Ongelmalliset lääkitykset mielenterveyshäiriöiden avohoidossa

Vakavia mielenterveyshäiriöitä sairastavien selviytyminen avohoidossa on usein pitkälti riippuvainen sopivasta lääkehoidosta, ja psyykenlääkkeet voivat olla tärkeitä myös lievempien tilojen hoidossa psykoterapian rinnalla. Suomessa on nykyään käytettävissä, unilääkkeet mukaanluettuina noin 80 psyykenlääkettä, joista noin neljäsosa rinnakkaisvalmisteita. Valikoima on viime vuosina kasvanut voimakkaasti, erityisesti uusien depressiolääkkeiden myötä.

Psyykkisten häiriöiden monimuotoisuus, psykiatrisen diagnostiikan vaikeudet ja lääkevasteitten yksilölliset erot vaikeuttavat tehokkaan ja turvallisen lääkehoidon löytämistä. Sairauksien kroonisuuden (skitsofrenia, tietyt depression muodot, krooninen ahdistus) ja ehkäisevän hoidon tarpeen (mania) vuoksi lääkitys on usein pitkäaikaista. Kokeneenkin lääkärin voi olla vaikea pitää lääkehoitotaitonsa ajan tasalla, koska hoitokäytännöt muuttuvat, ala kehittyy nopeasti ja riippumatonta psykofarmakologista jatkokoulutusta ei ole aina riittävästi saatavilla (1). Myös potilaiden toivomukset vaikuttavat lääkärin hoitoratkaisuihin.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin Kuopion mielenterveyskeskuksen potilaiden psyykenlääkehoitoja, niihin liittyviä ongelmia ja mahdollisuuksia ongelmien poistamiseen.

KYSYMYKSENASETTELU JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa käytettiin laadunvarmistustutkimuksista tunnettuja elementtejä. Koska lääkehoidon tuloksia kuvaavia laatukriteereitä ei vielä ollut käytettävissä, tyydyttiin lääkehoitoja kuvaaviin tietoihin. Tavoitteeksi asetettiin selvittää tiettyjen hyvän psykiatrisen lääkehoidon kriteerien (taulukko 1) täyttyminen. Kyseessä olivat siis prosessimittarit, joilla aineistoa arvioitiin.

Lääkehoitotiedot saatiin avohoidon sairauskertomuksen lääkehoidon seurantalomakkeilta (Suomen Kunnallisliiton lomake 3449.79). Lomakkeessa on tilat seuraaville tiedoille: potilaan tunnistetiedot, lääkeyliherkkyydet, potilaalle määrätty lääkevalmiste, vahvuus, määrä, annostusohje, aloitus- ja lopetuspäivämäärät ja uusinnat. Käytännössä yliherkkyystiedot ja lopetuspäivämäärät merkitään vain harvoin ja muillekin tiedoille varatut kohdat (vaikutus, sivuvaikutus, muut huomiot) jäävät usein puutteellisiksi. Lääkäri kuitenkin lääkemääräyksen antaessaan yleensä kirjoittaa sen tiedot lomakkeelle. Jos resepti(t) uusitaan ilman käyntiä lääkärin vastaanotolla, muu henkilökunta (hoitajat, toimistovirkailijat) tekee merkinnät.

Tutkimukseen otettiin kaikki ne Kuopion mielenterveyskeskuksen potilaat, jotka neljän viikon aikana (viikko 50 v 1993 ja viikot 1, 2 ja 8 v 1994, yhteensä 20 vrk) saivat psyyken- tai unilääkereseptin, tai aikaisempien reseptien uusinnan. Lääkehoidon seurantalomakkeiden perusteella tehdyn retrospektiivisen lääkehoitoevaluaation ajaksi valittiin aika helmikuusta 1993 potilaan tutkimukseentulopäivään. Tutkimusjakson pituus vaihteli potilailla muutamasta viikosta 12 kuukauteen, lähinnä hoidon kestosta riippuen. Lomakkeiden tiedot tallennettiin ATK-tietokannaksi henkilötiedot koodattuina. Potilaille viimeksi määritetyt DSM III R:n dia-gnoosit (2) saatiin avohoidon potilastietojärjestelmästä.

Lääkehoitoa analysoitiin kahdella tavalla: A) Laskettiin, monelleko prosentille otoksen potilaista oli seuranta-aikana määrätty vähintään yhtä eri psyykenlääkeryhmien lääkkeistä (neuroleptit, depressiolääkkeet, manialääkkeet, neuroosilääkkeet, unilääkkeet). Valmisteiden ryhmittelyssä noudatettiin mm. Pharmaca Fennicassa käytettyä jakoa (3).

B) Kerätyt tiedot koskivat ainoastaan reseptejä, ei potilaiden tarkkaa psyykenlääkehoitoa tiettyinä päivinä. Siitä syystä potilaiden käyttämä lääkehoito jouduttiin arvioimaan reseptien ja niiden uusintojen päivämääristä, lääkevalmisteiden pakkauskoosta ja annosteluohjeista. Arviointiajankohdiksi otettiin potilaan tutkimukseen tulopäivä sekä 15.11., 15.8., 15.6. ja 15.2. vuonna 1993. Arviointipäivien lukumäärä (1-5) riippui potilaan hoitosuhteen kestosta. Jos käyttöohje sisälsi annoshaarukan (esim. 1 tabl. 1-3 kertaa päivässä), lääkehoidon arvioinnissa käytettiin vain maksimiannosta. Yhdistämällä ryhmittäin lääkehoitotiedot ja potilaiden diagnoosit saatiin tautiryhmien keskimääräisiä lääkehoitoprofiileja. Lisäksi tarkasteltiin mm. unilääkehoitojen kestoa ja ongelmallisten yhdistelmien esiintymistä monilääkehoidossa.

TULOKSET

Neljän viikon aikana kertyi 491 reseptinkirjoitus tai -uusimistatapahtumaa. Osa potilaista kävi useammin kuin kerran, joten tutkimukseen tuli 342 potilasta (163 miestä, 179 naista, keski-ikä 42 v), joiden diagnoosit ja lääkehoitotiedot (5 589 lääkemääräystä) analysoitiin. Otos edustaa noin viidesosaa kaikista vuosien 1993 ja 1994 vaihteessa Kuopion mielenterveyskeskuksen hoidossa olleista potilaista.

Suurimmat tautiryhmät olivat skitsofreeniset häiriöt (34 % potilaista) ja vakavat mielialahäiriöt (32 %). Huomattavasti vähemmän potilaita oli ryhmissä neuroottiset häiriöt (6 %) ja persoonallisuushäiriöt (11 %). DSM III R:n diagnoosinumero puuttui 7 %:lta.

Lääkehoitojen jakauma aineistossa ja tautiryhmien lääkehoitoprofiilit

Yli kaksi kolmasosaa (68 %) potilaista sai seuranta-aikana vähintään yhden neuroleptireseptin (taulukko 2) ja heistä 18 % depot-injektiovalmistetta. Klotsapiinia (Leponex) sai 16 % kaikista tutkimuksessa mukana olleista. Yli kolmasosa klotsapiinipotilaista ei saanut muita lääkkeitä koko seurannan aikana.

Depressiolääkettä sai ainakin jossain vaiheessa seuranta-aikana puolet potilaista. Serotoniiniselektiivisiä takaisinotonestäjiä oli määrätty suunnilleen yhtä monille (42 %) kuin vanhempia trisyklisiä depressiolääkkeitä (39 %). "Toisen polven" depressiolääkkeitä (tratsodoni, mianseriini, maprotiliini) oli saanut noin viidesosa potilaista. Reversiibeliä MAO-A-entsyymin estäjää, moklobemidia, oli kirjoitettu 13 %:lle.

Litiumhoitoa sai 6 % potilaista; viime vuosina yhä enemmän litiumhoitoa korvannutta karbamatsepiinia oli määrätty harvoille, 3 %:lle. Kaksi potilasta sai samanaikaisesti karbamatsepiinia ja litiumia.

Lähes puolet potilaista (47 %) sai vähintään kerran bentsodiatsepiinianksiolyyttireseptin. Kaikista bentsodiatsepiineista eniten käytettyjä olivat oksatsepaami ja diatsepaami.

Unilääkereseptin sai 41 % potilaista, ja niissä määrättiin ylivoimaisesti useimmin tsopiklonia. Lyhyet, vain muutaman viikon hoitojaksot olivat huomattavasti harvinaisempia (vain 9 %:lla unilääkereseptin saaneista) kuin yli kuuden kuukauden mittaiset (25 %:lla). Kaksi kolmasosaa unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttäjistä sai lisäksi anksiolyyttihoitoa, ja usein tätä yhdistelmää oli käytetty vuosia.

Eri diagnoosiryhmien lääkehoitoprofiilit on esitetty kuviossa 1. Neurolepteja käytettiin eniten skitsofrenian, kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden ja persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Skitsofrenia-potilailla oli usein käytössään enemmän kuin yksi neurolepti (keskimäärin 1,5).

Depressiolääkkeitä oli käytetty mielialahäiriöiden lääkkeenä, mutta ne olivat melko yleisiä myös neuroottisten häiriöiden hoidossa. Anksiolyytit olivat lähes aina mukana neuroottisten häiriöiden lääkehoidossa, ja persoonallisuushäiriöiden hoidossa ne olivat yhtä yleisiä kuin neuroleptit. Unilääkkeitä oli määrätty eniten persoonallisuushäiriöitä sairastaville, mutta ne olivat yleisiä myös mielialahäiriöitä sairastavilla. Skitsofreniassa unilääkehoito oli harvinaisempaa kuin missään muussa diagnoosiryhmässä.

Monilääkehoito ja haitallisten yhteisvaikutusten vaara

Kolmasosa aineiston potilaista sai monoterapiaa, yhdellä kolmasosalla oli kahden psyykenlääkkeen ja yhdellä kolmasosalla kolmen tai useamman psyykenlääkkeen yhdistelmä (kuvio 2). Lähes kaikkia lääkeryhmiä oli yhdistetty. Lisäksi löytyi myös kahden tai kolmen samantyyppisen aineen käyttöä (esim. 2-3 p.o. neuroleptiä, i.m. depotneurolepti ja 1-2 muuta neuroleptiä p.o., 1-2 bentsodiatsepiinianksiolyyttiä ja bentsodiatsepiiniunilääke yms.). Noin 70 % neurolepteilla hoidetuista potilaista sai samanaikaisesti kahta suun kautta otettavaa neuroleptiä.

Interaktioiden suhteen mahdollisesti ongelmallisia lääkeyhdistelmiä esiintyi jonkin verran. Esimerkiksi keskushermostoon kohdistuvien myrkkyvaikutusten vaaraa lisäävä neuroleptin ja litiumin yhdistelmä oli pitkäaikaiskäytössä joka toisella litiumhoitoa saaneella. Karbamatsepiinin ja klotsapiinin yhdistelmä, jota ei suositella lähinnä lisääntyneen luuydintoksisuuden takia (4), oli vain yhdellä potilaalla. Samanaikaista hoitoa MAO-A:n estäjä moklobemidilla ja serotoniinin soluunoton estäjillä (uudet serotoniiniselektiiviset depressiolääkkkeet, tratsodoni, klomipramiini) ei esiintynyt.

POHDINTA

Tutkimustulosten vertailu asetettuihin laatukriteereihin (taulukko 1) mahdollistaa kyseessä olevan psykiatrisen avohoitopisteen lääkehoitokäytännön arvioinnin.

Neuroleptit

Vielä 1970-luvulla neuroleptejä suositeltiin mm. neurooseihin liittyvän ahdistuneisuuden ja jännittyneisyyden hoitoon sekä unilääkkeiden asemesta käytettäväksi (5). Nykykäsityksen mukaan ne kuitenkin olisi rajoitettava pääsääntöisesti vain psykoottisten tilojen hoitoon (6). Syynä ovat näiden aineiden ekstrapyramidaalijärjestelmään kohdistuvat sivuvaikutukset, erityisesti tardiivi dyskinesia, mutta myös esimerkiksi depressiota pahentava dysforiaoire. Eräillä neurolepteilla (sulpiridi, flupentiksoli) katsotaan olevan antidepressiivinen vaikutuskomponentti.

Tutkitussa aineistossa oli kuitenkin ei-psykoottisen depression hoidossa käytetty useimmiten sellaisia neurolepteja (esim. klooripromatsiini, peratsiini), joiden antidepressiivisestä vaikutuksesta ei ole vakuuttavaa näyttöä ja joilla saattaa olla mielialaa alentava vaikutus. Käytettävissä olevasta laajasta depressiolääkevalikoimasta on hyvät mahdollisuudet löytää näihin tiloihin sopiva lääkitys, joten neuroleptit olisi syytä varata vain psykoottisen masennuksen hoitoon.

Neuroleptit ovat joskus paikallaan esimerkiksi rajatilapotilaiden hoidossa (7), ja aineistossamme niitä oli käytetty melko yleisesti eri persoonallisuushäiriöihin. Näissä indikaatioissa olisi myös kiinnitettävä huomiota usein epämääräisenä rauhattomuutena ja liikkumispakkona ilmenevään akatisiaan.

Tässä aineistossa neuroleptien käyttö muiden tilojen kuin skitsofrenian hoitoon selittyy mahdollisesti osittain diagnoosikäytännöstä. Suomessa skitsofrenia on ilmeisesti alidiagnosoitu, mikä johtunee diagnoosin leimaavuuden pelosta ja lääkäreiden pidättyväisyydestä muuttaa sairaalassa määritettyä diagnoosia, vaikka DSM III R:n mukaiset skitsofrenian kriteerit (lähinnä psykoosijakson kestoa koskevat) täyttyvätkin avohoidon aikana. Havaintoja neuroleptien määräämisestä liian väljin perustein on julkaistu myös Tanskasta, jossa kiinnitettiin huomiota erityisesti niiden laajaan käyttöön vanhusten ei-psykoottisten tilojen hoidossa (8).

Unilääkkeet

Unilääketyöryhmän mietinnön mukaan lyhyt- ja keskipitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien käyttö tulee rajoittaa 2-4 viikkoon mukaan luettuna lääkityksen asteittainen lopettaminen (9). Pitkäaikaisen säännöllisen unilääkkeiden käytön ongelmia ovat esimerkiksi toleranssin ja riippuvuuden syntyminen. Mahdollinen syy bentsodiatsepiiniunilääkkeiden käytön pitkittymiseen on vieroittumisen vaikeus (10,11).

Aineistomme monilla unilääkkeiden pitkäaikaiskäyttäjillä lääkitys oli "jäänyt päälle" jo huomattavasti ennen selvityksen alkua. Koska vuosikausia kestäneen uni- ja anksiolyyttilääkityksen asteittaiseen lopettamiseen tarvitaan hyvää ja pitkäaikaista hoitosuhdetta sekä potilaalta erittäin suurta motivaatiota (10), se jää usein tekemättä, vaikka ongelma olisikin kaikkien osapuolien tiedossa.

Psyykenlääkkeiden, erityisesti bentsodiatsepiinien käyttö näyttää yleistyvän alkoholinkäytön lisääntyessä, ja näiden aineiden sekakäyttö on yleistä (12,13). Omien vielä julkaisemattomien tulostemme mukaan lähes puolet (46 %) unilääkkeitä kroonisesti käyttävistä mielenterveyskeskuksen potilaista on ollut akuuttihoidossa lääkemyrkytyksen vuoksi. Näillä potilailla on usein myös pitkäaikainen anksiolyyttilääkitys ja anamneesissaan runsas alkoholinkäyttö. Persoonallisuushäiriön ja addiktiokäyttäytymisen (myös alkoholismin) tunnistaminen on keskeistä bentsodiatsepiiniriippuvuuden vaaran vähentämiseksi (14,15,16).

Kroonisen unettomuuden yhteydessä on otettava huomioon depression mahdollisuus. Tällöin lääkityksenä tulevat ensisijaisesti kyseeseen ennen nukkumaanmenoa otettavat sedatiiviset depressiolääkkeet (esim. doksepiini), jolloin sedatiivinen sivuvaikutus voidaan hyödyntää (17) ja välttää näin tarpeetonta unilääkehoitoa ja polyfarmasiaa. Siirtyminen sedatiivisempaan depressiolääkitykseen voi olla hyödyksi tapauksissa, joissa unihäiriö esiintyy masennuslääkkeen haittavaikutuksena (tietyt serotoniiniselektiiviset takaisinotonestäjät tai moklobemidi).

Lääkeyhdistelmät

Resepteihin oli usein merkitty annosteluhaarukka (esim. 1 tabl. 1-3 kertaa päivässä). Tuloksemme osoittivat monilääkityksen yleisyyttä siitä huolimatta, että lääkkeen käyttö laskettiin suurimman annosteluvaihtoehdon mukaan, joka johtaa ongelman suhteelliseen aliarviointiin.

Vaikka tiettyjen psyykkisten häiriöiden akuuttivaiheissa ja eräiden kroonisten sairauksien, kuten esimerkiksi skitsoaffektiivisten häiriöiden hoidossa tarvitaan psyykenlääkkeiden yhdistelmiä, on näissäkin tapauksissa syytä pyrkiä mahdollisimman yksinkertaiseen lääkitykseen ja mahdollisuuksien mukaan vain väliaikaiseen polyfarmasiaan. Arvostetun psykofarmakologi Leo Hollisterin mukaan kahden suun kautta otettavan neuroleptin yhdistelmälle ei ole järkevää perustetta (6). Mielestämme kolmen neuroleptin samanaikainen käyttö on selvästi liikaa, vaikka kahteen voisi löytyäkin joskus aihetta (esim. klassisen ja atyyppisen neuroleptin yhdistäminen muuten hoitoresistentissä skitsofreniassa).

Vaikka monet potilaat näyttävät sietävän hoitoa kahdella tai kolmella psyykenlääkkeellä suhteellisen hyvin, voivat esimerkiksi additiiviset sentraaliset sivuvaikutukset (antikolinergiset vaikutukset, sedaatio) johtaa tokkuraisuuteen ja väsymykseen. Tällä on suuri merkitys esimerkiksi liikenteessä (18). Sentraalisten sivuvaikutusten vahvistuminen on muistettava myös, jos potilas käyttää alkoholia.

Yleisesti tunnettu vasta-aiheinen lääkeyhdistelmä on MAO-A:n estäjä moklobemidi ja serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet, tratsodoni ja klomipramiini mukaanluettuina. Sentraalisen serotoniinisyndrooman vaaran takia kielletyt lääkeyhdistelmät ovat tulostemme perusteella hyvin tiedossa. Muut haitallisten yhteisvaikutusten mahdollisuudet (19) ovat ilmeisesti vähemmän tunnettuja.

Potentiaalisesti ongelmallisten yhdistelmien käytön tulisi aina perustua tarkkaan kliiniseen harkintaan, ja sitä on syytä pitää vain väliaikaisena ja tarkkaa kliinistä seurantaa vaativana ratkaisuna.

KEHITYSSUUNTIA JA -TAVOITTEITA

Tutkimusaineiston keruun jälkeen Kuopion kaupungin psykiatrisen avohoidon organisaatio on muuttunut. Vuoden 1995 alussa osa psykiatrisen erikoissairaanhoidon avopalveluista siirrettiin terveyskeskuksen alaisuuteen. Potilaiden lääkehoidon päälinjat ovat kuitenkin pysyneet ennallaan. Jatkotutkimuksissa olisi mm. otettava huomioon hoitomyöntyvyyskysymykset, koska esimerkiksi osa potilaista jättää hakematta masennuslääkkeensä (20). Tieto muualta saaduista resepteistä ja lääkehoidoista on myös erittäin tärkeää.

Valtaosalla avohoitopotilaistamme on pitkäaikainen ja kiinteä hoitosuhde sairaanhoitajaan tai psykologiin. Ajan niukkuuden vuoksi lääkärit kirjoittavat reseptejä usein toisen käden tiedon varassa potilasta tapaamatta. Myös hyvä potilas-lääkärisuhde on yksi laadukkaan hoidon edellytys. Se mahdollistaa mm. lääkehoitoon liittyvien ongelmien käsittelyn, lääkehoidon kriittisen tarkastelun säännöllisin väliajoin ja tarpeettomaksi havaittujen lääkehoitojen lopettamisen. Tämä näyttää kuitenkin vaativan resurssien lisäystä.

Lääkehoitotietojen tallentamiseksi ja hyödyntämiseksi meillä on kehitteillä ATK-ohjelma mm. resepti- ja vaikutus- sekä haittavaikutustietoja varten. Se tulee palvelemaan laadunvarmistusta ja jatkokoulutusta. Aiomme myös panostaa diagnostiikan kehittämiseen mm. skitsofrenian, atyyppisen masennuksen sekä addiktiokäyttäytymiseen altistavien persoonallisuushäiriöiden tunnistamiseksi.

KIRJALLISUUTTA