Lasten influenssa A -infektio

Influenssa A -epidemia aiheuttaa vuosittain suurimman sairastuvuuden lapsiväestössä (1). Influenssavirus leviää pisaratartuntana helposti koulujen ja päiväkotien tiiviissä kontakteissa. Lapset erittävät virusta enemmän ja pitempään kuin aikuiset (2,3) ja levittävät epidemiaa kotien kautta vanhempiin ikäluokkiin (4). Influenssa A -infektio on tavallista flunssaa rajumpi tauti. Influenssaepidemian aikana lasten poissaolot kouluista ja hoitopaikoista ja vanhempien poissaolot työpaikoilta lisääntyvät merkittävästi. Avohoidon vastaanotoilla influenssapotilaat voivat olla suurin yksittäinen potilasryhmä ja osa lapsipotilaista tarvitsee myös sairaalahoitoa. Tavallisimmat bakteerikomplikaatiot ovat välikorvatulehdus ja keuhkokuume. Harvinaisena esiintyviä vaarallisia tautimuotoja ovat mm. enkefaliitti, vaikea viruspneumonia ja kardiitti (5,6). Immuunipuutteisille tai kroonisesti sairaille lapsille influenssa A voi aiheuttaa pitkäkestoisia ja vaikeita infektioita.

Influenssaviruksen jatkuvasta muuntautumiskyvystä huolimatta preventio onnistuu yleensä hyvin vuosittaisella rokotuksella, joka vähentää myös välikorvatulehdusten määrää (7). Nenän kautta annettava elävä rokote saattaa tehdä influenssan prevention lapsille aiempaa helpommaksi (8). Lisäksi influenssan hoitoon on tulossa uusia lääkkeitä (9,10,11).

Kuvaamme seuraavassa Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) ja Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) lastenklinikoissa kevättalvella 1998 hoidettujen influenssa A -positiivisten lasten taudinkuvan.

Aineisto ja menetelmät

Keräsimme sairauskertomuksista tiedot 188:sta TYKS:n ja HYKS:n lastenklinikoissa 26.1.-5.4.1998 hoidetusta potilaasta, joilla influenssa A -infektio oli varmennettu antigeenin osoituksella nenänielusta. TYKS:n potilaista analysoitiin kaikki 98 influenssapositiivista lasta, HYKS:ssa hoidetuista influenssapotilaista otettiin mukaan 90 satunnaisesti valittua lasta. Näyte imettiin katetrilla nenän kautta nenänielusta kertakäyttöiseen limankeräysastiaan (Vygon, Ecouen, Ranska). TYKS:ssa influenssa A:n antigeeni määritettiin aikaerotteisella immunofluoresenssimenetelmällä (12). HYKS:ssa influenssa A:n antigeeni määritettiin osalta lapsista perinteisellä immunofluoresenssitekniikalla ja osalta lapsista kaupallisella pikatestillä (Directigen Flu A, Becton Dickinson, Kalifornia, USA).

Tulokset

Ensimmäiset lapsipotilaiden influenssa A -infektiot todettiin HYKS:ssa 26.1. ja TYKS:ssa 2.2.1998. Epidemia voimistui helmikuun aikana ja laantui sen jälkeen niin, että viimeiset tapaukset todettiin huhtikuun alkupäivinä. Suurin osa potilaista oli pieniä lapsia (mediaani-ikä 2,2 vuotta) (kuvio 1), osastohoitoon otettujen lasten mediaani-ikä oli 1,6 vuotta. Koko aineistosta 90 lasta (48 %) oli osastohoidossa. Tähän lukuun sisältyy muutamia lapsia, jotka olivat muusta syystä sairaalahoidossa ja saivat influenssa A:n sairaalainfektiona. Sairaalahoidon keston mediaani oli 3 vrk. Perussairauksia oli 59 lapsella (31 %). Astmaa sairasti 15 lasta ja syöpää sairasti tai oli sairastanut 17 lasta. Alle 30-raskausviikkoisena syntyneitä oli 5 ja kehityshäiriöisiä tai kromosomistoltaan poikkeavia lapsia oli 7. Yhdelle lapselle oli tehty allogeeninen luuydinsiirto, yhdelle maksansiirto ja yhdelle sydämensiirto.

Potilaiden oireet ja löydökset on esitetty taulukossa 1. Kuume, yskä ja nuha ovat tunnetusti influenssan yleisimpiä oireita niin lapsilla kuin aikuisillakin. 67 %:lla potilaista korkein ilmoitettu tai sairaalassa mitattu kuume oli vähintään 39,0 C. Kuumeen (>= 38,0 C) kokonaiskestosta saatiin tieto 83:sta osastohoidossa olleesta potilaasta. Heillä kuume kesti keskimäärin 4 vrk (mediaani 3 vrk). Kuume kesti 5 vrk tai kauemmin 37 %:lla ja 7 vrk tai kauemmin 13 %:lla näistä potilaista.

Suolisto-oireita oli lähes kolmasosalla potilaista. Oksentelu esiintyi usein ilman ripulointia, mutta ripuli harvoin ilman oksentelua. Vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla tyypillisiä lihaskipua ja päänsärkyä oli tässä aineistossa hyvin vähän pieniin lapsiin painottuvan ikäjakauman vuoksi. Kuumekouristuksia todettiin 6 %:lla ja välikorvatulehdus 23 %:lla lapsista. Bakteeripneumoniaksi sopiva taudinkuva todettiin keuhkojen röntgenkuvan ja kliinisten löydösten perusteella 20 potilaalla (11 %). Virusinfektioon sopivia vähäisiä röntgenlöydöksiä ei luokiteltu pneumonisiksi. Laryngiitin taudinkuvalla influenssa A esiintyi 16 lapsella, joista 13 otettiin sairaalahoitoon.

Samanaikaisesti influenssaviruksen toteamisen kanssa määritetyt veren valkosolujen ja seerumin CRP:n arvot on esitetty kuvissa 2 ja 3. Veren valkosolumäärä oli 53 potilaalla alle 5 x 109/l. Heistä 13 oli immuunipuutteisia maligniteetin hoidon tai muun perussairauden vuoksi. Ilmeisesti pelkästään influenssainfektioon liittyen valkosolumäärä oli alle normaalitason 40 potilaalla (27 %). Vain 7 potilaan veren valkosolumäärä oli diagnosointihetkellä 15 x 109/l tai enemmän. Heistä viidellä oli todennäköisesti bakteeri-infektio (pneumonia tai otiitti). Seerumin CRP-arvo oli useimmiten normaali tai lievästi kohonnut. CRP yli 40 mg/l todettiin 27 potilaalla (14 %), joista 19 sairasti bakteeri-infektioksi sopivaa lisätautia.

Koko aineistossa 22 lapselle (12 %) oli jo aloitettu antibioottihoito avoterveydenhuollossa. Poliklinikalla tai osastolla antibioottihoito aloitettiin vielä 53 potilaalle: aiheita olivat otiitti (18), pneumonia (17), immuunipuutteisen potilaan kuume (6), laryngotrakeiitti (1), sinuiitti (1) ja bakteeri-infektion epäily (10). Yhteensä antibioottihoitoa sai 75 lasta (40 %).

Muutamilla lapsilla influenssaan liittyi harvinaisempia taudinkuvia tai komplikaatioita. Aiemmin terveelle 6-vuotiaalle tytölle kehittyi vuorokauden kuluttua hengitystieoireiden ja lämpöilyn alkamisesta märkäinen laryngotrakeiitti, joka aiheutti hengitysvajeen. Hän tarvitsi 8 vrk:n ajan hengityskonehoitoa. Intubaatioputken kautta otetusta näytteestä todettiin influenssa A:n antigeeni ja viljeltiin Staphylococcus aureus. Tyttö toipui ongelmitta. Kaksivuotiaalla influenssapotilaalla epäiltiin enkefaliittia uneliaisuuden ja huonontuneen kontaktin vuoksi. EEG:ssä todettiin yleishäiriö, mutta likvorissa ei ollut poikkeavaa. Tätä lasta hoidettiin amantadiinilla. Tajunnan taso korjaantui nopeasti ja potilas oli kotiutuessaan hyvin toipumassa. Syntymäasfyksian seurauksena vaikean aivovaurion saanut 2 kuukauden ikäinen poika kuoli saatuaan sairaalassa ensin RSV-infektion ja sitten influenssa A -infektion.

Pohdinta

Talven 1997-98 influenssaepidemia oli useimmissa Euroopan maissa tavanomaista lievempi; Suomessa se oli helsinkiläisten terveyskeskusten ja puolustusvoimien potilasaineistoissa voimakkuudeltaan keskitasoa tai hieman edellistä epidemiaa voimakkaampi (13). Influenssa A -virukset olivat valtaosin H3N2-alatyyppiä, suurin osa uutta Sydney/5/97-varianttia. TYKS:n ja HYKS:n lastenklinikoissa potilaita oli tavallista enemmän. Positiivisia influenssa A:n antigeeninosoituksia saatiin TYKS:n lastenklinikassa 98 potilaalta, kun vuosittainen määrä on 1980-97 välisenä aikana ollut keskimäärin 22. Potilasaineistoa arvioitaessa on pidettävä mielessä, että virologisia näytteitä otettiin kliinisin perustein ilman systemaattista prospektiivista tutkimusasetelmaa. Vaikka noin puolet aineistomme lapsista olikin osastohoidossa, tämä ei tietenkään kuvasta sairaalahoitoon joutuvien lasten osuutta kaikista influenssapotilaista, sillä osastohoidossa olleilta lapsilta otettiin luonnollisesti enemmän virusnäytteitä kuin poliklinikassa hoidetuilta potilailta. Todennäköisesti valtaosa lastenklinikalla käyneistä influenssapotilaista on ollut ongelmattomia potilaita, joilta virologista diagnoosia ei haettukaan.

Potilasaineistomme painottui selvästi pieniin lapsiin (kuvio 1). Sama asia on todettu myös aiemmissa väestötutkimuksissa, joissa sairaalahoidon tarve on alle 5-vuotiailla ollut toiseksi suurin yli 65-vuotiaiden jälkeen (1). Influenssa aiheuttaa äkillisesti alkavan korkeakuumeisen taudin, jota pienillä lapsilla voi olla vaikea kliinisesti erottaa vakavista bakteeri-infektioista. Missä toimipaikassa tahansa käytettävissä olevat yksinkertaiset diagnostiset pikatestit todennäköisesti vähentäisivät tarvetta lähettää potilaita lastenpoliklinikoihin ja osastohoitoon. On kuitenkin muistettava, että pienen lapsen varmistettu influenssakin voi vaatia sairaalahoitoa vaikeiden yleisoireiden vuoksi ja että influenssaan voi liittyä komplikaatioina sairaalahoitoa vaativia bakteeri-infektioita.

Influenssavirus vaurioittaa suoraan hengitysteiden epiteeliä. Yleisoireet aiheutuvat lähinnä sytokiinien välityksellä, joista interleukiini 6 ja alfa-interferoni korreloivat oireisiin selvimmin (14). Lapsipotilailla vatsaoireet ovat hengitystieoireiden lisäksi tyypillisiä ja kuumekouristuksetkin melko tavallisia (15). Laryngiitin taudinkuvalla influenssa esiintyi 9 %:lla aineistomme lapsista. Useimmilla näistä lapsista tauti oli varsin pitkäkestoinen ja raju. Kliininen tuntuma onkin, että influenssaviruksen aiheuttama laryngiitti on vaikeampi kuin parainfluenssavirusten laukaisema, mutta vertailevia tutkimuksia asiasta ei ole. Influenssaenkefaliitti on harvoin esiintyvä taudinkuva, johon liittyy kuolleisuutta ja neurologisia vammautumisia: japanilaisesta kymmenen lapsen aineistosta kuoli kaksi lasta (16). Omista potilaistamme yhdellä epäiltiin influenssaenkefaliittia, mutta diagnoosi jäi epävarmaksi, koska likvorista ei osoitettu virusta eikä vasta-ainepitoisuuden suurenemista.

Influenssaviruksen aiheuttama hengitystie-epiteelin vaurioituminen ja mukosiliaarisen toiminnan huonontuminen altistavat bakteeri-infektioille. Lisäksi influenssainfektion aikana fagosytoivien solujen toiminta on heikentynyt ja immuunijärjestelmän toiminnassa ilmenee muitakin muutoksia, jotka ilmeisesti ovat yhteydessä bakteerikomplikaatioiden esiintymiseen (6). Yleisin sairaalahoitoon johtava sekundaarinen bakteeri-infektio on keuhkokuume, jota tässä tutkimuksessa esiintyi 11 %:lla potilaista. Aineistomme vaikein influenssan komplikaatio oli S. aureuksen aiheuttama trakeiitti. Yleisin taudin pitkittymiseen, toistuviin lääkärikäynteihin ja antibioottihoitoihin johtava komplikaatio on välikorvatulehdus; se todettiin lähes joka neljännellä lapsella. Kaikki välikorvatulehdukset eivät varmastikaan edes tulleet esiin sairauskertomuksissa, vaan todennäköisesti osalla polikliinisesti hoidetuista lapsista välikorvatulehdus todettiin myöhemmin avohoidossa.

Influenssaan liittyy usein ohimenevä leukopenia, mikä tuli tässäkin aineistossa hyvin esiin. Suurentuneet valkosolumäärät taas liittyivät selvästi sekundaarisiin bakteeri-infektioihin, samoin CRP-arvo yli 40 mg/l. Normaalialueella olevat veren valkosolumäärät ja seerumin CRP eivät kuitenkaan millään tavoin sulje pois keuhkokuumeen tai muun bakteeri-infektion mahdollisuutta.

Maksuton influenssarokote tarjotaan Suomessa kroonisia keuhko- tai sydänsairauksia, sokeritautia tai munuaisten vajaatoimintaa sairastaville sekä immuunipuutteisille ja pitkäkestoista salisylaattihoitoa saaville lapsipotilaille (17). Näiden ja mahdollisesti muidenkin kroonisesti sairaiden lasten ja heidän lähihenkilöidensä rokotukset ovat helposti perusteltavissa. Oman aineistomme potilaista lähes kolmanneksella oli jokin perussairaus. Lähitulevaisuudessa rokotusten ikävästä puolesta, vuosittaisista pistoksista, päästään ehkä eroon, sillä uusi nenän kautta annettava elävä rokote on todettu tehokkaaksi, turvalliseksi ja hyvin siedetyksi (8). Se myös vähentää välikorvatulehdusten ja todennäköisesti muidenkin komplikaatioiden esiintymistä, kuten inaktivoitu rokotekin (7,8). Välikorvatulehdusten yleisyyden ja runsaan sairaala- ja muun hoidon tarpeen vuoksi aiemmin terveetkin alle 5-vuotiaat todennäköisesti hyötyisivät influenssarokotuksista. Lisäksi lasten rokotuksilla voitaisiin mahdollisesti estää influenssan leviämistä väestössä.

Yli 2-vuotiaiden lasten influenssa A -infektion hoitoon voidaan käyttää amantadiinia. Sen käyttö lasten hoidossa on ollut vähäistä, koska se aiheuttaa osalle potilaista pahoinvointia ja keskushermostoon kohdistuvia sivuvaikutuksia. Omassa aineistossamme vain kahta potilasta hoidettiin amantadiinilla. Rimantadiini, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia, ei ole markkinoilla Suomessa. Influenssan lääkehoitoon on tulossa uusia, paremmin siedettyjä vaihtoehtoja; pisimmälle kehitetty on neuraminidaasin estäjä tsanamiviiri (9,10,11).

Tutkimuksemme osoittaa, että influenssa A aiheuttaa merkittävää haittaa pienille lapsille ja heidän perheilleen sairaalahoidon tarpeen, välikorvatulehdusten ja muiden, joskus vaikeidenkin komplikaatioiden muodossa. Uusi nenän kautta annettava rokotemuoto tullee helpottamaan lasten rokottamista, ja jatkossa tarvitaan pohdintaa ja tutkimuksia siitä, kenet kannattaa rokottaa. Nähtäväksi jää, millaisen aseman tulossa olevat viruslääkkeet saavat lasten influenssan hoidossa.