Kuka toipuu masennuksesta

Masennus on suomalainen kansanterveydellinen ongelma, ja tälläkin hetkellä yli 5 % väestöstä sairastaa kliinisesti merkityksellistä masennusta (1). Masentuneisuus on tavallisin itsemurhien taustatekijä (2) ja sen on havaittu lisäävän riskiä sairastua mm. keuhkosyöpään (3). Tuore suomalaistutkimus (4) osoittaa, että psykiatrisissa sairaaloissa vuonna 1988 hoidettujen potilaiden myöhempi kuolleisuus oli perusväestöön verrattuna lähes nelinkertainen. Myös mielialahäiriöihin liittyy kansainvälisten tulosten mukaan noin kaksinkertainen ylikuolleisuus (5,6). Masennus heikentää usein työkykyä, ja tällä hetkellä se on Suomessa suurin yksittäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausryhmä (7). Tuoreen väitöskirjatutkimuksen (8) mukaan ensimmäistä masennusjaksoaan sairastavista hoitoa saaneista potilaista 20 % oli pysyvällä työkyvyttömyyseläkkeellä 30 kuukauden seurannan jälkeen.

Potilaita hoidettaessa masennusoireet helpottavat, mutta uusiutumisriski on yhteydessä mm. lyhyeen hoitoaikaan (9). Mintzin ja työtovereiden (10) meta-analyysin mukaan vasta 6-8 kuukauden hoidon voidaan olettaa olevan vaikuttavaa, jos tarkastellaan esimerkiksi työkykyisyyttä ja muuta laajempaa toipumista.

Suomen Akatemian ja Duodecimin järjestämän konsensuskokouksen mukaan masennusta voidaan pitää moniulotteisena persoonallisuuden lamaantumisen tilana (11). Masennuslääkkeistä saa apua yli puolet potilaista (12), mutta myös psykodynaaminen psykoterapia (13) ja kognitiiviset sekä interpersoonalliset terapiat on osoitettu tehokkaiksi masennuksen hoidossa (14).

Käytännön työtä tekevän kliinikon kannalta yllä mainitut tulokset ovat mielenkiintoisia, mutta joskus tuloksia on vaikea hyödyntää omassa työssään. Erilaisia spesifisiä psykoterapiatekniikoita käytetään varsin harvoin ainoana hoitomuotona, ja tavallisesti valittu hoito sisältää sekä lääkehoidon että psykoterapian (15).

Masennuksen yleisyydestä huolimatta suomalaisia tuloksia masennuksen hoidon tuloksellisuudesta on vähän; varsinkin jos tarkastellaan aikuisikäisten hoidon tuloksellisuutta osana tavanomaista hoitokäytäntöä (16). Erityisen tärkeää olisi verrata toipuneita ja edelleen oireilevia, jotta voitaisiin selvittää toipumista ennustavia tai vaikeuttavia tekijöitä (17).

Toteutimme siksi masennuspotilaiden seurantatutkimuksen, jonka avulla selvitimme erityisesti masennustilasta toipumista edesauttavia tekijöitä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat sellaiset tammikuun 1996 alusta KYS:n psykiatrian klinikan avohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, jotka heitä hoitava lääkäri lähetti erilliseen seurantaan tutkimuspoliklinikalle. Hoitavan lääkärin suorittaman useamman käyntikerran sisältämän tutkimuksen jälkeen kukin potilas sai lääkärin suositteleman jatkohoidon eikä tutkimus rajannut hoitotapahtumaa millään lailla. Hoito sisälsi tarpeenmukaisen lääkehoidon ja psykoterapiaa yksilöllisesti suunnitellun käyntitiheyden mukaan. Hoitopaikkoina saattoi olla klinikan poliklinikoiden lisäksi myös muita hoitopaikkoja (yksityislääkäri, terveyskeskuslääkäri jne.).

Sisäänottokriteereissä edellytettiin, että potilas sairastaa ICD-10 tautiluokituksen mukaista masennusta (18). Poissulkukriteerinä pidettiin todettua keskushermostosairautta, vaikeaa somaattista sairautta, alkoholi- tai huumeriippuvuutta, vaikeaa kognitiivisen kapasiteetin vajausta ja muuta vakavaa mielenterveyshäiriötä, kuten skitsofreniaa tai muuta psykoosia. Hoitovastuussa oleva lääkäri pyysi potilaan suostumuksen kirjallisena ja samalla potilaalle tehtiin perustutkimukset. Perustutkimuksiin kuului mm. hoitavan lääkärin arvio masentuneisuuden vaikeusasteesta MADRS-asteikolla (19). Eri lääkärien kykyä arvioida masentuneisuuden vaikeusastetta ei tutkittu erillisesti. Perustutkimuksen jälkeen masennusdiagnoosi vahvistettiin SCID-haastattelulla (20). Kaikki SCID-menetelmää käyttäneet oli koulutettu erillisellä kolmen päivän koulutusjaksolla. Potilas täytti myös kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi aiempia psykiatrisia hoitoja, elämäntapoja ja sosiaalista tukea.

Potilaan lomake sisälsi lisäksi elämäntyytyväisyysasteikon (21). Asteikko muodostuu 4 kysymyksestä ja asteikon pistemäärä vaihtelee 4-20 välillä. Aiempien tutkimusten pohjalta elämäntyytyväisyyden katkaisurajat on valittu siten, että arvot 4-11 kuvaavat tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 tyytymättömyyttä (22). Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen standardoidun asteikon avulla (TAS-20) (23). Asteikon pistemäärä vaihtelee 20-100 välillä. Yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta, tunne-elämän latteudesta (24). Tutkijasairaanhoitaja arvioi potilaan masentuneisuuden tason erillisesti Hamiltonin masennusasteikolla (25) ja psykososiaalisen toimintatason GAF-asteikolla (26). Tässä asteikossa alhainen pistemäärä merkitsee aina huonompaa selviytymistä.

Potilas arvioi masentuneisuuttaan hoitoon tullessaan ja kuuden kuukauden kuluttua Beckin 21-osioisella depressioasteikolla (27). Seurantahetkellä (kuusi kuukautta tutkimuksiin tulosta) 49 potilasta (43 %) oli Beck-asteikon mukaan oireettomia (pisteet alle 10), 34 potilasta (30 %) kärsi lievästä masentuneisuudesta, 23 potilasta (20 %) keskivaikeasta masentuneisuudesta ja loput 9 (8 %) vaikeasta masentuneisuudesta. Seurantahetkellä oireettomista potilaista 12 ei ollut ylittänyt 10 pisteen katkaisurajaa perustutkimuksessa, ja heidät poistettiin siksi jatkoanalyysistä. Toipuneiksi jäi siten 37 potilasta, ja loput (66 potilasta) muodostivat hitaammin toipuvien vertailuryhmän. Toipuneita verrattiin muihin Khin neliö -testillä luokkamuuttujien osalta ja Studentin t-testillä jatkuvien muuttujien suhteen.

TULOKSET

Sukupuoli, siviilisääty tai ikä eivät olleet yhteydessä masentuneisuudesta toipumiseen. Toipuneet olivat olleet hieman harvemmin sairauslomalla tai eläkkeellä hoitoon tullessaan ja samoin heidän taloudellinen tilanteensa oli ollut hieman parempi. Aiemmat itsemurhayritykset tai hoitojaksot erikoissairaanhoidossa eivät olleet yhteydessä toipumiseen (taulukko 1).

Elintavat, kuten alkoholin käyttö, tupakointi, kahvin juonti tai liikunnan harrastaminen, eivät olleet yhteydessä masennuksesta toipumiseen. Potilaiden arvioima sosiaalisen tuen taso ei ollut myöskään yhteydessä myöhempään toipumiseen (taulukko 2).

Hoitoontulovaiheen kliinisten muuttujien ennustemerkitys on kuvattu taulukossa 3. Tutkijan arvioima lievempi masentuneisuus (Hamilton-pisteet) ja potilaan itse arvioima alhaisempi masentuneisuus (Beck-pisteet) olivat yhteydessä myöhempään hyvään toipumiseen, mutta ei hoitavan lääkärin arvioima masentuneisuus (MADRS-pisteet). Toipuneet olivat hoitoontulovaiheessa tyytyväisempiä elämäänsä ja samoin heillä oli harvemmin taipumusta tunne-elämän latteuteen. Psykososiaalinen toimintataso ei sen sijaan ollut yhteydessä toipumiseen (taulukko 3).

Seurantahetkellä sairauslomalla tai eläkkeellä oli toipuneista 32 % ja muista 68 % (p < 0,001). Toipuneet arvioivat itsensä seurantahetkellä myös useammin työkykyisiksi (49 % vs. 8 %, p < 0,001). Toipuneiden yleinen terveydentila osoittautui heidän arvioimanaan harvemmin huonoksi kuin muilla (30 % vs. 68 %, p < 0,001). Toipuneiksi osoittautuneilla oli seurantahetkellä muihin verrattuna selvästi parempi psykososiaalinen toimintataso (GAF-pisteet: 74 vs. 58, p < 0,001).

Toipuneista 68 % oli saanut seuranta-aikana depressiolääkitystä ja 82 % muista (p = ns). Yksilöpsykoterapiassa oli ollut toipuneista 70 % ja 71 % muista (p = ns). Psykiatrisessa sairaalahoidossa oli ollut seurannan aikana 16 % toipuneista ja 21 % muista (p = ns).

POHDINTA

Reilu kolmannes masennuspotilaista toipui kuudessa kuukaudessa. Käyttämämme toipumiskriteeri (Beck-pisteet < 10) oli varsin vaativa, joten se jätti osan selvästi apua saaneista toipuneiden ulkopuolelle. Aikomuksemme oli selvittää erityisesti masennuksen suhteen oireettomaksi toipumista ennustavia tekijöitä, joten tuloksiamme ei voi arvioida suoraan hoidon tuloksellisuuden kannalta. Sosiodemografiset taustamuuttujat eivät olleet tilastollisessa yhteydessä toipumiseen, mutta paremmin toipuneilla oli kuitenkin parempi koulutustaso, tyydyttävämpi taloudellinen tilanne ja he olivat muita harvemmin työkyvyttömiä tullessaan hoitoon. Vaikka erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, selvä trendi on nähtävissä ja sen mukaan hyvä sosiaalinen ja taloudellinen tilanne on yhteydessä masennuksesta toipumiseen.

Potilaat saivat itse osallistua tilanteensa arviointiin varsin laajasti, ja näissä arvioissa käytettiin pääosin standardoituja asteikkoja. Pidämme menettelyä tältä osin hyvänä ja luotettavana. Henkilökunnan arviot perustuivat myös standardoitujen asteikkojen käyttöön ja mahdollistavat vertailtavuuden. Masennustilan vaikeusasteen määrittelyssä käytettiin kansainvälisiä standardiohjerajoja, ja käyttämiemme asteikkojen reliabiliteetti on osoittautunut hyväksi. Ryhmäkoot jäivät aineistossamme suhteellisen pieniksi, mikä voi johtaa tyypin II tilastolliseen virheeseen (todellinen ero jää havaitsematta), mutta tyypin I virhe on sen sijaan epätodennäköisempi (väitetään eron olevan, vaikka ero johtuu suuresta ryhmäkoosta) (28). Aineistomme on valikoitunut, koska tutkimusjoukko koostui erikoissairaanhoitoon lähetetyistä potilaista ja rajasimme sitä vielä lukuisilla poissulkukriteereillä. Tuloksia ei voi siksi arvioida suhteessa kaikkiin masennustilaa sairastaviin potilaisiin, mutta aineistomme kuvaa kohtuullisen luotettavasti erikoissairaanhoitoon lähetettävien potilaiden tilannetta.

Hamiltonin asteikon mukaan toipuneet olivat hoidon alussa lievemmin masentuneita kuin muut, joskaan lääkärin MADRS-arvion mukaan eroa masennuksen vaikeusasteessa ei ollut. Tulosta saattaa selittää se, että MADRS-arvio tehtiin ensimmäisellä vastaanottokäynnillä, mutta tutkimuspoliklinikalla käytettiin Hamiltonin asteikkoa 1-2 viikkoa myöhemmin. Toipuneiden alkuvaste hoitoon on siten saattanut olla muita nopeampi. Ilmeistä myös on, että lievemmin masentuneet toipuvat hieman muita paremmin, mikä viitannee siihen, että persoonallisuuden toimivuus on yhteydessä toipumiseen. Vaikka tässä tutkimuksessa persoonallisuutta ei selvitetty kovinkaan tarkasti, oli esimerkiksi vähäisempi aleksitymiataipumus yhteydessä toipumiseen.

Myös potilaiden omat arviot viittasivat toipumisen luotettavuuteen niillä, jotka täyttivät objektiiviset toipumiskriteerit. He arvioivat itsensä muihin verrattuna useammin työkykyisiksi, ja lääkärin arvioimana tilanne oli samansuuntainen. Sorvaniemen (8) tutkimustuloksiin verrattuna toipuminen oli työkyvyn osalta samantasoista, joskin tässä tutkimuksessa seuranta-aika oli lyhyempi ja potilaamme eivät olleet ensimmäistä kertaa oireilevia ja noin puolella oli ollut aiempi hoitojakso psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Toipuneet arvioivat yleisen terveydentilansa myös selvästi muita paremmaksi. Toipuneiden psykososiaalinen toimintataso (GAF-pisteet) oli seurantahetkellä muihin verrattuna myös selvästi parempi ja osoitti heidän selviytyvän hyvin sosiaalisesti ja ihmissuhteissaan.

Valtaosa potilaista sai sekä depressiolääkitystä että psykoterapiaa, joten yksittäisten hoitomuotojen (lääkehoito, psykoterapia) vertailuun tulokset eivät oikeuta. Hoitosuhteen sisällössä saattaa olla toipumista ennustavia tekijöitä, mutta tässä tutkimuksessa emme selvittäneet hoitosuhteen laadullisia tai määrällisiä piirteitä.