Kyynärtekonivelleikkaus - yleistyvä erikoistoimenpide

Kyynärtekonivelleikkaukset Souter-proteesia käyttäen aloitettiin Reumasäätiön sairaalassa 1982. Alkuvuosina leikkausmäärät olivat pieniä. Toiminta oli luonteeltaan pioneerityötä ja leikkausta vaativien primaarikomplikaatioiden määrä oli melko suuri - jopa yli 20 % - mikä ei innostanut aluksi käyttämään leikkausta rutiiniratkaisuna. Useissa muissa maissa alkukokemukset kyynärtekonivelleikkauksista olivat huonot, jopa 30-50 %:n primaarikomplikaatiomääriä raportoitiin (1).

Sijoiltaanmeno on ollut primaarikomplikaatioista yleisin (2). Syinä ovat olleet ilmeisesti puutteet leikkaustekniikassa, proteesin virheasento sekä yritys ratkaista liian vaikeita tilanteita vapaasti niveltyvällä, ns nonconstrained-proteesilla. Erittäin pitkälle vaurioituneista nivelistä voi puuttua nivelsiteiden kiinnityskohtia, ja joskus rakenteet ovat vaurioituneet aiemman interpositioartroplastian (nivelen muovausleikkauksen) yhteydessä. Sijoiltaanmenon kannalta merkittävin proteesin virheasento on todennäköisesti ulnakomponentin rotaatiovirhe pitkittäisakseliin nähden. Leikkauksessa arviointi on vaikeaa, jos luurakenteet ovat pahoin syöpyneet. Postoperatiivisesti röntgenkuvista ei yleensä kiertovirhettä pystytä toteamaan. Usein luutuho saattaa olla painottunut toispuoleisesti, jolloin pehmytkudokset voivat olla adaptoituneet kiertovirheasentoon tai varus/valgusvirheasentoon.

Alkuvuosina oli leikkauksen tekevällä lääkärillä valittavanaan joko Souterin lyhyet vapaasti niveltyvät, ns. nonconstrained-proteesit tai jonkin muun valmistajan sarananivel. Sarananivelellä oli suhteellisen huono maine suuren varhaisen irtoamisriskin takia, ja vapaasti niveltyvää mallia pyrittiin käyttämään mahdollisimman paljon. Snap fit -tyyppinen puolivapaasti niveltyvä, ns. osittain saranoitu proteesi, jossa niveltyvät osat napsautetaan paikoilleen, on ollut jatkuvasti käytössä sairaalassamme vuodesta 1992 lähtien. Proteesia käytettiin jo tätä aiemmin muutamia kertoja sijoiltaanmenon jälkeisissä korjausleikkauksissa yksilöllisesti sovittaen. Sijoiltaanmenojen määrä väheni tämän jälkeen oleellisesti, kun riskitilanteissa alettiin käyttää tätä komponenttia. Puolivapaasti niveltyvän proteesin irtoamisriskin on arveltu olevan suurempi kuin tavallisen perusmallin, ja mahdollisesti irtoamisriski näkyisi enemmän humeruspuolella (3). Alkukokemukset ovat olleet kuitenkin rohkaisevia. Toistaiseksi irtoamisia on tullut vähän, mutta seuranta-aikakin on vielä lyhyehkö.

Huolimatta viime vuosina aivan merkittävästi parantuneista leikkaustuloksista ei potilaiden ohjaaminen kyynärtekonivelkirurgiaan ole saavuttanut kaikkialla Suomessa vielä lainkaan vakiintunutta asemaa, ja potilaan kotipaikkakunnasta ja sairaanhoitopiiristä riippuen on Lääkelaitoksen ylläpitämän endoproteesirekisterin tietojen perusteella jopa nelinkertaisia eroja leikkausmäärissä 100 000 asukasta kohden laskettuna vuoden 1980-97 tilastoista (taulukko 1).

Kyynärtekonivelleikkaus tuntuu antavan erinomaisen avun potilaille sekä kivun poistumisen että toiminnan paranemisen kannalta. Niillä potilailla, joilla liikerata paranee liian hyväksi, eli siihen ei jää juurikaan ojennusvajausta, on kliininen tulos ehkä tavallaan tarpeettoman hyvä, koska se johtaa kyseisen raajan lähes normaaliin käyttämiseen, mikäli olka- ja käsitilanne sen sallivat. Tällöin luonnollisesti lisääntyy riski proteesin aseptisesta ennenaikaisesta irtoamisesta erityisesti nuoremmilla potilailla. Iäkkäämmillä reumapotilailla kuormitus jää usein selvästikin vähäisemmäksi, mutta tekonivelen merkitys tulee esiin jokapäiväisten toimintojen, kuten ruokailun, pukeutumisen ja itsestä huolehtimisen yhteydessä ja näiden helpottumisessa leikkauksen myötä (4).

Tässä artikkelissa esitetään kyynärtekonivelleikkauksen tuloksia ja vaikutuksia toimintakyvyn paranemiseen.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Vuodesta 1982 alkaen on Reumasäätiön sairaalassa suoritettu 525 kyynärnivelen primaariartroplastiaa 525 potilaalle: 472 naiselle ja 53 miehelle, keski-ikä 57 vuotta (20-81 vuotta) (taulukko 2). TAYS:ssa on vastaavasti suoritettu vuodesta 1993 alkaen 54 kyynärnivelen primaariartroplastiaa 51 potilaalle, joista 40 on ollut naisia ja 11 miehiä. Leikkauksen suorittajia on Reumasäätiön sairaalassa ollut useita, mutta viime vuosina toimenpiteet ovat keskittyneet toimenpidetekniikkaan erityisesti perehtyneiden ortopedien käsiin. Tästä johtuen myös varhaiskomplikaatioiden takia suoritettujen korjaustoimenpiteiden tarve on koko ajan ollut vähenemässä (taulukko 3).

TAYS:ssa on reumapotilaiden kyynärtekoniveltoimenpiteet 1993-98 keskitetty yhdelle ortopedille. Potilaiden keski-ikä on ollut 62 vuotta (31-77 vuotta). Souterin vapaasti niveltyvää proteesia on käytetty 36 tapauksessa (kuva 1 A-B) ja puolivapaasti niveltyvää proteesia 4 tapauksessa (taulukko 2 ja kuva 2 A-B). Kaikilla potilailla leikkauksen aihe on ollut tulehduksellinen nivelsairaus. Tässä raportissa esitetään tarkemmat taustatiedot ja tulokset Souter-artroplastioista TAYS:n potilaiden osalta.

Ennen tekonivelleikkausta kyynärnivelet luokiteltiin Larsenin luokituksen mukaisesti (taulukko 4) ja vaikeasti tuhoutuneiden kyynärnivelten (Larsenin luokka V) leikkauksia suoritettiin 20. Yhdellä potilaalla oli ollut vaikea kyynärnivelalueen murtuma aiheuttamassa lisädeformaatiota kyynärniveleen. Leikkaus suoritettiin alkuun yleisanestesiassa ja myöhemmin pleksuspuudutuksessa käyttäen verityhjiötä. Toimenpide suoritettiin käyttämällä W. Souterin kehittämää leikkaustekniikkaa. Proteesikomponenttien kiinnityksessä oli käytössä Palacos cum Gentamycin -sementti. Ennen komponenttien kiinnitystä suoritettiin huolellinen luupintojen huuhtelu runsaalla keittosuolamäärällä käyttäen alkuun tavallista huuhteluruiskua ja myöhemmin pulsoivaa huuhtelua. Profylaktista antibioottia potilaat saivat 3 g:n kerta-annoksen IV polven kefalosporiinia. Lääkkeellistä tromboosiprofylaksiaa ei ollut käytössä.

Leikkauksen jälkihoitona oli yksilöllinen kevytlasta kahden viikon ajan noin 60 asteen fleksiossa, jonka jälkeen aloitettiin vuodeosastolla toimintaterapeutin ja/tai lääkintävoimistelijan ohjauksessa liikeharjoittelu sekä toiminnalliset harjoitukset ja lastaa pidettiin yölastana vielä kolmannen viikon ajan.

Jälkitarkastukset ohjelmoitiin 3 kuukauden ja vuoden päähän leikkauksesta, seuraavien kontrolliajankohtien ollessa 3 ja 5 vuotta leikkauksesta jne. Leikkauksen jälkeen arvioitiin kliininen, radiologinen ja toiminnallinen tulos. Toiminnallisen tuloksen määrittämisessä hyödynnettiin Ewaldin luokitusta (5).

TULOKSET

Välitön postoperatiivinen vaihe

Yhtään pinnallista tai syvää haavainfektiota ei havaittu leikkauksen jälkeen. Myöskään yhtään peroperatiivista murtumaa ei todettu. Kolmella potilaalla oli ohimenevä ulnaarihermon kompressio-oireisto, joka aiheutti puutumisen tunteen. Yhdellä potilaalla oli postoperatiivinen proteesiluksaatio, joka hoidettiin vaihtamalla uudessa leikkauksessa tavanomainen olekranonkomponentti puolivapaasti niveltyväksi, jonka jälkeen nivel stabiloitui normaalisti. Yhdellä potilaalla oli kliinisesti havaittava (ja potilaan subjektiivisesti tuntema) proteesin subluksaatiotaipumus, joka hoidettiin jatkamalla lastahoitoa yhtäjaksoisesti 8 viikon ajan nivelen ollessa 90 asteen kulmassa. Tämän jälkeen nivel stabiloitui ja saavutti hyvän liikeradan.

Yksivuotiskontrolli

Subjektiivisesti potilaat arvioivat kyynärnivelensä kunnon ennen leikkausta ja sen jälkeen joko huonoksi, välttäväksi, hyväksi tai erinomaiseksi (taulukko 5). Funktionaalista tulosta, kivuttomuutta ja subjektiivista tyytyväisyyttä kuvaava Ewaldin pistemäärä (maksimi 100 pistettä) oli ennen leikkausta keskimäärin 47 ja leikkauksen jälkeen 95.

Radiologisesti ei yksivuotiskontrollin yhteydessä havaittu yhtään proteesin aseptista irtoamista. Proteesin muotoiluun liittyen oli osalla potilaista (n = 3) havaittavissa kirkastumalinja olekranonkomponentin ja processus coronoideuksen välillä.

Kolme- ja viisivuotiskontrollit

Kolmen ja viiden vuoden kontrolliin päätyneistä potilaista yhdellekään ei ollut tarpeen suorittaa uusintaleikkausta komponenttien irtoamisen takia (taulukko 6). Myöskään radiologisesti irtoamiseen viittaavia muutoksia ei ollut nähtävissä, ja yhden vuoden kohdalla kolmella potilaalla havaitussa kirkastumalinjassa olekranonkomponentin ja processus coronoideuksen välillä ei ollut havaittavaa progressiota. Liikeratojen suhteen tulokset on esitetty taulukossa 7. Funktionaalista tulosta, kivuttomuutta ja subjektiivista tyytyväisyyttä kuvaava Ewaldin pistemäärä viiden vuoden seuranta-aikaan yltäneillä potilailla (n = 14) oli keskimäärin 93.

POHDINTA

Souterin menetelmällä tehdystä kyynärnivelartroplastiasta on melko hiljattain esitetty varsin huonoja tuloksia (1). Kyseisessä tutkimuksessa oli kuitenkin mukana vain 18 potilasta, joille oli tehty leikkaus yhdentoista vuoden aikana. Se merkitsee erittäin vähäistä leikkausfrekvenssiä ajanjaksoa kohden (1-2 potilasta/vuosi). Tällä perusteella ei ole yllättävää, että tulokset eivät nouse erityisen korkealle tasolle. Trailin (3) aineistossa oli 186 potilasta, joista 12 vuoden seurannan aikana 24:lle jouduttiin suorittamaan uusintaleikkaus, ja useille jo viiden ensimmäisen vuoden aikana. Nyt esitetyssä potilasaineistossamme leikkausfrekvenssi leikkauksen tehnyttä ortopedia kohden vaihteli yhdestä kolmeen kuukautta kohden, mitä onkin mielestämme pidettävä vähimmäismääränä leikkausteknisen tason ylläpitämisen ja kehittymisen kannalta. Koska reumapotilaan luun rakenne on jo yleisesti osteoporoottista ja haurasta, ja kyynärnivelen tuhoutuminen aiheuttaa usein sekä humerus- että olekranonpuolella luun joskus jopa äärimmäistä ohentumista, pitää kudoksia käsitellä todella varovasti, jotta leikkauksen aikaisilta luunmurtumilta voitaisiin välttyä.

Postoperatiivista luksaatiota kyynärnivelartroplastian yhteydessä esiintyy lähes kaikissa julkaistuissa aineistoissa (6,7). Oma kokemuksemme on, että ligamenttirakenteiden puute tai heikkous ei ole se ongelma, joka aiheuttaisi sijoiltaanmenon, vaan todennäköisimmin se on luutuhon aiheuttama anatomian vääristyminen ja niveltyvien osien asentojen epätyydyttävyys. Vaikeasti deformoituneissa kyynärnivelissä on järkevintä pyrkiä leikkauksessa huolehtimaan primaaristabiiliudesta tarvittaessa puolivapaasti niveltyvillä proteeseilla (8). Toisaalta myös vapaasti niveltyvä proteesi stabiloituu hyvin, mikäli komponenttien asento on hyvä ja ligamenttikiinnityksestä on huolehdittu tinkimättömästi.

Kyynärtekonivelleikkaus voidaan suorittaa siten, että siihen liittyy erittäin vähän varhaisvaiheen komplikaatioita, joista tavallisimpia ovat varhaisvaiheen sijoiltaanmeno ja myöhäisvaiheen komponentin aseptinen irtoaminen. Kuitenkin leikkauksen teknisellä suorituksella on - kuten tekonivelkirurgiassa yleensäkin - keskeinen asema, kun pyritään hyvään lopputulokseen. Nyt esitetyssä aineistossa on erittäin vähän varhaisvaiheen komplikaatioita, ja myöskään tekonivelen irtoamiseen viittaavia muutoksia ei viiden vuoden seurannassa ole ollut havaittavissa. Näin ollen kyynärtekonivelleikkausten tulokset ovat verrattavissa muihin suurempien nivelten tekonivelleikkauksiin ja jopa ylittävät ne mikäli verrataan Suomessa saavutettuun lonkka- ja polvitekonivelkirurgian tasoon endoproteesirekisterin tulosten valossa (9).

Myös kivun helpottuminen ja yleensä täydellinen poistuminen sekä toimintakyvyn parantuminen tekonivelleikkauksen jälkeen tuovat merkittävän avun reumapotilaille. Kyynärtekonivelleikkausten ohjaaminen muutamaan reumaortopediaa suorittavaan sairaalaan Suomessa olisi tärkeää hyvien leikkaustulosten saavuttamiseksi. Jos kyynärnivelen tekonivelkirurgiaa hajotetaan liikaa (yli 5-6 suorittajasairaalaa) ei toimenpiteitä - ja kokemusta - kerry riittävästi, jonka seurauksena tulokset väistämättä huononevat. Reumapotilaita hoitoon ohjaavien henkilöiden tulisi eri puolilla maata muistaa myös tämän nivelen rekonstruktiivisen kirurgian mahdollisuudet ja ohjata potilaita reumaortopedian keskuksiin ajoissa, jolloin taudin aiheuttama niveltuho ei vielä ole tuhonnut nivelen anatomiaa.