Lehti 4: Alkuperäis­tutkimus 4/1999 vsk 54 s. 307 - 309

Prostaglandiinivalmisteen valinta synnytyksen käynnistyksessä - taloudellisia ja hoidollisia näkökohtia

Synnytys voidaan käynnistää eri tavoin riippuen kohdunsuun kypsyydestä. Prostaglandiineista dinoprostone on ollut jo pitkään käytössä Suomessa. Nyt sen rinnalla on alettu käyttää myös intravaginaalisesti annosteltavaa misoprostolia, jonka virallinen indikaatio on ventrikkeliulkuksen ehkäisy pitkäaikaisen tulehduskipulääkehoidon aikana. Vaasan keskussairaalassa tehdyssä vertailussa ei havaittu merkitseviä eroja lääkkeiden tehokkuudessa. Sen sijaan misoprostolilla (Cytotec) on ylivoimainen hintaetu dinoprostoneen (Prostin) verrattuna. Annos misoprostolia maksaa alle prosentin dinoprostonen hinnasta.

Mari SälevaaraMikael GardbergEero Laakkonen

Useissa ulkomaisissa tutkimuksissa on verrattu keskenään misoprostolia ja dinoprostonea tai oksitosiinia. Tutkimuksissa misoprostoli osoittautui oksitosiinia tehokkaammaksi ja synnytyksen kesto lyhentyi. Kohdun liiallista supistustoimintaa oli enemmän misoprostolia saaneiden ryhmässä (1). Joissakin tutkimuksissa ei havaittu eroja perinteisen PGE2-valmisteen ja misoprostolin välillä tehokkuudessa tai komplikaatioitten määrässä (2). Varaklis ym. julkaisivat tutkimuksen, jossa misoprostoli osoittautui PGE2-valmistetta tehokkaammaksi (3). Tutkimuksissa misoprostolia saaneiden ryhmässä todettiin enemmän kohdun hyperstimulaatiota ja se on jopa lisännyt keisarileikkausten määrää (4,5,6,7). Näissä tutkimuksissa on käytetty 25-50 myyg:n annoksia intravaginaalisesti, ja todettu, että 25myyg on tehokas ja että sivuvaikutukset, kuten hyperstimulaatio, lisääntyvät annoksen suurentuessa. Vuonna 1997 julkaistu meta-analyysi aiheesta toteaa misoprostolin turvalliseksi ja tehokkaaksi lääkkeeksi synnytyksen käynnistämisessä (8).

Suomessa misoprostolia on käytetty induktioaineena toisen trimesterin keskeytyksissä ja se on todettu tehokkaaksi (9,10). Yhtään suomalaista tutkimusta misoprostolin käytöstä synnytyksissä emme ole nähneet. Halusimme verrata misoprostolia ja dinoprostonia Vaasan keskussairaalan synnyttäjillä. Misoprostoli on huomattavasti muita prostaglandiinivalmisteita halvempi ja halusimme selvittää kyseisen valmisteen käyttökelpoisuutta päivittäisessä työssä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa olivat mukana Vaasan keskussairaalassa 1.1.1997-31.1.1998 synnytyksen käynnistykseen tulleet potilaat. Heitä oli yhteensä 131. Jaoimme potilaat misoprostoliryhmään ja dinoprostoneryhmään syntymäpäivän mukaan. Parillisena päivänä syntynyt äiti sai 25 myyg misoprostolia emättimen takaforniksiin. Parittomana päivänä syntynyt äiti sai dinoprostonea 1/3 vaginaalitabletin (1 mg) intraservikaalisesti tai emättimen takaforniksiin, jos kohdunsuu oli suljettu. Tutkimukseen otettiin mukaan äidit, joiden raskaus oli kestänyt yli 37 viikkoa, kyseessä oli yksisikiöinen raskaus ja sikiö oli päätilassa. Mukaan otettiin synnyttäjät, joiden sikiöiden sydänäänikäyrä sairaalaan tullessa oli normaali. Kohdunkaulan kypsyys arvioitiin Bishopin pisteitten mukaan.

Käynnistysindikaatio vaihteli potilaan mukaan (taulukko 1). Lääkettä annosteltiin edellä mainituin annoksin ja tarvittaessa annos uusittiin 4-6 tunnin kuluttua. Latenssiaika määritettiin lääkkeen antamisesta säännöllisten supistusten alkamiseen. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, jotka synnyttivät 24 tunnin kuluessa ensimmäisestä lääkkeen annosta. Vain nämä katsottiin onnistuneiksi käynnistyksiksi. Kohdun hyperstimulaatio kirjattiin, jos supistustoimintaa jouduttiin rauhoittelemaan lääkkein, kuten esim. beetamimeetein. Hyperstimulaatio arvioitiin yksinomaan kliinisesti.

Äidit saivat kivunlievitykseen ilokaasua, petidiiniä, paraservikaalipuudutuksen tai epiduraalipuudutuksen. Synnytystä pidettiin operatiivisena, jos käytettiin imukuppia, pihtejä tai tehtiin keisarileikkaus.

Tilastollisina menetelminä käytettiin t-testiä, Mannin-Whitneyn U-testiä ja Khin neliö -testiä sekä z-testiä sopivilta osin. Merkitsevyysrajana pidettiin arvoa p < 0,05.

TULOKSET

Tutkimuksessa oli mukana 131 äitiä. Onnistuneita käynnistyksiä oli 75, joista 30 kuului dinoprostoneryhmään ja 45 misoprostoliryhmään. Dinoprostoneryhmässä onnistumisprosentti oli 52 %, misoprostoliryhmässä vastaavasti 60 % (taulukko 2). Ryhmät olivat äidin iän, pariteetin, raskauden keston ja käynnistysindikaatioitten suhteen samanlaisia. Myöskään kohdunkaulan kypsyydessä ei ollut merkitsevää eroa. Molemmissa ryhmissä kohdunkaulan kypsyys oli käynnistyksen alkaessa keskimäärin 4-5 Bishopin pistettä.

Kummassakin ryhmässä yksi annos lääkettä oli pääsääntöisesti riittävä. Uusinta-annoksen sai dinoprostoneryhmässä kolme ja misoprostoliryhmässä 7 potilasta. Aika lääkkeen antamisesta säännöllisten supistusten alkuun oli pitempi misoprostoliryhmässä, mutta tilastollisesti ero ei ollut merkitsevä. Myöskään synnytyksen 1. ja 2. vaiheen kestossa ei ollut eroja ryhmien välillä. Kivunlievitystä tarvitsi 80 % kaikista äideistä eikä kivunlievityksessä ollut eroja ryhmien välillä. Hyperstimulaatioita todettiin vain neljällä äidillä, 2 dinoprostoneryhmässä ja 2 misoprostoliryhmässä.

Sikiön sydänäänissä todettiin muutoksia molemmissa ryhmissä yhtä usein, mutta ryhmien välillä ei ollut eroja. Myöhäisiä tai vaihtelevia sydänäänten hidastumia todettiin koko 75 potilaan aineistossa 12 sikiöllä, 4 dinoprostoneryhmässä ja 8 misoprostoliryhmässä. Syntyneitten lasten Apgarin pisteissä ei ollut eroja ryhmien välillä.

Misoprostoliryhmässä synnytyksen jälkeinen vuoto oli runsaampaa, ollen 400 ml, verrattuna dinoprostoneryhmään, jossa vuotoa oli keskimäärin vain 260 ml. Ero oli tilastollisestikin merkitsevä.

Keisarileikkauksia oli 5, joista 4 misoprostoliryhmässä. Imukuppia käytettiin kahdessa dinoprostoneryhmän ja kolmessa misoprostoliryhmän synnytyksessä. Pihtejä käytettiin yhdessä misoprostoliryhmän synnytyksessä. Merkitseviä eroja ryhmien välillä ei ollut. Keisarileikkauksista kolme tehtiin asfyksian, yksi otsatarjonnan ja yksi epäsuhdan vuoksi. Kahdessa synnytyksessä imukupin käytön syynä oli asfyksia ja muissa ponnistusvaiheen pitkittyminen. Kummassakaan ryhmässä ei todettu allergisia reaktioita tai lääkkeen käytöstä johtuvia sivuvaikutuksia.

POHDINTA

Tutkimuksessamme, jossa verrattiin misoprostolia ja dinoprostonea synnytyksen käynnistämisessä, ei ollut merkittäviä eroja lääkkeiden välillä. Kliinisessä työssä misoprostolilla vaikuttaa olevan pitempi latenssiaika. Tutkimuksessakin tuli esiin selvä trendi tähän suuntaan, mutta tilastollisesti merkitsevää eroa ei kuitenkaan tullut esiin. Suuremmalla aineistolla ero todennäköisesti olisi ollut merkitsevä.

Lue myös

Misoprostoliryhmässä synnytyksen jälkeinen vuoto oli runsaampaa kuin dinoprostoneryhmässä ja ero oli myös tilastollisesti merkitsevä. Vuotomääriä ei tutkimuksessa mitattu, vaan vuodon määrä perustui arvioon. Keisarileikkauksessa vuoto on runsaampaa kuin normaalissa synnytyksessä. Misoprostoliryhmässä oli useampia keisarileikkauksia ja siksi vuotomäärä synnytyksen jälkeen tässä ryhmässä oli suurempi. Kummassakaan ryhmässä vuoto ei ollut runsaampaa kuin mikä lasketaan normaaliksi synnytyksen jälkeiseksi vuodoksi.

Valitsimme ulkomaisiin julkaisuihin perustuen misoprostolin annokseksi 25 myyg. Kyseinen annos on neljäsosa pienestä tabletista ja siten pieni asetettavaksi emättimen takaforniksiin ja voi toisinaan aiheuttaa hankaluuksia. Täsmällisen annoksen murtaminen tabletista on myös vaikeaa, mikä pätee myös dinoprostone-vaginaalitablettien jakamiseen kolmeen osaan. Ulkomaisissa julkaisuissa on kuvattu, että misoprostoliannoksen kaksinkertaistaminen 50 myyg:aan on vielä turvallista, mutta tällöin sivuvaikutukset lisääntyvät, samoin hyperstimulaatio (5).

Misoprostolin ehdoton etu on sen edullinen hinta. Yksi annos maksaa 0,33 mk kun vastaava annos dinoprostonea eli 1/3 tablettia maksaa 36,9 mk. Misoprostolia käytettäessä kustannukset ovat alle prosentin dinoprostonen kustannuksista, siis hintaetu on 1:110.

Vaasan keskussairaalassa käynnistetään noin 250 synnytystä vuodessa. Jos kaikki potilaat saisivat dinoprostonen sijaan misoprostolia, säästettäisiin lääkekuluja noin 9 000 mk vuodessa. Koko maan osalta puhutaan jo suurista summista.

Misoprostolia tutkitaan kovasti maailmalla ja erityisesti sen käyttöä synnytyssalissa. Käyttöindikaatioissa tapahtuu koko ajan elämistä. Siitä osoituksena on vastikään julkaistu kaksi tutkimusta. Toisessa misoprostolia annettiin synnytyksen kolmannen vaiheen vuodossa. Lääke annosteltiin rektaalisesti ja todettiin tehokkaaksi ja turvalliseksi (11). Toisessa annettiin suun kautta misoprostolia synnytyksen käynnistämiseksi ja todettiin yhtä tehokkaaksi ja turvalliseksi kuin vaginaalisesti annosteltuna (12).


Kirjallisuutta
1
Kramer RL, Gilson GJ, Morrison DS, Martin D, Gonzales JL, Qualls CR. A randomized trial of misoprostol and oxytocin for induction of labor: safety and efficacy. Obstet Gynecol 1997;89:387-391.
2
Wing DA., Rahall A., Jones MM, Goodwin M, Paul RH. Misoprostol: an effective agent for cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1811-1816.
3
Varaklis K, Gumina R, Stubblefield PG. Randomized controlled trial of vaginal misoprostol and intracervical prostaglandin E2 gel for induction of labor at term. Obstet Gynecol 1995;86:541-544.
4
Buser D, Mora G, Arias F. A randomized comparison between misoprostol and dinoprostone for cervical ripening and induction in patients with unfavorable cervices. Obstet Gynecol 1997;89:581-585.
5
Wing DA, Jones MM, Rahall A, Goodwin M, Paul RH. A comparison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1804-1810.
6
Bennett BB. Uterine rupture during induction of labor at term with intravaginal misoprostol. Obstet Gynecol 1997;89:832-833.
7
Farah LA, Sanchez-Ramos L, Rosa C ym. Randomized trial of two doses of the prostaglandin E1 analog misoprostol for labor induction. Am J Obstet Gynecol 1997;177:364-371.
8
Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Wears RI, Delke I, Gaudier FI. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1997;89:633-642.
9
Nuutila M, Toivonen J, Ylikorkala O, Halmesmäki E. A comparison between two doses of intravaginal misoprostol and gemeprost for induction of second-trimester abortion. Obstet Gynecol 1997;90:896-900.
10
Halmesmäki E, Nuutila M. Misoprostoli gynekologiassa ja obstetriikassa. Duodecim 1998;114:1422-1424.
11
O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92:212-214.
12
Bennett KA., Butt K, Crane JMG, Hutchens D, Young DC. A masked randomized comparison of oral and vaginal administration of misoprostol for labor induction. Obstet Gynecol 1998;92:481-486.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030