Masennuspotilaiden elämänlaatu

Terveyteen liittyvä elämänlaatu on subjektiivinen, yksilön kokemusmaailmaa kuvaava käsite. Elämänlaadun heikkeneminen tarkoittaa sairaudesta aiheutuvia toiminnallisia rajoitteita ja koettuja haittoja jokapäiväisessä elämässä. Koska elämänlaadun käsite ei ole sairausspesifinen, se soveltuu käytettäväksi niin somaattisesti kuin psyykkisesti sairaiden tutkimisessa. Elämänlaatua tutkimalla voidaan mitata moniulotteisesti myös hoidon ja kuntoutuksen tuloksia ja koetun terveydentilan muutoksia. Elämänlaadun arvioimiseen onkin viime vuosina kiinnitetty yhä enemmän huomiota niin Suomessa kuin muuallakin. Spesifisen oireilun ja objektiivisesti todettavan haitan ohella on tärkeää arvioida sairauden aiheuttamaa subjektiivista haitta-astetta, jotta yksilön toimintarajoitteista saadaan kokonaisnäkemys ja häntä voidaan auttaa selviytymään ongelmistaan.

Depressiivisten oireiden ja vakavan masennuksen on todettu heikentävän terveyteen liittyvää elämänlaatua selvästi. Depressio aiheuttaa suurempaa toiminnallista haittaa kuin esimerkiksi verenpainetauti, diabetes tai nivelsairaus. Potilailla, joilla on depression lisäksi jokin muu pitkäaikainen somaattinen sairaus, elämänlaatu heikkenee kaikkein voimakkaimmin (1). Muutkin psykiatriset häiriöt, kuten ahdistuneisuushäiriöt, heikentävät elämänlaatua, mutta eivät kuitenkaan siinä määrin kuin vakava masennus. Hoitamattomalla vakavalla masennuksella on yhtä merkittävä tai merkittävämpi toimintakykyä huonontava vaikutus kuin monilla somaattisilla sairauksilla, kuten alaselän sairauksilla, nivelsairauksilla, diabeteksella tai sydänsairaudella (2). Kaksi vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa vertailtiin masennuksen, diabeteksen, verenpainetaudin, vastasairastetun sydäninfarktin ja kongestiivisen sydänsairauden aiheuttamaa haittaa ja todettiin, että masennuksen aiheuttamat toimintarajoitteet säilyivät seuranta-aikana samalla tasolla kuin somaattisten sairauksien aiheuttamat rajoitteet (3).

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää vakavaa masennusta potevien henkilöiden terveyteen liittyvää elämänlaatua ja verrata sitä satunnaisesta suomalaisesta väestöotoksesta poimittujen iän ja sukupuolen suhteen kaltaistettujen verrokkien elämänlaatuun. Halusimme myös tutkia, vaikuttaako somaattinen lisäsairaus masennuspotilaiden elämänlaatuun.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto kerättiin 3/95- 6/96. Tutkimukseen kutsuttiin 20:stä Kansaneläkelaitoksen Lounais-Suomen sairausvakuutusalueen paikallistoimistosta kaikki vakavan masennustilan (ICD-9dg296, ICD-10 dg F32 ja F33) perusteella sairauslomalla olevat 18-64-vuotiaat potilaat, joiden sairausloma oli kestänyt vähintään 60 päivää. Sairaalapotilaat jätettiin kutsumatta. Poissulkukriteereinä olivat myös elimellisoireinen psyykkinen häiriö, skitsofreeninen häiriö, harhaluuloisuushäiriö, aivovaurion aiheuttama elimellisoireinen mielenterveyshäiriö ja älyllinen kehitysvammaisuus. Tutkimukseen osallistuneet antoivat kirjallisesti suostumuksensa. Sisäänottokriteerit täyttäneitä tutkimukseen kutsuttuja oli kaiken kaikkiaan 276 henkilöä, joista kuitenkin 97 (35 %) kieltäytyi eri syistä. Tutkimukseen osallistuneet eivät poikenneet katoaineistosta sukupuolen eikä iän suhteen. Lopullinen tutkimusaineisto oli 165 henkilöä, koska osallistuneista 179:stä poistettiin 14 henkilöä, joiden ei todettu sairastavan vakavaa masennusta. Potilasaineisto on kuvattu yksityiskohtaisemmin Lääkärilehdessä aiemmin (4).

Verrokit valittiin Kelan toteuttamasta kyselytutkimuksesta, joka kohdistui työikäisiin suomalaisiin (18-64 v). Siinä käytettiin samaa terveyteen liittyvää elämänlaatua selvittävää kyselylomaketta kuin depressiotutkimuksessa. Verrokit valittiin Lounais-Suomen sosiaalivakuutusalueelta poimituista henkilöistä, jotta elinolosuhteet olisivat mahdollisimman samanlaiset kuin masentuneiden ryhmässä. Vertailuryhmä kaltaistettiin sukupuolen ja iän suhteen.

Depressiodiagnoosi tehtiin psykiatrin haastattelussa, jossa käytiin läpi DSM-III-R:n mukaiset vakavan masennuksen kriteerit. Depression vaikeusaste määritettiin Hamiltonin depressioasteikolla (5) ja Beckin depressiokyselyllä (6). Terveyteen liittyvää elämänlaatua mitattiin RAND-36 kyselyllä (RAND 36-Item Health Survey 1.0). Se on alun perin Yhdysvalloissa kehitetty elämänlaadun mittari (7), joka kartoittaa terveydentilaa ja hyvinvointia kahdeksalla ulottuvuudella: koettu terveydentila, fyysinen toimintakyky, psyykkinen hyvinvointi, sosiaalinen toimintakyky, tarmokkuus, kivuttomuus, roolitoiminta/fyysisistä syistä johtuvat ongelmat ja roolitoiminta/ psyykkisistä syistä johtuvat ongelmat. Ulottuvuudet pisteytetään asteikolla 0-100, jossa 100 merkitsee parasta mahdollista. RAND-36:n suomenkielinen versio on ollut käytettävissä vuodesta 1995 (8).

Kyselyn 36 osiota vastaavat täsmälleen toisen elämänlaatumittarin, SF-36, kysymyksiä (9), mutta pisteytysmenettelyt poikkeavat toisistaan joiltakin osin. Kaksi pisteytysjärjestelmää antavat kuitenkin hyvin yhdenmukaiset tulokset (7). RAND-36 on tutkijoiden vapaasti käytettävissä, kun taas SF-36-mittarin käyttöä rajoittavat tekijänoikeussäädökset. RAND-36 kyselyn suomenkielinen versio on kehitetty STAKESin terveydenhuollon tutkimusyksikön ja Kansanterveyslaitoksen mielenterveyden osaston yhteistyönä (8). Tuoreen tutkimuksen tulokset tukevat RAND-36-mittarin luotettavuutta ja käyttökelpoisuutta suomalaisen väestön terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina (9).

Depressiopotilaiden somaattisen terveydentilan tutki yleislääkäri. Somaattisen sairauden vaikeusaste arvioitiin kaksiportaisella asteikolla, joka perustui siihen, missä määrin sairaus oli työllistymisen este: 1) ei estettä tai lievä este, 2) merkittävä tai ehdoton este. Sosioekonomisen aseman määrittelyyn käytettiin Tilastokeskuksen käsikirjaa (10) ja sosioekonomista asemaa käsiteltiin 4-luokkaisena: yrittäjät, toimihenkilöt, työntekijät ja muut.

Jakaumien vertailussa käytettiin khi2-riippumattomuustestiä. Keskiarvojen vertailussa käytettiin t-testiä ja jakaumaltaan vinojen muuttujien vertailussa Wilcoxonin järjestyssummatestiä.

TULOKSET

Masentuneitten miesten keski-ikä oli 47 vuotta ja naisten keski-ikä oli 49 vuotta. Muut sosiodemografiset tekijät tutkimus- ja vertailuryhmässä on kuvattu taulukossa 1. Naispotilaat olivat useammin yksinäisiä, vailla vakinaista parisuhdetta, kuin naisverrokit. Miespotilaat olivat useammin yrittäjiä kuin verrokit. Muissa sosiodemografisissa tekijöissä ei ollut eroja ryhmien välillä.

Masennuspotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu oli kaikilta ulottuvuuksiltaan erittäin merkitsevästi huonompi kuin verrokkien (taulukko 2).

Masennuspotilaista miehillä oli parempi fyysinen toimintakyky kuin naisilla (p = 0,004). Muita sukupuolieroja ei potilasryhmässä ollut. Verrokeista naiset kokivat itsensä tarmokkaammiksi kuin miehet (p = 0,02) ja naiset kokivat myös voivansa psyykkisesti paremmin kuin miehet (p = 0,0005).

Somaattinen lisäsairaus todettiin 43 %:lla miehistä ja 57 %:lla naisista. Somaattisen sairauden vaikeusaste arvioitiin merkittäväksi tai ehdottomaksi työllistymisen esteeksi 19 %:lla miehistä ja 21 %:lla naisista, mutta vaikeusasteella ei ollut vaikutusta masennuksen asteeseen eikä elämänlaadun ulottuvuuksiin miehillä tai naisilla.

POHDINTA

Masennuspotilaiden kokema elämänlaatu oli laaja-alaisesti heikentynyt ja se oli kaikilta ulottuvuuksiltaan merkittävästi huonompaa kuin verrokeilla. Depressio ei ilmene vain mielen masennuksena ja muina psyykkisinä oireina, vaan se heikentää yksilön toimintakykyä monella tavalla. Se vaikuttaa merkittävästi koettuun fyysiseen toimintakykyyn ja kivun kokemiseen ja jopa yleiseen koettuun terveydentilaan. Käytännössä tämä ilmenee potilaan toimintatarmon ja toimintakyvyn heikkenemisenä.

Masennuspotilaiden kokonaisvaltaisen hoidon tärkeyden puolesta puhuu myös tuore yhdysvaltalainen tutkimus, jossa selvitettiin perusterveydenhuollossa hoidettujen depressiopotilaiden elämänlaatua ja fyysistä vointia (12). Tutkimuksessa todettiin, että psyykkisen voinnin huonontumisen lisäksi masennuspotilaiden fyysinen vointi oli merkittävästi huonontunut. Se oli huonompi kuin astmapotilailla, verenpainepotilailla, maha-suolikanavan vaivoista kärsivillä tai migreenipotilailla, mutta ei kuitenkaan niin huono kuin kroonisia keuhkosairauksia tai neurologisia sairauksia tai kroonisia selkävaivoja sairastavilla. Myös englantilaisessa tutkimuksessa todettiin, että perusterveydenhuollon masennuspotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu oli huomattavasti huonontunut, sitä enemmän, mitä voimakkaampi masennus oli (13).

Omassa tutkimuksessamme analysoimme myös mahdollisen somaattisen sairauden vaikutusta elämänlaatuun vertaamalla niiden elämänlaatua, joilla oli jokin merkittävää tai ehdotonta haittaa työkykyyn aiheuttava somaattinen sairaus, niihin, joilla haittaa ei ollut tai se oli vähäinen. Mitään eroa ryhmien välillä ei ollut suhteessa masennuksen asteeseen tai elämänlaatuun. Näin ollen vakava masennus sinänsä näyttää selittävän potilaiden elämänlaadun laaja-alaisen heikkenemisen.

Elämänlaadun ja toimintakyvyn laaja-alainen heikkeneminen selittää sen, että vakavaan masennukseen sairastunut henkilö saattaa alkaa pyrkiä pois työelämästä sairausloma- tai eläkeratkaisun kautta. Tällainen ratkaisu ei kuitenkaan näytä parantavan masennusta (14). Vakava masennus on sairaus, johon tulee pyrkiä vaikuttamaan monipuolisin aktiivisin hoitotoimenpitein jo perusterveydenhuollosta alkaen.