Kolmevuotisen C- ja E-vitamiinilisän vaikutus kaulavaltimon ateroskleroosiin Antioxidant Supplementation in Atherosclerosis Prevention (ASAP) -tutkimus

Näyttö sekä perustutkimuksesta että epidemiologisista tutkimuksista osoittaa elimistön lisääntyneen lipidiperoksidaation olevan yhteydessä ateroskleroosin etenemiseen (1-5). Satunnaistukseen perustuvien kliinisten kokeiden tuloksia on vähän ja ne ovat keskenään ristiriitaisia (5-12). Useat epidemiologiset tutkimukset ovat antaneet viitteitä siitä, että lipidien hapettumisella saattaa olla suuri merkitys ateroskleroosileesion muodostumisen alkuvaiheessa (1,2, 4,5,8) ja että E-vitamiini voi hidastaa leesion muodostumista kliinisesti terveillä henkilöillä (13-18). Kuitenkaan ei ole aikaisempia tutkimuksia, jotka olisivat testanneet C- ja E-vitamiinin ateroskleroosia ehkäisevää vaikutusta terveillä koehenkilöillä.

C- ja E-vitamiinien ajatellaan olevan kaksi tärkeintä ravinnosta saatavaa antioksidanttia (5,7,17,18,19), E-vitamiinilla on myös muita ateroskleroosia ehkäiseviä ominaisuuksia (20). Toimiessaan antioksidanttina E-vitamiini hapettuu haitalliseksi alfa-tokoferoksyyliradikaaliksi, jonka täytyy pelkistyä muuttuakseen takaisin alfa-tokoferoliksi. C-vitamiini pystyy pelkistämään alfa-tokoferoksyyliradikaalin takaisin alfa-tokoferoliksi (21). Teoriassa suuret annokset pelkkää E-vitamiinia saattaisivat jopa lisätä lipidiperoksidaatiota (22). Aikaisemmassa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessamme havaitsimme C-vitamiinin puutteen olevan yhteydessä lisääntyneeseen sydäninfarktivaaraan (23). Tutkiaksemme C- ja E-vitamiinin yhteisvaikutusta suunnittelimme 2 x 2-faktoriaalisen sokkoutetun C- ja E-vitamiinien kliinisen syöttökokeen Antioxidant Supplementation in Atherosclerosis Prevention (ASAP) (8).

ASAP-tutkimuksen päätarkoituksena oli tutkia kohtuullisten C- ja E-vitamiiniannosten sekä niiden yhdistelmän vaikutusta keski-ikäisten suuririskisten miesten ja naisten kaulavaltimoiden ateroskleroosin etenemiseen. Koska miehillä ja tupakoitsijoilla on todettu olevan elimistössään lisääntynyt hapettumisstressi ja lipidiperoksidaatio (1,7), tutkimussuunnitelmassa asetettiin etukäteishypoteesi, jonka mukaan ateroskleroosin etenemistä hidastava vaikutus olisi miehillä ja tupakoitsijoilla suurempi kuin naisilla ja tupakoimattomilla. C- ja E-vitamiinien synergian vuoksi suurimman paksuntumista ehkäisevän vaikutuksen oletettiin tulevan ryhmässä, joka saisi molempien vitamiinien yhdistelmää.

MENETELMÄT

Tutkimusasetelma, mukaanotto- ja poissulkukriteerit sekä vitamiinivalmisteet

Tutkimuksen poissulkukriteereitä olivat premenopaussivaihe, säännöllinen tablettimuotoinen estrogeenikorvaushoito naisilla tai säännöllinen jonkin antioksidanttivalmisteen tai asetyylisalisyylihapon tai muun antioksidanttivaikutteisen lääkkeen käyttö. Poissulkukriteerejä olivat myös: vaikea ylipaino (BMI>32 kg/m2), tyypin 1 diabetes, hoitamaton verenpainetauti (istualtaan mitattu diastolinen verenpaine > 105 mmHg), liikkumista rajoittava tila tai oire, joka tekisi tutkimuskäynnit mahdottomiksi, sekä vakava odotettavissa olevaa elinikää lyhentävä sairaus tai muu sairaus tai tila, joka voisi vaikeuttaa mittauksia tai supplementaatiota.

Tutkimuksessa oli kaksi vaihetta, kahdeksan viikkoa kestänyt ruokavalio-ohjattu lumevalmisteella supplementoitu sisäänottovaihe ja kolme vuotta kestänyt kaksoissokkoutettu hoitojakso. Sisäänottovaiheen alussa kaikille tutkittaville annettiin ruokavalio-ohje ja tupakoijille ohjeet tupakoinnin lopettamiseksi. Sisäänottovaiheen jälkeen tutkittavat satunnaistettiin saamaan jotakin seuraavista valmisteista:

1) 100 mg d-alfa-tokoferyyliasetaattia kaksi kertaa päivässä (vastaa 182 mg:aa d-alfa-tokoferolia tai 272 KY:ä E-vitamiinia päivässä)

2) 250 mg hidasliukoista askorbiinihappoa kahdesti päivässä

3) molempia vitamiineja yhdessä tabletissa (CellaVie)

4) lumevalmistetta.

Kolme vuotta kestäneen kaksoissokkovaiheen jälkeen tutkimus jatkuu vuodesta 1998 eteenpäin toiset kolme vuotta avoimena tutkimuksena, jossa kaikki vitamiineja saaneet ryhmät saavat CellaVie-yhdistelmävalmistetta. Vitamiiniannokset valittiin niin, että yhdistelmävalmistetta saaneilla plasman C- ja E-vitamiinien suhde pysyi supplementaation aikana samana kuin supplementoimattomilla henkilöillä. Oikea suhde määritettiin ennen tutkimusta tehtyjen esikokeiden ja kineettisten tutkimusten avulla (24,25). Näissä myös todettiin saavutettavan suhteellisen tasainen ympärivuorokautinen C- ja E-vitamiinien pitoisuus plasmassa annostelemalla hidasliukoiseen matriisiin pakatut vitamiinit kahdesti päivässä (aamulla ja illalla).

Tutkittavat satunnaistettiin erikseen neljässä likimain yhtä suuressa ositteessa:

1) tupakoivat miehet (>= 5 savuketta päivässä)

2) tupakoimattomat miehet

3) tupakoivat naiset (>= 5 savuketta päivässä)

4) tupakoimattomat naiset.

Tutkittavat antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen. Kuopion yliopiston ja yliopistosairaalan tutkimuseettinen toimikunta hyväksyi tutkimussuunnitelman.

Tutkittavat satunnaistettiin ja he kävivät ensimmäisellä varsinaisella tutkimuskäynnillä lokakuun 1994 ja lokakuun 1995 välisenä aikana. Seurantakäynnit olivat 6, 12, 18, 24, 30 ja 36 kuukautta myöhemmin. Jokaisella seitsemällä käynnillä laskettiin tutkittavien palauttamat vitamiinivalmisteet, heille annettiin seuraavaan käyntiin saakka tarvittavat tutkimusvalmisteet, sekä mitattiin kaulavaltimoiden (a. carotis communis) intima-mediakerroksen paksuus (14,26).

Voima-analyysi

Aiemmin tehdyn KAPS-tutkimuksen perusteella lumeryhmän keskimääräiseksi kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuuden lisäykseksi odotettiin 0,03 mm vuodessa (14). Koska aiempi tutkimus käsitti vain miehiä, voima-analyysilaskelmat tehtiin vain miehille. Lähtökohta otoskoolle oli 250 miestä ja 250 naista (125 henkilön ositteissa), joka oletetulla 5 %:n vuotuisella keskeyttäneiden määrällä tuottaisi kolmevuotisen tutkimuksen aikana 215 miestä ja 215 naista lopullisiin analyyseihin. Otaksutulla 25 %:n hoitovaikutuksella tällä otoskoolla arvioitiin havaittavan tilastollisesti merkitsevä (p < 0,05) ehkäisyvaikutus C + E-vitamiiniryhmässä lumeryhmään tai kaikkiin muihin ryhmiin verrattuna voimalla > 0,80.

Tutkittavat

Puhelimessa haastatelluista henkilöistä 946 kutsuttiin seulontakäynnille, heistä 803 henkilöä tutkittiin ja 660 aloitti kahdeksanviikkoisen sisäänottovaiheen. Näistä 520 henkilöä (256 miestä ja 264 naista) satunnaistettiin mukaan tutkimukseen, 64 miestä ja 66 naista jokaiseen hoitoryhmään. 520 henkilöstä 62 (11,9 %) keskeytti tutkimuksen ennen kolmannen tutkimusvuoden loppua ja yhteensä 458 henkilölle (88,1 %, 225 miestä, 233 naista) tehtiin riittävästi mittauksia ateroskleroosin etenemistä kuvaavan muuttujan muodostamista varten.

Ateroskleroosin etenemisen mittaaminen

Tutkimuksessa käytettiin kahta identtistä Biosound Phase 2 -ultraäänilaitetta (Biosound, Indianapolis, IN, USA) varustettuna 8-10 MHz:n annular array -anturilla. Tutkimukset videoitiin PAL S-VHS -kaseteille.

Tietokonepohjainen ultraääninauhojen analysointi tehtiin luenta-asemalla, jossa oli Data Translation DT 2861 -videodigitointikortti ja Panasonic AG 7355 -videonauhuri. Mittauksissa käytetty Robert Selzerin kehittämä Prosound-ohjelmisto mahdollistaa automaattisen rajapintojen tutkimisen. Keskimääräinen intima-mediakerroksen paksuus määritettiin noin 100 mittauspisteen keskiarvona intima-luumen- ja media-adventitiapintojen välillä (28).

Tutkittavan levättyä makuuasennossa 10 minuuttia molemmat kaulavaltimot tutkittiin solisluun korkeudelta sisemmän kaulavaltimon tyveen saakka. Tutkimus tehtiin pitkittäisleikkeenä kolmesta suunnasta (anterolateraalinen, lateraalinen ja posterolateraalinen) ja poikkileikkeenä yhdestä suunnasta. Ensimmäiseksi kartoitettiin koko kaulavaltimo ja paikannettiin suurin intima-mediakerroksen paksuntuma haarautumiskohdan alapuolelta. Seuraavilla käyntikerroilla tutkimus toistettiin ja etsittiin ensimmäisellä kerralla havaittu suurin muutos. Suurin intima-mediakerroksen paksuus mitattiin diastolevaiheessa suonen takaseinämästä 10 mm:n matkalta (tai lyhyemmältä, mikäli näkyvyys oli huono).

Neljä ultraäänihoitajaa suoritti valtimoiden kaikututkimukset, ja vain yksi heistä teki kaikki intima-mediakerroksen paksuuden mittaukset yhdessä sessiossa viimeisen kaikututkimuksen jälkeen.

Kolme ultraäänihoitajaa tutki edellä kuvatun protokollan mukaisesti 10 tutkimushenkilöä kaksi kertaa viikon välein vuonna 1995. Yksi ultraäänihoitaja luki kaikki näistä tutkimuksista tehdyt videonauhat. Toistokertoimet keskimääräiselle kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuudelle oli 0,988, 0,995 ja 0,998 ja parittaiset mittaajien väliset korrelaatiokertoimet 0,975, 0,983 ja 0,995.

Ateroskleroosin etenemistä kuvattiin protokollan mukaisesti kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuuden kuuden tai seitsemän seurantamittauksen (0, 6, 12, 18, 24, 30 ja 36 kuukautta) perusteella lasketun lineaarisen regression kulmakertoimella. Yksi seurantakäynti puuttui 34 koehenkilöltä.

Muut mittaukset

Askorbiinihappo stabiloitiin metafosforihapolla välittömästi hepariiniplasman erottamisen jälkeen ja pakastettiin -80 C:een. Yhdistetty askorbiinihappo ja dehydroaskorbiinihappo määritettiin HPLC:llä (23). Hepariiniplasma alfa-tokoferolin määritystä varten uutettiin etanolilla ja heksaanilla ja mitattiin käänteisfaasi-HPLC-menetelmällä (25). Kolesteroli ja triglyseridit määritettiin entsymaattisella kolorimetrisellä menetelmällä (14). Seerumin LDL-kolesterolipitoisuus määritettiin polyvinyylisulfaattisaostuksella ja HDL-kolesteroli magnesiumklorididekstraanisulfaattisaostuksella (14). Plasman fibrinogeenipitoisuus määritettiin hyytymismenetelmällä (14), plasman homokysteiini HPLC:llä (29) ja seerumin ferritiini immunoradiometrisellä mittauksella (Bio Rad, Quantimune, Hercules, CA).

Ravintoaineiden saanti arvioitiin ennen ensimmäistä ja viimeistä tutkimuskäyntiä pidetyllä 4 vuorokauden ruokapäiväkirjanpidolla. Fyysinen aktiivisuus määritettiin 12 kuukauden aikana tapahtunutta liikuntaa koskevalla kyselylomakkeella ja alkoholinkulutus kuukauden aikaista kulutusta arvioivalla haastattelulla (30). Verenpaine mitattiin elohopeamanometrilla istuma-asennossa kymmenen minuutin levon jälkeen kolmen viiden minuutin välein tehdyn mittauksen keskiarvona. Tutkimuksen aikana esille tulleet sairaudet ja lääkitykset koodattiin puolivuosittaisten haastattelujen perusteella.

Tilastoanalyysi

Tilastoanalyyseihin otettiin mukaan kaikki tutkittavat, joille päämuuttuja voitiin määrittää. Analyyseissä siis käytettiin intention-to-treat-periaatetta. Tilastoanalyysit tehtiin erikseen miehille ja naisille, kuten tutkimusprotokollassa oli etukäteen määritelty. Toissijaiset tilastoanalyysit tehtiin neljässä ositteessa (tupakoivat miehet, tupakoimattomat miehet, tupakoivat naiset, tupakoimattomat naiset), jotka oli satunnaistettu erikseen.

Tulosten yhdenmukaisuuden testaamiseksi päämuuttujaa, kaulavaltimon seinämän paksuuden muutosta, käytettiin sekä jatkuvana että kaksiluokkaisena muuttujana. Luokkarajana käytettiin 225 miehen ryhmän mediaania. Vaarasuhteet estimoitiin kerrointen antilogaritmeinä ja näiden luottamusvälit normaalisuusoletukseen pohjautuen. Tilastoanalyyseissä käytettiin SPSS 8.0 for Windows -ohjelmistoa.

Logistisissa malleissa käytettiin samanaikaisesti kolmea kaksiluokkaista muuttujaa, jotka ilmoittivat mihin ryhmään tutkimushenkilöt oli arvottu eli E-vitamiini, C-vitamiini tai E- ja C-vitamiiniryhmä.

Koska kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuuden lisäys ei ollut normaalisti jakautunut, hoitoryhmien välisen vaihtelun testaamisessa käytettiin parametrittömiä testejä (Kruskal-Wallisin varianssianalyysi ja Mann-Whitneyn testi). Huolimatta yksisuuntaisesta hypoteesista p-arvot ilmoitetaan kaksisuuntaisina.

TULOKSET

Sivuvaikutukset ja hoitomyöntyvyys

Ensimmäisten kolmen vuoden aikana kuoli kuusi miespuolista tutkimushenkilöä. Yhden kuolemansyy lumeryhmässä oli sydämen rytmihäiriö. E-vitamiinia saaneiden ryhmässä kuoli kolme henkilöä, yksi tapaturmaisesti, yksi alkoholin yliannostukseen ja yksi sydänperäisestä syystä. Yksi mies kuoli C-vitamiiniryhmässä subaraknoidaalivuotoon ja yksi mies E- ja C-vitamiiniryhmässä valtimoleikkauksen jälkeisiin komplikaatiohin. Tutkimuksesta poisjääminen ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi hoitoryhmien välillä. Palautettujen tablettien lukumäärän perusteella tutkimuksen aikana käytettiin keskimäärin 94,9 % tableteista. Hoitoryhmien välillä ei havaittu eroja.

Samanaikaiset sairaudet ja lääkitys

Tutkimuksen alussa 41 miehellä (18,2 %) ja 26 naisella (11,2 %) oli ollut rasitusrintakipua tai aikaisempi sydäninfarkti. Lumeryhmään kuuluvilla miehillä oli vähemmän sepelvaltimosairauksia kuin hoitoryhmiin kuuluneilla, mikä saattoi vaikuttaa havaittua ateroskleroosin ehkäisyvaikutusta pienentävästi. Sydän- ja verisuonilääkitys oli 31 %:lla miehistä ja 27 %:lla naisista. C-vitamiiniryhmään satunnaistetut miehet käyttivät useammin rasitusrintakipulääkkeitä tai muita sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeitä kuin muut miehet. Muita tilastollisesti merkittäviä eroja hoitoryhmien välillä ei ollut.

Tutkittavien ominaisuudet tutkimuksen alussa

Miesten ja naisten alkutilanteen tärkeimmät vaaratekijätasot ja muut ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Tupakoivilla miehillä oli pienemmät seerumin kokonais-, LDL- ja HDL-kolesterolipitoisuudet sekä plasman C-vitamiini-, alfa-tokoferoli- ja beeta-karoteenipitoisuudet kuin muilla tutkittavilla. Alkutilanteen keskimääräinen intima-mediakerroksen paksuus ja myös paksuuden kasvu tutkimuksen aikana oli tupakoitsijoilla suurempi kuin tupakoimattomilla. Sekä tupakoivilla miehillä että naisilla oli vähäisempi ruokavalion C-vitamiinin saanti ja suurempi tyydyttyneen rasvan saanti ja plasman fibrinogeenitaso kuin tupakoimattomilla. Tupakoivista miehistä 20,2 %:lla mutta tupakoivista naisista ainoastaan 12,1 %:lla oli plasman kokonaisaskorbaattipitoisuus (C-vitamiini) alle 25 myymol/l. Sekä tupakoivien että tupakoimattomien miesten plasman C-vitamiini-, alfa-tokoferoli- ja beeta-karoteenipitoisuudet olivat pienemmät, tyydyttyneiden rasvojen saanti runsaampaa, seerumin homokysteiinitaso korkeampi ja lähtötilanteen kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuus suurempi kuin naisilla. Tupakoivien miesten - mutta ei naisten - kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuus oli lähtötilanteessa suurempi kuin tupakoimattomien (p< 0,001). Satunnaistettujen hoitoryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja.

Plasman E- ja C-vitamiinipitoisuuksien muutokset

Miehillä keskimääräinen plasman alfa-tokoferolipitoisuus muuttui lumeryhmässä 31,0myymol:sta/l 33,2 myymol:iin/l (7,2 %), E-vitamiiniryhmässä 31,7 myymol:sta/l 60,1 myymol:iin/l (89,2 %), C-vitamiiniryhmässä 32,3 myymol:sta/l 33,9 myymol:iin/l (5,1 %) ja vitamiiniyhdistelmäryhmässä 32,1 myymol:sta/l 55,2 myymol:iin/l (71,9 %). Vastaavat muutokset plasman C-vitamiinitasossa olivat -5,0%, 3,8%, 71,5 % ja 59,9 %. Naisilla plasman alfa-tokoferolikonsentraatio kasvoi lume-, C-vitamiini-, E-vitamiini- ja vitamiiniyhdistelmäryhmässä 5,6%, 82,0 %, 4,0 % ja 75,4 % ja plasman C-vitamiinipitoisuus vastaavasti -1,1 %, 2,5 %, 47,1 % ja 46,1 % (p < 0,001 kaikissa vertailuissa).

Ateroskleroosin muutos

Vakioimaton keskimääräinen vuotuinen kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuuden kasvu oli 0,020 mm lumevalmistetta saaneilla miehillä, 0,018 mm E-vitamiiniryhmässä, 0,017 mm C-vitamiiniryhmässä ja 0,011 mm miehillä, jotka saivat sekä E- että C-vitamiinia (p= 0,043). Vitamiiniyhdistelmää saaneiden miesten intima-mediakerroksen paksuuden muutos oli merkitsevästi pienempi verrattuna sekä kaikkiin muihin miehiin (p = 0,009) että lumeryhmään kuuluneisiin miehiin (p = 0,008). Naisten intima-mediakerroksen vuotuinen kasvu neljässä hoitoryhmässä oli 0,016, 0,015, 0,017 ja 0,016 mm (ei merkitseviä eroja).

Miehillä seerumin ferritiini- ja kokonaiskolesterolipitoisuus olivat parhaiten kaulavaltimon seinämän paksuuden muutosta ennustavia mittauksia. Intima-mediakerroksen paksuuden muutosta ennustavassa mallissa käytettiin kovariaatteina näiden kahden muuttujan lisäksi mittauskuukausista muodostettuja muuttujia (taulukko 2). Sekä C- että E-vitamiinia saaneiden miesten intima-mediakerroksen paksuuden muutos kovariaateilla vakioituna oli 51 % pienempi (0,009 vs 0,018 mm/v) kuin muiden miesten (p = 0,044) ja 45 % pienempi (0,011 vs 0,020 mm/v) kuin lumeryhmään kuuluneiden (p = 0,049). C- ja E-vitamiiniyhdistelmän vaikutus oli suurempi tupakoivilla kuin tupakoimattomilla miehillä (kuvio 1). Tupakoivien miesten kaulavaltimoiden intima-mediakerroksen paksuntuminen hidastui 64 % ja tupakoimattomien 30 %. Naisilla ei havaittu tilastollisesti merkitseviä hoitovaikutuksia.

Sekä C- että E-vitamiinia saaneiden ryhmään satunnaistetuilla miehillä ateroskleroosin etenemisen todennäköisyys pieneni 74 % lumevalmistetta saaneiden miesten tilanteeseen verrattuna (95 %:n luottamusväli 36-89 %, p = 0,003) (taulukko 3). Naisilla ei havaittu eroja ateroskleroosin etenemisessä missään ryhmässä.

C- ja E-vitamiiniyhdistelmän ateroskleroosia ehkäisevä vaikutus oli tupakoivilla miehillä suurempi kuin tupakoimattomilla. Tupakoivien miesten ateroskleroosin etenemisen todennäköisyys oli vitamiiniyhdistelmää saaneilla 93 % pienempi kuin lumevalmistetta saaneilla (95 %:n luottamusväli 63-99 %, p = 0,002).

POHDINTA

ASAP on ensimmäinen tutkimus, joka osoittaa, että antioksidanttilisä voi ehkäistä ateroskleroosia. Tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että tämä hyöty saattaa rajoittua miehiin, mahdollisesti vieläpä niihin, jotka altistuvat lisääntyneelle oksidatiiviselle stressille, kuten tupakoitsijat tai sellaiset, joiden ruokavalio tai elimistön antioksidatiivinen puolustusjärjestelmä on puutteellinen. Sukupuolen ja tupakoinnin vaikutus ateroskleroosin ehkäisyvaikutukseen tulee testata uusissa kliinisissä ehkäisykokeissa.

Koska tupakoivilla miehillä oli tutkimuksen alussa pienemmät plasman C- ja E-vitamiinipitoisuudet, on mahdollista, että havaittu edullinen vaikutus perustui supplementaation aikaansaamaan suurempaan vitamiinitasojen nousuun. Kaulavaltimon ateroskleroosin eteneminen oli tupakoivilla C- ja E-vitamiiniyhdistelmää saaneilla miehillä hitaampaa kuin tupakoimattomilla lumeryhmään kuuluneilla. Tässä tutkimuksessa vitamiiniyhdistelmän antama hyöty oli siis vähintään samaa suuruusluokkaa kuin tupakoinnin progressiota edistävä vaikutus. Kansanterveyden näkökulmasta havainto on merkittävä. Tutkimuksen perusteella C- ja E-vitamiinin yhdistelmää voidaan suositella ainakin kaikille säännöllisesti tupakoiville miehille, mahdollisesti kaikille miehille. Tämän tutkimuksen perusteella ei voida antaa naisia koskevia suosituksia.

Sekä C- että E-vitamiinilisät olivat turvallisia. Tutkimusryhmissä ei havaittu odotettua enemmän kuolemia eikä sivuvaikutuksia; tosin tutkimusasetelmaa ei suunniteltu ajatellen vaikutuksia kuolemiin tai sairastumisiin. Sekä hoitomyöntyvyys että tutkimusvalmisteen imeytyminen olivat plasman vitamiinitasojen nousun perusteella arvioiden erinomaisia. Tutkimuksesta pois jääneiden osuus oli poikkeuksellisen pieni. Lumeryhmään kuuluvien henkilöiden ateroskleroosin eteneminen oli odotetun kaltainen, joten tutkimukseen osallistuneet henkilöt eivät olleet kovin paljoa valikoituneita; vaikka on hyvin tavallista, että kliinisiin ehkäisykokeisiin valikoituu keskimääräistä terveystietoisempia henkilöitä. C- ja E-vitamiinipitoisuudet olivat alkumittauksissa odotettua suuremmat, erityisesti naisten C-vitamiinitasot. Tämä pienensi vitamiinipitoisuuksien suhteellista suurenemista ja voi myös osaltaan selittää sen, miksi naisilla ei havaittu edullista vaikutusta ateroskleroosin etenemiseen. Toinen mahdollinen selitys on se, että naiset eivät hyödy vitamiinisupplementaatiosta, koska heidän endogeeninen antioksidatiivinen puolustusjärjestelmänsä on tehokkaampi ja heidän ruokavalionsa monipuolisempi kuin miesten.

Tämä kliininen kaksoissokkotutkimus osoittaa, että käyttämällä E-vitamiinin ja hitaasti imeytyvän C-vitamiinin yhdistelmää vähintään kolmen vuoden ajan voidaan hidastaa miesten ja erityisesti tupakoivien miesten kaulavaltimoiden seinämän paksuntumisen etenemistä. Tutkimuksemme ei antanut viitteitä siitä, että postmenopausaaliset naiset hyötyisivät C- tai E-vitamiinilisän käytöstä. Koska kaulavaltimoiden ateroskleroosiplakkien sekä suuren intiman ja median paksuuden on todettu ennustavan sepelvaltimotautitapahtumia (26), E-vitamiinin ja hidasliukoisen C-vitamiinin yhdistelmä saattaisi ehkäistä myös miesten sepelvaltimotaudin kehittymistä.