

TULOKSET

Potilaista 34 %:lla oli kohdunkaulassa kondylooma ilman solumuutosta. 66 %:lla potilaista oli kondylooman lisäksi eriasteisia CIN-muutoksia, joista tavallisin oli CIN I (kuvio 1). 23 %:lla todettiin emättimen kondyloomamuutoksia kolposkopiassa.

Samanaikaisesti kondyloomainfektion kanssa todettiin klamydia- ja tippuri-infektio kahdella, pelkkä klamydiainfektio kahdella ja herpesinfektio yhdellä potilaalla. Tulehdukset hoidettiin ennen laserhoitoa.

Verenvuoto oli tavallisin komplikaatio hoidon yhteydessä (19 %). Valtaosalla se oli niukkaa ja rauhoittui itsestään. Ainoastaan 6 potilaan vuotoa jouduttiin rauhoittamaan laserilla, sähköhyydytyksellä tai tamponoinnilla, ja yhdellä potilaalla oli valtimovuoto, joka vaati kirurgisen hoidon.

Hoidon jälkeen vuotoja ilmaantui 9 %:lle potilaista. Jälkivuodot tyrehtyivät itsestään muilla paitsi yhdellä potilaalla, jolle tarvittiin suonen ompeleet.

Hoitoa vaativia tulehduksia ei raportoitu.

Kondyloomainfektio uusiutui seuranta-aikana ainakin kerran 41 %:lla potilaista (vaihteluväli 1-4 residiiviä). Residiivin saaneilla oli keskimäärin 1,7 uusiutunutta infektiota.

Eri diagnoosien ja kondylooman uusiutumistaipumuksen välille ei saatu selviä merkitsevyyksiä > 0,05). Niistä 34 potilaasta, joilla oli kohdunsuun kondyloomamuutos, tulehdus uusiutui seuranta-aikana ainakin kerran 11:llä (33 %). 66 potilaasta, joilla oli myös solumuutos, tulehdus uusiutui ainakin kerran 30:lla (45 %).

Residiivin saaneista 41 potilaasta 29:llä (71 %) kondyloomainfektio uusiutui kuudenteen seurantakuukauteen mennessä (kuvio 2). Residiivien ilmaantumisen keskiarvo oli 9,4 kuukautta.

Ensimmäisen laserhoidon jälkeinen uusiutunut taudinkuva oli histologisesti 10 %:lla potilaista edennyt, 39 %:lla ennallaan ja 51 %:lla lievempi.

Laserhoito uusittiin ainakin kerran 27 potilaalla (66 % residiivin saaneista). Uusiutunut kondyloomainfektio parani itsestään seitsemältä potilaalta (17 %).

Raskautta yritti laserhoidon jälkeen 50 % potilaista, ja 48 %:lla oli seuranta-aikana ainakin yksi raskaus. Heistä 29:llä (60 %) oli ollut ainakin yksi raskaus ennen laserhoitoa: edellinen raskaus oli 16:lla päättynyt synnytykseen, yhdellä keskenmenoon ja 12:lla keskeytykseen (taulukko 1).

Kolme potilasta ei tullut seuranta-aikana raskaaksi yrityksestä huolimatta (6 % yrittäneistä). Heistä kaksi oli ollut jo ennen laserhoitoa tutkimuksissa lapsettomuuden vuoksi. Yhdeltä potilaalta, jolla ei ollut hoitoa edeltäviä raskauksia, oli poistettu oikea munasarja kasvaimen vuoksi ja vasemmassa munasarjassa oli ollut aiemmin kysta.

Laserhoidosta raskauden toteamiseen kului keskimäärin 28 kuukautta. Lyhin aika raskauteen oli alle kuukausi ja pisin 73 kuukautta. Aineistossa oli yksi potilas, jolle tehtiin laserhoito 16. raskausviikolla. Raskauden kulku oli normaali, samoin synnytys.

Laserhoidon jälkeen seuranta-aikana 48:sta raskaaksi tulleesta potilaasta keskenmenoja ilmaantui 13:lle (27 %) (taulukko 1). Keskenmenoista 8 sattui alkuraskauden ja 2 keskiraskauden aikana. Kolmesta potilaasta tiedot puuttuivat. Raskaus keskeytettiin 7 potilaalla (15 %). Ennenaikainen synnytys uhkasi kahdessa raskaudessa.

Synnytys tapahtui ennenaikaisesti viidellä potilaalla (10 %). Neljällä näistä potilaista oli ollut ennenaikainen synnytys ennen laserhoitoa. Kohdunkanavan ahtaumaa ei diagnosoitu kenelläkään. Kolmella potilaalla (6 %) todettiin raskauden aikana kohdunkaulakanavan pitämättömyys, joka hoidettiin kohdunkaulan tukiompeleella (cerclage). Näistä kahdella potilaalla oli ollut aikaisempia raskauksia, joista toisella oli käytetty kohdunsuun tukiompeleita ja toisen raskaus oli päättynyt ennenaikaisesti.

Laserhoidon jälkeisistä raskauksista syntyi 30 lasta, joiden syntymäpainojen keskiarvo oli 3 582 g.

POHDINTA

Papilloomavirusten esiintymishuippu on kirjallisuudessa todettu olevan 20-24-vuotiailla naisilla (1). TAYS:n potilaiden keski-ikä oli hieman korkeampi, 25 vuotta.

Kohdunkaulan kondyloomien ja niihin liittyvien CIN-muutosten laserhoitoon liittyy vähän komplikaatioita. Tämän vuoksi se soveltuu hyvin polikliiniseen kirurgiaan. Haittapuolena voidaan mainita hoidon kalleus ja rajoitetumpi saatavuus verrattuna muihin hoitomuotoihin (8).

Aineistossa komplikaatioista yleisimpiä olivat verenvuodot hoidon aikana (19 %) ja sen jälkeen (9 %). Nämä ovat myös kaikkein yleisimmin kirjallisuudessa mainittuja (9). Suurin osa vuodoista tyrehtyi itsestään, hoidon yhteydessä ilmaantuneet laserilla ja tamponilla ja hoidon jälkeen ilmaantuneet seuraaviin kuukautisiin mennessä. Hoidon aikana ilmaantuneista vuodoista yksi oli valtimoperäinen ja vaati ompeleita. Samoin hoidon jälkeen ilmaantuneista vuodoista yhden hoidoksi tarvittiin ompeleet. Baggishin ym. tutkimukseen verrattuna tulokset olivat samaa luokkaa (10): siinä 3 % potilaista tarvitsi vaporisaation aikaiseen vuotoon ja 1,3 % sen jälkeiseen vuotoon kirurgista hoitoa.

Kondyloomainfektioita, joihin ei liittynyt solumuutoksia, hoidettiin laserilla 34 ja hoito onnistui 23 potilaalla (67 %). Potilaita, joilla oli kondyloomainfektion lisäksi solumuutoksia, hoidettiin 66 ja hoito onnistui 38 potilaalla (58 %). Kirjallisuudessa hoidon onnistumisprosentit ovat vaihdelleet kondyloomainfektioissa ilman dysplasiaa 50 %:n ja 87 %:n välillä ja infektioissa, joihin on liittynyt dysplasia, 76 %:n ja 89 %:n välillä (11). TAYS:n aineiston suhteellisen huonot onnistumisprosentit selittyvät osaksi sillä, ettei sairaalassa tutkimusajankohtana, vuonna 1984-85, ollut paljonkaan kokemusta laserhoidosta.

Koko aineistosta 41 %:lle ilmaantui residiivi seuranta-aikana, 29 %:lle eli valtaosalle (71 % residiivin saaneista) kuuden kuukauden aikana. Paavosen tutkimuksessa (6) uusiutumisluku kuuden kuukauden ajalta oli vastaavan suuruinen (25 %). Benedetin ym. tutkimuksessa 86 % uusintainfektioista ilmaantui viimeistään kuuden kuukauden kuluttua hoidosta (9).

Laserhoidon onnistumisprosentti yhden tai kahden laserhoidon jälkeen oli 80 %, mikä on huonompi kuin Bergetin ym. tutkimuksessa (91 %) (12). Sen sijaan dysplasia-aste uusintainfektioissa näyttää kummankin tutkimuksen perusteella muuttuneen lievempään suuntaan.

Aineistossa osa kondyloomaresidiiveistä (17 %) hävisi itsestään, mikä osoittaa kondyloomainfektion hyvää spontaania paranemistaipumusta (5). Todennäköisesti osassa residiiveistä ei ollut kuitenkaan kyseessä todellinen uusiutunut infektio, vaan solujen sarveistumishäiriöitä ja paranemisprosessin aiheuttamaa irtosolukokeen muutosta (8).

Käytännössä jälkitarkastuskäynti kannattaa ajoittaa puolen vuoden päähän hoidosta. Seuranta-ajan tulisi olla tarpeeksi pitkä; TAYS:n potilaiden uusintainfektioista 12 % ilmeni yli kahden vuoden kuluttua hoidosta. Toisaalta kyseessä saattaa olla uusi tartunta, sillä eroa uusintainfektioon on käytännössä vaikea osoittaa. Hoidon kannalta tällä ei kuitenkaan ole merkitystä. Yleisenä suosituksena on irtosolukoeseuranta puolen vuoden välein, kunnes löydös on toistuvasti normaali. Sen jälkeen seuranta jatkuu kerran vuodessa.

Lähes kolmasosa laserhoidon jälkeisistä raskauksista päättyi keskenmenoon (27 %). Määrä on suurempi kuin yleensä kirjallisuudessa esitetty 8- 10 %. Suurin osa (8/13) keskenmenoista sattui alkuraskauden aikana, jolloin keskenmenon syynä ovat yleensä munasolun tai siittiön häiriöt. Toisen raskauskolmanneksen aikana keskenmenoja oli kaksi; näiden syynä voi olla mm. kohdunkaulan pitämättömyys. Laserhoitoa edeltäneistä 29 raskaudesta 12 (42 %) oli päättynyt keskeytykseen, joka myös on keskenmenoja lisäävä tekijä. Selvää näyttöä laserhoidon vaikutuksesta keskenmenojen lisääntymiseen ei siis voitu osoittaa.

Niillä kolmella potilaalla, joille käytettiin kohdunkaulan tukiompeleita, ei voitu selvästi osoittaa laserhoidon aiheuttaneen kohdunkaulan pitämättömyyttä. Kirjallisuudessakaan ei ole kohdunkaulan pitämättömyyttä esitetty esiintyneen laserhoidon komplikaationa (10,13).

Kohdunkaulan ahtaumaa voidaan pitää mahdollisena laserkonisaation komplikaationa arpikudoksen muodostumisen vuoksi. Tässä tutkimuksessa oli ainoastaan viisi konisoitua potilasta, joista yhdellekään ei kehittynyt kohdunkaulan ahtaumaa. Uekin ym. tutkimuksessa (14) oli 500 konisoitua potilasta, joista kohdunkaulan ahtaumia ilmeni 6,8 %:lla. Aineistossa ei ollut lapsettomuusongelmia seuranta-aikana. Baggishin ym. tutkimuksessa (10) konisoiduista potilaista 1,1 %:lle kehittyi kohdunkaulakanavan ahtauma. Hoidettavia infektiota oli 0,05 %:lla potilaista eli hyvin vähän. Sadoul ja Beuret (13) eivät tutkimuksessaan havainneet yhtään kohdunkaulan ahtaumaa. Myöskään tulehduksia ei esiintynyt, kuten ei tässäkään tutkimuksessa.

KIRJALLISUUTTA