Onko epilepsian ilmaantuvuus pienentynyt?

Tulokset on julkaistu aiemmin artikkelissa Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T, Helenius H, Shinnar S. Temporal changes in the incidence of epilepsy in Finland: nationwide study. Epilepsy Research 2006;71:206-15, ja julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisijan luvalla.

Epilepsian esiintyvyyttä Suomessa käsittelevät varhaisimmat tiedot ovat 1920-luvulta, jolloin koko maata koskeviin tilastoihin perustuvaksi vallitsevuudeksi saatiin 0,07 % (1). Tilastoihin perustuneiden myöhempien tutkimusten mukaan vallitsevuus oli 1940-luvulla 15-19-vuotiailla Kailan (2) mukaan 0,13 % ja Hakkaraisen ym. (3) mukaan kaikenikäisillä 2,74 %. Vallitsevuusluvut olivat pieniä, ja vallitsevuuden lisääntyminen on kuvastanut enemmän tutkimusmenetelmien kattavuuden paranemista kuin epilepsian todellista yleistymistä. Tuoreimmat Kansaneläkelaitoksen tilastot osoittavat vallitsevuudeksi 0,7 % laskettuna kaikista ikäluokista koko maassa (4).

Koko väestön käsittäviä ilmaantumista kuvaavia raportteja ei Suomesta ole käytettävissä. Epilepsian ilmaantuvuudeksi on aikaisemmin todettu lapsuusiällä 35/100 000 (5) ja aikuisilla 24/100 000 (6). Ilmaantuvuudessa on ollut havaittavissa vähenemistä lapsuusiällä (7,8,9), mutta lisääntymistä vanhusväestössä (10,11,12). Cockerellin ym. (13) vain 6 000 henkilöä käsittäneessä populaatiossa oli havaittavissa ilmaantuvuuden pienenemistä 10 vuoden seuranta-aikana 53:sta 43:een/100 000. Suomesta tai muista maista ei ole käytettävissä kokonaisväestöä koskevia ilmaantuvuustutkimuksia.

Tarkoituksemme oli selvittää, onko epilepsian ilmaantuvuus Suomessa parin viime vuosikymmenen aikana muuttunut, ja jos on, niin minkä suuruisia ja suuntaisia ja missä ikäryhmissä muutoksia on tapahtunut.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineistoksi valittiin Kansaneläkelaitoksen (Kela) vuosilta 1986-2002 rekisteröimät tiedot uusien epilepsialääkitysten erityiskorvattavuusoikeuksien alkamisesta. Tiedot kerättiin vuosittain kustakin sairaanhoitopiiristä sukupuolen, iän ja epilepsian alkamisiän mukaan, ja ne suhteutettiin kunkin piirin väestömäärään.

Tulokset analysoitiin käyttäen Poissonin regressioanalyysiä, jossa epilepsian ilmaantuvuus 100 000 henkilöä kohti oli vastemuuttujana ja sukupuoli, ikä sekä epilepsian alkamisikä selittävinä muuttujina. Sukupuolta ja ikäryhmää käytettiin ryhmittelevinä tekijöinä ja kalenterivuotta kvantitatiivisena jatkuvana muuttujana. Analyysi tehtiin samalla tavalla ensiksi 0-14, 15-64 ja yli 64 vuoden ikäryhmissä, toiseksi 0-14-vuotiaille viisivuotisikäryhmiin jaettuna ja kolmanneksi yli 64-vuotiaille samoin viisivuotisikäryhmiin jaettuna. Aluksi kolmen selittävän tekijän kokonaisvaikutukset ja interaktiot sovitettiin tiedostoon. Jos kolmen selittävän muuttujan interaktio ei ollut tilastollisesti merkitsevä, tutkittiin vain kahden selittävän tekijän välisiä interaktioita. Lopullinen malli koostui merkitsevistä kokonaisvaikutuksista ja interaktioista.

Tuloksien merkitsevyyttä mitattiin laskemalla riskisuhteet (RR) ja 95 %:n luottamusvälit (LV). Yhteydet katsottiin merkitseviksi, jos p-arvo oli < 0,05. Tilastolliseen analyysiin käytettiin SAS:n Windowsille sovelletun käyttöjärjestelmän versiota 9.1.3/2004 ja sen GENMOD-menettelytapaa.

Tulokset

Epilepsian vuosittainen ilmaantuvuus on pienentynyt seuranta-aikana 1986-2002 merkitsevästi. Vuonna 1986 ilmaantuvuus oli 71,6/100 000, mutta vuonna 2002 vain 52,9/100 000 (RR = 0,86, 95 %:n LV 0,81-0,92, p < 0,0001). Epilepsia on ollut ja on edelleen miesväestössä merkitsevästi tavallisempaa kuin naisväestössä (taulukko 1). Ilmaantuvuus on kuitenkin pienentynyt molemmilla sukupuolilla merkitsevästi (miehillä 0,084; 0,79-0,90, p = 0,0001; naisilla 0,89; 0,83-0,90, p = 0,0004).

Eri ikäryhmissä havaitaan kuitenkin selviä eroja (taulukko 1). Lapsilla epilepsian ilmaantuvuus on merkitsevästi vähentynyt (0,77; 0,01-0,84, p < 0,0001), samoin työikäisessä väestössä (0,83; 0,77-0,89, p < 0,0001). Vanhusväestössä on kuitenkin havaittavissa merkitsevä ilmaantuvuuden suureneminen (1,18; 1,10-1,26, p < 0,0001).

Vaikka muutokset olivat samansuuntaisia sekä mies- että naisväestössä, eroja tuli esiin kaikissa ikäryhmissä (taulukko 1 ja kuvio 1). Ilmaantuvuus pieneni suunnilleen yhtä paljon pojilla (0,71; 0,76-0,87, p < 0,0001) ja tytöillä (0,77; 0,71-0,85, p < 0,0001), samoin yhtä paljon työikäisillä miehillä (0,81; 0,76-0,87, p < 0,0001) kuin naisilla (0,85; 0,79-0,91, p < 0,0001). Sen sijaan vanhuksilla sukupuoliero ei ollut samansuuruinen: ilmaantuvuuden kasvua oli tosin havaittavissa sekä miehillä että naisilla, mutta naisilla ilmaantuvuus (1,26; 1,17-1,36, p < 0,0001) oli suurentunut merkittävästi enemmän kuin miehillä (1,07; 0,99-1,53, p = 0,0730).

Ikäryhmien kesken ei todettu merkitsevää interaktiota kolmen selittävän muuttujan eli sukupuolen, iän ja kalenterivuoden välillä (p = 0,31) eikä myöskään sukupuolen ja kalenterivuoden välillä (p = 0,28). Merkitsevä ero oli toisaalta sukupuolen ja iän (p < 0,0001) ja iän ja kalenterivuoden välillä (p < 0,0001). Interaktioanalyysin mukaan vuosittainen suuntaus on siis erilainen eri ikäryhmissä, mutta suuntaukset eroavat samalla tavalla toisistaan kummallakin sukupuolella. Sukupuolten välisiä eroja on kuitenkin havaittavissa ilmaantuvuuden tasossa, joka on iästä riippuvainen.

Lapsuusiässä epilepsian ilmaantuvuus on pienentynyt sekä pojilla että tytöillä (kuvio 1), mutta pienentyminen on vähäisintä 0-4-vuotiailla (0,84; 0,77-0,92, p < 0,0001), merkittävämpää 5-9-vuotiailla (0,77; 0,71-0,83, p < 0,0001) ja merkittävintä 10-14-vuotiailla (0,71; 0,62-0,81, p < 0,0001). Interaktioanalyysissä ei tullut merkitsevää eroa kolmen selittävän muuttujan välille (p = 0,83) eikä sukupuolen ja kalenteri-iän välille (p = 0,74). Analyysi osoitti, että vuosittainen suuntaus oli erilainen eri ikäryhmissä, suuntaukset eri ikäryhmissä erosivat samalla tavalla toisistaan ja sukupuolten välinen ilmaantuvuustasojen ero oli samanlainen lasten eri ikäryhmissä.

Vanhuksilla näkyy ilmaantuvuuden suureneminen koko ryhmässä, mutta muutos oli miehillä erilainen kuin naisilla. Miehillä ilmaantuvuus vaihteli viisivuotisikäryhmittäin, eikä se ollut tilastollisesti merkitsevä. Naisilla taas ilmaantuvuuden suureneminen oli merkitsevää kaikissa yli 70-vuotiaiden ikäryhmissä. Interaktioanalyysi ei osoittanut eroa vanhuksilla sukupuolen, iän tai kalenterivuoden välillä (p = 0,99) eikä myöskään sukupuolen ja iän välillä (p = 0,73). Toisaalta erot iän ja kalenterivuoden (p = 0,0012) ja sukupuolen ja kalenterivuoden (p = 0,0038) välillä olivat merkitseviä. Tämän mukaan vuosittainen suuntaus oli erilainen eri-ikäisillä vanhuksilla, suuntaukset kummankin sukupuolen ikäryhmissä erosivat samalla tavalla toisistaan ja vuosittainen suuntaus oli erilainen miehillä naisiin verrattuna.

Pohdinta

Tutkimuksemme vahvisti aikaisemmat havainnot, että epilepsia on yleisintä toisaalta lapsilla ja toisaalta vanhuksilla (8,14,15). Uutena havaintona tutkimuksemme osoitti, että epilepsian ilmaantuvuus on pienenemässä koko väestön tasolla, mutta suurenemassa vanhusväestössä.

Tulokset perustuvat rekistereihin, joiden luotettavuus on osoitettu hyväksi useissa tutkimuksissa (16-21). Yleisen epilepsiatietouden lisääntymisen voisi olettaa pikemminkin lisäävän kuin vähentävän rekisteröityjen tapausten määrää. Rekisteritietojen osoittama sairastavuus voi olla todellista vähäisempää, mutta tämä ei selitä ilmennyttä ilmaantuvuuden muutosta eri ikäryhmissä. Epilepsian kumulatiivisessa ilmaantuvuudessa ei ollut merkitsevää eroa (p > 0,05) rekisteritietojen (7,1/1 000) ja tutkimusta varten erikseen kerättyjen tietojen (6,8/1 000) välillä. Lääkkeiden erityiskorvattavuuden rekisteritiedot voivat olla jopa tarkempia kuin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisteritiedot. Kelan rekisterin mukaan epilepsian ilmaantuvuus (61,5/100 000) oli vuonna 1986 merkitsevästi (p < 0,0001) suurempi kuin hoitoilmoitusten mukainen ilmaantuvuus (24/100 000) vuosilta 1975-79 samalta maantieteelliseltä alueelta (22).

Ilmaantuvuuden pienenemiseen ei voida osoittaa yksiselitteistä syytä. Onkin ilmeistä, että muutokset ovat seurausta useiden eri tekijöiden vaikutuksesta. Obstetrisen ja perinataalihoidon tason nousu, aikaisempaa kattavammat rokotukset infektiotauteja vastaan ja tapaturmien väheneminen saattavat osaltaan selittää myönteisen kehityksen. Vuosina 1971-95 tapaturmien vuosittainen ilmaantuvuus pieneni Suomessa 250:sta 120:een 100 000 poikaa kohti ja 150:stä 100:aan 100 000 tyttöä kohti (23).

Lasten epilepsian pienentyneitä ilmaantuvuuslukuja selittänevät osaltaan muutokset lasten eri epilepsiamuotojen hoitokäytännöissä, mm. diagnostiikan tarkentuminen samalla, kun lastenneurologeja on koulutettu lisää, tarpeettoman lääkehoidon jättäminen pois eräiden hyvänlaatuisten epilepsioiden hoidossa tai toisaalta joskus hoidon aloittaminen lapsille korvattavuuden piiriin kuulumattomalla uudella epilepsialääkkeellä. Kuitenkaan esimerkiksi hyvänlaatuisen rolandisen epilepsian jättäminen hoitamatta erityiskorvattavalla lääkkeellä ei näytä selittävän pienentynyttä ilmaantumista, sillä tätä epilepsiaa esiintyy tyypillisesti lapsuudessa, mutta ilmaantuvuus oli pienentynyt enemmän nuorilla kuin lapsilla. Työikäisillä tapahtunutta ilmaantuvuuden pienenemistä eivät selitä mitkään diagnostiikan tai hoidon muutokset mainittavassa määrin, kuten eivät myöskään lapsilla. Rekisteritietoihin perustuvan ilmaantuvuustason tarkkuus 5-15-vuotiailla (158/100 000) voitiin lisäksi osoittaa vertaamalla sitä Lounais-Suomessa prospektiivisesti seuratun vuoden 1986 syntymäkohortin (Suomalainen nuorperhe -projekti) ilmaantuvuuslukuun (150/100 000).

Epilepsian ilmaantuvuuden suureneminen vanhuksilla on varsin luotettavasti osoitettu (10,22,24), joskin myös lasten epilepsian ilmaantuvuutta pienempiä ilmaantuvuuslukuja on esitetty (25). Väestön vanhenemista ja sen tuomaa aivohalvauksen ja muiden verenkiertosairauksien riskin suurenemista on pidetty yhtenä selityksenä ilmaantuvuuden suurenemiselle, koska aivoverenkiertosairaudet ovat vanhusten yleisin epilepsian syy (26,27). Aivohalvaukset ovat kuitenkin harvinaistuneet Suomessa ja muissa Pohjoismaissa (28,29,30,31,32) myös vanhimmissa ikäryhmissä (33) ja yleisesti lieventyneet vaikeusasteeltaan (31,34). Aivohalvauskuolleisuuden pienentyessä voisi odottaa eloon jäävillä olevan suuri epilepsiariski, mutta näin ei näytä yksiselitteisesti olevan (35,36). Aivohalvauksen riskitekijöiden, kuten tupakoinnin, korkean verenpaineen ja diabeteksen ehkäisytoimenpiteet ovat luultavasti pienentäneet aivohalvausriskiä (37), samoin terveellisemmät ravinto- ja liikuntatottumukset (38), joskin lisääntynyt alkoholinkäyttö toisaalta altistaa aivohalvauksille ja tapaturmille. Väestön vanheneminen vaikuttaa tosin päinvastaisen suuntaan ja lähes mitätöi ehkäisevän toiminnan vaikutukset (29,32).

Aivokasvainten osuus epilepsian syistä on 11 % (27,39) ja vaikeiden aivovammojen osuus 12 % (40), mutta ajanmukaisia tietoja näiden riskitekijöiden ilmaantuvuuden muutoksista ei ole käytettävissä. Dementian lisääntynyt ilmaantuvuus vanhusten keski-iän noustessa lisää myös epilepsiariskiä, sillä dementiaa sairastavilla epilepsian riski on vähintään kuusinkertainen muiden riskiin verrattuna (41).

Diagnostisissa ja hoitokäytännöissä on tapahtunut muutoksia, joilla voi olla vaikutusta vanhusten epilepsian ilmaantuvuuteen. Neurologien parantunut tietoisuus epilepsiasta ja edistyneempi diagnostiikka ovat saattaneet tuoda esiin epilepsiatapauksia, jotka aikaisemmin olisivat jääneet diagnosoimatta. Silti on vaikea selittää, miksi ilmaantuvuus on iäkkäillä naisilla lisääntynyt enemmän kuin miehillä.

Ilmaantuvuustietojen luotettavuus riippuu siitä, miten kattavia, tarkkoja ja luotettavia rekisteritiedot ovat. Potilaat ovat käyttäneet yhä useammin oikeuttaan epilepsialääkityksen erityiskorvattavuuteen niin, että vuonna 2002 lähes kaikki (97 %) olivat korvauksen piirissä. Silti epilepsian ilmaantuvuus on ollut laskusuunnassa. Pieni osa potilaista saa erityiskorvattua lääkitystä virheellisen epilepsiadiagnoosin vuoksi, mutta tällä seikalla tuskin on havaittavaa vaikutusta ilmaantuvuuden muutoksiin. Myöskään se, että tutkimus kattaa vain avohoitopotilaat, ei liene merkittävä tässä suhteessa, sillä seurantavuosina hoitolinja on siirtynyt yhä enemmän laitoshoidosta avohoitoon ja tämän seikan pitäisi pikemminkin lisätä kuin vähentää avohoidon epilepsiapotilaiden määrää, koska epilepsia on laitospotilailla yleisempi kuin avohoitopotilailla (42). Myöskään ilmaantuvuuden muutosten sukupuolierot eivät selity potilaiden siirtymisellä avohoitoon.

Päätelminä voidaan todeta epilepsian ilmaantuvuuden merkitsevästi pienentyneen lapsilla ja työikäisillä 20 viime vuoden aikana. Vanhuksilla, varsinkin naisilla, suunta on suureneva. On toivottavaa, että ehkäisevät toimenpiteet pystyvät väestön vanhenemisesta huolimatta kääntämään tämän suunnan.

Tästä asiasta tiedettiin

On olemassa kohtalaisesti näyttöä siitä, että vanhusten epilepsian ilmaantuvuus on suurentunut.

Viitteitä lasten epilepsian ilmaantuvuuden pienenemisestä on esitetty.

Tämä tutkimus opetti

h Epilepsian epidemiologiassa on tapahtunut muutoksia.

Ilmaantuvuus on merkitsevästi pienentynyt sekä lapsilla että työikäisillä aikuisilla.

Ilmaantuvuus on suurentunut vanhuksilla.

Muutokset ovat samanlaisia mutta suuruudeltaan erilaisia molemmilla sukupuolilla.