Onko lääkärikoulutus parantunut Suomessa?

Sairaalalaitos kehittyi nopeasti 1950-luvulla ja tarvitsi lisääntyvästi lääkärityövoimaa. Tämä osaltaan johti vaikeaan kunnanlääkäripulaan 1960-luvulla. Uusien lääkärien kouluttamiseksi perustettiin Oulun yliopiston lääketieteellinen tiedekunta vuonna 1960. Enimmillään sata uutta suomalaista lääkäriä valmistui vuosittain ulkomaisista yliopistoista. Nämäkään toimenpiteet eivät riittäneet vastaamaan lääkärityövoiman kasvavaan kysyntään. Sairaalavirkojen lisäksi 1970-luvulla perustettiin perusterveydenhuoltoon jopa 250 uutta lääkärin virkaa vuosittain. Tilanteen korjaamiseksi perustettiin kaksi uutta lääketieteellistä tiedekuntaa (Kuopio ja Tampere), jotka aloittivat toimintansa vuonna 1972. Uusien tiedekuntien tehtäväksi nähtiin erityisesti perusterveydenhuoltoon pystyvien ja halukkaiden lääkärien koulutus.

Keskustelu koulutuksen laadusta vilkastui 1980-luvulla. Yhtenä virikkeenä oli perusterveydenhuollon lääkäripula, jonka yhdeksi syyksi nähtiin yliopistojen sairaalakeskeinen opetus. Perusterveydenhuollon opetusta kehittämällä voitiin vaikuttaa opiskelijoiden asenteisiin terveyskeskustyöhön (1) samoin kuin lisätä valmistuvien lääkärien hakeutumista terveyskeskuksiin (2).

Lääkäripula on muuttunut ylitarjonnaksi tultaessa 1990-luvulle. Lääkärien koulutusmäärän vähentämisen tarpeesta ollaan yksimielisiä. Syksyllä 1994 lääketieteen opintonsa aloitti noin 350 opiskelijaa aikaisempien vuosien runsaan 500 opiskelijan sijaan. Kun tavoitteet lääkärimäärän suhteen on saavutettu, jopa ylitetty, on syytä tarkastella koulutuksen laatua.

Usein kuulee väitettävän, että suomalainen lääkärikoulutus on maailman huippua. Tutkittua tietoa on kuitenkin vähän ja sekin perustuu pääosin opiskelijoille tehtyihin kyselyihin. Nuori lääkäri 88 -tutkimuksessa kysyttiin keskimäärin 4,5 vuotta eri terveydenhuollon tehtävissä olleiden lääkärien näkemyksiä peruskoulutuksestaan. Vastanneiden mukaan kaikkien lääketieteellisten tiedekuntien opetus vastasi hyvin sairaalalääkärin työtä. Sen sijaan yli puolet vastaajista arvioi peruskoulutuksensa vastanneen huonosti keskeisiä terveydenhuollon osa-alueita. Näitä olivat vanhustenhuolto, kotisairaanhoito, kuntoutus, yhteistyö sosiaalitoimen ja muiden kunnallisten palvelusektorien kanssa, ympäristöterveydenhuolto, hallinto ja suunnittelu. Uusista tiedekunnista (Kuopio ja Tampere) valmistuneet olivat tyytyväisiä terveyskeskusopetukseensa. Sen sijaan vanhoissa tiedekunnissa (Helsinki, Turku, Oulu) perusterveydenhuollon opetus koettiin monilta osin puutteelliseksi (3).

Vanhoissa yliopistoissa lisättiin 1980-luvulla voimavaroja perusterveydenhuollon opetukseen. Tapahtuiko muutosta? Pienenikö ero vanhoista ja uusista tiedekunnista koulutettujen välillä?

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tämän tutkimuksen perusjoukon muodostivat vuosina 1982-91 laillistetut lääkärit (n = 4 671). Aineisto on kuvattu yksityiskohtaisesti erillisessä artikkelissa (4). Suomen Lääkäriliiton rekisteristä valittiin systemaattisella otannalla kaikki parillisina päivinä syntyneet lääkärit ja heille lähetettiin kyselylomake. Lomakkeen palautti 1 818 lääkäriä. Vastausprosentti oli 78,0 %. Tuloksia verrataan Nuori lääkäri 88 -tutkimustuloksiin, jossa perusjoukkona olivat kaikki Suomessa vuosina 1977-86 laillistetut lääkärit (n = 5 208). Vuonna 1988 kyselyyn vastasi 1 745 lääkäriä, vastausprosentti oli 66,3 %. Nuori lääkäri 88- ja Lääkäri 93 -tutkimusten perusjoukot, otokset ja vastanneet eivät eronneet oleellisesti koulutusyksikön mukaan (taulukko 1).

Vertailtavuuden varmistamiseksi Lääkäri 93 -tutkimuksessa käytettiin pienin korjauksin samaa lomaketta kuin Nuori lääkäri 88 -tutkimuksessa. Kyselylomake on julkaistu Suomen Lääkärilehdessä 10/1989 (5). Lääkäri 93 -tutkimuksessa peruskoulutusta koskevia mielipiteitä kartoitettiin seuraavilla kysymyksillä:

"Missä määrin sait peruskoulutuksessasi teoreettista opetusta (luennot, harjoitukset, kirjat tms.) seuraaviin terveydenhuollon tehtäviin?"

- Tehtäväaiheita oli yhdeksän (taulukko 2). Vastausvaihtoehdot olivat: 1. aivan liian vähän, 2. liian vähän, 3. sopivasti, 4. liian paljon, 5. aivan liian paljon.

"Missä määrin sait peruskoulutuksessasi käytännön opetusta (opintokäynnit, harjoittelu tms.) seuraaviin terveydenhuollon tehtäviin?"

- Tehtäväaiheet ja vastausvaihtoehdot olivat samat kuin edellä.

"Miten saamasi peruskoulutus vastaa työtäsi?"

- Vastausvaihtoehdot olivat: 1. erittäin huonosti, 2. melko huonosti, 3. kohtalaisesti, 4. melko hyvin, 5. erittäin hyvin.

"Miten saamasi peruskoulutusvaiheen opetus vastaa sairaalassa toimivan lääkärin työtä seuraavien asioiden osalta?"

- Asia-aiheita oli 16 (taulukko 3). Vastausvaihtoehdot olivat: 1. erittäin huonosti, 2. melko huonosti, 3. kohtalaisesti, 4. melko hyvin, 5. erittäin hyvin.

"Miten saamasi peruskoulutusvaiheen opetus vastaa perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin työtä seuraavien asioiden osalta?"

- Asia-aiheita oli 23 (taulukko 4). Vastausvaihtoehdot olivat samat kuin edellä.

"Miten tyytyväinen olet peruskoulutukseesi liittyneeseen sairaalatyön opetukseen?"

- Vastausvaihtoehdot olivat: 1. erittäin tyytymätön, 2. melko tyytymätön, 3. vaikea sanoa, 4. melko tyytyväinen, 5. erittäin tyytyväinen.

"Miten tyytyväinen olet peruskoulutukseesi liittyneeseen terveyskeskusopetukseen?"

- Vastausvaihtoehdot olivat samat kuin edellä.

TULOKSET

Valtaosa (70 %) kyselyyn vastanneista katsoi saaneensa sopivasti sekä teoreettista että käytännön opetusta sairaalalääkärin työhön. Joka kuudes piti opetusta liiallisena ja joka kahdeksas liian vähäisenä. Vastaavasti vajaa puolet katsoi opetuksen määrän terveyskeskuslääkärin työhön sopivaksi ja saman suuruinen joukko liian vähäiseksi. Liialliseksi terveyskeskusopetuksen arvioi vain runsaat 5 %. Yli puolet piti teoreettista ja erityisesti käytännön opetusta riittämättömänä sosiaalisiin kysymyksiin, tutkimus- ja opetustyöhön, yksityislääkärin työhön sekä varsinkin hallintoon. Myös eettisten kysymysten ja terveysneuvonnan opetus koettiin liian vähäiseksi. Verrattaessa vastauksia vuosina 1988 ja 1993 voitiin merkillepantavaa muutosta parempaan suuntaan todeta vain käytännön opetuksessa terveyskeskustyöhön (taulukko 2).

Puolet lääkäreistä katsoi peruskoulutusvaiheen opetuksen vastaavan hyvin sairaalalääkärinä toimimista yleensä. Diagnostiikan sekä poliklinikka- ja vuodeosastotyön opetus tuntuivat vastaavan hyvin käytännön tarpeita, mutta yhteistyön, ryhmätyötaitojen, kuntoutuksen, hallinnon ja terveystalouden opetuksen nähtiin vastaavan kovin heikosti työelämää. Verrattaessa peruskoulutuksen vastaavuutta sairaalalääkärin eri työtehtäviin vuosina 1988 ja 1993 merkittäviä muutoksia suuntaan tai toiseen ei ollut tapahtunut (taulukko 3).

Samoin valtaosa vastaajista (80 %) oli sitä mieltä, että heidän peruskoulutusvaiheen opetuksensa vastasi kohtalaisesti tai hyvin perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin työtä diagnostiikan sekä tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden osalta. Sen sijaan yhteistyön opettaminen sosiaalitoimen kanssa sekä ympäristöterveydenhuollon ja hallinnon opetus koettiin vastaavan heikosti käytäntöä eikä parantumista ollut tapahtunut verrattuna viisi vuotta aikaisempaan tilanteeseen. Myöskään terveystalouden opetus ei tuntunut vastaavan työelämän vaatimuksia. Muutosta parempaan oli tapahtunut vastaanottotyön, konsultoinnin, ryhmätyötaitojen, terveysneuvonnan ja hieman myös vanhustenhuollon opetuksessa (taulukko 4).

Joka kolmas lääkäri arvioi peruskoulutuksensa vastaavan hyvin tai erittäin hyvin työtään. Tässä suhteessa vuonna 1988 havaittu ero vanhojen ja uusien tiedekuntien välillä oli hieman tasoittunut (kuvio 1). Edelleenkin ulkomailta valmistuneet arvioivat hieman useammin kuin kotimaisista tiedekunnista valmistuneet peruskoulutuksensa vastaavan hyvin työtään. Puolet vastaajista arvioi peruskoulutuksensa vastaavan hyvin sairaalalääkärinä toimimista yleensä ja vain yksi kymmenestä huonosti. Tässä suhteessa ei ollut merkittäviä eroja eri koulutusyksiköiden välillä eikä viidessä vuodessa tilanne ollut muuttunut suuntaan eikä toiseen (kuvio 2). Sen sijaan perusterveydenhuollon opetus vastasi edelleen huonosti terveyskeskuslääkärin työtä. Vanhoista tiedekunnista valmistuneista vain runsas kymmenesosa katsoi peruskoulutuksensa vastaavan hyvin terveyskeskuslääkärin työtä, kun uusista tiedekunnista valmistuneista vastaava osuus oli runsaat puolet (kuvio 3). Tampereen opetus oli tässä suhteessa parantunut verrattuna vuoden 1988 kyselyyn ja noussut Kuopion tasolle.

Tyytyväisyys sairaalatyön opetukseen oli edelleen suuri ja se oli säilynyt viidessä vuodessa muuttumattomana (kuvio 4). Tampereelta valmistuneet olivat hieman muita tyytyväisempiä saamaansa sairaalaopetukseen. Tyytyväisyys terveyskeskusopetukseen oli edelleen suurinta Kuopiosta ja Tampereelta valmistuneiden keskuudessa (kuvio 5). Myös vanhoista koulutusyksiköistä valmistuneiden tyytyväisyys terveyskeskusopetukseen oli viidessä vuodessa lisääntynyt, mutta jäi vielä puoleen uusien koulutusyksiköiden tasosta.

POHDINTA

Koulutusta koskevissa asioissa lääkärit itse ovat parhaita asiantuntijoita arvioimaan, missä määrin koulutus vastaa muuttuvan käytännön työn vaatimuksia. Tässä suhteessa suomalaiset lääkärit osoittautuivat kriittisiksi ja tulokset antavat aihetta opetuksen arviointiin kaikissa tiedekunnissa. Sekä Nuori lääkäri 88- että Lääkäri 93 -tutkimusten aineistot edustavat hyvin nuorta lääkärikuntaa kaikissa tarkastelluissa suhteissa (4). Kaikista koulutusyksiköistä valmistuneiden vastausprosentit olivat hyvät, mikä osaltaan kuvastanee, että lääkärikunta kokee tutkimusaiheen tärkeäksi.

Yli 90 % kaikesta peruskoulutusvaiheen kliinisestä opetuksesta tapahtuu edelleen erikoisolosuhteissa yliopistosairaaloissa. Siksi ei liene yllätys, että lääkärit kokivat saaneensa riittävästi sairaalaopetusta ja laatuunkin oltiin varsin tyytyväisiä. Sen sijaan puolet lääkäreistä koki peruskoulutusvaiheen opetuksen terveyskeskustyöhön riittämättömäksi ja opetuksen vastaavan heikosti käytännön työn vaatimuksia. Yliopistosairaalan olosuhteissa saatetaan oppia tuntemaan kliinisiä tauteja, mutta ei riittävästi harjaannuta ratkomaan tavallisten ihmisten tavallisia ongelmia. 1980-luvun puolivälissä vanhoissa tiedekunnissa tehostunut terveyskeskusopetus näkyy lääkärien lisääntyneessä tyytyväisyydessä peruskoulutukseensa. Kuitenkin on huolestuttavaa, että edelleenkin vain runsas kymmenesosa vanhoista tiedekunnista valmistuneista lääkäreistä koki peruskoulutuksensa vastaavan hyvin terveyskeskuslääkärin työtä.

Vielä puutteellisemmaksi opetus koettiin yksityislääkärin työhön. Yli 70 % vastaajista koki sekä teoreettisen että käytännön opetuksen riittämättömäksi tässä suhteessa. Asiaan tulisi kiinnittää koulutusyksiköissä huomiota, sillä julkisen sektorin kasvun pysähdyttyä yhä useamman lääkärin on työllistettävä itsensä yksityissektorilla. Siinä onnistuminen edellyttää kliinisten taitojen lisäksi hyviä organisointi- ja yhteistyötaitoja. Sekä sairaalassa että perusterveydenhuollossa tarvittavien kliinisten taitojen opetus arvioitiin yleensä riittäviksi ja vastaavan melko hyvin käytännön vaatimuksia. Sen sijaan vuorovaikutustaitojen, ryhmä- ja yhteistyötyötaitojen, hallintoon, organisointiin ja johtamiseen liittyvien taitojen opetus koettiin yleisesti puutteellisiksi. Asiaan ei ole koulutusyksiköissä kiinnitetty riittävästi huomiota ja lääkärien peruskoulutus tässä suhteessa on vähäisempää kuin esimerkiksi sairaanhoitajien koulutus. Kuitenkin käytännössä lääkäreiltä odotetaan johtajuutta ja organisoimisen taitoja erityisesti taloudellisten resurssien niuketessa. Opetuksen kannalta tilanne on ongelmallinen, sillä vain harvat lääkäriopettajat ovat itsekään saaneet näissä asioissa riittävää opetusta ja harjaannusta.

On myös esitetty, että lääketieteen opetusta ei riittävästi arvosteta, vaan se koetaan eräänlaiseksi välttämättömäksi sivutyöksi (6,7,8). Uratietoinen yliopisto-opettaja ei keskity opetukseen, vaan tutkimukseen. Toisaalta perinteistä flexneriläistä lääketieteen opetusta on kritisoitu akateemiseksi sairaala-, erikoisala-, opettaja- ja luentokeskeiseksi opettamiseksi, jossa heikosti opitaan ratkomaan käytännön potilastyöhön, työn organisointiin ja väestön terveyteen liittyviä ongelmia (9,10, 11). Tuloksemme tukevat edellä esitettyjä näkemyksiä; kliiniseen sairaalaopetukseen oltiin tyytyväisiä, mutta sekä sairaala- että terveyskeskustyössä vaadittavat sosiaaliset, eettiset, hallinnolliset ja taloudelliset taidot koettiin heikosti opetetuiksi.

Olisiko nykyisiä opetusmene-telmiä syytä kehittää korostamaan oppimista ja lääkäriksi kasvamisen näkökulmaa? Passiivisella luennon kuuntelemisella ei opi yhtä tehokkaasti kuin osallistumalla ryhmätyöhön. Lääketieteen opiskelijat arvostavat käytännön oppimistilanteita, ongelmien ratkomista ryhmissä ja seminaareissa, mutta karttavat luento-opetusta. Ryhmäopetus on usein pakollista ja luento-opetus vapaaehtoista. Ainoa tapa saada hiukan vapaata on "lintsata" luennolta. Johtuuko lääkärien puutteelliseksi kokema peruskoulutus enemmänkin vääristä oppimismenetelmistä ja heikosta osallistumisesta kuin opetustilaisuuksien puutteesta?

Lääketieteen opetuksen laatuun on viime aikoina kiinnitetty huomiota useissa kansainvälisissä kokouksissa. Sekä perus- että jatkokoulutuksen tavoitteet Euroopassa ovat varsin yhtenäiset, mutta opetusohjelmien sisällöistä ja lopputuloksista ei ole kansainvälisiä vertailuja. Edinburghin kokouksen (12) julkilausumassa kritisoitiin lääketieteellisiä tiedekuntia siitä, että ne eivät riittävästi reagoi ympäröivän yhteiskunnan sosiaalisiin muutoksiin, vaan enemmänkin askaroivat omien perinteisten, lähinnä biomedisiinisten tutkimusongelmien kimpussa. Kuitenkin käytännön lääkärin työssä tarvitaan uusia tietoja ja taitoja muuttuvien terveysongelmien hallitsemiseksi.

Kokouksen loppukommunikeassa määriteltiin lääkärien työ seuraavalla tavalla: "Lääkärien tulisi edistää terveyttä, ehkäistä sairautta ja tarjota peruspalvelut. Heidän tulee hoitaa tautia ja lievittää kärsimystä osaaottavasti ja eettisesti. Mutta lääkärien tulisi olla myös tehokkaita ryhmänjohtajia, potilaidensa ja yhteisönsä asianajajia, hyviä vuorovaikuttajia, kriittisiä ajattelijoita, tiedon erityistaitajia, jotka soveltavat myös yhteiskunta- ja käyttäytymistieteitä käytäntöön sekä ovat motivoituneita elämänpituiseen oppimiseen". Tässä tutkimuksessa lääkärit arvioivat saamansa peruskoulutuksen antavan hyviä valmiuksia kliiniseen potilastyöhön, mutta terveydenhuollon organisaatioon ja johtamiseen, vuorovaikutustaitoihin, terveyden edistämiseen ja terveystalouteen liittyvissä asioissa nuoret lääkärit kokevat huomattavia puutteita. Koska asioiden oppiminen peruskoulutusvaiheen aikana on puutteellista, tulisi nämä aihepiirit huomioida jatko- ja täydennyskoulutuksessa.

Eri puolilla maailmaa lääketieteellisissä koulutusyksiköissä on meneillään lääkärikoulutuksen uudistusliike, jossa johtoajatuksina ovat ongelmakeskeinen oppiminen, tehokas ryhmätyö, vuorovaikutustaidot ja lääkärin toiminta yhteisössään lääkärinä, johtajana ja vaikuttajana (13). Tuloksemme antavat aihetta opetusohjelmien uudistamiseen kaikissa koulutusyksiköissä. Vaikka Kuopion ja Tampereen opetusohjelmat näyttävät vastaavaan käytännön työtä paremmin kuin vanhojen tiedekuntien opetusohjelmat, on opetusta niissäkin tarvetta kehittää sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon keskeisillä osa-alueilla, erityisesti kotisairaanhoidossa, vanhustenhuollossa, kuntoutuksessa, ympäristöterveydenhuollossa, hallinnossa ja terveystaloudessa. Myös neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon opetukseen olisi syytä kiinnittää entistä enemmän huomiota. Lääkärien käytännön taitoja ajatellen opetusmenetelmien kehittämisen lisäksi huomiota tulisi kiinnittää oppimisympäristöön. Opiskeluvaiheessa lääkäriksi kasvava nuori tarvitsee runsaasti käytännön harjoittelua kokeneiden kollegojen ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten ohjauksessa. Lääkäripulan väistyttyä aivan viime vuosina tilanne on tässä suhteessa heikentynyt, sillä opiskelijoiden mahdollisuudet saada harjoitella ammattia sijaisina ovat oleellisesti vaikeutuneet. Tämä asettaa koulutusyksiköille entistä suurempia vaatimuksia. Samoin terveydenhuollon kaikilla tasoilla lääketieteen opiskelijoiden harjoittelumahdollisuuksiin ja nuorten lääkärien työmahdollisuuksiin on kiinnitettävä huomiota.

KIRJALLISUUTTA