Mihin kuntoutuksen tulisi kohdistua? Helsinkiläisten ikäihmisten kuntoutustarvekartoitus

Geriatrinen kuntoutus voidaan määritellä toiminnaksi, joka liittyy fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn parantamiseen, ylläpitämiseen ja heikkenemisen ehkäisemiseen. Veteraanikuntoutuksen päätavoitteena on toimintakyvyn ylläpitäminen siten, että sotaveteraani kykenee asumaan itsenäisesti kotona mahdollisimman pitkään. Veteraanikuntoutuksesta on olemassa eräitä selvityksiä, esim. terveydentilaan kohdistuva selvitys Siuntion kuntoutumiskeskuksessa (1), Jyväskylässä veteraanijärjestöjen aloitteesta toteutettu Veteraanitutkimus 1991 (2,3), Sosiaali- ja terveysministeriön toimesta valmistunut Veteraaniprojekti 1992 (4) ja Oulun yliopistossa veteraanijärjestöjen aloitteesta tehty tutkimus pohjoissuomalaisten veteraanien oloista 1992-93 (5,6).

Helsinkiläisten ikäihmisten terveyttä ja toimintakykyä on selvitetty 1990-luvun alussa laajasti HEVA-tutkimuksessa (7). Siinä todettiin, että sairaus ja toimintakyvyn rajoitus eivät sinänsä merkitse kuntoutuksen tarvetta. Kuitenkin näistä tekijöistä aiheutuva haitta esimerkiksi päivittäisissä toiminnoissa tai sosiaalisten roolien vaikeutuminen saattavat aiheellistaa kuntoutustoimenpiteet. Myös tiettyjen sairauksien ja toimintakykyyn vaikuttavien seikkojen on todettu olevan merkittäviä eloonjäämisen ennustetta huonontavia tekijöitä, joten ne olisi erityisesti pyrittävä ottamaan huomioon hoito- ja kuntoutussuunnitelmia tehtäessä (7,8).

Koska ikäihmisten kuntoutustarpeet ovat hyvin yksilöllisiä, haluttiin niiden määrittelyä selvittää moniammatillisena ryhmätyönä. Subjektiivisia kuntoutustarpeita selviteltäessä on havaittu veteraanien käsittävän kuntoutuksella lähes yksinomaan fysikaalisia hoitoja, joita kuntoutus on tähän asti runsaasti tarjonnutkin. Kuntoutukselta ei ole osattu odottaa vaikutuksia sosiaaliseen tai psyykkiseen toimintakykyyn. Kuitenkin myös näillä alueilla löytyy kuntoutukselle selvä ja asiallinen kohde. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa ikääntyvän ihmisryhmän elämänladun ja itsenäisenä selviytymisen haittatekijöitä moniammattilaisista koostuvan työryhmän, ja erikseen viiden eri kyselylomakkeen avulla. Selvitystä on tarkoitus hyödyntää kuntouttamalla laaja-alaisesti ja kohdennetusti henkilöitä otoksesta löydettyjen ongelmien perusteella.

AINEISTO

Tutkimukseen kutsuttiin 59 satunnaisesti valittua Siuntion Kuntoutumiskeskuksessa 1995 rintamaveteraanikuntoutukseen osallistunutta 70-75-vuotiasta helsinkiläistä. Heistä kahdeksan kieltäytyi huonosti sopivan ajankohdan vuoksi tai siksi, että he olivat vaihtaneet laitoskuntoutusjakson avokuntoutukseksi. Otokseen saatiin 51 henkilöä (44 miestä ja 7 naista).

Lisäksi kutsuttiin 75 helsinkiläistä, jotka ikärakenteeltaan vastasivat veteraaneja. Heidän tietonsa hankittiin väestörekisteristä 500 henkilön strukturoidun satunnaisotoksen avulla. Kutsutuista kolme kieltäytyi huonosti sopivan ajankohdan ja kaksi äkillisen sairauden vuoksi. Kahdeksaan henkilöön ei saatu yhteyttä lainkaan ja 12 kieltäytyi syytä erittelemättä ("en halua"). Otosryhmää täydennettiin hankitun henkilölistan avulla 75 kutsuttuun asti, kunnes myös tähän ryhmään tuli 44 miestä ja 7 naista. Kokonaisotokseksi saatiin näin 102 henkilöä, 88 miestä ja 14 naista. Tutkittujen keski-ikä oli 72 vuotta.

MENETELMÄT

Lääkäri, psykologi, toimintaterapeutti ja fysioterapeutti tapasivat tutkittavat yksilöllisesti tehden oman alansa tutkimuksen ja haastattelun. Lääkärin arviossa käytettiin vertailukelpoisuuden aikaansaamiseksi HEVA-tutkimuksessa käytettyä lomaketta. Myös muut työryhmän jäsenet toimivat strukturoidun tutkimus- tai haastattelumallin avulla. Tapaamisten jälkeen työryhmä teki yhteenvedon saaduista tuloksista ja pisteytti tutkittaville haitta- ja voimavaratekijöitä. Mikäli tutkittavalla oli selkeä, muiden mahdollisesti esiin tulleiden ongelmien ylitse nouseva toimintakykyä haittaava tekijä, nimettiin tämä kynnyshaitaksi. Muut haittatekijät pisteytettiin toissijaisiksi tekijöiksi. Elämäntilanteeseen vaikuttavat tekijät arvioitiin seuraavilta osa-alueilta: fyysinen terveydentila, psyykkinen toimintakyky, toimintakyky päivittäisissä toiminnoissa, sosiaalinen tilanne, taloudellinen tilanne ja voimavaratekijät (esim. uskonto, harrastukset ym.).

Kliinisten arviointien lisäksi tutkittavat vastasivat valikoituihin kyselyihin. Mielialakyselyinä käytettiin Beckin ja Zungin depressiomittareita, päivittäisissä toiminnoissa OARS-kyselyn (Olden American Resources and Services) ADL-osiota, kognitiivisissa toiminnoissa MMSE-kyselyä (Mini Mental State Examination) elämäntyytyväisyyttä mitattiin LSIA-kyselyllä ( Life Satisfaction Index-A) (9). Kaikkia näitä on käytetty suomalaisissa tutkimuksissa (7,10,11), ja ne ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi meidän oloissamme.

Tutkittavat täyttivät kyselylomakkeet kliinisten tutkimusten jälkeen tutkijan läsnäollessa. Tutkija auttoi tarvittaessa kyselyyn vastaamisessa oikean täyttötavan suhteen. Kyselyjen tulokset eivät olleet työryhmän käytettävissä määritettäessä haittatekijöitä työryhmäarvioina. Tutkimuksen eräänä tavoitteena oli kartoittaa elämäntilannetta haittaavien tekijöiden ja kynnyshaittatekijöiden löytymistä itsetäytettävien kyselyjen ja suorituskykytestin avulla. Fysioterapeutti testasi tutkittavat geriatriselle asiakkaalle tarkoitetulla suorituskykytestillä, joka on kehitetty Ikivihreät-tutkimuksessa käytetystä testistä (8). Käytännön syistä ei pitkää (400 m) kävelytestiä ollut mahdollista suorittaa. Testiin kuuluvien viiden osion toistettavuus on todettu käyttökelpoiseksi (12).

TULOKSET

Veteraanikuntoutuksesta ja väestörekisteristä saadut otokset vastasivat hyvin toisiaan ikäryhmien suhteen huolimatta tietystä sattumanvaraisuudesta poiminnassa väestörekisterin osalta. Myös sairausryhmät ja sosiaalinen tilanne näissä ryhmissä oli hyvin samankaltainen. Näin ollen ryhmien kuntoutustarpeen määrittelyn osalta niitä voidaan tarkastella yhtenäisenä joukkona. Ryhmien samankaltaisuutta lisäsi todennäköisesti myös se, että niistä oli karsiutunut pois henkilöt, jotka olivat joko liian sairaita hakeutuakseen kuntoutukseen, tai eivät katso hyötyvänsä siitä. Lisäksi osa ikäihmisistä on psyykkisten tai sosiaalisten tekijöiden vuoksi kykenemätön tai haluton lähtemään laitoskuntoutukseen.

Toimintakykyä keskeisesti haittaava tekijä, kynnyshaitta, löytyi 62:lta tutkitulta ja lisäksi muita luokiteltuja haittatekijöitä löytyi 187. Näitä kuvaava jakauma on esitetty taulukossa 1. Fyysisen toimintakyvyn haitat jakautuvat fyysisen terveydentilan ja fyysisen suorituskyvyn luokkiin. Psyykkisen toimintakyvyn haitat puolestaan jakautuvat psyykkisen terveydentilan ja psyykkisen suorituskyvyn aiheuttamiksi haitoiksi. Psyykkiseen terveydentilaan vaikuttaneet yleisimmät haittatekijät olivat depressio ja unihäiriöt. Muita luokiteltuja haittatekijöitä olivat sosiaaliset ongelmat, useimmiten häiriöt parisuhteessa ja selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa. Taloudellinen tilanne ei ollut kenellekään keskeinen haitta, mutta 11:lle siitä oli toissijaista haittaa.

Lääkärin arvioimat toimintakykyä haittaavat tekijät on esitetty taulukossa 2. Olemassaolevien haittatekijöiden lisäksi todettiin uusia löydöksiä yhteensä 38 tutkitulta. Toimenpiteenä oli lähetteen kirjoittaminen tai hoitoon ohjaus.

Tutkittavien depressiota arvioitiin kahden seulontatestin, Zungin ja Beckin depressiomittarien, sekä psykologin arvioinnin perusteella (taulukko 3). Zungin depressiomittarin raakapistemäärät sijoittuivat 21 ja 60 pisteen välille keskiarvon ollessa 37 pistettä. Beckin depressiomittarin tulokset sijoittuivat 0 ja 12 pisteen välille. Depressiota seulovien testien korkeimmat, vaikeaa ja keskivaikeaa depressiota kuvaavat pistemäärät eivät sijoittuneet järjestelmällisesti samoille henkilöille. Lievät pistemäärät mukaan luettuna korrelaatio testien välillä parani selvästi. Elämäntyytyväisyyttä mittaavan LSIA-kyselyn mukaan tyytyväisiä oli 44 (43,1 %), tyytymättömiä 22 (21,6 %) ja väliryhmään kuului 36 henkilöä (35,3 %). Jommassakummassa depressiotestissä ongelmaan viittaavia pisteitä saaneet olivat usein myös LSIA-kyselyn tyytymättömien ryhmässä.

Suoriutumista päivittäisistä toiminnoista mittaavassa OARS-kyselyssä pisteitä kertyy toiminnoista, jotka tuottavat vaikeutta. Tutkituista 63 (63 %) ei saanut lainkaan pisteitä. Yhden tai kaksi pistettä sai 32 (32 %) ja 3-7 pistettä kolme tutkittavaa (3 %). Kognitiivisia toimintoja mittaavassa MMSE-kyselyssä normaalitasoisesti (25-30 pistettä) suoriutui 88 henkilöä (86,3 %). Alentuneeseen suorituskykyyn viittaava arvo (19-24 pistettä) oli 12:lla tutkituista (11,7 %) ja keskivaikeaan dementiaan viittaavia pisteitä (12-18 pistettä) oli kahdella tutkitulla (2 %).

Geriatrisen kuntoutujan suorituskykyä kartoittavassa testissä ongelmia ilmeni 23:lla tutkitulla (22,5 %). Työryhmäarvion mukaan 5:llä näistä haitta oli keskeinen selviytymistä rajoittava tekijä.

Yksin asuvia oli 30 % ja asumismuotoonsa tyytyväisiä 78,4 %. Tyytymättömyyttä tai osittaista tyytymättömyyttä asumisessa aiheuttivat epämiellyttävä tai levoton asuinympäristö, liian suuri tai pieni asunto sekä hissitön kerrostaloasunto. Ammatillinen koulutus tai korkeakoulututkinto oli 55,8 %:lla tutkituista.

POHDINTA

Aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, etteivät veteraanien elinolot ja toimintakyky poikkea muista suomalaisista ikäihmisistä (5). Tässä tutkimuksessa ikäihmisten koulutustaso oli melko korkea; tämä liittynee valittuun paikkakuntaan. Korkean koulutustason ja hyvän sosioekonomisen aseman on todettu olevan yhteydessä hyvinvointiin ja elämäntyytyväisyyteen (9).

Kynnyshaittatekijöistä noin 40 % oli jollakin muulla kuin fyysisen toimintakyvyn osa-alueella. Kuntoutuksen kehittämisessä lienee syytä painottaa nykyistä enemmän valmiuksia sosiaalisen ja psyykkisen toimintakyvyn osa-alueille; tätä on painotettu myös viimeaikaisissa veteraanikuntoutusta koskevissa selvityksissä (5,6,13). Fyysisten tekijöiden huomioon ottamista kuntoutussuunnitelmassa ja -valmiuksissa ei ole syytä kuitenkaan unohtaa. Valtaosalla tutkituista on kuitenkin keskeinen haitta juuri tällä alueella. Tämä tosiasia antaa aiheen suositella kuntoutuksessa toimivalle lääkäriasiantuntijalle erityistä perehtymistä tuki- ja liikuntaelinongelmien hoitamiseen.

Ryhmätyöstä on kuntoutussuunnitelman laatimiselle selkeää etua; arvioita vertaamalla ja keskenään vaihtamalla voidaan määritellä kunkin kuntoutettavan ongelmiin suhteutettu toimintamalli. Ryhmätyö aiheuttaa kuitenkin palvelujen tuottajalle enemmän kustannuksia kuin perinteisempi pienellä työryhmällä suoritettava kuntoutustyö. Lisäkustannus koostuu lähinnä työryhmän lisääntyneestä ajankäytöstä tutkittavaa kohden. Lisäksi monessa kuntoutuslaitoksessa ei ole psykologia tai toimintaterapeuttia saatavilla.

Kyselyjen kyvystä korvata osa kliinistä arviointityötä, esimerkiksi seulomalla kuntoutusta mahdollisesti tarvitsevat ongelmatapaukset, on tässä tutkimuksessa näyttöä puolesta ja vastaan. Käyttämällä useita testausmenetelmiä saadaan useimmat ongelmatapaukset haarukoiduksi (14). Tämä vaatii kuitenkin esimerkiksi yhden depressiomittarin lisäksi elämäntyytyväisyyttä kuvastavan kyselyn ja toimintakykyä kartoittavan testistön. Niiden pohjalta olisi ohjattava kaikki poikkeavia pisteitä saaneet jatkotutkimuksiin. Toisaalta seulontatestillä ei saada esiin ongelmien tärkeysjärjestystä ja niihin vaikuttamisen mahdollisuuksien arviointia ilman erityisselvityksiä, joista kattavin on juuri moniammattilaisarvio.

Kyselyistä OARS:n päivittäisten toimintojen (ADL) jaottelu oli melko karkea niiden tutkittavien kohdalla, jotka kykenivät pääosin itsenäiseen toimintaan. Paremmin tämän tyyppisessä otoksessa toimisi ADL-mittari, jossa olisi vaihtoehtona toiminnan hidastuminen tai väsyminen toiminnassa "itsenäisesti / avustajan tai apuvälineen avulla / ei lainkaan" -jaottelun välimuotona. Verrattaessa mittareilla saatuja tuloksia kliinisissä arvioinneissa saatuihin tuloksiin nähdään erot sekä koetun toimintakyvyn että asiantuntijan tekemän arvion välisenä erona. Kysyttäessä esim. suoriutumista ruoanlaitosta antaa itsetäytettävä kysely usein vastaukseksi "ei osaa". Kuitenkin tutkittavan vaimo on voinut laittaa ruoan jo vuosikausia, joten tulos ei ole tutkittavan kokonaistilanteen kannalta merkittävä. Geriatrinen suoritustestistö täydentää merkittävästi ADL-kyselyistä saatavaa tietoa. Kokonaisuuden hahmottamisessa on moniammatillisena ryhmätyöskentelynä tehdyllä arviolla suuri merkitys.

Veteraanikuntoutusta kartoittaneet selvitykset ovat peränneet johtopäätöksissään mm. kuntoutukseen lähettävältä taholta parempia kuntoutussuunnitelmia ja toisaalta kuntoutuspalvelujen tuottajilta paremmin kuntoutujan ongelmakenttään kohdistuvia toimenpiteitä sekä yhteydenpitoa perusterveydenhuoltoon. Kaikki nämä ovat järkeviä ja oikeutettuja seikkoja, sillä nykyinen käytäntö ei suinkaan ole täydellinen, eikä monissa toimintapisteissä suinkaan lähellä ihanteellista. Toteutuakseen ne vaativat selvästi suurempia resursseja kuin nykyisin on käytettävissä perusterveydenhuollossa ja kuntoutuslaitoksissa. Palvelujen lisääminen ja suoritusten laadun parantaminen edellyttävät myös niiden tuottajalle parempaa korvausta lisäkustannusten kattamiseksi.

Kirjallisuutta