Mitkä tekijät ennakoivat rajatilapotilaan sairaalahoidon tulosta?

Psykiatrista sairaalahoitoa kehittävän tulostutkimuksen tulisi vastata kolmeen kysymykseen (1): 1. Mitkä ovat niiden potilaiden tunnusmerkit, jotka tulevaisuudessakin tarvitsevat osastohoitoa avohoidon lisäksi tai sijasta? 2. Millaiset kliiniset ongelmat on ratkaistava osastohoidon aikana ennen avohoitoon siirtymistä? 3. Millä hoitomuodoilla on paras kustannus-hyötysuhde lyhyellä ja pitkällä tähtäimellä eri potilasryhmissä?

Pääosa viimeksi kuluneiden 15 vuoden aikana julkaistuista psykiatrisen osastohoidon tulostutkimuksista kohdistuu skitsofrenia- ja muihin psykoosipotilaisiin (2,3). Rajatila- ja muiden persoonallisuushäiriöiden tuloksekkaan osastohoidon edellytykset eroavat kuitenkin psykoosien hoidon periaatteista. Kvantitatiivisilla mittareilla hoidon tuloksellisuutta on tutkittu hyvin vähän ja rajatilahäiriöiden osastohoidon tulosta ennustavia tekijöitä tuskin lainkaan (2).

Aikaisemmassa rajatilahäiriöiden ennustetta koskevassa tutkimuksessaan Hoch ym. (4) kuvasivat 109 "pseudoneuroottisen skitsofreniapotilaan" 5-20 vuoden seurannan tulokset; käsite vastaa nykyistä rajatilahäiriötä. Tulokset pohjautuivat potilaat tuntevien haastattelijoiden kliinisiin arvioihin. Seurantahaastattelun aikaan kolmasosa potilaista selviytyi arvioiden mukaan hyvin, kolmasosa kohtalaisesti ja kolmasosa huonosti. Tutkitut taustamuuttujat (mm. psyykkisten sairauksien esiintyvyys suvussa, raskauden ja synnytyksen kulku, vanhempien persoonallisuus, koulutus- tai työura, sairauden alkamisikä ja oireiston laatu) eivät osoittautuneet ennustaviksi tekijöiksi. Kuitenkin psykiatrisen hoitonsa avohoidon puolella aloittaneet selviytyivät jo sairauden alkuvaiheessa osastohoitoon otettuja paremmin.

Laajassa retrospektiivisessa tutkimuksessa (2) McGlashan selvitti vuosina 1950-75 osastohoitoon otettujen rajatilapotilaiden myöhempää selviytyvyyttä keskimäärin 15 vuotta hoidon päättymisen jälkeen. Selviytymisen mittareita olivat uusien osastohoitojen tarve, työssä ja sosiaalisissa suhteissa selviytyminen, oireenmuodostus ja yleinen toimintakyky. Noin sadasta taustaan, sairastumista edeltäneisiin elämänvaiheisiin, oireistoon ja sairauden kulkuun liittyvästä muuttujasta hyvää myöhempää selviytymistä ennusti lähinnä kolme tekijää: hyvä älyllinen suorituskyky, mielialan epävakaisuuden puuttuminen ja aiempien sairaalahoitojen lyhyt kesto. Sairastumista edeltäneellä toiminnan tasolla ei älykkyysosamäärää lukuun ottamatta ollut ennusteellista merkitystä. Skitsofreniapotilaillahan nimenomaan sen on toistuvasti (kts. mm. 5) todettu olevan yhteydessä myöhempään selviytymiseen.

Tässä prospektiivisessa tutkimuksessa kartoitettiin hoidon tuloksellisuutta rajatilatasoisesta persoonallisuushäiriöstä kärsiviä potilaita hoitavalla Kuopion yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan osastolla. Hoitojakson aikana potilaiden ahdistuneisuus ja masentuneisuus sekä muut subjektiiviset oireet vähenivät merkittävästi (6,7). Koska otokseen sisältyi sekä hoidosta hyötyneitä potilaita että potilaita, jotka eivät siitä hyötyneet, selvitettiin edelleen, mitkä potilaiden taustaan, oireistoon ja asenteisiin liittyvät tekijät ennustavat osastohoidon välitöntä tulosta (8). Psykiatriseen sairaalahoitoon lähettämisen tulee olla hyvin perusteltua, kun sitä ajatellaan avohoidolle vaihtoehtoisena ratkaisuna. Lähettävä lääkäri on sairaalaan ohjattavan potilaan valinnassa ratkaiseva henkilö, ja siksi myös psykiatrian alan ulkopuolella työskentelevät lääkärit tarvitsevat tietoa asiasta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Hoitointerventio ja sen tavoitteet

Kuopion yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan avo-osasto on yli 10-vuotisen toimintansa aikana erikoistunut ns. rajatilatasoisten persoonallisuushäiriöiden (9) 2-6 kuukautta kestäviin sopimuksenvaraisiin hoitoihin. Tavoitteena on auttaa potilaita saamaan hallintaansa ylivoimaisiksi käyneet ahdistus- ja masennusoireet sekä löytämään uudestaan ote rikkinäisestä psykososiaalisesta tilanteestaan sairaalassa toteutetun, psykoterapeuttisesti painottuneen intervention avulla. Hoidossa kiinnitetään erityistä huomiota rajatilahäiriölle ominaisten halkomistyyppisten puolustusmekanismien (splitting) hallintaan yhteisön vuorovaikutuksessa. Hoidon periaatteita kirjoittajat ovat kuvanneet yksityiskohtaisemmin aikaisemmissa julkaisuissa (6,7,10,11).

Potilaat

Tutkimusaineiston muodostivat kaikki ne potilaat, joiden hoito aloitettiin vuonna 1989 osastolla ja jotka olivat hoidossa yli 3 viikkoa (n = 66); näillä potilailla oli hoidon pituuden puolesta mahdollisuus muodostaa psykologisesti merkityksellinen suhde osastoyhteisöön (10). Näiden potilaiden hoito kesti keskimäärin 88 vrk (keskihajonta +- 56 vrk, vaihteluväli 21-296 vrk).

Potilaat tulivat osastolle pääasiassa KYS:n psykiatrian poliklinikasta (tutkimusvuonna 26 %) tai alueen psykiatrisilta osastoilta (27 %), mielenterveystoimistoista, terveyskeskuksista ja yksityisvastaanotoilta (kustakin noin 10 %). Useimmiten kyseessä oli ensimmäinen (36 %) tai toinen (30 %) psykiatrinen sairaalahoito. Hoidon perustana oli aina potilaan oma päätös hoitoon jäämisestä. Potilaiden keski-ikä oli 32 vuotta (vaihteluväli 15-56 vuotta). Naisia potilaista oli 44 %. Naimattomia oli 54 % ja naimisissa tai avoliitossa eläviä 30 %. Loput olivat eronneita tai leskiä.

Yli 3 viikkoa hoidossa olleista neuroosi diagnosoitiin hoidon päättyessä 14 %:lla, persoonallisuushäiriö 29 %:lla, vakava masennustila 39 %:lla, sopeutumishäiriö 15 %:lla ja päihteiden väärinkäyttö 3 %:lla (12). Useimmat sopeutumishäiriö- tai vakava masennustila -diagnoosin oireittensa perusteella saaneista vastasivat persoonallisuusrakenteeltaan rajatilaa mm. Kernbergin (13) tarkoittamassa mielessä. Tällöin keskeisiä seikkoja ovat ns. varhaisten puolustusmekanismien hallitsevuus ja realiteettitajun pääasiallinen säilyminen.

Hoidon tulosmuuttujat

Oireiden esiintymistä mitattiin hoidon alussa ja lopussa Beckin masentuneisuusasteikon (BDI) lyhennetyllä versiolla (14) ja Hamiltonin masentuneisuusasteikolla (HDRS) (15). BDI- ja HDRS-asteikot ovat useissa tutkimuksissa (mm. 16,17) valideiksi todettuja ja myös niiden reliabiliteetit on todettu hyviksi. Yhdessä käytettyinä ne kuvastavat sekä potilaan sisäistä kokemusta omasta mielialastaan ja toimintakyvystään (BDI) että ulkopuolisen henkilön, hoitavan lääkärin arvioita potilaan oireenmuodostuksesta (HDRS).

Osastohoidon aikana potilaiden masentuneisuus väheni BDI:lla mitattuna 13,8:sta (keskihajonta +- 7,6) asteikkopisteestä 11,3:een (+- 8,1) pisteeseen (p = 0,048) ja HDRS:lla mitattuna 19,6;sta (+- 7,4) pisteestä 11,8:aan (+- 6,7) pisteeseen (p = 0,000). Masennus lievittyi tai säilyi ennallaan BDI:n mukaan 76 %:lla ja HDRS:n mukaan 90 %:lla potilaista (maksimivähennys 20 BDI- ja 32 HDRS-pistettä). Osalla potilaista oireet taas lisääntyivät (maksimilisääntymä 20 BDI- ja 13 HDRS-pistettä). Muutoksen mediaanit olivat -4 BDI- ja -6 HDRS-pistettä. Kolmogorovin ja Smirnovin normaalisuustestiä käytettäessä BDI- ja HDRS-muutosten todettiin jakautuvan aineistossa normaalijakauman mukaisesti.

Selittävät muuttujat

Tavanomaiset taustaa, perhesuhteita ja aiempia hoitokokemuksia koskevat tiedot koottiin hoidon aikana sairauskertomuksista ja potilaalta itseltään (muuttujat esitetty taulukossa 1). Tutkimusta varten kehitetyllä lomakkeella kartoitettiin hoidon alussa yleisimpien psyykkisten oireiden esiintyvyyttä, potilaan kokemusta oireittensa syistä ja senhetkisten ihmissuhteiden merkityksestä sekä hänen käsityksiään oireisiin vaikuttavista tekijöistä (taulukko 3), joista potilas antoi arvionsa 4-portaisella asteikolla (6,7).

Tilastokäsittely

BDI- ja HDRS-muutosta selittäviä tekijöitä tutkittiin muuttujaryhmittäin erottelu- ja regressioanalyysilla. Selittävien muuttujien ryhmittely em. analyyseissa on esitetty taulukoissa 1 ja 3. Erotteluanalyysia varten potilaat jaettiin kahteen hoidon tuloksen suhteen toisistaan selkeästi poikkeavaan ryhmään. Hoidosta huomattavasti hyötyneiden ryhmään (n = 20) kuuluivat ne, jotka sekä potilaan oman (BDI-muutos) että hoitavan lääkärin (HDRS-muutos) arvion mukaan olivat hyötyneet hoidosta (pistemäärän muutos mediaania korkeampi kummallakin asteikolla). Jälkimmäiseen luokkaan (n = 18) tulivat potilaat, jotka molempien asteikoiden mukaan olivat hyötyneet hoidosta vähän (mediaania alemmat pisteet).

Regressioanalyysissa käytettiin sekä taaksepäin askeltavaa menetelmää että pakotettua menetelmää. Analyysia tarkennettiin potilaan aiempien hoitokokemusten, diagnoosiryhmän sekä käytetyn lääkehoidon osalta kaksisuuntaisella t-testillä.

TULOKSET

Tausta ja aiemmat hoitokokemukset

Potilaiden taustaa tai aiempia hoitokokemuksia koskevat muuttujat, kuten ikä, sukupuoli, siviilisääty, työkyky ennen hoitoa tai aiemmat psykiatriset hoito- tai psykoterapiakokemukset eivät selittäneet erottelu- tai regressioanalyysissa hoidon tulosta tilastollisesti merkitsevällä tavalla (taulukko 1). Ainoa todettu ero oli, että potilaat, joilla ei ollut takanaan aikaisempia sairaalahoitoja, hyötyivät BDI-muutoksella mitattuna hoidosta enemmän kuin ne, joiden hoitoon lähettämisessä oli joskus käytetty MT-1-lähetettä (p = 0,23). Aiemmin tavallisella lähetteellä hoitoon tulleet eivät sen sijaan eronneet tilastollisesti merkitsevästi sairaalahoitoa ennestään kokemattomista.

Psyykkisen häiriön aste

Psyykkisen häiriön asteen vaikutusta hoidon tulokseen tarkasteltiin mm. vertaamalla neuroottisten potilaiden ryhmää kaikkiin muihin potilaisiin sekä persoonallisuushäiriöryhmää vakavasta masennustilasta kärsiviin. Nämä ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi BDI- tai HDRS-muutoksen osalta.

Lääkehoito

Lääkehoidon merkitystä tutkittiin lääkeryhmittäin (taulukko 2). Potilaat, joilla oli hoidon aikana bentsodiatsepiinilääkitys, hyötyivät hoidosta sekä BDI- että HDRS-muutoksen mukaan muita enemmän. Neuroleptien tai masennuslääkkeiden käyttäjät eivät eronneet niitä käyttämättömistä. Tulosta tarkennettiin tutkimalla, eroavatko potilaat, joille osastolla joko aloitettiin bentsodiatsepiinilääkitys tai sitä lisättiin (n = 9) niistä, joilla bentsodiatsepiinien käyttöä joko vähennettiin tai se lopetettiin (n = 18). Ryhmien välillä ei ilmennyt eroa. Myöskään muiden lääkeaineiden osalta ei vastaavien ryhmien välillä ilmennyt eroa.

Lopuksi vertailtiin muihin (n = 34) niitä potilaita, jotka aloittivat hoidon aikana jonkin psyykenlääkkeen käytön tai joilla lääkkeen käyttöä lisättiin (bentsodiatsepiini-, neurolepti- tai masennuslääke, n = 32). Viimeksi mainittu ryhmä hyötyi hoidosta hiukan muita enemmän, kun BDI-muutosta käytettiin hyötymisen kriteerinä (p = 0,048). HDRS-muutoksessa ei ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa.

Odotukset ja asenteet

Erotteluanalyysissa (taulukko 3) potilas kuului sitä todennäköisemmin hoidosta hyötyneisiin, mitä enemmän hän hoitoon tullessaan ilmaisi kärsivänsä itsetuhoajatuksista ja jännittyneisyydestä ja mitä vähemmän harhaisuudesta. Samoin jos hän hoitoon tullessaan uskoi oireittensa syyn olevan työttömyydessä tai yhteiskunnassa, hän todennäköisesti kuului hoidosta hyötyneisiin. Jos hän taas piti oireittensa aiheuttajina lääkkeitä, hän todennäköisesti kuului hoidosta hyötymättömiin. Hoidosta hyötyneisiin hän kuului sitä todennäköisemmin, mitä vähemmän merkittävänä hän hoidon alussa piti avohoidon terapeuttia ja isä-suhdetta. Potilaan omat käsitykset oireita parantavista tekijöistä eivät erotteluanalyysissa erotelleet hoidosta hyötyneitä ja hyötymättömiä.

Regressioanalyysissa BDI-muutosta selitti tilastollisesti merkitsevästi 4 muuttujaa, joista muodostettu regressioyhtälö (p = 0008) selitti 34 % BDI-muutoksen vaihtelusta. Mitä vähemmän potilas hoitoon tullessaan ilmaisi kärsivänsä harhaisuudesta ja mitä enemmän itsetuhoajatuksista, sitä todennäköisemmin hän hyötyi hoidosta BDI-muutoksen perusteella. Mitä enemmän hän uskoi lääkehoidon ja mitä vähemmän levon oireita lievittävään vaikutukseen, sitä todennäköisemmin hän hyötyi hoidosta.

HDRS-muutosta selittävään regressioyhtälöön tuli kolme muuttujaa. Yhtälö (p = 0,0052) selittää 24 % HDRS-muutoksen variaatiosta. Hoitotulos oli myös HDRS-muutosta kriteerinä käyttäen sitä parempi, mitä enemmän potilas odotti lääkehoidon ja mitä vähemmän levon tai perheselvittelyjen auttavan.

ASENTEET JA ODOTUKSET RATKAISEVIA

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mitkä tekijät ennustavat välitöntä hoitotulosta rajatilatasoisesta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden psykoterapeuttiseen hoitoon erikoistuneella osastolla. Tutkimus perustui prospektiiviseen seuranta-aineistoon. Aiemmin saman aineiston perusteella oli todettu, että potilaiden oireistossa tapahtui osastohoidon aikana keskimäärin lievittymistä, mutta hoidon tulos vaihteli potilaskohtaisesti huomattavasti (7).

Tuloksen kriteereiksi valittiin kaksi yleisesti tunnettua ahdistus- ja masennusoireistoa kartoittavaa mittaria, joista toinen kuvaa potilaan subjektiivista kokemusta (BDI), toinen hoitavan lääkärin arviota (HDRS). Mittarit kattavat kapeahkon, mutta osastohoitoon ottamisen kannalta keskeisen alueen potilaiden oireista. Hyvän hoitotuloksen kriteeriksi asetettiin molempien mittareiden mukainen positiivinen muutos hoidon aikana (erotteluanalyysi). Tulosta täydennettiin tarkastelemalla erikseen kumpaakin mittaria (regressioanalyysi, t-testi).

Käytetyt tilastolliset menetelmät tuottivat yhdensuuntaiset tulokset. Tavanomaiset taustamuuttujat, aiemmat hoidot tai diagnoosi (12) eivät erotelleet tuloksekkaita hoitoja vähemmän tuloksekkaista. Hyvä hoitotulos liittyi potilaan hoidon alussa ilmaisemaan itsetuhoisuuteen ja jännittyneisyyteen, huono harhaisuuteen. Rajatilatasoisessa aineistossa potilaan ilmoittama harhaisuus tarkoitti useimmiten kontrollin menettämisen pelkoa tai depersonalisaatiokokemuksia. Potilaan oma odotus lääkehoidon oireita lievittävästä vaikutuksesta osoittautui hyvään hoitotulokseen liittyväksi tekijäksi, odotus levon parantavasta vaikutuksesta taas ennakoi vähemmän onnistunutta hoitotulosta. Psykiatriseen osastohoitoon tulevan potilaan mielikuvat hoidosta ovat usein epämääräisiä. Lääkkeet liittynevät mielikuvaan hyvästä, jota henkilökunta voi hoidon aikana antaa. Mielikuva levosta taas viittaa todennäköisesti haluun vetäytyä passiiviseen olemiseen.

Pyrkimys sijoittaa oireiden syyt itsen ulkopuolelle, esim. yhteiskuntaan tai työttömyyteen, ennakoi hyvää hoitotulosta. Tämä merkinnee vaihtoehtoa syvempään masennukseen vaipumiselle. Lääkehoitoon liittyvät mielikuvat nousivat tässäkin yhteydessä esille: hoitoaan aloittavan potilaan mielikuva lääkkeiden oireita pahentavasta vaikutuksesta ennakoi huonoa hoitotulosta. Tällaisia epäluulon sävyttämiä käsityksiä esiintyi todennäköisesti potilaista sairaimmilla. Tämäkin viittaa siihen, että eniten hoidosta hyötyivät suhteellisen lievästi häiriintyneet. Lääkityksen käyttö näytti tukevan osaston muita hoitomuotoja sekä farmakologisen vaikutuksen että lääkäri-potilassuhteen tarjoamien vuorovaikutustekijöiden kautta.

Nyt tutkitut potilaat edustavat varsin valikoitunutta ryhmää mielenterveyden häiriöiden takia sairaalahoitoon päätyvistä potilaista. Häiriön ei-psykoottisuudesta huolimatta he olivat sekä lähettävän lääkärin arvion mukaan että omasta mielestään tarvinneet osastohoitoa ja pystyneet sitten asettumaan hoitoon osastoyhteisöön kohtalaisen pitkäksi ajaksi. Tästä valikoituneesta ryhmästä osastohoidosta hyötyivät eniten ne, joiden oireet olivat lievimpiä. Tulos tukee sitä näkemystä, että myös ei-psykoottisesti oireilevat potilaat saattavat hyötyä kriisitilanteessa osastohoitojaksosta, joka kestää pidempään kuin välittömän oireiston laukeaminen ehdottomasti edellyttää. Hoidossa tulee ottaa huomioon heidän erityisongelmiensa laatu, jotta sitoutuminen psykoterapiaa painottavaan hoitoon olisi mahdollista.

Tulosten perusteella potilaiden valinnassa tutkimusosaston kaltaiseen, yhteisötyyppiseen hoitoon olisi huomiota kiinnitettävä ennen muuta potilaan omiin asenteisiin ja odotuksiin. Sosiodemograafiset tekijät tai aiemmat hoitokokemukset eivät tämän tutkimuksen perusteella näyttäisi tarjoavan selkeitä kriteereitä potilasvalinnan osuvuuden parantamiseksi. Huomiota olisi kiinnitettävä erityisesti potilaan käyttämien puolustusmekanismien ja niiden muutosten kartoitukseen. Hoitoon liittyvien odotusten ja motiivien kartoitukseen olisi pyrittävä kehittämään nykyistä tarkempia mittareita.

KIRJALLISUUTTA