Lehti 24: Alkuperäis­tutkimus 24/1996 vsk 51 s. 2357

Mielenterveyden vaikutus tupakoinnin lopettamiseen

Todennäköinen mielenterveyshäiriö tai masentuneisuus osoittautui tupakoinnin lopettamista vaikeuttavaksi seikaksi tutkimuksessa, jossa rokotustutkimukseen osallistuville tarjottiin mahdollisuutta lopettaa tupakointi vieroitusohjelman avulla. Vajaa viidesosa tupakoinnin lopettamista yrittäneistä miehistä ja yli kymmenesosa naisista oli tupakoimattomia vielä kolmen kuukauden kuluttua. Vuoden seurannan aikana tulokset hieman huononivat. Yksin eläminen, työttömyys, lähiympäristön vähäinen sosiaalinen tuki, huono taloudellinen toimeentulo tai huono terveydentila ja voimakas nikotiiniriippuvuus liittyivät erityisesti miehillä tupakoinnin lopettamisessa epäonnistumiseen.

Antti TanskanenHeimo ViinamäkiHeikki J. KorhonenEeva-Liisa UrjanheimoPekka Puska

Suomalaisista miehistä tupakoi päivittäin vajaat 30 % ja naisista hieman alle 20 % (1). Viimeksi kuluneiden 10-15 vuoden aikana miesten tupakointi on vähentynyt, naisten puolestaan hieman lisääntynyt. Vaikka noin kolmannes tupakoitsijoista lopettaa tupakoinnin, uusi sukupolvi aloittaa lähes yhtä usein, joten tupakointi ei kokonaisuudessaan juurikaan vähene (2). Tupakasta johtuviin sairauksiin kuolee vuosittain noin 6 000-7 000 ihmistä, eli noin 20 kertaa liikenneonnettomuuksissa ja noin viisi kertaa itsemurhissa vuosittain kuolleiden määrä (3). Tupakoinnin kansanterveydellinen ja -taloudellinen merkitys on siten suuri.

Nikotiini on erittäin addiktiivinen aine (4), ja siihen liittyvä riippuvuus on vaikeimpia, mitä tunnetaan (5). Erilaiset nikotiinikorvaushoidot, ensin purukumi ja myöhemmin laastari, ovat kaksin- tai jopa kolminkertaistaneet tupakastavieroituksen onnistumistodennäköisyyden verrattuna vieroitusyrityksiin ilman hoitoa (6). Korvaushoitoa ja yksilöllistä tukea saavista onnistuu tupakoinnin lopettamisessa ensimmäisten kuukausien aikana nykyisin noin 20-40 %. Onnistuneiden osuus pienenee tästä noin puoleen 1-2 vuoden seurannoissa. Tulokset ovat vielä parempia motivoituneilla erityisryhmillä, kuten suomalaisilla lääkäreillä (7). Myös ilman korvaushoitoa tulokset ovat tyydyttäviä, varsinkin, jos mukana on jotain lisämotivaatiota (8,9).

Psyykkisten ongelmien ja tupakoinnin välinen yhteys on tiedetty jo pitkään. Psykiatrisista potilaista tupakoi suurempi osa kuin perusväestöstä (10). Väestötutkimuksissa on havaittu, että vakava masennustila on tupakoijilla yleisempi kuin tupakoimattomilla (11). Lisäksi aikaisemmin depressiota sairastaneet voivat masentua uudelleen ja epäonnistuvat tupakastavieroituksessa useammin kuin psyykkisesti terveet (12). Tupakointi on liitetty jopa lisääntyneeseen itsemurha-alttiuteen (13), mutta syy-seuraussuhteen olemassaoloa on vahvasti epäilty (14).

Tässä tutkimuksessa selvitettiin mini-intervention avulla toteutettua tupakastavieroitusta ja tulokseen yhteydessä olevia psykososiaalisia taustatekijöitä sekä erityisesti mielenterveyden vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen ja tupakoimattomana pysymiseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto kerättiin osana Kansanterveyslaitoksen projektia, jonka taustana oli tutkimus mahdollisuudesta ehkäistä keuhkokuumetta suuririskisessä väestössä Pohjois-Karjalan läänissä. Tutkimukseen kutsutuille annettiin satunnaistetusti joka toiselle pneumokokkirokotus ja kaikille halukkaille kurkkumätärokotus. Sen lisäksi tiedusteltiin tupakoivilta halukkuutta lopettaa tupakointi ja toteutettiin kokeellinen mini-interventio.

Tupakkaintervention tarkoituksena oli tukea Pohjois-Karjala-projektin yleistä tavoitetta tupakoinnin vähentämiseksi läänissä ja selvittää tupakastavieroituksen tuloksellisuutta, kun vieroituksen intensiteetti on vähäinen. Tutkimus järjestettiin 1.11.93-31.1.94. Osallistumismahdollisuutta tarjottiin kaikille 35-74-vuotiaille tupakoijille, joilta kysyttiin halukkuutta lopettaa tupakointi. Tupakoivana pidettiin henkilöä, joka poltti vähintään savukkeen tai vastaavan määrän muita tupakkatuotteita päivässä. Varsinainen interventio tupakoinnin lopettamiseksi käsitti neuvonnan ja nikotiinikorvaushoidon (laastari/purukumi) kolmessa satunnaistetussa ryhmässä ja raportoidaan erillisesti myöhemmin.

Tupakkaintervention vaikutuksia seurattiin postikyselyillä kolmen ja 12 kuukauden kuluttua (taulukko 1). Kolmen kuukauden kysely lähetettiin kaikille tutkimukseen mukaan tulleille (ts. niille, jotka alussa ilmoittivat haluavansa lopettaa tupakoinnin). Pääosa taustamuuttujista mitattiin tässä kolmen kuukauden kyselyssä. Tupakointitilanteen lisäksi selvitettiin sosioekonomisia ja psykososiaalisia taustatekijöitä, kokemuksia tupakoinnin lopettamisen alkuvaiheesta ja tupakoinnin lopettamisprosessia. Nikotiiniriippuvuuden aste määritettiin Fagerströmin kehittämällä testillä, jota on myöhemmin vielä uusittu (15). Tässä ns. FTND-testissä (Fagerström Test for Nicotine Dependence) on kuusi kysymystä, joista saatava pistemäärä vaihtelee välillä 0-10. Mitä suurempi pistemäärä, sitä voimakkaampi nikotiiniriippuvuus tupakoitsijalla on. Tässä tutkimuksessa 0-5 pistettä saaneet luokiteltiin vähäisen riippuvuuden ryhmään (76,9 %) ja 6-10 pistettä saaneet voimakkaan riippuvuuden ryhmään (23,1 %).

Psyykkistä hyvinvointia kartoitettiin 12-osioisella itsetäytettävällä kyselylomakkeella (General Health Questionnaire, GHQ) (16). Lomake arvioi mielenterveyshäiriön esiintyvyyttä ja siihen liittyvää psyykkistä stressiä muutaman viimeksi kuluneen viikon aikana. Osiot kartoittavat mm. ahdistuneisuutta, masentuneisuutta, itsetuntoa ja ylirasittuneisuutta. GHQ:n kysymykset ovat toiminnallisia, ja niiden pääpaino on jokapäiväisen elämän eri puolissa. Lomake tuottaa pistemäärän 0-12 siten, että suuri pistemäärä osoittaa aina suurempaa koettua psyykkistä stressiä. Pisteet voidaan myös dikotomisoida, niin että 0-2 pistettä merkitsee normaalia psyykkistä hyvinvointia. Pisteet 3-12 merkitsevät puolestaan sitä, että ainakin lievä mielenterveyshäiriö on todennäköinen. Tutkittavat jaettiin em. tavalla (katkaisuraja 2/3) kahteen ryhmään.

Masentuneisuutta oireena kysyttiin yhdellä kysymyksellä "oletteko viime aikoina tuntenut itsenne onnettomaksi ja masentuneeksi?". Luokat "en ollenkaan" ja "en enempää kuin tavallisesti" yhdistettiin, samoin luokat "jonkin verran enemmän kuin tavallisesti" ja "paljon enemmän kuin tavallisesti".

Taloudellinen toimeentulo kartoitettiin neliluokkaisella kysymyksellä "millainen on toimeentulonne nykyisin?". Analyysissä luokat 1 (hyvä) ja 2 (kohtalainen) sekä 3 (melko huono) ja 4 (huono) yhdistettiin. Inhimillinen sosiaalinen tuki muilta ihmisiltä arvioitiin kysymyksellä "saatteko mielestänne riittävästi tukea ja ymmärrystä ongelmissa lähimmiltä ihmisiltä". Analyysia varten luokat 1 (saan aivan tarpeeksi) ja 2 (saan melko riittävästi) yhdistettiin, samoin luokat 3 (en saa yleensä riittävästi) ja 4 (minulla ei ole läheisiä ihmisiä).

Seurantakysely 12 kuukauden kuluttua postitettiin niille, jotka kolmen kuukauden seurannassa ilmoittivat lopettaneensa tupakoinnin ja olleensa sen jälkeen tupakoimatta (taulukko 1). Tässä kyselyssä keskityttiin lähinnä tupakointitilanteen selvittämiseen.

Tiedot tallennettiin Kansanterveyslaitoksessa ja analysoitiin tämän raportin osalta KYS:in psykiatrian klinikassa. Tilastomatemaattisena ohjelmana oli SPSS for Windows (17). Ryhmien välisessä tilastollisessa vertailussa käytettiin luokkamuuttujilla Khiin neliötestiä tai Fisherin tarkan todennäköisyyden testiä ja jatkuvilla muuttujilla Studentin t-testiä tai varianssianalyysiä ryhmien määrästä riippuen. Kaikki testit suoritettiin kaksisuuntaisina. Logistisessa regressioanalyysissä muuttujat pakotettiin malliin ("enter"-metodi).

TULOKSET

Kampanjaan osallistuneista noin 4 000:sta säännöllisesti tupakoivasta noin kaksi kolmasosaa oli miehiä (taulukko 1). Sekä miehistä että naisista noin kolme neljäsosaa halusi lopettaa tupakoinnin. Mukaan tuli siis noin 3 000 henkilöä. Vastausprosentti kolmen kuukauden kyselyyn oli hieman alle 70 %. Vastanneista noin 30 % ei ollut yrittänyt lopettaa, vaikka oli alun perin näin ilmoittanut. Vajaa puolet oli yrittänyt lopettaa tupakoinnin, mutta tupakoi jälleen kolmen kuukauden kuluttua. Miehistä 17,7 % ja naisista 11,9 % oli pystynyt lopettamaan. Tupakoinnin lopettaneista miehistä noin 80 % ja naisista noin 70 % palautti 12 kuukauden seurantalomakkeen. Tässä vaiheessa kolme neljäsosaa heistä oli pysynyt edelleen tupakoimattomana ja vajaat 10 % poltti satunnaisesti. Ero miesten ja naisten välillä oli hieman kasvanut miesten eduksi (taulukko 1).

Kolmen kuukauden kyselyyn vastanneet (n = 2 015) ja vastaamatta jättäneet (n = 981) erosivat toisistaan ryhminä vain hieman. Sukupuolen (miehiä 67/69 %), iän (keskiarvot 50.2/49.8 v.), keuhkosairauden (10/11 %), sydänsairauden (13/12 %) ja koholla olevan verenpaineen (23/22 %) esiintyvyyden osalta ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Kahdentoista kuukauden kyselyyn vastanneiden (n = 254) ja vastaamatta jättäneiden (n = 65) välillä ei ollut myöskään merkitseviä eroja. Miehiä oli 78/66 %, iän keskiarvot olivat 51.5/50.1 vuotta, voimakas nikotiiniriippuvuus oli 13/6 %:lla ja mielenterveyshäiriö ilmeni 24/17 %:lla em. ryhmissä.

Koko aineistossa GHQ:n mukainen mielenterveysongelma oli 28,8 %:lla (miehet 27,6 %, naiset 31,3 %) ja masentuneisuutta oireena esiintyi 26,9 %:lla (miehet 24,8 %, naiset 31,2 %). Niillä, jotka epäonnistuivat tupakoinnin lopettamisessa tai jotka aloittivat myöhemmin uudestaan, oli selvästi useammin mielenterveysongelma ja masennusta sekä kolmen että 12 kuukauden seurannoissa kuin niillä, jotka onnistuivat lopettamaan ja pysyivät tupakoimattomina (kuvio 1). Erot olivat tilastollisesti merkitseviä ja säilyivät pidempään kestäneessä seurannassa.

Kolmen kuukauden seurannan perusteella miehet olivat onnistuneet tupakoinnin lopettamisessa paremmin kuin naiset (18/12 %, p < 0,001) ja kasvattivat vielä hieman eroa vuoden seurannassa (11/6 %, p < 0,001) (taulukko 2). Lopettaminen oli selvästi vaikeampaa niille miehille, jotka elivät yksin tai olivat työttömiä, joiden saama inhimillinen sosiaalinen tuki lähiympäristöstä oli vähäinen, joiden taloudellinen toimeentulo tai terveydentila oli huono ja joiden nikotiiniriippuvuus oli voimakas. Erityisen voimakkaalta näytti nikotiiniriippuvuuden yhteys epäonnistumiseen (p < 0,001). Lisäksi kolmen kuukauden seurannassa arvioitu mielenterveyden häiriö ennusti tupakointia 12 kuukauden seurannassa, ja masentuneisuus oireena oli yhteydessä lopettamisen epäonnistumiseen miehillä.

Naisilla em. muuttujien merkitys oli samansuuntainen kuin miehillä, mutta erot ryhmien välillä olivat pienempiä (taulukko 2). Ainoastaan yksin eläminen, vähäinen inhimillinen sosiaalinen tuki ja huonoksi koettu terveydentila olivat muuttujina naisilla tilastollisesti merkitseviä.

Logistisessa regressioanalyysissä tupakointia 12 kuukauden seurannassa selittäviä muuttujia on kuvattu taulukossa 3. Tupakoinnin uudelleen aloittamista kolmen kuukauden seurannan jälkeen selitti tässä neljän muuttujan mallissa merkitsevästi vain mielenterveys. Mikäli mielenterveydessä oli ongelmia, todennäköisyys tupakoinnin uudelleen aloittamiseen oli noin kaksinkertainen (AOR = 2,21, p < 0,05) verrattuna niihin, joiden mielenterveys oli normaali (taulukko 3). Masentuneisuus selitti tupakoinnin uudelleen aloittamista em. kaltaisessa logistisessa mallissa jopa hieman paremmin kuin mielenterveydenhäiriö (AOR = 2,53, p < 0,05).

POHDINTA

Psyykkistä stressiä jokapäiväisessä elämässään kokeneet, normaalia aikuisväestöä edustavat itäsuomalaiset (erityisesti miehet) epäonnistuivat tässä tutkimuksessa tupakasta vieroituksessa useammin kuin psyykkisesti terveet. Lopettamisessaan epäonnistuneilla todettiin mielenterveyshäriö useammin kuin onnistuneesti lopettaneilla sekä lyhyemmässä että pitemmässä seurannassa. GHQ:lla arvioidun mielenterveyden häiriön on aiemminkin osoitettu olevan yhteydessä tupakointiin (18,19,20), mutta tupakastavieroituksen yhteydessä sitä ei tietääksemme ole tutkittu.

GHQ:n mukainen mielenterveyshäiriö ilmeni noin 30 %:lla tutkituista. GHQ-oirekyselyllä on todettu psyykkistä stressiä 15-65 %:lla erityyppisissä potilasryhmissä. Suomessa GHQ-positiivisuus on vaihdellut edustavan väestöotoksen 18 %:sta työttömien 42 %:iin (18,21,22). Tulostemme mukaan Pohjois-Karjalassa on enemmän mielenterveysongelmia kuin muualla Suomessa. Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös aikaisemmin ns. Autoklinikka-tutkimuksessa (23).

Lue myös

GHQ-kyselylomake on vasta hiljattain validoitu suomalaisessa aineistossa (24). Kansainvälisesti GHQ:n validointi on ollut runsasta, ja tulosten mukaan se arvioi luotettavasti psyykkistä stressiä ja mielenterveyshäiriön esiintymistä hyvinkin erilaisissa kulttuureissa (25,26,27,28).

Depression on jo kauan epäilty vaikeuttavan tupakoinnin lopettamista ja aiheuttavan depressiivisiä oireyhtymiä vieroituksen yhteydessä (29). Myös tämän tutkimuksen mukaan tupakoinnin lopettamisyrityksessä epäonnistuivat herkemmin etenkin masentuneisuudesta kärsineet miehet ja tupakoinnin uudelleen aloittaneilla ilmeni masentuneisuutta enemmän kuin tupakoinnin lopettaneilla. Vastaavia tuloksia on saatu myös muualla, useita vuosia kestäneissä seurannoissa (30). Eräs syy tähän voi olla se, että masennusta potevilla nikotiinin vieroitusoireet ovat voimakkaampia (31).

Omassa aineistossamme masentuneisuus oli vuoden seurannassa uudelleen aloittamisen vahvin selittäjä mallissa, jossa oli mukana sukupuolen ja iän lisäksi nikotiiniriippuvuus. Tämä on aiemmin raportoimaton havainto, mutta se saattaa johtua vain siitä, että tupakasta vaikeimmin riippuvaiset olivat jo aikaisemmin aloittaneet uudelleen. Käytimme masentuneisuuden itsearvioinnissa vain yhtä kysymystä tavanomaisen arviointiasteikon (esimerkiksi Beck) sijasta. Siten ei ollut mahdollisuutta arvioida depression vaikeusastetta, mikä olisi saattanut antaa hyödyllistä lisäinformaatiota. Yhden kysymyksen on kuitenkin osoitettu korreloivan erittäin hyvin (r = 0,50, p < 0,00001, N = 3 231) Beckin kysymyssarjan kanssa suomalaisessa aineistossa (valtiot. tri Antti Uutela, henkilökohtainen tiedonanto).

Alkoholin käyttöä ei tässä tutkimuksessa selvitetty. Aikaisemmin on osoitettu, että tupakoinnin lopettaminen on erityisen vaikeaa masentuneille alkoholisteille (32), ja kun vielä tupakoinnin ja alkoholin käytön välillä vallitsee selvä yhteys, olisi alkoholin mukanaolo sekoittavana tekijänä parantanut tulosten luotettavuutta.

Tulosten yleistettävyyttä voidaan pitää varsin hyvänä, koska kyseessä oleva tutkimusjoukko koostui aikuisikäisistä itäsuomalaisista, jotka osallistuivat vapaaehtoisesti tutkimukseen. Myös kato pysyi siedettävissä rajoissa eivätkä vastanneet ja vastaamatta jättäneet poikenneet merkitsevästi toisistaan. Toisaalta tutkimusjoukosta puuttuvat nuoret ja nuoret aikuiset (< 34 v) ja toisaalta kohdejoukko voi olla valikoitunutta siten, että kaikkein terveystietoisimmat ja -hakuisimmat osallistuivat tutkimukseen, jossa päätarkoituksena oli rokotuksen saaminen.

Koska lievätkin mielenterveyden häiriöt ja masentuneisuus näyttävät heikentävän kykyä luopua tupakasta, on mahdollista, että tulevaisuudessa erityyppiset mielenterveysongelmat ovat tupakoitsijoilla entistä yleisempiä eivätkä he välttämättä enää silloin edusta ns. normaaliväestöä (33). Aiempi suomalainen tutkimus viittaa myös siihen, että tupakoinnin vähenemisen myötä jäljelle jääville tupakoitsijoille kasautuu entistä enemmän myös muita terveyttä kuluttavia tottumuksia (34). Vaikka nikotiinikorvaushoito onkin osoittautunut tehokkaaksi tupakastavieroituksen apukeinoksi, joudutaan tulevaisuudessa väistämättä miettimään myös uusia menetelmiä. Antidepressanttilääkitys on auttanut vierottautumaan tupakasta, kun kohdejoukkona ovat olleet vakavaa masennustilaa sairastavat potilaat (35).

Mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden tupakastavieroituksessa saattaa henkilökohtainen vuorovaikutus osoittautua välttämättömäksi (36). Terveyskasvattajan tulisi samanaikaisesti pyrkiä kiinnittämään huomiota asiakkaansa mielenterveyteen ja myös mahdollisuuksien mukaan hoitamaan sitä. Psyykkisellä tukemisella, olipa se sitten varsinaista terapiaa tai ei, tulee olemaan oma merkityksensä työssä tupakoinnin vähentämiseksi.

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
Helakorpi S, Berg M-A, Uutela A ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen, kevät 1995. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B14, Helsinki, 1995.
2
Vartiainen E, Korhonen HJ, Puska P ym. Miksi tupakointi ei vähene Suomessa. Suom Lääkäril 1991;46:2439-2441.
3
Simonen O. Uusi tupakkalaki muuttaa tupakointitapakulttuuria. Suom Lääkäril 1995;50:1313-1318.
4
Roberts J. Nicotine is addictive, says advisory panel in US. BMJ 1994;309:429.
5
O'Brien CP, McLellan AT. Myths about the treatment of addiction. Lancet 1996;347:237-240.
6
Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 1995;333:1196-1203.
7
Korhonen HJ, Winell K, Virtala E. Lääkäreitä vieroitettiin tupakasta nikotiinilaastarilla. Neljäsosa sinnitteli vuoden tupakoimatta. Suom Lääkäril 1995;50:1165-1167.
8
Tillgren P, Haglund BJA, Ainetdin T ym. Who is a succesful quitter? One-year follow-up of a National Tobacco Quit and Win Contest in Sweden. Scand J Soc Med 1995;23:193-201.
9
Korhonen HJ, Niemensivu H, Piha T ym. National TV smoking cessation program and contest in Finland. Prev Med 1992;21:74-87.
10
Glassman AH. Cigarette smoking: Implications for psychiatric illness. Am J Psychiatry 1993;150:546-553.
11
Glassman AH, Helzer JE, Covey LS ym. Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA 1990;264:1546-1549.
12
Covey LS, Glassman AH, Stetner F. Depression and depressive symptoms in smoking cessation. Compr Psychiat 1990;31:350-354.
13
Doll R, Peto R, Wheatley K ym. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ 1994;309:901-911.
14
Smith GD, Phillips AN, Neaton JD. Smoking as "independent" risk factor for suicide: illustration of an artifact from observational epidemiology? Lancet 1992;340:709-712.
15
Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-1127.
16
Goldberg D. Identifying psychiatric illness among general medical patients. BMJ 1985;291:161-162.
17
SPSS for Windows. Statistical Package for the Social Sciences. Base System User's Guide. Release 6.1.2. SPSS Inc., Chicago, 1995.
18
Viinamäki H, Kontula O, Niskanen L, Koskela K. The association between economic and social factors and mental health in Finland. Acta Psychiatr Scand 1995;92:208-213.
19
Schei E. A strengthening experience? Mental distress during military service. A study of Norwegian army conscripts. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:40-45.
20
Ezoe S, Morimoto K. Behavioral lifestyle and mental health status of Japanese factory workers. Prev Med 1994;23:98-105.
21
Viinamäki H, Niskanen L, Koskela K. Onko irtisanominen psyykkinen kriisi? Suom Lääkäril 1995;50:2551-2557.
22
Viinamäki H, Rastas S, Tukeva L ym. Synnyttäneiden henkinen hyvinvointi. Duodecim 1994;110:139-144.
23
Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen T ym. Suomalaisten aikuisten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:33. Turku ja Helsinki 1991.
24
Viinamäki H, Niskanen L, Koskela K. General Health Questionnaire and Beck Depression Scale as screening methods for psychiatric morbidity among the unemployed. Eur J Psychiat 1995;9:209-215.
25
Piccinelli M, Bisoffi G, Bon MG ym. Validity and test-retest reliability of the Italian version of the 12-item General Health Questionnaire in general practice: A comparison between three scoring methods. Compr Psychiat 1993;34:198-205.
26
Araya R, Wynn R, Lewis G. Comparison of two self administered psychiatric questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in primary care in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992;27:168-173.
27
Abiodun OA. A study of mental morbidity among primary care patients in Nigeria. Compr Psychiat 1993;34:10-13.
28
Pan P-C, Goldberg DP. A comparison of the validity of GHQ-12 and CHQ-12 in Chinese primary care patients in Manchester. Psychol Med 1990;20:931-940.
29
Achté K. Tupakoinnista luopuminen. Suom Lääkäril 1974;29:286-290.
30
Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG ym. Depression and the dynamics of smoking. A national prespective. JAMA 1990;264:1541-1545.
31
Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Nicotine withdrawal symptoms and psychiatric disorders: Findings from an epidemiologic study of young adults. Am J Psychiatry 1992;149:464-469.
32
Covey LS, Glassman AH, Stetner F ym. Effect of history of alcoholism or major depression on smoking cessation. Am J Psychiatry 1993;150:1546-1547.
33
Glassman AH, Stetner F, Walsh T ym. Heavy smokers, smoking cessation, and clonidine. Results of a double-blind, randomized trial. JAMA 1988;259:2863-2866.
34
Marti B, Tuomilehto J, Korhonen HJ ym. Smoking and leanness: Evidence from change in Finland. BMJ 1989;298:1287-1290.
35
Dalack GW, Glassman AH, Rivelli S ym. Mood, major depression, and fluoxetine response in cigarette smokers. Am J Psychiatry 1995;152:398-403.
36
Viinamäki H, Tähkä V, Koskela K, Puska P. Psychodynamic approach and health education. Nord J Psychiatry 1990;44:17-23.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030