Lehti 25: Alkuperäis­tutkimus 25/1996 vsk 51 s. 2459

Magneettikuvaus gynekologisen syövän diagnostiikassa

Sirkka-Liisa Ala-FossiTapio KuoppalaPrasun DastidarHeikki KolehmainenReijo Punnonen

Magneettikuvaus on vakiinnuttanut asemansa neuroradiologiassa sekä tuki- ja liikuntaelinten sairauksien tutkimuksena. Menetelmään on kohdistunut suuria odotuksia myös lantion elinten kuvantamisessa, koska sen etuna hyvän erotuskyvyn ja vapaasti valittavan kuvaussuunnan lisäksi on röntgensäteilyn puuttuminen (1). Gynekologiassa magneettikuvauksen käyttö on rajoittunut toistaiseksi pääasiassa malignoomien levinneisyyden kartoittamiseen, eikä se tässäkään ole vakiintunut.

Menetelmän on toivottu parantavan gynekologisten syöpien leikkausta edeltävää diagnostiikkaa sekä taudin uusiutumisten varhaista toteamista. Magneettikuvausta ja tietokonetomografiaa on suositeltu gynekologisten syöpien levinneisyyden määrittämiseen ja leikkauksen suunnitteluun kliinisen ja histologisen diagnoosin jälkeen (2). Äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan magneettikuvaus ei kuitenkaan tarjonnut tietokonetomografiaan verrattuna mitään etuja munasarjasyövän kuvantamistutkimuksena (3). Sen sijaan kohdunkaulan ja kohdunrungon syövän levinneisyyden arvioinnissa se kotimaisen väitöskirjatyön mukaan on parempi kuin tietokonetomografia (4).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa tehtiin vuosina 1993-95 lantion magneettikuvaus 50:lle gynekologista syöpää sairastavalle potilaalle (taulukko 1). Aineistossa verrattiin tietokonetomografia- (TT) ja magneettikuvaus (MK) -tuloksia 20 potilaan diagnostiikassa. Laparotomialöydökseen magneettikuvauslöydöstä verrattiin 15 potilaalla, joille leikkaus tehtiin kuukauden kuluessa kuvauksesta. Näistä yhdeksällä kyseessä oli munasarjasyövän tarkistusleikkaus vaiheessa, jossa potilas oli kliinisesti oireeton ja seerumin kasvainmerkkiaine CA 12-5 -pitoisuudet olivat normaaleja. Kahdeksalle munasarjasyöpäpotilaalle magneettikuvaus tehtiin, koska syöpäsolujen löytyminen fossa Douglasin huuhtelunäytteestä ja/tai seerumin CA 12-5 -pitoisuuden suureneminen viittasivat syövän uusiutumiseen eikä kliinisessä tutkimuksessa kuitenkaan tullut esiin kasvaimen uusiutumiseen viittaavaa. Muissa tapauksissa magneettikuvauksen aiheena oli residiiviepäily, joka perustui statuslöydökseen tai potilaan oireisiin.

Magneettikuvaukset tehtiin sädediagnostiikan yksikössä 0,5 teslan vahvuisella laitteella (GE Vectra, USA). Kuvausparametrit olivat: T1-painotteinen kuva TR 320 ms/TE 20 ms, T2-painotteinen kuva TR 3000 ms/TE 120 ms, PD-painotteinen kuva TR 3000 ms/TE 40 ms. Aksiaalileikkeet kuvattiin 7 mm:n paksuisina 2 mm:n välein ja koronaalileikkeet 5 mm:n paksuisina 2 mm:n välein. Kuvauskenttä oli 35-40 cm. FSE (fast spin echo) -tekniikka oli käytettävissä osalle potilaista. Suun kautta otettavaa suoliston varjoainetta (Abdoscan, Nycomed) käytettiin kaikille potilaille. Suoliston peristaltiikan lamausta ei käytetty. Laskimoon annettavaa varjoainetta (Iopamiro 300 mg/ml) käytettiin 19 potilaalle.

Tietokonetomografiakuvaukset (GE ProSpeed, USA) tehtiin natiivikuvauksina ja laskimoon annettavan varjoaineen (Iopamiro 300 mg/ml) avulla. Molemmat tehtiin 10 mm:n leikkeinä 10 mm:n välein.

Imusolmukemetastaasiksi tulkittiin sekä magneetti- että tietokonekuvauksessa yli 1 cm:n poikkeavuudet.

Kuvaukset tulkitsi kaksi magneettikuvaukseen perehtynyttä radiologian erikoislääkäriä. Magneettikuvaukset ja tietokonekuvaukset analysoi eri radiologi, jotta toisen tutkimuksen tulos ei vaikuttanut tulkintaan.

TULOKSET

Lantion magneettikuvauksella tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 51,4 vuotta (26-78 v). Magneetti- ja tietokonetomografialla tutkituista 20 potilaasta, 14 sairasti munasarjasyöpää, 2 kohdunkaulan syöpää, 2 kohdunrungon syöpää, 1 kohdun sarkoomaa ja 1 potilaalla oli diagnosoitu pahanlaatuinen moola. Vertailu tehtiin primaarilausuntojen perusteella. Kahden menetelmän löydökset vastasivat kaikissa tapauksissa toisiaan, eikä magneettikuvaus antanut hoitavalle gynekologille lisäinformaatiota tutkituista maligniteeteista tietokonetomografiaan verrattuna.

Magneettikuvausta verrattiin laparotomialöydökseen 15 potilaalla, joille leikkaus tehtiin levinneisyystutkimusten jälkeen neljän viikon kuluessa kuvauksesta. Laparotomialöydös vastasi magneettikuvaustulosta 11 (73 %) potilaalla. Neljässä tapauksessa löydökset olivat ristiriitaiset. Alavatsalta ennen leikkausta palpoimalla todettu tuumori ei näkynyt magneettikuvauksessa, ja laparotomiassa löytyi munasarjasyövän etäpesäkkeitten infiltroima omentaalinen karsinooma, jota ei voitu leikata. Inspektiossa emättimestä havaittu kohdunrungon syövän etäpesäke ei näkynyt magneettikuvauksessa. Kolmannessa tapauksessa kohdunkaulan syövän etäpesäkkeet iliaca-alueella eivät tulleet näkyviin magneettikuvauksessa. Neljännessä tapauksessa munasarjasyövän tarkistusleikkauksessa makro-skooppisesti havaitut peritoneaalimetastaasit eivät näkyneet magneettikuvauksessa.

Muille 35 potilaalle laparotomiaa ei katsottu aiheelliseksi yleistilan tai syövän levinneisyyden vuoksi. Magneettikuvaus antoi kuitenkin 12 potilaalla taudin levinneisyydestä lisätietoa, joka ei kliinisessä tutkimuksessa tullut esiin. Viidellä potilaalla sillä nähtiin tuumorimassaa inoperaabelin tilanteen merkkinä, neljällä ilmeinen imusolmukemetastasointi, yhdellä epäilty tuumori osoittautui vatsanpeitteisiin liimautuneeksi suoleksi ja kahdella todettiin leikkauksen jälkeinen lymfakysta.

POHDINTA

Munasarjasyövän hoito, levinneisyyden määritys ja histologinen diagnoosi perustuvat leikkaukseen, jonka jälkeen tavallisesti annetaan solunsalpaajahoito. Magneettikuvauksen käyttö ei ole vielä vakiintunut hoidetun munasarjasyövän seurannassa (3,4,5). Taudin leviämistapa peritoneumpintoja pitkin ja imuteitä myöten para-aorttaalialueelle tekee residiivien kuvantamisen vaikeaksi. Leviämisen toteamiseen on fossa Douglasin huuhtelunäytteiden ja CA 12-5 -seurannan lisäksi käytetty kaikukuvausta ja tietokonetomografiaa, mutta näilläkään ei pystytä kuvantamaan alle 1-2 cm:n residiivituumoreita eikä peritoneaalipintojen karsinoomaryynejä (3,6,7). Tästä syystä tietokonetomografian sensitiivisyys jää taudin uusimisten toteamisessa melko vähäiseksi, 32-84 %:iin (3). Myöskään magneettikuvaus ei pysty erottamaan näin pieniä muutoksia (8,9).

Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa magneettikuvaus ei tuonut etuja tietokonetomografiaan verrattuna munasarjasyövän uusiutumisten toteamisessa (3). Aineistomme 14 munasarjasyöpäpotilaasta teimme samansuuntaiset havainnot. Magneetti- ja tietokonetomografiakuvaus antoivat hoitavalle gynekologille saman informaation munasarjasyövän levinneisyydestä.

Lue myös

Kohdunrungon ja kohdunkaulan syövän dia-gnoosin ja hoidon perusteena ovat kliininen tutkimus ja histologinen varmennus. Näiden syöpien leikkausta edeltävinä levinneisyystutkimuksina on käytetty vaginaalista kaikukuvausta, hysterosko-piaa, kystoskopiaa, rektoskopiaa sekä tietokonetomografiaa (kuvat 1 ja 2). Magneettikuvauksen on toivottu korvaavan nämä kaikki (10). Kasvaimen leviäminen myometriumiin ja kohdunvieruskudoksiin voidaan osoittaa magneettikuvauksella 74- 92 %:n tarkkuudella (11,12). Vaikeimmin arvioitavia alueita magneettikuvauksellakin ovat kohdunvieruskudokset ja emättimen proksimaalinen seinämä (2). Aineistomme potilaalta, jolla kohdunrungon syöpä oli levinnyt emättimeen, magneettikuvauksessa ei todettu kyseistä inspektoimalla havaittavaa etäpesäkettä. Kohdunrungon syövän leviäminen virtsarakkoon on usein havaittavissa pelkästään kliinisestikin, sen sijaan prekliininen invaasio virtsarakon lihasseinämään voidaan todeta hyvin magneettikuvauksella (13).

Kohdunkaulan syöpä kehittyy vähitellen dys-plastisista muutoksista invasiiviseksi karsinoomaksi. Osa kohdunkaulansyövistä alkaa kuitenkin kohdunkaulan kanavasta, jota ei ilman hysteroskopiaa voida inspektoida (5). Myös jälkimmäisistä levinneisyyden osoittaminen kliinisesti on usein vaikeaa ja epätarkkaa. Magneettikuvauksen tarkkuudeksi kohdunkaulan syövän levinneisyyden toteamisessa arvioidaan 76-90 % (2,14). Kahdella potilaallamme magneettikuvaus vahvisti jo gynekologisessa tutkimuksessa syntyneen epäilyn kohdunkaulansyövän leviämisestä kohdunvieruskudoksiin.

Magneettikuvauksen tultua 1980-luvun lopulla käyttöön siihen kohdistui suuria odotuksia. Lantion elinten diagnostiikkaa koskeneet odotukset eivät kuitenkaan kaikki ole täyttyneet. Yhtenä syynä lienee se, että magneettikuvaus on sensitiivinen, mutta valitettavan epäspesifinen (15). Pienessä aineistossamme magneettikuvaus ei antanut lisätietoa tietokonetomografiaan verattuna munasarjasyövän uusimisten kuvantamisessa.

Magneettikuvausten tuloksiin vaikuttavat olennaisesti laite ja teknikka. Laitteet kehittyvätkin nopeaan tahtiin. Nopeat kenttäkaikukuvaukset (FSE) ja rasvasuppressiotekniikka gadoliniumvarjoaineeseen yhdistettynä ovat uusia kuvaustarkkuutta parantavia menetelmiä, joilla voidaan todeta tunnetusti hankalasti visualisoitavissa olevia mesenteriumin ja peritoneumin etäpesäkkeitä. Tutkimusjakson alkupuolella uusimmat magneettikuvausmenetelmät eivät vielä olleet käytössämme.

Kohdunkaulan ja kohdunrungon syöpää sairastaneiden määrä oli pieni, mutta näidenkin syöpien levinneisyyden kartoittamisessa magneettikuvaus antoi hyödyllistä lisäinformaatiota kliinisen tutkimuksen tulokseen hoitovaihtoehtoja pohdittaessa. Gestationaalisten trofoblastituumoreiden diagnostiikassa magneettikuvaus hakee vielä paikkaansa (16,17).

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
Suoranta H. Magneettikuvaus käytännössä. Pääkirjoitus. Duodecim 1992;108:703-705.
2
Hricak H. Carcinoma of the female reproductive organs. Value of cross-sectional imaging. Cancer 1991;67:1209-1218.
3
Buist MR, Golding RP, Burger CW ym. Comparative evaluation of diagnostic methods in ovarian carcinoma with emphasis on CT and MRI. Gynecol Oncol 1994;52:191-198.
4
Varpula M. Ultralow field (0,02 T) magnetic resonance imaging of the female pelvis. Väitöskirja. Turun yliopiston julkaisuja 1993.
5
Outwater E, Kressel HY. Evaluation of gynegologic malignancy by magnetic resonance imaging. Kirjassa Coleman B. toim. The radiologic clinics of North America. The female pelvis. Philadelphia W B Sauders Company. 1992;789-806.
6
Lund B, Jacobsen K, Rasch L, Jensen F,Olesen K, Feldt-Rasmussen K. Correlation of abdominal ultrasound and computed tomography scans with second or third-look laparotomy in patients with ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1990;37:279-283.
7
Reuter K, Griffin T, Hunter R. Comparison of abdominopelvic computed tomography results and findings at second-look laparotomy in ovarian carcinoma patients. Cancer 1989;63:1123-1128
8
Ghossain MA, Buy JN, Ligneres C ym. Epithelial tumors of the ovary: comparison of MR and CT findings. Radiology 1991;181:863-870.
9
Dunnick NR, Jones RB, Doppman JL ym. Intraperitoneal contrast infusion for assesment of intraperitoneal fluid dynamics. AJR 1979;133:221-223.
10
Dore R, Moro G Andrea F ym. CT evaluation of myometrium invasion in endometrial carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 1987;11:282-289.
11
Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM Karlstaedt N. MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: results of an NCI cooperative study. Radiology 1991;179:829-832.
12
Minderhoud-Bassie W, Treurniet FE, Koops W, Chadha-Ajwani S, Hage J C, Huikeshoven FJ. Magnetic resonance imaging (MRI) in endometrial carcinoma; preopertive estimation of depth of myometrial invasion. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:827-831.
13
Newhouse JH. Clinical use of urinary tract magnetic resonance imaging. Radiol Clin North Am 1991;29:455-474.
14
Belloni C, Vigano R, del Maschio A, Sironi S, Luca Taccagni G, Vignali M. Magnetic resonance imaging in endometrial carcinoma staging. Radiology 1991;37:172-177.
15
Suramo I. Magneettikuvaus tuseerauksen jatkeena. Duodecim 1992;108:789-806.
16
Powell MC, Buckley J, Worthington BS. Magnetic resonance imaging and hydatidiform mole. Br Journal of Radiol 1989;171:531-534.
17
Ha HK, Jung JK, Jee MK ym. Gestational trophoblastic tumors of the uterus: MR Imaging -pathologic correlation. Gynecol Oncol 1995;57:340-350.

Taulukot
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030