Lasten myrkytystapaturmissa on osattava epäillä itsetuhokäyttäytymistä

Tapaturmat ovat yleisimpiä lasten kuolleisuuden ja sairastumisen aiheuttajia (1,2). Vuodesta 1960 vuoteen 1983 lasten tapaturmaisten kuolemien osuus on kasvanut 33 %:sta 50 %:iin kaikista lasten kuolemansyistä. Pojilla on suurempi riski joutua tapaturmiin kaikissa ikäryhmissä verrattuna samanikäisiin tyttöihin (2).

Tapaturman vuoksi lapsen sairaalaan joutumisen tyypillisimmät syyt ovat pään vammat (26,5 %), intoksikaatiot (20,1 %), palovammat (13,0 %), murtumat (12,8 %) ja haavat (5,3 %). Tavallisimmin 0-5-vuotiaiden lasten myrkytykset ovat liuottimien (13 %), antihistamiinien (9 %), bentsodiatsepiinien (9 %), väri- ja valkaisuaineiden (7 %) sekä asperiinin (6 %) aiheuttamia (1).

Tapaturmiin joutuvien lasten vanhemmat saattavat yliarvioida lapsensa taidot ja siten sallivat tämän joutua tilanteisiin, joihin lapsi ei ole vielä kehityksellisesti kypsä. Leikki-ikäiselle esimerkiksi kadun ylittäminen saattaa olla liian vaativa tehtävä. Sosiaalisesti köyhät ja ankeat olot lisäävät lasten kuolemaan johtavien tapaturmien riskin jopa kaksinkertaiseksi. Varsinkin palovammat ja hukkumiset lisääntyvät. Nuorelle uhkarohkeus ja riskikäyttäytyminen voi antaa tunteen, että hän pystyy kontrolloimaan omaa elämäänsä ja vastustamaan auktoriteetteja. Hän voi kokea myös tulevansa hyväksytyksi kaveripiirissään. Uhkarohkeuteen liittyy kuitenkin tapaturmien vaara (2).

Lasten ja nuorten itsemurhien määrä on viime aikoina hälyttävästi kasvanut länsimaissa (1,2,3,4). Ilmiön arvellaan liittyvän yleiseen väkivallan lisääntymiseen, huumeiden käyttöön ja vakavaan masentuneisuuteen (4). Alle 12-vuotiaiden itsemurhat ovat harvinaisia (1), mutta niitä on kuitenkin raportoitu jo 7-8-vuotiaistakin (1,3). Sekä tytöt että pojat yrittävät itsemurhaa useimmiten lääkkeillä, ryntäämällä liikenteen sekaan, hyppäämällä korkealta tai nauttimalla myrkyllisiä aineita (3,4,5).

Suomessa 15-19-vuotiaiden poikien itsemurhien määrä on 25,3 ja tyttöjen 4,4/100 000 asukasta (6). Vuonna 1988 Yhdysvalloissa 5-14-vuotiailla itsemurhien määrä oli 0,8/100 000 asukasta ja 15-24-vuotiailla 13,1/100 000 asukasta (4). Amerikkalaisista 6-12-vuotiaista lapsista noin 3 %:n on todettu yrittävän itsemurhaa (5). Kolmivuotisessa seurantatutkimuksessaan Garrison työtovereineen on todennut 5,5 %:lla 11-15-vuotiaista lapsista itsemurha-ajatuksia (7).

Kuolemakäsitys liittyy läheisesti itsemurha-ajatuksiin. Alle 7-vuotiaista suisidaalisista lapsista osa käsittää kuoleman väliaikaiseksi tilaksi. Nämä lapset toivovat pääsevänsä kuoleman kautta rakastamansa henkilön luo tai korjaavansa sietämättömän elämäntilanteensa. Ne lapset, jotka tekevät itsemurhayrityksen rangaistakseen itseään tai paetakseen kestämätöntä elämäntilannettaan, näyttävät kuitenkin pitävän kuolemaa lopullisena (8).

Lasten ja nuorten itsemurhariskiä lisäävät erilaiset psyykkiset ongelmat, erityisesti masentuneisuus, impulsiivisuus, epäsosiaaliset oireet, alkoholin ja huumeiden käyttö, perheen ongelmat sekä aiempi itsemurhayritys. Pahoinpitelyn tai seksuaalisen riiston kohteeksi joutuneet lapset ovat myös alttiita itsemurhalle (4,5,8,9).

Suisidaalisilla lapsilla on todettu tavallista useammin ahdistuneisuutta, unihäiriöitä, ärtyneisyyttä, epänormaalia herkkyyttä tai käytöshäiriöitä (9,10). Rajatilahäiriö on diagnosoitu jopa 70 %:lla 5-13-vuotiaista itsemurhaa yrittäneistä lapsista (5). Labiileilla, manipuloitavissa olevilla ja impulsiivisilla yksilöillä on heikko itsetunto, ja he ovat usein muista riippuvaisia, "symbioottisia" (3).

Masennus on tavallinen oire ennen itsemurhayritystä (2,3,4,5,8,9,10,12,13,14). Kasvuikäisen masentuneisuus voi ilmetä myös jännittyneisyytenä, psykosomaattisina oireina, unihäiriöinä, ruokahaluttomuutena, levottomuutena tai aggressiivisuutena (3,4,12,13). Depressio voi naamioitua sopeutumisvaikeuksiksi, epäsosiaaliseksi käytökseksi tai alkoholin ja huumeiden käytöksi (3). Erityisesti vakavan masennuksen ja käytöshäiriöiden on todettu liittyvän kiinteästi itsetuhoisuuteen (15).

Alkoholin ja huumeiden käyttö murrosiässä lisää itsemurhariskiä (2,5,8). Syyn ja seurauksen voi nähdä myös päinvastoin (9,10). Alkoholin ja huumeiden käyttäjillä ilmenee ylikuolleisuutta intoksikaatioihin, tapaturmiin, ja väkivaltaisuuksiin verrattuna muihin nuoriin (3). Suomalaisten 13-19-vuotiaiden nuorten itsemurhatutkimuksessa epäso-siaalinen käytös oli tavallisesti yhteydessä masennukseen tai alkoholin väärinkäyttöön (11).

Itsemurhaa yrittäneen lapsen perhe on usein joko hajonnut tai epätasapainossa (1,8,9,12). Lapsi on saattanut menettää kontaktin vanhempaansa joko avioeron tai kuoleman kautta (3,5,9). Vanhempien psyykkinen sairaus, emotionaalinen häiriö, depressio, suisidaalisuus tai alkoholinkäyttö voivat lisätä lapsen itsemurha-alttiutta (4,5,8,10). Tavallista on, että suisidaalinen lapsi on kokenut itselle tärkeän objektin tai asian menetyksen (2,5,8). Erityisesti menetyksen kokeneilla pojilla on suuri itsemurhariski (9).

Tärkein nuorten itsemurhaa ennustava tekijä on aiempi itsemurhayritys. Tämä lisää itsemurhan riskin 20-50-kertaiseksi (2). Suomalaisessa tutkimuksessa todettiin, että itsemurhan tehneistä nuorista 34 % oli sitä jo aiemmin yrittänyt. Naisilla itsemurhayrityksiä oli enemmän kuin miehillä (11).

Uuden itsemurhayrityksen todennäköisyys on erityisen suuri pojilla ja niillä tytöillä, jotka ovat käyttäneet aktiivisia menetelmiä, kuten ampumista, hukuttautumista tai korkealta hyppäämistä (3). Riskialttein aika on puoli vuotta ensimmäisestä yrityksestä (4,12). Erityisesti krooninen masennus altistaa lapset uusimaan itsemurhayrityksen (16).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineistona olivat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1980-90 hoidettujen 6-14-vuotiaiden myrkytyspotilaiden sairauskertomukset. Selvitykseen otettiin potilaat, joiden katsottiin itse vaikuttaneen myrkytystilanteen syntyyn. Hyönteisten puremien ja lääkeaineyliherkkyyksien vuoksi hoidetut lapset jätettiin näin lopullisesta aineistosta pois. Osastolla hoidettuja lapsia oli 78, polikliinisesti hoidettuja 15.

Sairauskertomuksista poimittiin tiedot lasten iästä, sukupuolesta, perheen sosiaaliluokasta, sisaruksista, aiemmista sairaalakäynneistä, psykosomaattisista sairauksista, tapaturmista, myrkytyksen laadusta ja syystä, lastenpsykiatrisesta konsultaatiosta ja jatkohoitoon ohjaamisesta. Tiedot tallennettiin tutkimusta varten suunnitellulle lomakkeelle ja tietokoneelle tekstitiedostoon, josta saatiin C-kielisen ohjelman avulla erilaisia otoksia.

TULOKSET

Yhteensä 93 lapsen aineistosta oli poikia 58 % ja tyttöjä 42 %. Noin kolme neljännestä oli 12-14-vuotiaita (taulukko 1). Sosiaaliluokaltaan korkeammalla olevan vanhemman mukaan määriteltynä perheistä yli puolet oli alempia toimihenkilöperheitä (taulukko 2).

Lapsista 13 %:lla ei ollut aiempia sairaalakäyntejä. Yksi sairaalakäynti ennen intoksikaatiota oli ollut 17 %:lla, kaksi 14 %:lla ja kolme tai useampia 56 %:lla. Psykosomaattisesta sairaudesta ei ollut mainintaa 91 %:lla. Päänsärkyä oli esiintynyt yhdellä, vatsakipuja tai kastelua kolmella sekä pyörtymiskohtauksia yhdellä potilaalla.

Aiempia KYS:ssa sairaalahoitoa vaatineita tapaturmia oli ollut 47 %:lla lapsista: yksi tapaturma oli ollut 20 %:lla, kaksi 15 %:lla ja kolme tai useampia tapaturmia 12 %:lla potilaista. Tapaturmista yleisin oli venähdys tai kolhu, joita oli ollut 39 %:lla. Haava oli ollut 21 %:lla, murtuma 16 %:lla, silmätapaturma 14 %:lla, palovamma 7 %:lla ja aivotärähdys 5 %:lla potilaista. Suurimmalla osalla (87 %) ei ollut mainintaa aiemmasta myrkytyksestä. Yksi myrkytystilanne oli ollut yhdeksällä potilaalla ja kaksi yhdellä potilaalla. Kaksi potilasta oli viillellyt ranteitaan ennen myrkytystä.

Yleisin intoksikaation aiheuttaja oli alkoholi (taulukko 3); näitä myrkytyksiä oli yhteensä 60. Potilaan mielipidettä myrkytyksen syystä ei ollut tiedossa 50 tapauksessa (54 %) tapauksessa. Vanhempien käsitystä myrkytyksestä ei ilmoitettu 56 tapauksessa (60 %). Yhdenkään vanhemman mielestä lapsen myrkytyksen syynä ei ollut itsemurhayritys, kun taas 10 lasta (11 %) oli itse ilmoittanut myrkytyksen itsemurhayritykseksi (kuvio 1).

Hoitoonohjaus

Tarkastelun kohteena olleista 93 lapsesta ei lastenpsykiatri tai psykiatri tutkinut yhtään päivystysluonteisesti myrkytyksen hoidon yhteydessä. Erilaisiin jatkoselvityksiin ohjattiin 46 lasta (50 %). Heistä 25:lle (27 %) tehtiin lastenpsykiatrisia tai nuorisopsykiatrisia jatkoselvityksiä. Sosiaaliviranomaiselle ohjattiin 18 (19 %) lasta. Myrkytyksen jälkeen lastenpsykiatria konsultoitiin 14 (15 %) tapauksessa. Kolmea (3 %) kehotettiin ottamaan tarvittaessa yhteys joko lastenpsykiatrian poliklinikkaan tai sosiaaliviranomaiseen.

Kymmenellä tutkituista oli kyseessä toinen tai kolmas myrkytystapaturma. Intoksikaatioiden uusijoista seitsemän lähetettiin jatkoselvityksiin. Sosiaalihoitajan vastaanotolle ohjattiin kolme lasta, lastenpsykiatrille kolme ja nuorisopsykiatrille yksi. Kenelläkään näistä tarkastelun kohteena ollutta myrkytystä ei ollut sairauskertomukseen merkitty itsemurhayritykseksi.

Tutkimusaineiston keruun yhteydessä ilmeni, että kolme potilasta oli myöhemmin kuollut: yksi poika ja yksi tyttö oli tehnyt itsemurhan ja yksi poika oli menehtynyt pahanlaatuiseen sairauteen.

Esimerkkitapauksia

Aineistosta nousi esiin muutamia tapauksia, jotka ansaitsevat tarkemman tarkastelun.

Potilas 1. 14-vuotias poika oli alkoholimyrkytyksen vuoksi osastohoidossa. Pojan isä oli kuollut neljä vuotta aiemmin. Äidin uusi mies oli tehnyt itsemurhan. Tämän jälkeen äidin ja hänen neljän lapsensa välit olivat menneet poikki. Aiempia sairaalakäyntejä, tapaturmia tai psykosomaattisia oireita ei ollut anamneesissa.

Poika kertoi myrkytyksen liittyvän ensimmäiseen alkoholikokeiluun. Äidin mielipidettä ei papereista löytynyt. Myrkytyksestä ei konsultoitu lastenpsykiatria, kehotettiin vain tarvittaessa ottamaan yhteys lastensuojeluviranomaiseen tai sosiaalihoitajaan.

Sairauskertomuksesta ilmeni, että pojalle oli sattunut neljän, kuuden ja yhdeksän vuoden kuluttua myrkytyksestä tapaturmat, jotka järjestyksessä olivat olkaluun kontuusio, omaan rintaan pisto puukolla ja aivotärähdys.

Yli 20-vuotiaana potilas oli nuorisopsykiatrian osastolla hoidossa, diagnoosina hallusinoosi. Sen jälkeen samana vuonna hän teki itsemurhan, kuolemansyydiagnoosina oli intoxicatio alcoholi et chlorprotixenii.

Potilas 2. Kaksilapsisen työntekijäperheen 11-vuotias tytär oli nauttinut itsemurhatarkoituksessa kymmeniä äitinsä trimetopriimi- ja karbakoliinitabletteja. Aiempia sairaalakäyntejä oli kolme. Viisi vuotta aiemmin tytöllä oli ollut yksi tapaturma, jossa hän sai olkaluun murtuman ja lievän aivotärähdyksen. Psykosomaattisia oireita ei ollut anamneesissa. Tyttö oli leikki-ikäisenä ollut tutkimuksissa kasvatusneuvolassa ja lastentautien sekä lastenpsykiatrian poliklinikassa MBD-epäilyn vuoksi.

Potilas oli suunnitellut itsemurhaa jo pidemmän aikaa ja hän puhui myös äidin opettamisesta. Vanhempien mielestä tyttö yleensä pahoitti mielensä kieltämisestä. Tyttärellä oli ollut rahan käytön kanssa ongelmia. Hän sai isoäidiltään jatkuvasti rahaa, ja vanhemmat eivät hyväksyneet tätä. Ellei tyttärellä ollut rahaa, hän otti sitä muilta. Tytär oli myös ostanut ostoksiansa naapurin tilille. Perhe ohjattiin hoitoon lastenpsykiatrian poliklinikkaan.

Potilas 3. Viisilapsisen toimihenkilöperheen 14-vuotias poika oli alkoholimyrkytyksen vuoksi osastohoidossa. Pojalla oli ollut kolme tapaturmaa ennen myrkytystä: häntä oli isketty kivellä päähän, hän oli kaatunut pyörällä ja hänen sormensa oli jäänyt auton konepellin alle. Potilaalla ei ollut esiintynyt aiempaa psykosomaattista sairastelua, mutta hänellä oli aiemmin ollut rautatablettimyrkytys.

Poliisit toivat potilaan tajuttomana ensiapuun. Hän kertoi nauttineensa alkoholia, jonka määrää ei muistanut. Vanhempien käsitystä myrkytyksestä ei mainittu. Myrkytyksen hoidon yhteydessä ei konsultoitu lastenpsykiatria, eikä poikaa ohjattu jatkohoitoon.

Sairauskertomuksesta ilmeni, että poika oli vuoden kuluttua psykiatrisessa hoidossa, jossa oli diagnosoitu identiteettihäiriö, ja hänet oli lähetetty koulukotiin.

Potilas 4. Kaksilapsisen perheen 6-vuotias poika oli poliklinikkahoidossa unilääkkeen nauttimisen takia. Isän sosiaalinen asema oli tuntematon ja äiti kuului alempiin toimihenkilöihin. Pojalla oli kolme aiempaa sairaalakäyntiä: 2-vuotiaana hän oli laittanut suuhunsa konetiskiainetta ja saanut siitä lievän suun limakalvon korroosiovaurion, 3-vuotiaana hänellä oli ollut käden palovamma ja 5-vuotiaana nilkan venähdys. Hänellä oli esiintynyt myös yökastelua.

Poika oli löytänyt 15 mg:n Dormicum-tabletin, jonka laittoi suuhunsa. Vanhemmat antoivat pojalleen ensin Ipecaa ja sen jälkeen toivat pojan poliklinikkaan. Myrkytyksestä ei konsultoitu lastenpsykiatria, eikä poikaa lähetetty jatkohoitoon.

POHDINTA

Selvityksen tavoitteena oli löytää myrkytykseen johtaneita tai sitä ennakoivia tekijöitä. Maininta taustatekijöistä ilmeni kuitenkin vain vajaassa puolessa tapauksista. Puutteellisinakin tulokset antavat aihetta syvempään pohdintaan.

Kymmenesosaan tapauksista myrkytyksen syyksi oli merkitty itsemurhayritys. Nämä oli dia-gnosoitu pelkästään myrkytyksiksi. Tämä onkin yleisdiagnoosi, jota tulee käyttää. Itsemurhayritys diagnoosina saatetaan kokea leimaavaksi, jolloin sitä ei merkitä lisädiagnoosiksikaan tai myrkytyksen syyksi ei edes osata ajatella itsemurhayritystä. Tämä selvitys kuitenkin osoittaa, että itsemurhayrityksen mahdollisuus myrkytysten ja toistuvien tapaturmien yhteydessä tulee aina selvittää. Monet tutkijat ovat päätyneet samaan päätelmään (3,4,5). Lääkärin näyttää kuitenkin olevan vaikea tunnistaa itsemurhayrityksen tehnyt nuori tämän käydessä lääkärin vastaanotolla muun kuin psyykkisen vaivan takia (12).

Ensimmäisenä esimerkkitapauksena kuvatun pojan myrkytyksen ja sitä myöhemmin seuranneiden tapaturmien voidaan ajatella ennakoineen tulevaa itsemurhaa. Lisäksi potilaalla oli riskitekijöitä, kuten biologisen isän kuolema, isäpuolen itsemurha ja ristiriitainen suhde äitiin, jotka myrkytystä hoitaneiden olisi pitänyt havaita. Poikaa ei kuitenkaan lähetetty jatkoselvityksiin. Vaikka myrkytys liittyy ensimmäiseen alkoholikokeiluun, sitä ei pidä vähätellä.

Selvityksen kohteena olleista myrkytyksistä suurin osa oli alkoholin aiheuttamia. Tämä voi kuvastaa nuorten yleistä alkoholinkäyttöä; alkoholia on raportoitu käyttävän jopa 75 %:n 10-17-vuotiaista nuorista (3,17). Kun alkoholia käyttävistä nuorista kolmasosa nauttii runsaasti alkoholia (3), myrkytyksen vaara on ilmeinen. Suomalaisten nuorten alkoholitutkimuksessa myrkytysten yleisin syy oli kokeilu (18). Suomalaisten nuorten itsemurhatutkimuksessa jopa kolmaosalta itsemurhan tehneistä löytyi alkoholia verestä (11).

Lasten masennuksen selvittäminen olisi antanut lisävalaistusta alkoholimyrkytyksiin, koska useissa tutkimuksissa depression on todettu liittyvän alkoholin ja huumeiden käyttöön (1,2,3,5,9). Masennuksen oireita ei kuitenkaan ollut huomioitu. Osalla tutkituista lapsista oli esiintynyt psykosomaattista oireilua, mikä myös voi olla lapsella masennuksen ilmenemismuoto (3,4,12). Lapsen koulu- tai kotiongelmien (20) on todettu liittyvän depressioon. Näiden ongelmien on todettu myös lisäävän lasten itsemurhariskiä (1,4,5,8,9,21). Tässä selvityksessä näitä ongelmia tuli esiin noin kymmenesosalla lapsista.

Myrkytyspotilaista yli puolella oli ollut kolme tai useampia aiempia sairaalakäyntejä. Lähes puolella oli ollut aiemmin vähintään yksi tapaturma, useimmilla kolhu tai venähdys. Tunne-elämän ongelmista kärsivien lasten, MBD- ja rajatilalasten on todettu tavallista useammin joutuvan tapaturmiin (3,4). Etenkin tapaturmiin liittyviä lapsen toistuvia sairaalakäyntejä voi pitää itsetuhoisen käyttäytymisen riskitekijänä.

Osalla tutkituista potilaista oli ollut aiemmin vähintään yksi aiempi myrkytys tai selvää itsetuhoista käyttäytymistä. Lapsilla itsemurhayrityksen uusimisen riski onkin todettu suureksi (3,4,12,16), erityisesti pojilla, psyykkisesti häiriintyneillä ja niillä, joilla ei ole ollut selvää syytä itsemurhayritykseensä. Tässä selvityksessä hieman yli puolet lapsista oli poikia. Pojat myös oireilevat psyykkisesti lapsuudessa enemmän kuin tytöt (19).

Jatkotutkimuksiin lähettäminen ei ollut riittävää. Kaikista myrkytyspotilaista vain puolet lähetettiin jatkoselvityksiin ja lastenpsykiatrin konsultaatioon vain alle viidesosa. Esimerkkipotilaista vain yksi neljästä ohjattiin lastenpsykiatrisiin selvityksiin, vaikka tutkimuksiin ja hoitoon ohjaaminen olisi ollut jokaisessa tapauksessa aiheellista.

Kaikki myrkytyksen vuoksi hoitoon tulevat lapset tulee tutkia tarkasti. Etenkin jos myrkytys ei ole ensimmäinen, lapsi tulee lähettää lasten- tai nuorisopsykiatrisiin selvityksiin. Ilman huolellisia tutkimuksia osa lasten itsemurhayrityksistä jää havaitsematta ja yritys voi toistua myöhemmin (2,3,16). Myrkytyksen jälkiselvittelyssä ei yleensä pelkkä psykologin tai sosiaalityöntekijän tutkimus ole riittävä.

Tutkimukset tulee aloittaa mahdollisimman akuutissa vaiheessa eli heti, kun lapsen tila on somaattisesti riittävän vakaa. Muuten menetetään kriisin esiintuoma valmius kohdata vaikea ongelma. Lapsen perhetilanne on selvitettävä yhdessä lapsen huoltajien kanssa. Lapsen depression dia-gnostiikkaan tulee kiinnittää huomiota. Erityisesti menetykset, vanhempien ero tai vanhemman alkoholiongelma voivat altistaa lasta itsetuhoiseen käyttäytymiseen. Käytöshäiriöt, ongelmat kotona tai koulussa ja psykosomaattiset oireet voivat myös antaa viitteitä lapsen itsemurha-alttiudesta.

Jatkotutkimukset selvittänevät, miten tämän aineiston potilaat ovat selvinneet myöhemmin elämässään, miten paljon heillä on itsemurhayrityksiä tai miten moni on tehnyt itsemurhan. Myrkytyksen vuoksi hoitoon tulleiden lasten tutkiminen vaatii terveydenhuollon ammattilaisilta tarkempaa paneutumista uhrien taustatekijöihin ja yhteistyökykyä eri hoitoyksiköiden välillä. Vain siten lapset voidaan hoitaa ajoissa ja estää heidän mahdolliset nuoruus- tai aikuisiän itsemurhansa.

KIRJALLISUUTTA