Tupakointi aiheuttaa riippuvuutta ja ennenaikaista kuolleisuutta (1). Voimakas nikotiiniriippuvuus ennustaa pienempää todennäköisyyttä lopettaa tupakointi (2,3). Nikotiinilla on myös lukuisia muita terveyshaittoja (4,5). Uusien tupakka- ja nikotiinituotteiden tulo markkinoille on haaste kansanterveydelle. Esimerkiksi nikotiinipussien, nuuskan ja sähkösavukkeiden käyttö on lisääntynyt Suomessa (6,7,8,9), ja niistä saatava nikotiinimäärä voi olla suuri (10,11,12). Eri tuotteiden sisältämä nikotiinimäärä ja käyttötavat vaihtelevat, mikä vaikuttaa niistä saatuihin pitoisuuksiin. Tämän vuoksi ei ole mielekästä suoraan verrata tuotteiden sisältämiä nikotiinimääriä toisiinsa.

Plasman kotiniini on nikotiinin aineenvaihduntatuote, joka on vakiintunut ja objektiivinen, mutta harvoin käytetty mittari nikotiinin saannin tarkasteluun (13,14,15). Sitä voidaan käyttää myös fyysisen nikotiiniriippuvuuden ja ympäristön tupakansavulle altistumisen merkkiaineena. Aiemmat kansainväliset tutkimukset osoittavat, että nuuskan ja nikotiinipussien käyttäjillä voi olla korkeammat ja sähkösavukkeiden käyttäjillä puolestaan matalammat kotiniinitasot kuin savukkeiden polttajilla (10,11,16,17).

Erilaisia tupakka- ja nikotiinituotteita käyttävien henkilöiden kotiniinitasojen selvittäminen Suomessa selkeyttäisi kuvaa käytön vaikutuksista ja tukisi terveydenhuollon toimia niiden käytön lopettamisen edistämiseksi.

Tässä tutkimuksessa tarkastelemme ja vertaamme plasman kotiniinitasoja eri tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttäjillä sekä tuotteiden yhteiskäyttäjillä (kahta tai useampaa tuotetta käyttävät). Lisäksi tarkastelemme, kuvaako itseraportoitu savukkeiden käyttö luotettavasti verikokeilla objektiivisesti mitattua altistusta.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto

Tutkimuksessa käytettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) keräämiä väestötutkimuksia vuodelta 2017 (FinTerveys) ja vuodelta 2022–2023 (Terve Suomi) (18,19). Molemmissa tutkimuksissa käytettiin väestöpohjaista satunnaisotosta aikuisväestöstä (FinTerveys: 18 vuotta täyttäneet, Terve Suomi: 20 vuotta täyttäneet). Tutkimuksiin osallistuneet täyttivät kyselylomakkeita, ja osa heistä osallistui terveystarkastuksiin. Osalta terveystarkastuksiin osallistuneista kerättiin verinäytteitä.

FinTerveys-tutkimuksen tavoiteltu otos oli N = 10 247 ja Terve Suomi -tutkimuksen terveystarkastusosan N = 9 973 (vastausaktiivisuus molemmissa 58 %). Tutkimukset saivat puollot Husin koordinoivalta eettiseltä toimikunnalta ja THL:n tutkimuseettiseltä työryhmältä.

Muuttujat

Plasman kotiniinipitoisuudet (ng/ml) määriteltiin verinäytteistä kiinteäfaasiuutolla ja kaasukromatografia-massaspektrometrialla. Verinäytteiden poimintaan käytettiin kyselylomakkeilla kerättyä tietoa vastaajan tupakointistatuksesta (ks. luokkien määritelmistä 20,21). Kotiniinipoiminta toteutettiin molempina tutkimusvuosina pääosin samoilla ehdoilla (liitekuvio 1). Analysoitavassa aineistossa oli 1 181 näytettä (taulukko 1).

Terve Suomen poimintaan otettiin mukaan myös henkilöitä, jotka käyttivät päivittäin jotain muuta tuotetta kuin savukkeita (nuuskaa, sähkösavukkeita, nikotiinipusseja, kuumennettavaa tupakkaa tai nikotiinikorvaushoitotuotetta). Tämä tieto kerättiin välillä 9/2022–3/2023 alle 75-vuotiailta osallistujilta, kun tupakointistatustieto ja kotiniinipoiminnat kerättiin välillä 1/23–6/23. FinTerveys-tutkimuksesta valikoituivat mukaan muiden tuotteiden kuin savukkeiden käyttäjät tupakointistatuksen perusteella.

Tuotteiden käyttöä kuvattiin kuusiluokkaisella muuttujalla, jonka neljä ensimmäistä luokkaa kuvasivat ainoastaan yhden tuotteen – savukkeiden, nuuskan, sähkösavukkeiden ja nikotiinipussien (tieto ainoastaan vuodelta 2022–2023) – käyttöä. Viides luokka kuvasi tuotteiden yhteiskäyttöä (vähintään kaksi tuotetta) ja kuudenteen luokkaan määriteltiin henkilöt, jotka eivät käyttäneet mitään tuotetta päivittäin.

Itseraportoitu tupakointistatus validoitiin kysymyksellä henkilön viimeisimmästä savukkeiden käyttökerrasta (”Koska olette tupakoinut viimeksi?”) vastausvaihtoehtojen vaihdellessa ”Eilen tai tänään” ja ”yli 10 vuotta sitten” välillä. Muuttujan luokkia yhdistettiin analyyseihin. Tiedot vastaajan iästä ja sukupuolesta otettiin rekisteristä (ei puuttuvia havaintoja).

Menetelmät

Savukkeista, nuuskasta ja sähkösavukkeista tuotettiin vuosikohtaiset kotiniinitasojen keskiarvot, nikotiinipusseista vuodelle 2022–2023. Keskiarvojen estimaatit oli mielekästä tuottaa sukupuolittain aineiston koon vuoksi ainoastaan savukkeiden käyttäjistä. Analyysit suoritettiin Stata S.E./18 -ohjelmistolla. IPW-menetelmällä muodostetuilla väestöpainoilla korjattiin tuloksia vastaamaan väestöä iän, sukupuolen, koulutuksen, asuinalueen ja kielen suhteen. Lineaarisessa regressiomallissa selitettävänä muuttujana oli kotiniini ja selittävänä muuttujana ikä keskistettynä ikävuoden 50 suhteen.

Aineisto rajattiin pelkästään kyseisen yhden tuotteen käyttäjiin (tai yhteiskäyttäjiin) ja kyseiseen vuoteen (ja savukkeiden osalta naisiin tai miehiin) jolloin mallin vakiotermi kuvaa kyseisen joukon keskimääräistä kotiniiniarvoa 50-vuotiailla. Keskiarvojen vertailussa regressioanalyysin selittävinä muuttujina olivat ikä ja tupakka- ja nikotiinituotteen käyttö sekä näiden välinen interaktio.

Koska eri tuotteiden käytön yleisyys vaihtelee ikäryhmittäin, tuotettiin vakioidut keskiarvot 25-, 35-, 45- ja 55-vuotiaille predictive margins -menetelmällä (22) käyttäen Statan margins-komentoa ja sen pwcompare-optiota keskiarvojen vertailussa. Päivittäin savukkeita käyttävät, joiden kotiniiniarvo oli alle 10 ng/ml (23,24) (n = 13), sekä ainoastaan kuumennettavaa tupakkatuotetta (n = 5) ja nikotiinikorvaushoitoa käyttävät (n = 57) rajattiin pois analyyseistä.

Itseraportoitu tupakointi validoitiin tarkastelemalla kohonneita kotiniinitasoja (≥ 10 ng/ml) ja vastaajien keskimääräisiä kotiniinitasoja viimeisen tupakointikerran mukaan luokiteltuna. Tarkastelussa rajattiin pois henkilöt, jotka käyttivät muita tuotteita kuin savukkeita päivittäin. Tuloksissa raportoidaan keskiarvot sekä niiden 95 prosentin luottamusvälit. Tilastollinen merkitsevyys asetettiin tasolle p < 0,05.

Tulokset

Naisia oli aineistossa 51 prosenttia, ja osallistujien keski-ikä oli vajaa 53 vuotta. Savukkeiden ja nuuskan käyttäjiä oli aineistossa enemmän kuin muiden tuotteiden käyttäjiä (taulukko 2).

Eri tuotteita käyttävien ja yhteiskäyttäjien keskimääräiset kotiniiniarvot vaihtelivat vuonna 2017 noin 200–300 ng/ml:n ja vuonna 2022–2023 noin 140–400 ng/ml:n välillä (kuvio 1).

Nuuskaa käyttävien kotiniinitasot olivat korkeammat kuin savukkeita polttavien kaikissa tarkastelluissa ikäryhmissä, ja nikotiinipusseja käyttävien puolestaan savukkeita polttavia korkeammat kahdessa keskimmäisessä ikäryhmässä (taulukko 3). Savukkeiden ja sähkösavukkeiden sekä sähkösavukkeiden ja nikotiinipussien käyttäjien kotiniinitasoissa ei pääsääntöisesti havaittu eroa. Myöskään nuuskan ja nikotiinipussien käyttäjien kotiniinitasoissa ei havaittu eroja, kun taas nuuskaa käyttävien kotiniinitasot olivat korkeammat kuin sähkösavuketta käyttävien lukuun ottamatta nuorinta ikäryhmää. Yhteiskäyttäjien kotiniinitasot olivat korkeammat kuin savukkeiden polttajilla nuorimmissa ryhmissä ja korkeammat kuin sähkösavukkeita käyttävillä 35- ja 45-vuotiailla.

Molempina tutkimusvuosina ”eilen tai tänään ” savukkeita polttaneilla oli selvästi suurimmat kotiniiniarvot (taulukko 4). Muihinkin ryhmiin luokittuvilla havaittiin kohonneita kotiniinitasoja, siten että arvot olivat koholla runsaalla puolella heistä, joilla viimeisestä savukkeesta oli 2–30 päivää. Yli kuukauden mutta alle vuoden sisällä tupakoineista joka viidennellä oli aktiivitupakointia osoittava kotiniiniarvo vuosina 2022–2023.

Päätelmät

Tarkastelimme kansallisen väestötutkimuksen yhteydessä kerättyjä kotiniinitietoja eri tupakka- ja nikotiinituotteita käyttävillä aikuisilla. Tulosten mukaan plasman kotiniinipitoisuus on kohonnut tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttäjillä riippumatta tuotteesta. Nuuskaa ja kahta tai useampaa tuotetta käyttävien, kuten osittain myös nikotiinipusseja käyttävien, keskimääräiset kotiniinitasot olivat korkeammat kuin savukkeiden polttajilla. Kotiniinimittaus antoi luotettavan tuloksen suhteessa viimeisimpään tupakointikertaan niillä, jotka polttivat savukkeita päivittäin. Aiempaa kotiniinitasojen tarkastelua uusien tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttäjillä ei ole tietääksemme tehty Suomessa.

Vuoden 1992 Finriski-tutkimuksen mukaan päivittäin tupakoivien kotiniinipitoisuus oli miehillä 258 ja naisilla 198 ng/ml (23). Kolmessa vuosikymmenessä päivittäin tupakoivien kotiniinipitoisuudet eivät ole siten juuri muuttuneet. Tuloksemme tukevat aiempia havaintoja, että kotiniinitaso voi nousta nuuskan käytössä savukkeiden polttoa korkeammaksi (11,25). Tulostemme mukaan savukkeiden ja sähkösavukkeiden käyttäjien kotiniinitasoissa ei pääsääntöisesti ollut eroa, kun aiemmissa tutkimuksissa sähkösavukkeiden käyttäjillä on havaittu matalammat kotiniinitasot (16,17). Havaitut erot tutkimusten välillä voivat liittyä kohdejoukon ohella esimerkiksi käytön kestoon tai sähkösavukelaitteeseen (26).

Nikotiinipussien on esitetty olevan nuuskaan verrattavissa siinä, miten ne välittävät nikotiinia kehoon (27), mutta nikotiini saattaa imeytyä niistä jopa tehokkaammin kuin nuuskasta (12). Nikotiinipussien ja nuuskan käyttäjien kotiniinitasoissa ei tutkimuksessamme havaittu eroja. Tutkimuksemme tiedonkeruun jälkeen nikotiinipussien myynti vapautui ja markkinoille tuli aiempaa vahvempia tuotteita. Nikotiinipussien käyttäjillä oli osittain korkeammmat kotiniinipitoisuudet kuin savukkeiden polttajilla jo ennen vahvojen tuotteiden tuloa markkinoille. On siten mahdollista, että savukkeiden ja nikotiinipussien käyttäjien kotiniinitasojen ero on jopa kasvanut tutkimuksemme jälkeen, mutta tämän varmistamiseksi mittaukset tulisi toistaa.

Nikotiinituotteiden yhteiskäyttäjillä oli osittain korkeammat kotiniinipitoisuudet kuin savukkeiden ja sähkösavukkeiden käyttäjillä, mikä tukee aiempien tutkimusten havaintoja (28). Aiempien suomalaistutkimusten mukaan vahvaa nuuskaa – määritelmän vaihdellessa eri tutkimuksissa – käyttää noin kolmasosa nuuskan käyttäjistä (29,30). Jopa kolmannes tuotetta käyttäneistä ei tiedä käyttämänsä nuuskan nikotiinipitoisuutta (30).

Nikotiini on annos-vastesuhteisesti myrkyllinen, ja se kuormittaa sydän - ja verenkiertoelimistöä sekä haittaa aivojen kehitystä nuorilla (5,31,32). Nikotiinin imeytymiseen tuotteesta vaikuttaa esimerkiksi sen pH-arvo (33). Ainesosien sääntelyn ohella tulisi tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttöä ehkäistä esimerkiksi asettamalle niille 20 vuoden ikäraja.

Itseraportoidun viimeisimmän tupakointikerran perusteella lähes kaikilla ”eilen tai tänään ” savukkeita polttaneilla oli selvästi kohonneet kotiniiniarvot, mikä osoittaa mittauksen luotettavuuden päivittäin tupakoivilla. Toisaalta huomattavalla osalla harvemmin tupakoivista ja tupakoinnin lopettaneista havaittiin kohonneita kotiniinitasoja. Selityksenä voi olla itseraportoidun tupakoinnin aliraportointi, sillä keskimääräiset kotiniinitasot näissä ryhmissä ylittivät selvästi ympäristön tupakansavulle altistumiselle ehdotetun raja-arvon (1,78 ng/ml) (34). Toisena selityksenä voi olla, että henkilö ei ole muistanut viimeisintä tupakointikertaansa tarkasti. Kotiniinimittauksen ja tupakoinnin itseraportoinnin välinen aikajänne oli pääsääntöisesti lyhyt, joten tämä selitys lienee epätodennäköisempi.

Tuloksemme osoittavat, että kaikkien tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttöön liittyy selvästi fyysiseen riippuvuuteen viittaava kohonnut veren kotiniinitaso. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuteen liittyy myös psyykkinen, sosiaalinen ja geneettinen puoli (35). Terveydenhuollon ammattilaisen tehtävänä on tunnistaa henkilön tupakka- ja nikotiinituotteen käyttö ja kehottaa häntä lopettamaan sekä tukea häntä vieroituksessa (35).

Tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön rakenteisesta kirjaamisesta on kansalliset ohjeet (36), ja hyvinvointialueille on tuotettu ohjeistus vieroituksen järjestämisestä (37). Kotiniinimittauksia tulisi tehdä itseraportoidun tiedon vahvistamiseksi. Lisäksi tulisi tehdä häkämittaus, joka kertoo nikotiinin lähteestä ja erottelee savuttomien ja savullisten tuotteiden käyttäjät.

Tuloksiimme liittyy vähäisen havaintomäärän vuoksi epävarmuutta sähkösavukkeita ja nikotiinipusseja käyttävien sekä yhteiskäyttäjien kohdalla. Terve Suomi -tutkimuksessa ajallinen ero tupakka- ja nikotiinituotteiden käytöstä kerätyn tiedon ja verimittauksen välillä voi tuottaa harhaa tuloksiimme, mikäli osallistujan käyttö oli muuttunut mittausten välissä. Toisaalta kotiniinimittaus antoi luotettavaa tietoa päivittäisestä tupakoinnista.

Kirjoittajat haluavat kiittää seuraavia henkilöitä kotiniinimääritysten teosta ja saadusta avusta aineistoon liittyvissä kysymyksissä: Anne Juolevi, Tarja Palosaari, Aino Kankaanpää.

Liitekuvio 1. Kotiniinipoiminnan vuokaavio