Miten torjua MRSA-bakteerin leviäminen Suomen sairaaloihin

Metisilliinille resistentit Staphylococcus aureus (MRSA) -kannat esiintyvät usein endeemisinä sairaaloissa. Ruotsissa ja Tanskassa on omaksuttu erittäin aktiivinen asenne, jotta näiden lääkeresistenttien bakteerien leviäminen maahan saataisiin estetyksi (1,2,3). Niiden torjuntaohjeistojen tarkoituksena on ehkäistä erityisesti Pohjoismaiden ulkopuolelta saapuvien MRSA-kantojen leviäminen hoitoyksiköissä. Suomessa MRSA-tilanne on edelleen hyvä, joten meillä on vielä mahdollisuuksia ehkäistä tilanteen huonontuminen.

MRSA-kannat ovat mikrobilääkeherkkyydeltään muuntuneita S. aureus -kantoja, joihin penisillinaasia kestävät stafylokokkipenisilliinit, kuten kloksasilliini ja dikloksasilliini, eivät tehoa (4). Kaikki muutkin beetalaktaamiantibiootit, siis myös kaikki kefalosporiinit, ovat tehottomia näitä bakteereita kohtaan. Lisäksi epideemiset MRSA-kannat ovat yleensä vastustuskykyisiä useille lääkeaineille, joten myös klindamysiinin, erytromysiinin, eri aminoglykosidien ja fluorokinolonien teho niitä kohtaan on heikentynyt.

Taudinaiheuttajana MRSA ei ole metisilliinille herkkää S. aureusta vaarallisempi, vaan molempien aiheuttamat infektiot ovat taudinkuvaltaan ja vaikeusasteeltaan samanlaisia. Yleisimpiä MRSA:n aiheuttamia sairaalasyntyisiä infektioita ovat kirurgiset haava- ja luuinfektiot sekä septiset yleisinfektiot. Moniresistentin MRSA:n aiheuttamien infektioiden lääkehoito on varsin hankalaa, koska ainoaksi hoitovaihtoehdoksi vaikeissa infektioissa jää usein vankomysiini, jota voidaan antaa vain suoneen ja jota käytettäessä on seurattava lääkeaineen pitoisuuksia seerumissa yliannosteluun liittyvien sivuvaikutusten ehkäisemiseksi. Vankomysiini on myös selvästi kalliimpi hoitovaihtoehto kuin muut stafylokokkiantibiootit.

MRSA ON SUOMESSA VIELÄ HARVINAINEN

Suomessa on ollut uusia MRSA-infektioita arviolta 140 vuosittain, mikä merkitsee sitä, että alle yksi prosentti kaikista S. aureus -eristyksistä on metisilliinille resistenttejä. Tähän sisältyvät epidemioissa todetut kannat; useimmissa sairaaloissa MRSA:n osuus on siis vielä pienempi. Sen sijaan monissa Keski- ja Etelä-Euroopan, Yhdysvaltojen, Aasian ja Lähi-idän sairaaloissa tilanne on huono. Tällä hetkellä jopa 40 % Italian S. aureus -kannoista on metisilliinille resistenttejä (5).

Pohjoismaiden maailmanlaajuisesti arvioiden hyvä MRSA-tilanne on kuitenkin viime vuosina horjunut, sillä Tanskassa, Ruotsissa ja Suomessa on todettu useita MRSA:n aiheuttamia sairaalaepidemioita. Kahden viime vuoden aikana on Suomessa todettu 11 MRSA-epidemiaa tai ryvästymää eri puolilla maata (kuva 1). Nämä epidemiat ovat yleensä johtaneet kalliisiin eristystoimiin, laajamittaiseen MRSA-kolonisaationäytteiden ottoon, tartunnan saaneiden potilaiden pitkittyneisiin hoitojaksoihin ja hoitohenkilökunnan lisääntyneeseen työmäärään. TYKS:ssä MRSA-epidemiat johtivat myös sisätautiteho-osaston määräaikaiseen sulkemiseen.

MRSA:N TARTUNTATAVAT

Sairaalassa MRSA-kannat saattavat levitä hyvin nopeasti potilaasta toiseen. Tärkeimmän bakteerilähteen muodostavat MRSA-infektion ja -kolonisaation saaneet potilaat (5). Tartunta tapahtuu pääosin kosketustartuntana siten, että henkilökunta siirtää bakteereita potilaasta toiseen käsiensä välityksellä. Stafylokokit voivat levitä myös ilman välityksellä: esimerkiksi vaikeaa ihosairautta potevat tai hengitysteihinsä kolonisaation saaneet potilaat voivat erittää runsaasti MRSA:ta ympäristöönsä ("dispersers" = suurerittäjät), ja tällöin myös ilmatartunnalla voi olla merkitystä. Sairaalan henkilökunta voi saada kolonisaation hoitaessaan MRSA-positiivisia potilaita (5,6); tosin tällainen kolonisaatio on merkittävä tartunnan lähde todennäköisesti vain silloin, kun sen saaneella on ihosairaus tai vaurioalueita iholla.

Sairaalapotilailla MRSA-tartunta johtaa usein aluksi oireettomaan kolonisaatioon. Tavallisia MRSA:n kolonisaatioalueita ovat nenä, nielu, perineumin alue, nivustaipeet, kainalot sekä ihon vaurioalueet (esim. ekseemat). Kolonisaation aste ja kesto vaihtelee henkilöittäin, ja menetelmät kolonisaation tutkimiseksi ovat epäherkkiä. Näin ollen esimerkiksi kansainväliset suositukset siitä, kuinka monta MRSA kolonisaatioviljelyä olisi suoritettava ja mistä kohdista elimistöä näytteet olisi otettava henkilön MRSA-kantajuuden osoittamiseksi, vaihtelevat.

MRSA-TARTUNTOJEN EHKÄISEMINEN

Huolellisen käsihygienian noudattaminen on tärkein toimenpide MRSA-tartuntojen ehkäisemiseksi sairaalassa (5,6,7). MRSA-positiiviset potilaat tulee myös eristää muista osastolla hoidettavana olevista potilaista. Suositeltavan tartuntaeristyksen luonne vaihtelee jonkin verran eri tilanteissa (5,6,7). Jos MRSA-positiivisia potilaita hoidetaan yhden hengen huoneissa noudattaen kosketustartuntaeristystä, pystytään valtaosa mahdollisista uusista tartunnoista todennäköisesti ehkäisemään. Potilaan tehostetumpi eristäminen sulkutilalliseen huoneeseen voi kuitenkin olla tarpeen erityistilanteissa, kuten potilaan ollessa MRSA:n suurerittäjä tai MRSA-positiivisen potilaan joutuessa hoidettavaksi teho-osastolle. Potilaiden ja henkilökunnan kohortoimista tai MRSA-positiivisten potilaiden hoitamista ehdottomassa eristyksessä infektio-osastolla voidaan pitää järkevänä esimerkiksi epidemiaolosuhteissa tai silloin, kun MRSA-kannan aiheuttamat kliiniset infektiot ovat olleet poikkeuksellisen vakavia (6).

MITÄ TEHDÄ, KUN OSASTOLLA ILMENEE MRSA

Jos osastolla hoidettavana olevasta potilaasta otetusta kliinisestä näytteestä eristetään MRSA, tulisi selvittää, onko bakteeri tarttunut myös osaston muihin potilaisiin (taulukko 1). Tällöin ainakin potilaan huonetoverien MRSA-kolonisaationäytteiden tutkiminen on aiheellista. Jos osastolla todetaan lyhyen ajan kuluessa vielä toinenkin samanlainen MRSA-tapaus, on suositeltavaa ottaa kolonisaationäytteet kaikista muista hoidettavina olevista potilaista ja henkilökunnasta (6). Sen sijaan sairaalan riskialueilla, kuten teho-osastoilla ja dialyysiosastoilla, voidaan kaikkien muiden potilaiden ja henkilökunnan tutkimista pitää aiheellisena jo yhdenkin todetun MRSA-tapauksen jälkeen (6).

MRSA-infektion ja -kolonisaation saaneet potilaat hoidetaan sairaalassa kosketustartuntaeristyksessä. Koska sairaalan bakteerikuormituksen vähentäminen on edullista uusien tartuntojen ehkäisemiseksi, kotiutetaan nämä potilaat niin pian kuin kliininen tilanne sallii. Kaikki infektiot pyritään hoitamaan mahdollisimman tehokkaasti. Tietyissä tilanteissa, kuten sairaalan pitkäaikaishoitopotilailla, on aiheellista hoitaa oireetontakin MRSA-kantajuutta. Systeemiset antibiootit tehoavat kantajuuteen melko huonosti, koska ne erittyvät limakalvoille vain vähäisessä määrin. Mikäli kantajuus on rajoittunut esimerkiksi nenän limakalvolle, voidaan bakteeri parhaiten eradikoida paikallishoidolla. Tällä hetkellä tehokkainta paikallishoitoa on mupirosiinisalva (4). Mikäli kantajuus on hyvin laaja- alaista tai potilaalla on vaikea ihosairaus, ei bakteerin eradikaatio yleensä onnistu.

Useissa maissa noudatetaan sellaista käytäntöä, että potilaan katsotaan puhdistuneen kantajuudesta, kun kolme viikon välein otettua MRSA-kolonisaationäytettä on todettu negatiiviseksi (6). Relapsien tiedetään kuitenkin olevan yleisiä myöhemmässä vaiheessa. Niitä esiintyy erikoisesti potilaan saadessa mikrobilääkehoitoa johonkin muuhun infektioon (6). Koska relapsit ovat mahdollisia vielä vuosienkin kuluttua, on suositeltavaa, että potilaista, joilla on aiemmin todettu MRSA-kolonisaatio, otetaan MRSA-näytteitä aina uusien sairaalahoitojaksojen yhteydessä. Tunnistamisen helpottamiseksi kannattaisi näiden potilaiden sairauskertomukset merkitä selkeästi MRSA-tartunnasta kertovalla tarralla tai muulla vastaavalla merkinnällä heidän kotiutuessaan sairaalasta (6).

NOPEA TUNNISTUS TÄRKEÄÄ

Epidemioiden torjumiseksi on ensisijaisen tärkeää, että MRSA-infektion tai -kolonisaation saaneet potilaat tunnistetaan mahdollisimman nopeasti sairaalaantulon jälkeen. Kolmen suomalaisen MRSA-epidemian bakteerikannan tiedetään olleen ulkomailta peräisin ja kulkeutuneen Suomeen ulkomaisessa sairaalassa tartunnan saaneen potilaan mukana. Uusien epidemioiden ehkäisemiseksi olisi muualla kuin Pohjoismaissa sairaalahoidossa olleet potilaat hoidettava kosketustartuntaeristyksessä, kunnes mahdollinen MRSA-kantajuus on suljettu pois bakteeriviljelyllä (taulukko 2). Ruotsissa ja Tanskassa tämä on jo käytäntönä.

Myös ulkomaisessa sairaalassa työskennellyt hoitohenkilökunnan jäsen on mahdollinen MRSA:n kantaja. Koska pitkäaikaiskantajuuden tilastollinen todennäköisyys MRSA-potilaita hoitaneillakin henkilöillä on pieni, eivät laajat ulkomailla työskennelleiden MRSA-seulonnat ole tarpeen. Tärkeää on kuitenkin etsiä todennäköisiä MRSA-infektio- ja -kolonisaatiokohtia (esim. haavaumat, ihottumat). Jos niitä todetaan, on tehtävä MRSA-viljely näiden alueiden näytteistä. Tämän lisäksi otetaan kolonisaationäyte sieraimista. Jos henkilöllä on iholla vauriokohtia, ei hoitotyötä tulisi aloittaa ennen kuin MRSA-viljely on todettu negatiiviseksi.

Laboratorioiden olisi varauduttava tutkimaan MRSA-viljelynäytteet nopeasti. Parhaassa tapauksessa vastauksen pitäisi olla käytettävissä jo kahden vuorokauden kuluessa. Tämä on tärkeää, jotta eristystoimista ei tule kohtuuttoman rasittavia potilaille ja hoitoyksiköille. Kliinisen mikrobiologian laboratoriossa MRSA-kantojen viljely on tehokkaimmin suoritettavissa erityisiä MRSA-selektiomaljoja käyttäen (esimerkiksi mannitolisuolamalja, jossa on 4-6 myyg/ml oksasilliiniä).

MRSA-KANTOJEN EPIDEMIOLOGINEN TYYPITTÄMINEN

Jotta Suomen tilannetta pystyttäisiin tehokkaasti seuraamaan, on aiheellista tyypittää kaikki maassamme eristetyt MRSA-kannat. Kansanterveyslaitoksen sairaalainfektiolaboratorio on syksyllä 1992 aloittanut valtakunnallisen seurantaprojektin, jonka tarkoituksena on saada tietoa Suomessa esiintyvien MRSA-kantojen levinneisyydestä, alkuperästä ja samankaltaisuudesta sekä osallistua aktiivisesti tartunnantorjuntatyöhön. Laboratorio vastaanottaa mielellään kaikki Suomessa todetut MRSA-löydökset faagityypitykseen ja suorittaa tarvittaessa DNA-perusteisen lisätyypityksen. S. aureus -faagityypitys on kiireellisissä tapauksissa mahdollista tehdä vuorokaudessa. Tyypitystulosten perusteella ovat kussakin hoitoyksikössä esiintyvät MRSA-kannat paremmin tunnistettavissa. Näin myös tietyn MRSA-kannan mahdollinen leviäminen hoitoyksikössä on helpommin havaittavissa.

VALTAKUNNALLISTA MRSA-TORJUNTAOHJEISTOA VALMISTELLAAN

Suomen MRSA-epidemioiden rajoittamistoimet ovat toistaiseksi olleet tuloksellisia. Tämänhetkisen hyvän tilanteen säilyttämiseksi olisi tärkeää kohdistaa voimavaroja nimenomaan MRSA-kantajuuden nopeaan toteamiseen ja luoda Suomeen yhtenäinen, valtakunnallinen MRSA-torjuntaohjeisto, kuten Ruotsissa ja Norjassa. Lisäksi tulisi eri sairaaloissa ja sairaanhoitopiireissä laatia yksityiskohtaisia ohjeita paikallisiin oloihin soveltuvista torjuntakäytännöistä. Vielä toistaiseksi joudutaan jokaisessa uudessa MRSA-tapauksessa tekemään yksilöllisiä potilas- ja sairaalakohtaisia ratkaisuja.

KIRJALLISUUTTA