Rattijuoppojen hoitoonohjaus - kolmen vuoden seurantatutkimus

Suomessa arviolta joka 600. autonkuljettaja on rattijuoppo ja noin joka 140. on ennen ajamista nauttinut alkoholia, vaikkei rattijuopumuksen promilleraja ylity. Vuosittain poliisin tietoon tulee rattijuopumuksista vain osa, noin 23 000. Tilastojen mukaan rattijuopumusonnettomuuksissa kuolee vuosittain 80-90 henkilöä ja loukkaantuu yli tuhat; vuonna 2004 rattijuopumusonnettomuuksissa loukkaantuneista 53 % oli juopuneita kuljettajia, 31 % oli juopuneen matkustajia ja 16 % sivullisia. Kaikkiaan liikenneonnettomuuksissa menehtyneistä viidesosa saa surmansa rattijuopumusonnettomuuksissa (1,2). Törkeän rattijuopumuksen raja (1,2 ?) ylittyy noin 80 %:ssa kuolemaan johtaneista rattijuoppojen onnettomuuksista. Tällaisissa onnettomuuksissa aikaisempi rangaistus rattijuopumuksesta on noin 40 %:lla kuljettajista (3).

Hoidon yhdistämistä ajokieltoon pidetään tehokkaana keinona rattijuopumuksen ehkäisyssä. Vuonna 1997 julkaistussa kalifornialaisessa tutkimuksessa tutkittiin hoidon ja erilaisten rangaistusten tehoa rattijuopumuksen uusimiseen. Riippumatta aikaisempien rattijuopumustuomioiden määrästä, parhaimmat tulokset saatiin yhdistämällä hoito ajokortin menettämiseen (4). Hoito-ohjelmien vaikutusta rattijuoppouden uusiutumiseen selvitettiin meta-analyysissä, jossa vertailtiin 215 pätevän tutkimuksen tuloksia. Hoito-ohjelmien todettiin pienentävän rattijuopumuksen uusiutumisia 8-9 % vertailuryhmiin verrattuna. Eri interventiomuodoista parhaiten tehosivat ohjelmat, joissa käytettiin yhdistelmänä koulutusta, terapiaa tai ohjausta sekä seurantaa (5). Vuonna 2002 julkaistussa tutkimuksessa todettiin masentuneesta mielialasta kärsivillä olevan 35 % pienempi riski rattijuopumuksen uusimiseen, jos heidän interventio-ohjelmaansa lisättiin kaksi lyhyttä henkilökohtaista istuntoa sekä seurantakäynti. Sen sijaan iän tai sukupuolen suhteen ei ollut eroa rattijuopumuksen uusimisessa eri interventio-ohjelmien välillä (6).

Suomessa tuli 1.7.1996 voimaan EU-direktiivi (91/439/ ETY), joka määrittelee moottoriajoneuvon kuljettajan terveyttä koskevat vähimmäisvaatimukset. Direktiivin liitteessä eritellään alkoholia, huumeita ja lääkkeitä koskevat kohdat. Sen mukaisesti ajo-oikeutta ei saa myöntää eikä uudistaa päihderiippuvaiselle tai henkilölle, joka käyttää säännöllisesti keskushermostoon vaikuttavia aineita väärin tai ei pysty olemaan ajamatta päihteiden vaikutuksen alaisena (7). Direktiivin myötä Suomessa tuli tarpeelliseksi selkiyttää lääkäreille päihderiippuvuuden ja ajokelpoisuuden arviointia. Päihdelääketieteen yhdistys ry ja Suomen Liikennelääketieteen yhdistys ry antoivat asiasta suosituksen ajokorttitodistuksia kirjoittaville vuonna 1996 (7). Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi vuonna 1998 lääkäreille käytännön toimintaa helpottavan oppaan päihteidenkäytön selvittämisessä ja päihderiippuvuuden arvioinnissa (8). Sisäasiainministeriö on antanut poliiseille vuonna 1999 ohjeet siitä, missä tilanteessa pyytää henkilöä hankkimaan lääkäriltä todistuksen ajokyvystä. Käytännön toiminnan selkiyttämiseksi käynnistettiin Tampereella vuonna 1999 Päihteet ja ajokortti -projekti (9,10). Sen tarkoituksena oli vähentää rattijuopumuksen uusiutumista, helpottaa päihderiippuvuuden arvioimista, luoda paikallinen toimintaorganisaatio ja kehittää valtakunnallista toimintamallia.

Terveydenhuollossa nähtiin, että rattijuopumus voisi motivoida siitä kiinni jääneitä sitoutumaan hoitoon. Toisaalta pelättiin työmäärää, mikä uudesta toiminnosta aiheutuisi. Nyt tehdyllä tutkimuksella pyrittiin selvittämään päihderiippuvuusarvion vaikutusta rattijuoppouden uusiutumiseen kolmen vuoden kuluessa hoitoon ohjauksesta. Lisäksi pyrittiin mittaamaan arvioinnista koituvaa työmäärää sekä selvittämään, mitkä tekijät altistavat rattijuoppouden uusimiseen, jotta hoito voitaisiin kohdentaa siitä eniten hyötyvien kohderyhmään.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen otettiin kaikki poliisin vuonna 2000 (ensimmäinen kokonainen toimintavuosi) Tampereella päihderiippuvuusarvioon rattijuopumuksen (alkoholi ja/tai huumeet tai lääkkeet) takia lähettämät henkilöt (lyhytaikaisen kortin aikana yksi rattijuopumus tai pitkäaikaisen kortin aikana kaksi rattijuopumusta kolmen vuoden sisällä). Tutkimukseen ei otettu henkilöitä, jotka poliisi lähetti päihderiippuvuusarvioon epäiltyään henkilön ajokykyä esimerkiksi monien päihdepidätysten vuoksi, vaikka henkilöllä ei olisi ollut rattijuopumuksia.

Tutkimuksen ajankohtana poliisi ohjasi Tampereella huumeiden käyttäjät Tampereen yliopistollisen sairaalan päihdepoliklinikalle, muut alle 25-vuotiaat A-klinikan nuorisoasemalle ja yli 25-vuotiaat joko A-klinikalle, päihde- ja sosiaalipoliklinikka Paussiin, terveyskeskukseen tai yksityislääkärille. A-klinikalle poliisi ohjasi henkilöt, jotka olivat siellä aikaisemmin asioineet tai joilla epäiltiin vaikeaa päihdeongelmaa. Paussia tai terveyskeskusta suositeltiin, jos aikaisempia päihdehoitoja ei ollut ollut (10).

Arvio ja interventio

Rattijuopumuksen uusijoiden päihderiippuvuusarvio pyrittiin toteuttamaan puolen vuoden aikana. Ohjelma sisälsi vähintään seitsemän noin tunnin kestävää käyntiä, joista viisi sosiaaliterapeutille tai sairaanhoitajalle ja kaksi lääkärille. Ensimmäinen käynti sisälsi perusteellisen taustatietojen ja riippuvuuden kartoituksen (10). Ohjelma jatkui seurantana tai hoidollisempina tapaamisina. Arvion aikana asiakkaasta otettiin vähintään kahdesti verikokeet (S-GT ja S-CDT). Rattijuopumuksen uusijoilta edellytettiin päihteiden käytön hallintaa ja vähintään kolmen kuukauden raitista jaksoa. Arvioinnissa seurattiin riippuvuutta mittaavien kyselyjen tuloksia, asiakkaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista tilaa sekä laboratoriokokeiden tuloksia. Jokaisella käyntikerralla kartoitettiin senhetkistä päihteiden käyttöä ja käytön hallintakeinoja. Arviointiohjelman lopussa lääkäri antoi lausunnon henkilön ajokelpoisuudesta päihderiippuvuuden osalta perustuen ICD-10-tautiluokitukseen (10).

Arviointiohjelma oli lyhyempi ensikertalaisille, joilla oli lyhytaikainen ajokortti tai jotka hakivat ajokorttia. Näille henkilöille arvio pyrittiin suorittamaan kolmessa kuukaudessa ja se sisälsi kaksi käyntiä sairaanhoitajalla tai sosiaaliterapeutilla sekä yhden käynnin lääkärillä. Arvion aikana otettiin kerran verikokeet (S-GT ja S-CDT). Vaatimuksena ajokelpoisuutta puoltavaan kannanottoon oli päihteiden käytön hallinta ja vähintään kuukauden raitis jakso (10).

Huumeiden käyttäjien arvioinnit tehtiin Taysin päihdepoliklinikalla. Arvion alkuun kuului virtsan huumeseulonta, päihderiippuvuuskyselyt ja alkometripuhallus. Lisäksi arvioinnissa käytettiin tarvittaessa täydentäviä laboratoriotutkimuksia (MCV, GT, CDT, seerumin bentsodiatsepiinipitoisuus). Puoltavaan lausuntoon edellytettiin kerran huumaantuneena ajaneilta kolmen ja muilta kuuden kuukauden päihteetöntä jaksoa (10).

Poliisin tiedot

Tutkimus tehtiin poliisin tietojärjestelmien ja poliisilaitokselle toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella ja siihen oli saatu lupa Tampereen poliisilaitokselta. Tampereen poliisilaitokselta kerättiin poliisin tietojärjestelmistä seuraavat tiedot tutkimukseen mukaan otetuista henkilöistä: sukupuoli, syntymävuosi, ammatti, aikaisempien rattijuopumusten määrä, rattijuopumuksesta kiinnijäämistapa, oliko kyseessä tavallinen vai törkeä rattijuopumus, mitä päihteitä henkilöllä oli kiinnijäämishetkellä veressä, millainen ajokortti henkilöllä oli ja oliko se voimassa kiinnijäämishetkellä, lääkärin antamien lausuntojen määrät, oliko henkilö uusinut rattijuopumuksensa kolmen vuoden sisällä, uusintojen määrät sekä lisäksi päivämäärät kiinnijäämisestä, poliisin päätöksistä ja rattijuopumuksen uusinnoista. Poliisilaitokselle toimitetuista lääkärinlausunnoista selvitettiin arvioinnin suorittamispaikka, oliko päihderiippuvuus todettu, mikä oli lausunnon päätelmä sekä lausunnon kirjoittamispäivämäärä.

Tilastolliset menetelmät

Tilastokäsittely tehtiin SPSS 11.5 for Windows -tilasto-ohjelmalla. Lausunnon toimittaneita vertailtiin lausuntoa toimittamattomiin sekä rattijuopumuksensa uusineita niihin, jotka eivät tekoaan seuranta-aikana uusineet. Vertailuissa käytettiin ristiintaulukointia ja Pearsonin tai Fisherin testiä.

Tulokset

Poliisi lähetti Tampereella vuonna 2000 päihderiippuvuusarvioon 98 henkilöä rattijuopumuksen vuoksi. Valtaosa heistä oli miehiä (88; 90 %). Taulukossa 1 on esitetty tietoja arvioon lähetetyistä henkilöistä ja siitä rattijuopumuksesta, joka johti arvioon lähettämiseen. Arvioon lähetettyjen ikäjakauma oli 18-61 vuotta (keski-ikä 33 vuotta). Aikaisempia rattijuopumuksia oli miehistä 72:lla (82 %) ja naisista 6:lla (60 %). Valtaosa arviota edeltäneistä rattijuopumuksista oli törkeitä. Päihteistä alkoholi oli yleisin, sitä oli käyttänyt 90 kiinnijääneistä (92 %).

Kiinnijäämistavasta saatiin tieto 65 tapauksessa (66 %) (taulukko 1). Yleisin kiinnijäämistapa miehillä oli ilmianto ja naisilla kolari. Poliisin aloitteeksi luokiteltiin tapaukset, joissa poliisi on pysäyttänyt kuljettajan epäiltyään tämän olevan humalassa. Ryhmään "muu" sisältyi mm. muutama ryöstön jälkeen karkuun ajanut. Suurimmalla osalla kuljettajista oli pitkäaikainen, ryhmän 1 ajokortti. Kahdella henkilöllä ei ollut ajokorttia lainkaan, muutoin ajo-oikeus oli voimassa rattijuopumuksen tapahtumahetkellä 68 miehellä (79 %) ja 8 naisella (80 %).

Arvioon lähetetyistä 98 henkilöstä kaksi kuoli ja 24 jätti toimittamatta poliisille lääkärinlausunnon kolmen vuoden seuranta-aikana (taulukko 2). Tiedot rattijuopumuksen uusinnoista ovat käytettävissä 97 henkilöstä. Rattijuopumuksen uusi 41 (42 %) eikä lausunnon toimittaneiden ja toimittamatta jättäneiden välillä ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Seurannan alkupuolella lausunnon toimittamatta jättäneillä rattijuopumuksen uusiminen oli yleisempää kuin lausunnon toimittaneilla; myöhemmässä vaiheessa uusimisriski oli suurempi lausunnon toimittaneilla, vaikkakaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Lausunnon toimittaneilla oli useimmiten vain yksi uusinta, kun taas niillä, jotka eivät tuoneet yhtäkään lausuntoa kolmen vuoden aikana, oli enemmän useita uusintoja (p = 0,056).

Kolmen vuoden seuranta-aikana vähintään yhden lääkärinlausunnon poliisille tuoneiden vertailussa ainoastaan aikaisempien rattijuopumusten määrällä oli yhteys rattijuopumuksen uusimiseen (taulukko 3).

Kolmen vuoden aikana lausunnon toimittaneiden joukossa uusijoista 20/30 toi lääkärinlausunnon ennen ensimmäistä rattijuopumuksen uusintaa ja 10 sen jälkeen. Lausunnon tulosta verrattiin niiden välillä, jotka eivät uusineet (n = 43), sekä niiden, jotka toivat vähintään yhden lausunnon ennen ensimmäistä uusintaa (n = 20). Lausunnon päätelmä - puoltava, määräaikaisesti puoltava, kielteinen - ennusti huonosti rattijuopumuksen uusimista. Rattijuopumuksen uusijoista 7 (35 %) ja uusimattomista 22 (51 %) oli saanut ajo-oikeutta puoltavan lausunnon (p = 0,231). Kukaan lausunnon tuoneista ei ollut saanut kielteistä lausuntoa heti, joskin yksi sai sellaisen myöhemmin.

Työmäärä oli suuri: kolmen vuoden seuranta-aikana 73 henkilöä toi poliisilaitokselle yhteensä 128 lausuntoa. Heistä 37 (51 %) toi yhden, 22 (30 %) kaksi ja 12 (16 %) kolme lausuntoa; yksi henkilö toi viisi ja yksi kuusi lausuntoa. Näissä luvuissa ovat mukana näiden henkilöiden kaikki päihderiippuvuuslausunnot tältä kolmen vuoden ajalta, myös ne, jotka on tuotu rattijuopumuksen uusinnan jälkeen päihderiippuvuusarvion alettua uudestaan.

Pohdinta

Kaikista arvioon lähetetyistä yli 40 % uusi rattijuopumuksensa kolmen vuoden seuranta-aikana. Lausunnon toimittaneista (joiden kohdalla interventio toteutui) uusi 5 % vähemmän kuin niistä, jotka eivät lausuntoa toimittaneet (joiden kohdalla siis interventio joko ei toteutunut tai epäonnistui). Tutkimuksessamme 73 henkilöä toi yhteensä 128 lääkärinlausuntoa poliisille kolmen vuoden aikana. Aikaisempien rattijuopumusten määrä oli ainoa rattijuopumuksen uusimista ennustava tekijä. Lääkärinlausunnon päätelmä ennusti huonosti rattijuopumuksen uusimista.

Tutkimuksemme otos oli pieni, 98 henkilöä. Tästä syystä ryhmien välistä rattijuopumuksen uusimisen eroa (5 %) ei ole mahdollista tarkastella merkitsevyyden kannalta. Tuloksiin voi heikentävästi vaikuttaa myös se, että tutkimusajankohtana toiminta ei ollut vielä vakiintunutta. Täysin uudenlaisen toiminnan voi olettaa alussa vielä hakevan lopullista sisältöään. Alkuvaiheessa päihderiippuvuusarvioon lähetettyjen joukkoon kuului luultavasti myös vaikeammin hoidettavissa olevia henkilöitä kuin toiminnan vakiinnuttua. Ongelmana on niin ikään se, että päihderiippuvuuden ohella esimerkiksi persoonallisuustekijät voivat altistaa rattijuopumuksen uusimiselle (11). Arvioissa otettiin huomioon ainoastaan päihderiippuvuus, ei persoonallisuustekijöiden mahdollista vaikutusta rattijuopumuksen uusimiseen. Arvioon lähetettyjen henkilöiden sosioekonomisen aseman tarkempi selvittäminen ei tutkimuksessamme myöskään ollut mahdollista poliisin tietojärjestelmistä johtuen. Arviointiyksiköiden tuntuman mukaan kuitenkin noin puolet arvioon lähetetyistä oli työttömiä. Tutkimuksemme etuna oli se, että aineistomme keräämisen aikana toiminta oli melko keskitettyä ja arvion tekivät kokeneet päihdealan ammattilaiset.

Päihderiippuvuusarvioiden tekeminen lisäsi sekä lääkäreiden että hoitajien työmäärää. Sama päätelmä on tehty aiemmin Siilinjärvellä ja Maaningalla. Siellä lääkäri ja hoitaja työskentelivät parina ja aikaa vievimmän roolin todettiin osuneen hoitajille. Lääkärin työtä lisäsi mukana tulleiden oheissairauksien hoitaminen, ei itse arviointi (12). Nyt tehdyssä tutkimuksessa lausuntojen ja käyntien yhteismäärä oli mittava. Todellinen työmäärä oli huomattavasti suurempi, sillä osa niistä, jotka eivät tuoneet lausuntoa poliisille luultavasti kävivät useita kertoja arviossa, mutta jättivät sen kesken tai eivät toimittaneet arvion jälkeen kirjoitettua lausuntoa lainkaan poliisille. Tässä mielessä nykyinen lainsäädäntö muuttaa käytännön ilmoitusvelvollisuuden astuttua voimaan, koska lääkäri on joissakin tilanteissa velvollinen lähettämään kielteisen lausunnon poliisille myös ilman asiakkaan lupaa (13).

Aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu rattijuoppojen hoitoonohjaustoiminnasta olevan hyötyä rattijuopumusten uusimisen vähentämisessä (4), joskin meta-analyysin mukaan rattijuopumusten uusiminen väheni vain 8-9 % vertailuryhmiin nähden (5). Tulos on siis samansuuntainen kuin nyt tehdyssä tutkimuksessa. Saksassa tehdyssä meta-analyysissä tutkittiin rattijuopoille tarkoitettuja kursseja, jotka perustuivat informaation antamiseen alkoholinkäytöstä ja sen aiheuttamista riskeistä sekä ryhmäkeskusteluihin. Kursseilla todettiin olevan jonkin verran tehoa, joskin lisätutkimusta jäätiin kaipaamaan (14).

Tutkimuksemme mukaan ainoastaan aikaisempien rattijuopumusten määrä ennusti uusimista. Vuonna 1995 julkaistussa tutkimuksessa uusimista ennusti 25-34 vuoden ikä, ammatin puuttuminen ja veren suurempi alkoholipitoisuus (15). Aikaisemmassa tutkimuksessa on todettu, että ensikertalaiset, joilla oli suuri veren alkoholipitoisuus ja liikennerikkomuksia aikaisemmalta kahdelta vuodelta, ovat yhtä suuressa rattijuopumuksen uusimisriskissä kuin nekin, joilla on jo taustalla rattijuopumuksia, ja että he näin ollen hyötyisivät samanlaisesta rangaistuksesta ja hoidosta (16).

EU-direktiivi edellyttää päihderiippuvuusarvion tekemisen. Tutkimuksemme mukaan hoidon sisällyttäminen arvioon ei merkittävästi vähennä rattijuopumusten uusimisia, mutta se edellyttää mittavaa panostusta. Tutkimuksessamme ei myöskään löydetty selvää vastausta hoidosta hyötyvän kohderyhmän rajaamiseksi. Voidaankin todeta, että lisää tutkimusta tarvittaisiin. Hoitotutkimuksen tekeminen on kuitenkin aikaa vievää ja erityisen vaikeaa moniammatillisen toimijaryhmän työskentelyssä. Ratkaisuja on puutteellisen tutkimustiedon tilanteessakin uskallettava tehdä. On harkittava uudelleen, millainen sovellus direktiivistä toteutetaan poliisin sekä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä.

Tästä asiasta tiedettiin

EU-direktiivi velvoittaa arvioimaan ajokortin hakijan päihderiippuvuutta.

Hoidon ja rangaistuksen yhdistämisen on todettu vähentävän rattijuopumusten uusiutumista.

Rattijuopumuksen uusimiseen vaikuttavista taustatekijöistä on vain vähän tietoa.

Päihderiippuvuuden arvioiminen suhteessa ajokykyyn on vaativa tehtävä.

Tämä tutkimus opetti

Neljäsosa arvioon lähetetyistä ei tuonut yhtään lääkärinlausuntoa poliisilaitokselle kolmen vuoden aikana.

Rattijuopumuksen uusimisprosentti kolmen vuoden aikana oli yli 40 % sekä niillä, jotka saivat päihderiippuvuusarvion suoritettua loppuun, että niillä, joilla arviossa käynti ei onnistunut.

Lääkärinlausunnon päätelmä ei ennustanut rattijuopumuksen uusimista.

Suhteessa tehoon arviointiprosessi kuormittaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa kohtuuttomasti.