Lapsuusiän lihavuuden hoito kannattaa

Suomalaisten lasten ja nuorten ravitsemushäiriöistä lihavuus on yleisimpiä: 9-18-vuotiaista 2-4 % on lihavia (1). Pojat ovat lihavia useammin kuin tytöt. Lapsille itselleen lihavuus aiheuttaa ensisijaisesti sosiaalista ja psyykkistä haittaa, mutta lapsuusiän lihavuus on myös terveydellinen haitta, sillä siihen liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien vaara: korkea verenpaine, hyperlipidemia, hyperinsulinemia ja insuliiniresistenssiys (2). Äskettäin julkaistu 50-vuotisseurantatutkimus vahvistaa käsityksen siitä, että lapsuusiän lihavuuden haitat välittyvät aikuisuuteen asti (3). Noin puolet niistä, jotka olivat olleet lihavia nuoruusiässä, oli lihavia vielä 50 vuoden kuluttuakin. Tutkimuksen mukaan nuoruusiän lihavuuteen liittyi suurentunut kokonaiskuolleisuus miehillä ja lisääntynyt sydän- ja verisuonitautien sairastavuus molemmilla sukupuolilla.

Vaikka sosiaaliset, psykologiset ja terveydelliset tekijät puoltavat vahvasti lapsuusiän lihavuuden hoitoa, hoito on usein kyseenalaistettu. Lihavuuden hoito on vaikeaa, ja hoitotulokset usein vaatimattomia. Hoito saattaa aiheuttaa myös sivuvaikutuksia kuten kasvun hidastumista ja syömishäiriöitä (4). Lisäksi epäonnistunut hoito voi johtaa negatiiviseen minäkuvaan. Jotta lihavien lasten hoidossa päästään parempiin tuloksiin, tarvitaan välttämättä perustutkimusta lihavuuden synnystä ja soveltavaa tutkimusta lihavuuden hoidosta.

MITÄ LIHAVUUS ON?

Lihavuudessa on kyse kehon liian suuresta rasvan määrästä. Kliinisessä työssä kehon rasvapitoisuutta on kuitenkin hankalaa mitata ja lihavuus määritellään sopimuksenvaraisesti, kasvukäyriä hyväksi käyttäen: lapsi on lihava, jos hänen suhteellinen painonsa on yli 20 % suurempi kuin pituutta vastaava keskipaino (4). Lihavuutta voidaan mitata myös painoindeksin (PI) (kg/m2) ja ihopoimumittausten avulla, jolloin lihavuuden rajaksi on sovittu 85 %:n persentiilin ylittävät arvot (4). Painoindeksi on helppo mitata, mutta se ei kerro suoranaisesti kehon rasvakudoksen suuruudesta.

= 30 tai 95 %:n persentiilin ylittävä lukema merkitsee lihavuutta, ja heidät on ohjattava perusteelliseen tutkimukseen. Lihomisvaarassa ovat sellaiset lapset ja nuoret, joiden painoindeksi on 85 %:n ja 95 %:n persentiilin välillä tai korkeintaan 30. Heiltä on syytä selvittää perhetausta (vanhempien sairaudet ja paino), verenpaine, seerumin kolesteroliarvo, painonkehitys edellisenä vuonna ja heidän oma näkemyksensä painostaan. Yksikin poikkeava tekijä puoltaa lihavuuden hoitoa. Muussa tapauksessa painoa seurataan.

Suomalaisista 3-18-vuotiaista tytöistä ja pojista on erikseen saatavissa omat kansalliset painoindeksi- ja triceps-ihopoimukäyrästöt (6). Teollistuneissa maissa voidaan myös käyttää kansainvälisiä painoindeksikäyrästöjä, koska ne eroavat vähän toisistaan vasta suurimpien persentiilien kohdalla (7).

MIKSI LAPSET LIHOVAT?

Lihomisen edellytyksenä on energiankulutusta suurempi energiansaanti. Lihavuuden tausta on kuitenkin monisyinen, ja siihen vaikuttavat geneettiset, sosiaaliset ja psyykkiset tekijät sekä elämäntavat (8). Epäselvää on, kuinka suuri osuus lihavuudesta johtuu perinnöllisistä tekijöistä ja kuinka suuri osuus ympäristötekijöistä. Ympäristötekijät ovat nykykäsityksen mukaan perinnöllisyyttä tärkeämpiä. Endokriiniset tekijät ovat hyvin harvoin lihavuuden syynä (4). Harvinaiset oireyhtymät aiheuttavat lihavuuden vain noin 1 %:lla lihavista lapsista. Endokriinista syytä on epäiltävä silloin kun lihavat lapset ovat ikäänsä nähden lyhyitä ilman ilmeistä syytä.

Vanhempien paino, sosiaaliluokka, koulutus ja perheen koko ovat merkittäviä tekijöitä lapsuusiän lihavuudessa (4). Noin 80 %:lla vaikeasti lihavista lapsista on ainakin toinen vanhemmista lihava ja 25-30 %:lla molemmat vanhemmat ovat lihavia. Perheen ainoa lapsi on alttiimpi lihomaan kuin monilapsisen perheen lapset. Samoin yksinhuoltajien perheissä lapsuusiän lihavuus on yleisempää kuin kahden vanhemman perheissä. Vanhempien alhainen sosiaaliluokka ja huolenpidon puute lisäävät myös lihavuuden kehittymisen vaaraa varhaisnuoruudessa (4,9). Samoin television katselulla on havaittu olevan yhteyttä lihavuuteen 12-17-vuotiailla (10).

Ravintotekijöiden merkityksestä lihavuuden synnyssä on riittämättömästi tutkimustietoa. Useimpien tutkimusten mukaan lihavat lapset syövät yhtä paljon kuin normaalipainoisetkin (11). Lihavien lasten ruuankäyttöä on kuitenkin vaikeaa selvittää luotettavasti, sillä lihavat lapset pyrkivät aliarvioimaan syömiään ruokamääriä (12).

MITEN LASTEN LIHAVUUTTA VOIDAAN EHKÄISTÄ?

Ihmisen elämänkaaressa on todennäköisesti kolme lihavuuden kehittymiselle otollista ajankohtaa: sikiöaika ja varhainen imeväisaika, ikävuodet 5-7 ja nuoruusikä (13). Näinä kausina alkanut lihavuus lisännee lihavuuden pysyvyyttä. Lihavuuden ehkäisy tulisikin kohdentaa juuri näihin ikäkausiin siitä huolimatta, että lihavuuden syntymekanismi noina kolmena ajankohtana on epäselvä.

Pitkäaikaisseurannassa on havaittu, että 30 % aikuisista lihavista naisista oli lihavia jo varhain nuoruusiässä, kun sitä vastoin vain 10 % lihavista aikuisista miehistä oli lihavia teini-iässä (13). Erityisesti tyttöjen lihavuus siis saattaa kestää aikuisuuteen asti, jos he lihovat tai ovat lihavia teini-iässä.

Lihavuuden ehkäisyä haittaa sen monisyisyys, vähäinen tietämys sen etiologiasta ja riskiryhmien tunnistamisen vaikeus. Väestötasolla on syytä edistää hyvien ruokatottumusten ja sopivien liikuntatottumusten kehittymistä (14). Dietzin mukaan lihavien vanhempien lasten painonkehitykseen tulisi kiinnittää huomiota (4). Television katselun vähentäminen saattaa lisätä liikuntaa ja vähentää ruokamainosten vaikutusta syömiseen.

Viime aikoina on alettu kiinnittää huomiota ravinnon rasvapitoisuuteen lihavuuteen altistavana tekijänä (4). Rasvan energiasisältö on yli kaksi kertaa suurempi kuin hiilihydraatin (9 kcal/g vs. 4 kcal/g), ja sen varastointi rasvaksi kuluttaa vähemmän energiaa kuin hiilihydraatin varastointi rasvaksi. Sen vuoksi ravintoaineista rasva on lihottavampaa kuin hiilihydraatti. Kuitupitoiset täysjyväleipä ja -puuro, kasvikset, marjat ja hedelmät saattavat lisätä kylläisyyttä ja vähentää ruuan kokonaiskulutusta. Suomalaisten lasten ruokavaliossa rasvan osuus energiansaannista on keskimäärin 38 % (15). Keskeiset rasvan lähteet ovat leivän päällysrasva, maito ja maitovalmisteet sekä liha- ja lihavalmisteet.

Vaikka liikunnan osuus kokonaisenergiankulutuksesta on vain noin viidennes, liikunnan lisäämisellä on merkitystä lihavuuden ehkäisyssä (15). Liikunta lisää kokonaisenergiankulutusta, ja se voi kasvattaa lihaskudoksen määrää ja sitä kautta suurentaa perusenergiankulutusta. Liikunta saattaa myös lisätä ravinnon aiheuttamaa termogeneesiä. Aineenvaihduntanopeus saattaa jäädä suurentuneeksi vielä liikuntasuorituksen jälkeen, vaikkakin muutoksen asteesta ja kestosta on ristiriitaisia tuloksia.

KETÄ HOIDETAAN JA MITEN?

Lihavien lasten hoidosta ei toistaiseksi ole päästy yksimielisyyteen (17). Lapsuusiän sosiaaliset, psykologiset ja terveydelliset tekijät puoltavat kuitenkin vahvasti lapsuusiän lihavuuden hoitoa. Varhainen hoito on perusteltua, sillä ruoka- ja liikuntatottumukset luodaan jo lapsuudessa. Näin ollen niitä lienee lapsuusiässä helpompi muuttaa. Lapsuudessa kehittyvät myös asenteet syömiseen, liikuntaan ja laihduttamiseen. Näillä saattaa olla suuri vaikutus myöhempiin painonsäännöstely-yrityksiin.

Laihdutushoidon aloittaminen edellyttää aina hyvää laihdutusmotivaatiota sekä lihavalta lapselta että hänen vanhemmiltaan. Motivaation selvittämiseksi on hoidosta vastaavan kysyttävä lapselta ja hänen vanhemmiltaan heidän halukkuuttaan laihduttaa. On myös selvitettävä, mitä he ovat valmiit tekemään laihduttamisen takia ja mitä hyötyä tai haittaa heidän mielestään laihduttamisesta on.

Elämäntapojen muuttaminen vie aikaa. Lasten ja nuorten laihdutushoidossa korostetaan nykyisin pitkää kestoa, yksilöllisyyttä, vanhempien aktiivista mukanaoloa ja lihavien vanhempien laihdutushoitoa samaan aikaan. Ryhmähoitokertoja, joko lapset ja vanhemmat erikseen tai yhdessä, suositellaan jatkettavaksi viikoittain jopa 6-18 kuukauden ajan (18). Mitä lihavampi lapsi, sitä kauemmin laihdutushoito kestää. Mikäli lapsi pystyy laihdutushoidon aikana pitämään painonsa, normaalipainon saavuttaminen kestää yleensä 1-2 vuotta, jos liikapainoa on 20 prosenttiyksikköä (4).

Lihavien lasten laihdutushoito eroaa oleellisesti aikuisiän lihavuuden hoidosta, sillä kasvun turvaamiseksi tarvitaan riittävästi ravintoaineita (19). Tärkeää hoidossa ovat realistiset tavoitteet: joko hidas painon alenema, nykypainon ylläpito tai nykyistä hitaampi painon suurenema. Jos ylipaino on huomattava, normaalipainon saavuttaminen ei aina ole mahdollista eikä lääketieteellisesti perusteltuakaan. Tavoitteena on muuttaa pysyvästi ruoka- ja liikuntatottumuksia niin, että energiansaanti jää energiankulutusta pienemmäksi. Tärkeä tavoite on myös hoitotulokseen tyytyväinen perhe sekä hoitotuloksen pysyvyys.

Lasten laihdutusruokavalion energiasuositukset vaihtelevat paljon, eikä niiden perustaa ole suosituksissa juurikaan selitetty. Lasten energiantarve vaihtelee suuresti, ja kliinisessä työssä sitä on vai-keaa arvioida tarkkaan (20). Käytännössä on syytä ensin arvioida lapsen ruokavalion laatu joko ruokapäiväkirjanpidon tai ruuankäyttöhaastattelun avulla. Jos ruokavalio on laadullisesti hyvä, on vähennettävä sen energiamäärää. Laihdutusruokavalion energiamäärä ei kuitenkaan saa olla pienempi kuin vastaavan ikäisille lapsille annetun energiansaantisuosituksen alaraja (20,21). Laihdutushoidon aikana on seurattava lapsen painoa, suhteellista painoa, kasvua ja liikunnan määrää ja tarvittaessa muutettava ruokavalion energiamäärää. Ruokavalion laadulliset muutokset, erityisesti rasvan määrän vähentäminen, pienentävät jo itsestään ruokavalion energiamäärää. Lihavan lapsen perheessä tunnetaan usein syyllisyyttä syödyn ruuan laadusta ja määrästä. Jokaisen lapsen ja perheen ruokavaliosta on kuitenkin löydettävissä jotain hyvää ja asiallinen keskustelu voi vähentää syyllisyydentunteita.

Liikunnan lisääminen on keskeistä lihavuuden hoidossa, koska kasvun turvaamiseksi ruokavalion energiamäärää ei voi suuresti vähentää. Liikunta normalisoi hiilihydraattiaineenvaihdunnan ja voi muuttaa seerumin lipidipitoisuuksia suotuisasti. Energiankulutuksen lisäämiseksi suositaan aerobista liikuntaa kuten kävelyä, pyöräilyä, luistelua ja hiihtoa sekä kaikkea sellaista liikuntaa, jossa liikutetaan koko kehoa pitemmän aikaa (16). Yleistavoitteena on tunnin verran päivittäistä liikuntaa, johon kuuluu sekä elämäntapaliikunta että fyysinen harjoittelu. Tämä voi helposti johtaa yhden kilon laihtumiseen kuukaudessa, jos muu energiankulutus ja energiansaanti pidetään vakiona.

Ongelmallista on se, että lihavat lapset sitoutuvat usein huonosti liikuntaohjelmiin (22). Liikunnan lisäämisessä motivaatio on ensisijaista. Lihavilta lapsilta voi puuttua luottamus omaan liikuntakykyyn, ja liikunta muiden läsnäollessa voi tuntua vastenmieliseltä. Liikuntaohjauksessa on tavoitteena vahvistaa itseluottamusta ja ottaa yksilöllisesti huomioon jokaisen kyvyt niin, että lapset voivat onnistua liikunnassa. Liikunnan pitää olla myös hauskaa ja nautinnollista.

PITKÄAIKAISTUTKIMUSTEN TULOKSET VAATIMATTOMIA

Lapsuusiän lihavuuden hoidon tuloksellisuutta voidaan arvioida vasta hoitotuloksen pysyvyyden perusteella. Pitkäaikaistutkimuksia on tehty vähän, ja hoitotulokset ovat olleet vaatimattomia (taulukko 1).

Suomalaistutkimuksessa lihavia 7-15-vuotiaita lapsia hoidettiin tehostetusti tai tavanomaisesti kaksi vuotta ja seurattiin vuosi (23). Hoitomuodot poikkesivat toisistaan vain hoitokertojen lukumäärän suhteen. Tehostetussa hoidossa olleet lapset (n = 41) laihtuivat, mutta tavanomaisessa hoidossa olleet lapset (n = 20) eivät laihtuneet. Seurantavuoden aikana tehostetussa hoidossa olleiden lasten suhteellinen paino suureni. Hoitokertojen lukumäärän vaikutus ilmeni myös amerikkalaisessa alle 10-vuotiaita lihavia lapsia koskeneessa tutkimuksessa (24). Eniten laihtuivat leikki-ikäiset lapset, joilla oli vähintään neljä hoitokertaa vuodessa.

Amerikkalaistutkimuksissa oli mukana 5-12-vuotiaita lihavia lapsia (25). Hoidon alussa keski-ikä oli 10,3 v ja keskipaino 144 %. Hoito kesti 6-8 kuukautta. Siinä sovellettiin ruokavaliohoitoa, erilaista ohjelmoitua tai elämäntapaliikuntaa ja käyttäytymisterapiaa. Hoitoa saivat sekä vanhemmat että lapset (tutkimukset 1 ja 3) tai pelkästään lapset (tutkimukset 2 ja 4). Lihavien lasten vanhemmista vähintään toinen oli lihava lukuun ottamatta tutkimusta 2.

5-vuotisseurannan mukaan hoito onnistui parhaiten, mikäli vanhempia ja lapsia hoidettiin samanaikaisesti (tutkimus 1). Myös 10-vuotisseurannassa ne lapset, joita oli hoidettu yhdessä vanhempiensa kanssa, saavuttivat parhaimman pitkäaikaishoitotuloksen (26). Lasten vanhempien paino vaikutti hoitotulokseen siten, että lihavien vanhempien lapset laihtuivat vähemmän kuin normaalipainoisten vanhempien lapset (tutkimus 2). Elämäntapaliikunta oli tehokkaampi kuin tehostettu liikunta (tutkimus 3). Pelkällä ruokavaliohoidolla saavutettiin parempi pitkäaikaishoitotulos kuin yhdistetyllä ruokavalio- ja elämäntapaliikuntahoidolla (tutkimus 4). Hyvää 5-vuotishoitotulosta ennustivat vähän energiaa sisältävien aterioiden valinta, painon seuranta ja kirjaaminen, vanhempien myönteinen palaute ja vanhempien osallistuminen hoitoon. Epsteinin ja työtoverien hoitotutkimusten mukaan syömishäiriö bulimia nervosa kehittyi 3 %:lle (6/185) lapsista (25).

KOLMASOSA NORMAALIPAINOON SUOMALAISTUTKIMUKSESSA

Oulun yliopiston lastentautien klinikan ja Kuopion yliopiston kliinisen ravitsemustieteen laitoksen tekemään hoitotutkimukseen osallistui 48 lihavaa (suhteellinen paino yli 120 % vanhojen kasvukäyrien mukaan) lasta (poikia 35, tyttöjä 13) ja 29 normaalipainoista lasta (poikia 22, tyttöjä 7) (11). Tutkimuksen alussa lihavat lapset olivat 6-16-vuotiaita (keski-ikä 11,2 v). Tutkimuksessa verrattiin tehostetun yksilö- ja oppimisterapiapainotteisen ryhmähoidon ja tavanomaisen kouluterveydenhuollon hoidon tuloksellisuutta ja selvitettiin hoidon onnistumista ennustavia tekijöitä sekä pitkäaikaishoidon vaikutusta kasvuun, veren rasva-arvoihin ja insuliinipitoisuuteen. Tutkijat sopivat lihavien lasten kanssa hoidon suuntaviivoista kerran kuussa ensimmäisen vuoden ja kaksi kertaa toisen vuoden aikana. Seurantatutkimus järjestettiin viiden vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Yksilöhoidosta vastasivat ravitsemusterapeutti ja lastenlääkäri, oppimisterapiapohjaisesta ryhmähoidosta lastenpsykiatri ja psykologi ja kouluterveydenhuollon hoidosta kouluterveydenhoitaja. Lasten vanhemmat osallistuivat tapaamisiin poliklinikassa mutta eivät koulussa.

Yksilö- ja ryhmähoidossa sovittiin lasten ja perheen kanssa sekä painotavoitteesta pitkällä aikavälillä että lyhytaikaisesta painotavoitteesta jokaista tapaamiskertaa varten. Kouluhoidossa tavoitteena oli pysäyttää painonnousu. Lihavia lapsia innostettiin päivittäiseen elämäntapaliikuntaan. Ravitsemusohjauksen avulla pyrittiin ensisijaisesti parantamaan koko perheen ruokavalion laatua ja vasta toissijaisesti vähentämään lasten ruokavalion energian määrää. Lasten ruokavalio-ohjeiden energiamäärä oli 1 400-2 200 kcal. Energiamäärään vaikuttivat lasten senhetkinen energiansaanti, pitkäaikaispainotavoite, kasvuvaihe ja lapsen oma mielipide. Kaikessa ohjauksessa lapsille ja perheille pyrittiin antamaan erilaisia laihtumista suosivia vaihtoehtoja, joista he itse valitsivat heille parhaiten sopivat vaihtoehdot.

PITKÄAIKAINEN HOITO ONNISTUU

Kolmasosa lihavista lapsista laihtui normaalipainoisiksi 5-vuotistutkimuksen aikana. Lapset laihtuivat yhtä paljon tehostetussa yksilö- ja ryhmähoidossa kuin tavanomaisessa kouluterveydenhuollon hoidossakin (kuvio 1). Laihtumisen ansiosta veren rasva-arvot ja insuliinipitoisuus muuttuivat suotuisasti. Hoito oli turvallista: se ei aiheuttanut kasvu- eikä syömishäiriöitä.

Tutkimuksen alussa lihavat ja normaalipainoiset lapset söivät yhtä paljon. Laihdutushoidon aikana lihavien lasten päivittäinen rasvan saanti väheni. Sen sijaan sokerin, marjojen, hedelmien ja kasvisten käyttö pysyi ennallaan.

ONNISTUNEEN LAIHDUTTAJAN MUOTOKUVA

Onnistuneeksi laihduttajaksi määriteltiin lapsi, jonka suhteellinen paino pienentyi vähintään 10 prosenttiyksikköä kahden vuoden aikana. Lähes puolet tutkimukseen osallistuneista lihavista lapsista oli onnistuneita laihduttajia, ja valtaosa (14/22) heistä pystyi säilyttämään laihdutustuloksensa 5-vuotisseurantaan asti. Nämä laihduttajat kasvoivat normaalisti, ja he vähensivät ruokavaliostaan sekä energian että rasvan määrää.

Kliinisesti merkittävä on tulos, jonka mukaan onnistuneet laihduttajat alkoivat laihtua jo hoidon alusta asti. Hoidon onnistumista ennustivat lasten energiansaannin väheneminen hoitovuoden aikana sekä lihavien lasten äitien laihtuminen. Todennäköistä kuitenkin on, että kliinisessä työssä on vai-keaa ennustaa hoidon alussa, kenestä tulee onnistunut laihduttaja.

JOHTOPÄÄTÖKSET

Tutkimus osoittaa, että suuri osa lihavista lapsista laihtuu pitkään kestävän hoidon aikana ja että hoidon alussa onnistuneiden hoitotulos pysyy. Lievähkön lihavuuden hoito on tuloksellista kouluterveydenhuollossakin. Hoidon onnistuminen edellyttää kuitenkin yksilöllistä, riittävän pitkää hoitoa ja seurantaa, lapsen energiansaannin lievää vähenemistä jopa kasvupyrähdyksen aikana sekä vanhempien samanaikaista laihtumista. Laihtumiseen liittyy lasten sydän- ja verisuonitautien vaaran väheneminen viiden tutkimusvuoden aikana edullisten veren rasva-arvojen ja insuliinipitoisuuden muutosten myötä.

KIRJALLISUUTTA