Kun varjoainekuvauksessa sepelvaltimot ovatkin avoimet... Sepelvaltimotautidiagnostiikan vaikeudet ja väärän sepelvaltimotautidiagnoosin seuraukset

Suurin osa rintakivuista johtuu muista tiloista kuin sepelvaltimotaudista, mutta sepelvaltimotauti on ylivoimaisesti tavallisin angina pectoris -kivun aiheuttaja. Angina pectoris -kipua esiintyy myös aorttaläpän tiukan ahtauman ja hypertrofisen kardiomyopatian yhteydessä. Tärkeimpiä ei-sydänperäisiä rintakivun syitä ovat psykogeeniset, muskuloskeletaaliset ja ruoansulatuskanavaperäiset tilat (taulukko 1). Sepelvaltimotautidiagnostiikan kulmakivi on huolellinen rintakipuoireen arvio. (1). Tyypillisen oirekuvan lisäksi sepelvaltimotautidiagnoosin tukena käytetään kliinistä rasituskoetta, yhä useammin yhdessä sydämen isotooppitutkimusten kanssa. Näiden tutkimusten spesifisyys ei ole kuitenkaan täydellinen, ja ns. väärät positiiviset löydökset voivat johtaa virheelliseen sepelvaltimotautidiagnoosiin.

Koska sepelvaltimotaudin noninvasiivinen dia-gnosointi on usein vaikeaa eikä alkuvaiheen dia-gnostiseen varjoainekuvaukseen ole ollut useinkaan mahdollisuuksia, tulee varjoainekuvauksiin potilaita, joita on vuosien ajan hoidettu sepelvaltimotaudin tai sen epäilyn vuoksi mutta joiden sepelvaltimoissa ei kuvauksessa potilaan yllätykseksi havaitakaan ahtaumia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten nämä potilaat selviytyvät jatkossa varjoainekuvausten jälkeen. Lisäksi kuvaamme potilasryhmän työkykyä, lääkehoitoa ja väärään diagnoosiin johtaneita noninvasiivisia tutkimustuloksia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilasryhmäksi valittiin OYKS:n kardiologisen osaston rekisteristä ne vuonna 1992 rintakipujen vuoksi angiografialla tutkitut potilaat, joiden sepelvaltimot olivat kuvauksessa sileät tai joiden suonissa nähtiin vain vähäisiä seinämämuutoksia. Tarkasteluun ei otettu mukaan potilaita, joille kuvaukset tehtiin läppävian vuoksi tai elinsiirtoa varten. Kriteerit täyttäviä potilaita oli rekisterissä 61 (8 % kuvauksessa olleista). Sairauskertomustiedot saatiin käyttöön 58 potilaalta ja heille lähetettiin tammikuussa 1994 kyselylomake, jolla selviteltiin jatkoselviytymistä varjoainekuvauksen jälkeen.

TULOKSET

Potilasryhmän piirteitä on esitelty taulukossa 2. Heidän keski-ikänsä oli nuorempi kuin kaikkien vuonna 1992 varjoainekuvauksessa olleiden (52 v vs 58 v) ja heistä oli naisia suurempi osa (57 % vs 26 %) (2).

Rintakipuoireen kesto, potilaan lääkehoito ja työkyky ennen varjoainekuvausta

Rintakipuoireisto oli kestänyt keskimäärin 4,3 vuotta, ennen kuin se oli johtanut varjoainekuvaukseen. Rintakivun laadusta saatiin tiedot 52 potilaasta, ja heistä 16:n oli katsottu kärsivän tyypillisistä angina pectoris -oireista.

Tiedot työkyvystä puuttuivat kokonaan kolmelta potilaalta. Lopuista 49:stä 13 oli työkykyisiä. Tarkat tiedot työkyvyttömyydestä tai eläkkeestä saatiin 39 potilaasta, ja heistä 19 oli joko sairauslomalla tai sairauseläkkeellä sepelvaltimotautidiagnoosin perusteella. Työkyvyttömyyden kesto oli keskimäärin 7 kuukautta.

Ennen varjoainekuvausta 14 potilaalla oli sairauskertomusten mukaan käytössä kolmen anginalääkkeen yhdistelmä, kyselyyn vastanneista 44 potilaasta 10:llä (taulukko 3).

Varjoainekuvausta edeltäneet tutkimukset ja angiografialöydökset

Rasitus-EKG- ja sydänlihaksen perfuusiotutkimuslöydökset ovat tärkeitä valintakriteerejä varjoainekuvausjonoon. Rasitus-EKG oli tehty 53 potilaalle (91 %) ja sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus 27 potilaalle (47 %). Lähetteen antanut lääkäri oli tulkinnut rasitus-EKG:n olevan sepelvaltimotaudin suhteen diagnostinen 16 potilaalla ja viitteellinen 19 potilaalla. Perfuusiotutkimuksen oli katsottu olevan diagnostinen 6 potilaalla ja viitteellinen 13 potilaalla. Vain yhdellä potilaalla oli normaalilöydökset kummassakin tutkimuksessa, muilla vähintään jompikumpi oli tulkittu epänormaaliksi.

Suurin osa potilaista eli 38 (66 %) lähetettiin OYKS:aan sepelvaltimotautidiagnoosin vuoksi, 14 potilasta tuli sepelvaltimotaudin epäilyn vuoksi ja vain 6 potilasta epäselvien rintakipujen jatkoselvittelyyn. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa normaali löydös todettiin 47 potilaalla ja ateroskleroosiin sopivia vähäisiä sepelvaltimomuutoksia 11 potilaalla. Keskimääräinen vasemman kammion ejektiofraktio oli 75 %.

Tilanne varjoainekuvauksen jälkeen

Lomakekyselyyn vastasi 44 potilasta (76 %). Vastaamatta jättäneet olivat iältään nuorempia (45 +- 9 v) kuin vastanneet (55 +- 8 v) ja heistä oli suurempi osa miehiä (62 % vs 38 %), mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Rintakipuoireisto oli jatkunut suurimmalla osalla eli 39 potilaalla kyselyyn vastanneista (89 %) varjoainekuvauksen jälkeenkin. Oireisto oli kuitenkin helpottunut 18:lla, mutta pysynyt ennallaan 18:lla ja 3:lla jopa vaikeutunut.

Rintakipujen selvittely ja informaatio oli jäänyt puutteelliseksi kolmen potilaan mielestä. Kaksi potilasta oli kokenut syyllisyydentunteita tai tuntenut saaneensa huonoa kohtelua, kun sepelvaltimotautidiagnoosi oli osoittautunut vääräksi. Oireita saavista vastanneista 17 oli edelleen sitä mieltä, että rintakipujen aiheuttaja on vakava sydänsairaus, 13 ei uskonut enää sairastavansa vakavaa sydänsairautta, ja 9 potilasta ei tiennyt, sairastiko vakavaa sydänsairautta vai ei.

Vastanneista oli kyselyhetkellä sairauseläkkeellä tai sairauspäivärahalla 18 (taulukko 4).

Huomattavaa on, että lähes puolet potilaista käytti edelleen pitkävaikutteisia nitraatteja ja ns. kolmoislääkitystäkin vielä 6 potilasta (taulukko 3). Lääkityksen muutokset varjoainekuvauksen jälkeen olivat verenpainetautia sairastavilla samansuuntaiset kuin muilla. Kaksi potilasta oli saanut vaivoja lääkityksen lopettamisesta, ja kumpikin oli joutunut ottamaan tämän vuoksi yhteyttä terveyskeskukseen.

Myöhemmät tutkimukset

Varjoainekuvauksen jälkeen yli puolet tutkituista eli 24 potilasta oli käynyt rintakipujen vuoksi lääkärin vastaanotolla ja vuodeosastohoitoon oli joutunut turvautumaan 12 potilasta. Muiden elimellisten sairauksien poissulkemiseksi tehtiin lisätutkimuksia 25 potilaalle, tavallisimmin gastroskopia ja ylävatsan kaikututkimus. Muita tutkimuksia olivat keuhkojen toimintakokeet, luustotutkimukset ja ruokatorven pH-mittaus, ja lisäksi oli tehty yksittäisiä EKG:n vuorokausinauhoituksia, uusia lepo- tai rasitus-EKG-tutkimuksia, sydämen isotooppitutkimuksia, uniapneatutkimuksia, mammografioita, ohut- ja paksusuolen röntgenkuvauksia sekä psykiatrin konsultaatioita. Kyselyyn vastanneista 13:lle oli löydetty diagnoosi, joka saattoi vaikuttaa rintakipuihin: esofagiitti, gastriitti tai palleatyrä seitsemällä, sappikivet yhdellä potilaalla, rytmihäiriöt kahdella potilaalla ja kahdella tukirankaperäinen syy.

POHDINTA

Sepelvaltimotautidiagnostiikan vaikeudet

Päinvastoin kuin useampien muiden sairauksien kohdalla, sepelvaltimotaudin toteamisessa ja poissulkemisessa joudutaan yleensä tyytymään epäsuoriin todisteisiin, toisin sanoen rintakivun analyysiin ja sydänlihasiskemiaa kuvaavien testien tulkintaan. Rasitus-EKG:n sensitiivisyys ja spesifisyys ovat 75 %:n ja 85 %:n välillä (3,4). Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus on herkkä menetelmä ennustamaan ahtauttavan sepelvaltimotaudin olemassa oloa (sensitiivisyys n. 90 %). Niinpä normaalin perfuusiolyödöksen onkin katsottu poissulkevan kohtuullisen varmasti vaikeat sepelvaltimotaudin muodot. (5,6). Vaikka kumpaankin tutkimusmenetelmään liittyy runsaasti virhelähteitä, päästään niiden avulla useimmiten riittävään varmuuteen taudin olemassaolosta. Tulosten tulkinta vaatii kuitenkin lääkäriltä tavallista enemmän asiantuntemusta eikä olekaan yllättävää, että vääriä sepelvaltimotautidiagnooseja tehdään varsin paljon. Vain osa vääristä sepelvaltimotautiepäilyistä ja diagnooseista paljastuu potilaiden tullessa varjoainekuvauksiin hankaloituneen rintakipuoireen vuoksi.

Väärän sepelvaltimotautidiagnoosin syy on yleensä poikkeavaksi tulkittu rasitus-EKG tai sydänlihaksen perfuusiotutkimus. Tässäkin aineistossa yhtä potilasta lukuun ottamatta kaikilla oli ainakin toinen testeistä tulkittu poikkeavaksi. Havainto viittaa siihen, että edelleenkin liian usein harhaudutaan luulemaan, että poikkeava löydös näissä tutkimuksissa johtuu ilman muuta sepelvaltimotaudista. Taipumus ylidiagnostiikkaan ei koske vain epäselviä rintakipuja, jotka pyritään diagnosoimaan sepelvaltimotaudiksi tai normaalin sepelvaltimolöydöksen paljastumisen jälkeen niin sanotuksi oireyhtymä X:ksi (tyypillinen angina pectoris -kipu ja sepelvaltimotautiin sopiva rasitus-EKG-löydös) (7).

Suomalaisen väitöskirjatutkimuksen mukaan hengenahdistus-, väsymys- ja turvotusoireet puolestaan johtavat varsin usein väärään sydämen vajaatoiminnan diagnoosiin. Keski-ikäisillä naisilla jopa yli puolet yleislääkärien tekemistä vajaatoimintadiagnooseista osoittautui vääriksi (8).

Väärän sepelvaltimotautidiagnoosin seuraukset

Useissa tapauksissa väärän sepelvaltimotautidia-gnoosin tai -epäilyn haitat ovat ilmeisesti vähäiset ja potilas sopeutuu oireeseensa. Osa potilaista kuitenkin ahdistuu, neurotisoituu tai masentuu oletetusta vakavasta sairaudesta, varsinkin kun annettu lääkehoito ei kunnolla tehoa rintakipuihin. Aikaisempien tutkimustulosten ja käytännön kokemuksen perusteella on ilmeistä, että tämä psyykkinen komponentti on merkittävin alun perin hyvänlaatuista rintatuntemusta vaikeuttava tai ylläpitävä tekijä myös tämän tutkimuksen aineiston kaltaisilla potilailla (9).

Väärällä diagnoosilla voi olla myös huomattavia taloudellisia seurauksia. Tämäkin selvitys osoittaa, että potilaat käyttävät runsaasti sepelvaltimotautilääkkeitä. Tämä on luonnollista, koska rintakipujen hoito lääkkein on varsin tehotonta, jos potilaalla ei ole sepelvaltimotautia. Tällöin yleensä pyritään löytämään apua tilanteeseen vähitellen lääkitystä lisäämällä ja sitä vaihtelemalla. Toinen ongelma on rintakipujen aiheuttama työkyvyttömyys. Tässä aineistossa vain neljännes potilaista oli työkykyisiä varjoainekuvaukseen tullessa. Ennen varjoainekuvausta sepelvaltimotautiepäily oli työkyvyttömyyden syynä 24 potilaalla.

Pitkäaikainen työkyvyttömyys on ongelma sekä potilaan että yhteiskunnan kannalta. Jos potilas on ollut määräaikaisella eläkkeellä sepelvaltimotaudin vuoksi, on diagnoosista irtipääsy ja työelämään palaaminen osoittautunut vaikeaksi, koska potilas on jo omaksunut sydänsairaan roolin ja "leimautunut" lähipiirissäänkin sepelvaltimotautia sairastavaksi. On olemassa viitteitä siitä, että sydänperäiseksi luultu pitkäkestoinen oireilu johtaa helpommin invalidisoitumiseen kuin lyhytkestoinen (7). Tässä potilasryhmässä rintakipuoireet olivat kestäneet keskimäärin yli neljä vuotta ennen varjoainekuvauksia. Suuri joukko potilaita uskoi tutkimuksen jälkeenkin potevansa vakavaa sydänsairautta. Tulokset ovat samansuuntaiset kuin aikaisemmissa epäselviä ei-sydänperäisiä rintakipuja tai oireyhtymä X:ää koskevissa tutkimuksissa (7,10,11).

Diagnostisia varjoainekuvauksia entistä aikaisemmin?

Suurin osa rintakivuista johtuu muista syistä kuin sepelvaltimotaudista. Rintakipujen syy voidaan varsin usein todeta pelkän anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Noninvasiiviset sepelvaltimotaudin tutkimusmenetelmät ovat kehittyneet, mutta nekään eivät useimmiten anna varmaa dia-gnoosia vaan todennäköisyyden, jolla potilas sairastaa sepelvaltimotautia. Niiden virhemahdollisuudet on otettava huomioon, ja tutkimustulokset tulee aina suhteuttaa potilaan oireistoon.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen liittyy komplikaatioiden vaara, mutta osaavissa käsissä vakavia komplikaatioita syntyy nykyisin harvoin; jopa alle 0,1 %:lle, vaikka tutkittaisiin vaikeasti sairaitakin potilaita (12,13). Niinpä epäselviä rintakipuja ei kannata "varmuuden vuoksi" tulkita sepelvaltimotaudista johtuviksi, vaan diagnostisia varjoainekuvauksia olisi pyrittävä tekemään entistä useammalle potilaalle jo nykyistä aikaisemmassa vaiheessa, varsinkin silloin kun oire uhkaa työkykyä.

STAKESin sydän- ja verisuonitautien asiantuntijaryhmän mukaan varjoainekuvauksia tulisi Suomessa tehdä vuosittain ainakin 12 000-14 000, kun niitä nykyisin tehdään runsaat 8 000 (14). Lisääntyvän kapasiteetin myötä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ei ole enää pelkästään "välttämätön paha" ennen ohitusleikkausta tai pallolaajennusta, vaan myös diagnostisten varjoainekuvausten määrää voidaan toivottavasti nostaa lähemmäksi eurooppalaista keskitasoa. Näin voitaisiin ehkä vähentää turhia kalliita lääke- ja sairaalahoitoja, työkyvyttömyyttä ja pitkittyneestä rintakipuoireilusta johtuvia sekundäärisiä psyykkisiä ongelmia.

KIRJALLISUUTTA