Onko virtsatiekivien hoito Suomessa ajan tasalla?

Virtsatiekivitauti on lisääntynyt kehittyneissä maissa elintason nousun myötä. Suomalaisessa haastattelututkimuksessa Tampereelta vuodelta 1980 saatiin taudin vallitsevuudeksi miehillä 3,0 % ja naisilla 1,3 % (1). Suurin esiintyvyys oli 50-54-vuotiailla miehillä, 6,5 %. Ruotsissa vastaavassa ikäkuokassa virtsatiekivitaudin esiintyvyys oli 13,7 % (2) ja Saksassa 20,6 % (3). Taudin pitkäaikaisuudesta kertoo sen taipumus uusiutua: ruotsalaisessa tutkimuksessa kivikohtauksesta kärsivistä potilaista oli 31,5 % sairastanut kivikohtauksen vähintään viisi vuotta aiemmin ja 72 % vähintään kaksi vuosikymmentä aiemmin (2). Virtsanjohtimen kivistä 80 % ja munuaiskivistä 60 % poistuu itsestään, loput kivet vaativat toimenpiteitä (4).

1980-luvun alussa otettiin virtsatiekivien kirurgisessa hoidossa käyttöön kolme merkittävää uutta menetelmää: kehonulkoinen kivenmurskaus (ESWL) ja kaksi uutta endoskooppista menetelmää, ureterorenoskopia (URS) ja perkutaaninen nefrolitotomia (PCNL). Ensimmäinen sarjavalmisteinen kivenmurskauslaite (Dornier HM3) tuli markkinoille lokakuussa 1983 (5). Seuraavana vuonna laitteita oli käytössä jo useita Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Perkutaaninen nefrolitotomia sai alkunsa vuonna 1976, kun ruotsalaiset Fernström ja Johannson poistivat ensimmäistä kertaa kiven munuaisesta perkutaanisesti (6). Goodman (1977) ja Lyon (1978) kuvasivat molemmat, kuinka ureteroskopiaa käyttämällä oli virtsanjohtimen alakolmanneksesta poistettu kiviä (7).

Erityisesti kehonulkoinen kivenmurskaus on mullistanut virtsatiekivien hoidon, koska se on ei-invasiivinen menetelmä ja sen komplikaatiot ovat vähäiset. Murskaushoitoon soveltuvat parhaiten munuaiskivet, jotka ovat halkaisijaltaan alle 25 mm, sekä virtsanjohtimen kivet. Kaikista virtsatiekivistä 75 % voidaan hoitaa pelkästään murskaamalla, ja lisäksi 22 % kivenmurskauksen ja endoskooppisten menetelmien yhdistelmillä (8). Kehittyneissä teollisuusmaissa hoidetaan tätä nykyä lähes 90 % virtsatiekivipotilaista ensisijaisesti kehonulkoisella kivenmurskauksella (9). Ureterorenoskopia soveltuu parhaiten virtsanjohtimen alakolmanneksen, mutta jossain määrin myös keskikolmanneksen kivien hoitoon. Perkutaaninen nefrolitotomia on tarpeen, kun munuaiskivet ovat suuria (halkaisija yli 25 mm) tai niitä ei saada hoidetuksi murskaamalla. Uusien menetelmien yleistyttyä on avoleikkausten osuus virtsatiekivien hoidossa pudonnut alle 5 %:iin.

Osana Pohjoismaisen urologiyhdistyksen kivitutkimusta selvitettiin eri hoitotoimenpiteiden osuus virtsatiekivien hoidossa Suomessa nykyisin. Lisäksi kartoitettiin kiven sijainnin ja koon vaikutus hoitotoimenpiteen valintaan.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Endoskooppiset menetelmät ovat Suomessa laajasti käytössä keskussairaaloissa. Kivenmurskaushoitoa annetaan Suomessa kahdella laitteella. HYKS:n kivenmurskain (Siemens Lithostar) on ollut käytössä kesästä 1989 lähtien. Vuodesta 1991 lähtien on kiviä murskattu myös vuokratulla laitteella (Dornier Compact). Tämä siirrettävä kivenmurskauslaite kiertää osassa keskussairaaloista, ja se on Suomessa noin viikon kuukaudesta kerrallaan. Lisäksi ainakin Vaasasta on lähetetty potilaita Ruotsin puolelle kivenmurskaushoitoon.

Tätä otannanomaista selvitystä varten pyydettiin Suomen keskussairaaloista tiedot niistä potilaista, joiden virtsatiekiviin kohdistui hoitotoimenpiteitä 1.9.-30.11.92. Mukaan ei otettu niitä potilaita, joiden kiviä oli yritetty hoitaa ennen tätä ajanjaksoa. Tiedot saatiin kaikista yliopistollisista sairaaloista ja yhdeksästä keskussairaalasta. Aineistossa on potilaita 162, ja heistä neljällä oli kaksi erillistä hoidettavaa kiveä, joten kiviä on yhteensä 166. Miehiä potilaista oli 64,2 % ja naisia 35,8 %. Kaikki neljä potilasta, joilla oli kaksi erillistä kiveä, olivat miehiä. Potilaiden iän keskiarvo oli 51,3 vuotta (keskihajonta 13,6 vuotta); vanhin potilaista oli 86 ja nuorin 20 vuotta (kuvio 1). Seurantatietoja ei saatu 13:sta HYKS:n kivenmurskaimella hoidetusta potilaasta. Nämä potilaat on otettu huomioon vain ensihoidon tilastoissa, joten lopullinen aineisto koostuu 149 potilaasta, joilla oli yhteensä 153 kiveä.

Selvityksessä kerättiin tiedot kivien koosta, sijainnista ja lukumäärästä hoitoa aloitettaessa. Niin ikään selvitettiin hoitomuodot, niiden tulokset ja niihin liittyneet komplikaatiot 1-3 kuukauden kuluttua hoitotoimenpiteestä. Hoitotoimenpiteet jaettiin viiteen ryhmään: kehonulkoinen kivenmurskaus, ureterorenoskopia, perkutaaninen nefrolitotomia, nefropyelolitotomia ja ureterolitotomia. Hoitoa edeltävä pyelostomia- tai virtsanjohdinkatetrin asennus noteerattiin, samoin se, työnnettiinkö virtsanjohtimessa sijaitseva kivi takaisin munuaiseen. Tilanne jälkitarkastuksessa kirjattiin yhteen neljästä ryhmästä: täysin kivetön, läpimitaltaan 4 mm tai sitä pienempi jäännöskivi, läpimitaltaan suurempi kuin 4 mm:n jäännöskivi tai muuttumaton.

TULOKSET

Aineiston kaikkiaan 166 kivestä 79 oli munuaiskiviä ja 87 virtsanjohtimen kiviä (kuvio 2). Lopullisessa käsittelyssä olleen aineiston 153 kiveen kohdistui yhteensä 204 toimenpidettä: 124:ään vain yksi, 29:ään useampia. Taulukossa 1 on esitetty, millaisin toimenpitein ja toimenpideyhdistelmin kiviä hoidettiin. Murskaimella hoidetuista kivistä 11:een kohdistui enemmän kuin yksi toimenpide. Neljää kiveä oli ensin kolme kertaa yritetty murskata ja sitten päädytty perkutaaniseen nefrolitotomiaan. Kiven aiheuttama obstruktio oli laukaistu pyelostomialetkulla ennen toimenpiteitä 13 tapauksessa. Virtsanjohdinkatetri oli asetettu niin ikään 13:lle.

Keskimääräinen seuranta-aika oli 69 päivää (keskihajonta 38 päivää). Seuranta-aikana oli kivistä 111 (72,5 %) täydellisesti poistunut, 17:stä (11,1 %) oli jäänyt pieniä jäännöskiviä (läpimitta korkeintaan 4 mm), jotka saattoivat poistua spontaanisti, 14:> 0,05) täysin kivettömäksi saatujen ryhmän seuranta-ajasta (tilastollinen merkitsevyys laskettiin t-testillä).

Murskaushoidon osuus ensisijaisena hoitotoimenpiteenä oli 57,2 % (kuvio 3). Kaiken kaik- kiaan kivenmurskausta käytettiin 100 kiven hoidossa (60,2 %). Näistä 51 hoidettiin HYKS:n laitteella ja 47 siirrettävällä kivenmurskaimella. Yhtä potilasta hoidettiin sekä siirrettävällä että HYKS:n kivenmurskaimella ja yksi potilas hoidettiin Uumajassa.

Kivenmurskaushoidoista 4/73 (5,5 %) ja ureterorenoskopioista 1/44 (2,3 %) suoritettiin polikliinisesti. Murskauksista 13/73 (17,8 %) tehtiin ilman mitään anestesiaa, 58/73 (79,5 %) annettiin sedo-analgesiassa ja yksi hoito (1,4 %) annettiin yleisanestesiassa. Kaikkiaan ureterorenoskopiassa tehdyistä toimenpiteistä (44 + 9) tehtiin epiduraali- tai spinaalipuudutuksessa 33/53 (62,3 %) ja yleisanestesiassa 15/53 (28,3 %); tietoa anestesiamuodosta ei saatu viidessä tapauksessa. Kaikki perkutaaniset nefrolitotomiat ja avoleikkaukset tehtiin yleisanestesiassa. Taulukossa 2 on esitetty keskimääräiset sairaalassaolopäivät ja sairauslomapäivät.

Toimenpiteisiin liittyneet komplikaatiot on esitetty taulukossa 3. Perkutaaniseen nefrolitotomiaan liittyneissä verenvuodoissa annettiin toisessa neljä ja toisessa kaksi veriyksikköä. Nefropyelolitoto- miaan liittyneessä vuodossa annettiin kaksi yksikköä verta. Molemmat ureterolitotomiaan liittyneet virtsanjohtimen vauriot ovat strikturoitumisia. Muut virtsanjohtimen vauriot ovat perforaatioita.

Niistä 9 munuaiskivestä, joiden halkaisija oli yli 25 mm, 5 hoidettiin perkutaanisella nefrolitotomialla, 2 kivenmurskauksella ja 1 avoleikkauksella (kuvio 4). Yksi suuri korallikivi vaati paitsi avoleikkauksen myös ureteroskopian ja perkutaanisen nefrolitotomian. Pienemmistä munuaiskivistä, joita oli 63, hoidettiin 52 (82,5 %) kivenmurskauksella (kivettömiksi saaduista potilaista neljä tarvitsi uusintahoidon) ja perkutaanisella nefrolitotomialla 5 (kuvio 5). Virtsanjohtimen yläkolmanneksen 25 kivestä 11:een käytettiin vain kivenmurskaushoitoa (kuvio 6): näistä kivistä 5 työnnettiin tähystyksessä munuaisaltaaseen ja 6 hoidettiin in situ. Virtsanjohtimen yläkolmanneksessa sijainneista kivistä 7 hoidettiin pois kivenmurskauksen ja ureterorenoskopian yhdistelmällä. Virtsanjohtimen keskikolmanneksessa sijainneita kiviä oli 9, ja niistä poistettiin avoleikkauksessa 3, ureterorenoskopia tehtiin 2 tapauksessa ja murskaushoitoa annettiin 4 tapauksessa, yhdelle näistä potilaista kaksi kertaa (kuvio 7). Virtsanjohtimen alakolmanneksen kaikkiaan 47 kiveä hoidettiin kahta lukuun ottamatta tähystysmenetelmin (kuvio 8).

POHDINTA

Kuten tämänkin aineiston ikäjakauma osoittaa, virtsatiekivitauti on erityisesti työikäisen väestön ongelma (1). Potilaat on tärkeää hoitaa mahdollisimman tehokkaasti, niin että sairaalassaoloaika on lyhyt, kivien poistuminen nopeaa ja hoitokomplikaatiot vähäisiä. Uudenaikaiset virtsatiekivien hoitomenetelmät, kuten perkutaaninen nefrolitotomia, kehonulkoinen kivenmurskaus ja ureteroskopia, ovat oleellisesti vähentäneet sairauteen liittyvää morbiditeettia ja potilaan toipumisaikaa kiven poistamisen jälkeen. Pitkälle kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta on kuitenkin syytä pitää mielessä, ettei läheskään kaikkia kiviä tarvitse hoitaa: valtaosa oireita aiheuttavista korkeintaan 4 mm läpimitaltaan olevista virtsanjohtimen kivistä poistuu spontaanisti.

Tekninen edistysaskel on harvoin muuttanut minkään sairauden hoitoa niin perusteellisesti kuin kehonulkoinen kivenmurskaus oireellisen virtsatiekivitaudin hoidossa. Vähitellen helmikuussa 1980 tapahtuneen käyttöönottonsa jälkeen menetelmä on vakiinnuttanut asemansa lähes kaikkien virtsatiekivien primäärihoitona (8). Yksinomaisena hoitomuotona sitä ei kuitenkaan suositella suurten, yli 25 mm:n läpimittaisten munuaiskivien tai suuren osan munuaisen kollektiosysteemiä täyttävien korallikivien hoidossa. Jotta kivenmurut varmasti poistuisivat, murkaushoidossa hoidettavan kiven distaalipuolella virtsateiden on oltava normaalit. Kalsiummonohydraatti- ja kystiinikivet ovat niin kovia, etteivät ne yleensä reagoi kehonulkoiseen kivenmurskaukseen.

Virtsanjohdinkiven manipulaatio ennen hoitoa on usein tarpeen, kun käytetään laitetta, jossa kiven paikallistaminen perustuu yksinomaan kaikututkimukseen (10). Kiven sijainnin varmistaminen on kaikututkimuksella yleensä mahdotonta, ellei käytetä munuaista tai täynnä olevaa virtsarakkoa ns. akustisena ikkunana tai ellei virtsanjohdin ole laajentunut. Tämä rajoittaa kaikututkimukseen kiven paikallistamisessa perustuvan kivenmurskaimen käyttöä virtsanjohtimen kivien hoidossa: hoidon ulkopuolelle jäävät muut kuin aivan virtsanjohtimen yläkolmanneksessa tai aivan rakon läheisyydessä, sen intramuraaliosassa sijaitsevat kivet.

Röntgenläpivalaisulla periaatteessa kaikki röntgenpositiiviset virtsanjohdinkivet ovat paikallistettavissa, kun potilas asetetaan sopivaan asentoon vatsalleen, selälleen tai istualleen. Tässä asennossa iskuaallot saadaan kohdistetuksi täydellä teholla kiveen ilman, että ne menettäisivät tehonsa törmätessään lantion luihin.

Tässä esitetty lyhyen aikavälin otos ei välttämättä kerro koko totuutta siitä, miten virtsatiekiviä Suomessa nykyisin hoidetaan. Emme kuitenkaan usko, että tulos muuttuisi olennaisesti, vaikka tietojen keräys käsittäisi koko vuoden. Kehonulkoisen kivenmurskauksen osuus ensisijaishoitomuotona (57,2 %) ja osana muita hoitoja (60,2 %) on tämän selvityksen mukaan maassamme varsin pieni verrattuna länsimaiseen käytäntöön (8). Yhtenä syynä tähän lienevät sairaaloitamme kahlitsevat säästötoimet, joiden vuoksi varsinkaan virtsanjohdinkivipotilaita ei ole lähetetty kalliina pidettyyn kivenmurskaushoitoon. Nopeaa ja tehokasta asioihin puuttumista vaativat kivet pyrittiin hoitamaan omassa sairaalassa ureteroskooppisesti ja osa muitta mutkitta avoimella ureterolitotomialla, vaikka tähän toimenpiteeseen pitäisi nykykäsityksen mukaan ryhtyä vasta, jos kaikki muut hoitomuodot osoittautuvat tuloksettomiksi. HYKS:n Meilahden sairaalassa, maamme suurimmassa virtsatiekivien hoitokeskuksessa, avoleikkaukseen ryhdytään virtsanjohdinkiven hoidossa vain pari kertaa vuodessa. Kun kivenpoistoa yritetään ensin tähystyksessä, seurauksena on usein tähystyslaitteen käytön aiheuttama turvotus kiven seudussa ja sen distaalipuolella virtsanjohtimessa ja kivi jää paikalleen. Kun potilas vasta tämän jälkeen lähetetään kivenmurskaushoitoon, saatetaan tarvita useita hoitokertoja, ennen kuin potilas saadaan kivettömäksi. HYKS:n kivenmurskaimella hoidettiin vain 52 % kaikista tämän selvityksen ajanjakson uusista kivipotilaista, kun taas siirrettävän kivenmurskaimen osuus oli 47 %, vaikka viimemainittu laite on maassamme vain ajoittain. Kuitenkin HYKS:n Meilahden sairaalan kivenmurskaimella hoidetaan viitenä päivänä viikossa 3-4 potilasta päivittäin. Selitys on, että HYKS:n potilasmateriaali poikkeaa vaikeusasteeltaan huomattavasti pienempien urologisten yksiköiden potilasmateriaalista.

On tärkeätä pitää mielessä, että virtsanjohtimen yläkolmanneksen kivistä vain kolmasosa kyetään hoitamaan tuloksellisesti ureteroskoopin avulla. Toisaalta kehonulkoisella kivenmurskauksella saadaan erinomaiset, ureteroskopialla saataviin rinnastettavat hoitotulokset distaalikolmanneksen virtsanjohdinkivien hoidossa (11,12).

HYKS:n kivenmurskainta on pidetty myös tehottomana. Sitä se kieltämättä jossain tapauksissa olikin parin ensimmäisen käyttövuotensa aikana. Kesällä 1992 laitteeseen asennettiin kuitenkin uusi energianlähde, ns. C-moduuli, jonka avulla hoidettavaan kiveen saadaan kohdistetuksi huomattavasti suurempi energia kuin alkuperäisellä laitteella. Tämän seurauksena kivet on saatu murskatuksi entistä selvästi tehokkaammin. Aivan kansainväliselle huipputasolle virtsatiekivien hoidossa Meilahden sairaalassa päästiin heinäkuun alussa 1993, jolloin käyttöön hankittiin tehokas ja vähän kudosvaurioita aiheuttava Holmium-laserlaite ureteroskooppisen kivenpoiston yhteydessä käytettäväksi.

KIRJALLISUUTTA