Ruokatorvikaikututkimus lasten sydänvikojen diagnostiikassa ja leikkauksen yhteydessä

Ruokatorven kautta tehtävä kaikututkimus on suhteellisen uusi menetelmä lasten synnynnäisten sydänvikojen yhteydessä. Aikuisille ja yli 15 kg painaville lapsille sitä on käytetty vuodesta 1986 (1-6). Pienikokoinen lapsille sopiva anturi on ollut saatavissa vuodesta 1989 (7). Aikuisten potilaiden tutkimuksissa käytetyt anturit ovat läpimitaltaan vähintään 12 mm, kun taas lapsille sopivien antureiden läpimitta on enintään 9 mm. Aluksi kehitettiin anturi, jolla saatiin poikkileikkaus yhdestä tasosta (7-12), mutta nykyisin saatavilla antureilla pystytään kuvantamaan kahdessa suorassa kulmassa toisiaan vastaan olevassa tasossa. Tutkimus parantaa sydänkirurgin, kardiologin ja anestesiologin yhteistyötä ja koituu siten potilaan eduksi (13-17).

Tässä selvityksessä tarkasteltiin, mitä lisäinformaatiota ruokatorvikaikututkimus antaa verrattuna tavanomaiseen rintakehän päältä tehtyyn sydämen kaikututkimukseen ja mikä on sen merkitys leikkaustoiminnassa.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Vuoden 1994 tammi- ja kesäkuun välisenä aikana HYKS:n lastenklinikassa ruokatorvikaikututkimusta käytettiin avosydänleikkauksen aikana 62:lle 67 peräkkäisestä synnynnäistä sydänvikaa sairastavasta potilaasta sekä synnynnäisen sydänvian dia-gnostiikassa 21 potilaalle, joilla rintakehän päältä tehty tutkimus oli antanut puutteellisesti informaatiota.

Potilaiden ikä vaihteli 1 vuorokaudesta 22,5 vuoteen, mediaani oli 2,7 vuotta. Painon vaihteluväli oli 3,2-63 kg, mediaani oli 13,4 kg.

Ruokatorvikaikututkimus

Tutkimusvälineinä oli Acuson 128 XP -laite ja 5-7 Mhz:n kahden tason pediatrinen vektorikuvallinen (vector array) ruokatorvianturi, jonka kärkiläpimitta on 8 mm. Anturin päässä on kaksi muutinta, joista distaalinen kuvantaa poikittaistasossa ja proksimaalinen vertikaalitasossa. Kärki voidaan koukistaa etu-, taka- ja sivusuuntiin.

Tutkimus tehtiin yleisanestesiassa. Anestesiologi työnsi geelillä liukastetun anturin joko suorassa näkökontrollissa (n = 65) tai sokeasti (n = 23) ruokatorven kautta mahalaukkuun saakka. Tutkimuksessa käytettiin yleisesti hyväksyttyjä näkymiä (13,14, 18). Diagnostisten tutkimusten yhteydessä potilasta ei intuboitu eikä käytetty antibioottiprofylaksiaa.

Tutkimus aloitettiin poikittaistasoista. Aluksi visualisoitiin sydän mahalaukusta käsin. Koukistamalla anturia etusuuntaan saatiin sydämen kärjestä nelilokeronäkymä sekä pitämällä anturi lähes suorana lyhytakselipoikkileikkaukset kammioista. Kun anturi vedettiin vasemman eteisen yläreunaan ja kallistettiin taaksepäin, saatiin sarja poikkileikkeitä aivan sydämen takaosaa pitkin koronaarisinustasolta tai frontaalisemmin aorttaläppätasolta. Lopuksi tarkasteltiin lyhytakselinäkymiä nousevan aortan ja vasemman keuhkovaltimon tasolta, toisinaan aortan kaaren tasolta.

Pitkittäisnäkymiä saatiin pitämällä anturia lievässä etukoukistuksessa ja kiertämällä keskisagittaaliasennosta onttolaskimotasolta vasemman kammion pitkittäistasoon. Oikean kammion ulosvirtauskanavan ja keuhkovaltimon päärungon visualisoimiseksi anturia piti yleensä koukistaa oikealle, nousevan aortan pitkittäisleikkeen ja vasemman kammion ulosvirtauskanavan visualisoimiseksi vastaavasti vasemmalle.

Eteisväliseinän sulkeminen

Neljän potilaan secundum-tyyppinen eteisväliseinäaukko suljettiin niin sanotulla buttoned devicella. Kyseinen laite muodostuu polyuretaaninapista, jota tukevat ristikkäiset teräslangat sekä vastasulkijasta, joka muodostuu yhdestä teräslangasta ja polyuretaanista. Sulkija työnnetään 8 Frenchin läpimittaisen tupen läpi vasempaan eteiseen ja vedetään kiinni eteisväliseinään. Toimenpidettä seurataan ruokatorvikaikututkimuksella, ja laitteen asentoa muutetaan kuvan perusteella. Tutkimuksella nähdään, milloin laite on kiinteästi eteisväliseinäaukon päällä estäen virtauksen. Laite kiinnitetään paikalleen työntämällä vastakappale, jonka keskellä on kuminen osa, sulkijassa olevan napin (button) läpi, ja eteisväliseinä jää puristukseen osien väliin.

TULOKSET

Viittä aineiston 88 potilaasta ei pidetty sopivana ruokatorvikaikututkimukseen. Kahdelle heistä tutkimusta ei tehty pienen painon takia (2,8 kg), ja kolmelle sitä pidettiin vasta-aiheisena hengitysvaikeuksien takia. Jälkimmäisten potilaiden sydändiagnoosit olivat: täysin anomaalinen keuhkolaskimopaluu, pulmonaalislinga (keuhkovaltimon vasen haara kulkee henkitorven ja ruokatorven välistä) ja trikuspidaaliatresia liittyneenä kammioväliseinäaukkoon ja kriittiseen pulmonaalistenoosiin.

Viidelle potilaalle, joiden paino oli 3,3-5,3 kg, anturin paksumpi pää aiheutti ruokatorven keskiosaan saavuttuaan hetkittäisen sisäänhengityspaineen nousun yli 35 mmHg:iin, varsinkin anturin ollessa antefleksiossa. Muita komplikaatioita ei esiintynyt.

Diagnostiset tutkimukset

Tavallisin diagnostisen ruokatorvikaikututkimuksen aihe aineiston 21 potilaalla oli, että kliininen kuva viittasi eteisväliseinäaukon olemassaoloon mutta aukkoa ei näkynyt tavanomaisessa rintakehän päältä tehdyssä tutkimuksessa. Tämän ryhmän kahdeksasta potilaasta kuudelta todettiin ruokatorven kautta tehdyssä tutkimuksessa eteisväliseinäaukko, joka neljässä tapauksessa oli sinus venosus -tyyppinen (eteisen ja yläonttolaskimon rajakohdassa sijaitseva) (taulukko 1). Kahdelta potilaalta ei saatu uusia löydöksiä, mutta voitiin varmentaa aikaisemmin huonon näkyvyyden takia epävarmaksi jäänyt diagnoosi.

Näkyvyys oli kaikilla potilailla hyvä.

Leikkauksen aikaiset tutkimukset

Leikkauspotilaiden diagnoosi varmennettiin ruokatorvikaikututkimuksella ennen sydän-keuhkokoneen käynnistämistä. Menetelmällä saatiin uutta diagnostista informaatiota 37:ltä (60 %) 62 potilaasta; viidellä heistä oli enemmän kuin yksi lisälöydös.

Yhdellä potilaalla nähtiin perimembranoottisen kammioväliseinäaukon sulun jälkeen aukon takana vielä toinen aukko. Leikkausta jatkettiin, ja osittain trikuspidaaliläpän purjeen peittämä kammioväliseinäaukko suljettiin.

Aikaisemmin diagnosoimaton eteisväliseinäaukko todettiin kuudelta ja morfologisia lisäyksityiskohtia 19 potilaalta (taulukko 2). Löydöksiä on esitetty kuvissa 1-9.

Välittömästi eteisväliseinä- tai kammioväliseinäaukon sulun jälkeen todettiin pieni, alle 3 mm:n läpimittainen residualinen vasen-oikeasuntti 11/37 potilaalta. Yhdellä heistä residualinen aukko oli erittäin suuri, mutta koska aikaisempaa kokemusta käytössä olleesta tutkimuksesta ei ollut, ei kuitenkaan pidetty tarpeellisena leikkauksen ja perfuusion jatkamista. Aukko kuitenkin osoittautui niin suureksi, että uusintaleikkaus oli viikon sisällä välttämätön.

Virheet

Tutkimusjakson alussa oikean yläkeuhkolaskimon kulkua ei voitu nähdä yhdeltä potilaalta ja kolmella vasemman alemman keuhkolaskimon kulku jäi epäselväksi. Kahdelta potilaalta ei havaittu oikean ylälohkon laskimon tulevan poikkeavasti oikeaan eteiseen. Potilaalta, jolla oli useita kammioväliseinäaukkoja, ei havaittu yhtä kärjen alueella sijaitsevaa. Suprakristaalisesti juuri keuhkovaltimoläpän alla sijaitseva kammioväliseinäaukko tulkittiin kerran perimembranoottiseksi. Yhdeltä potilaalta vasemman puoleista yläonttolaskimoa ei havaittu ennen leikkausta, joskin se oli selvästi nähtävissä leikkauksen jälkeen. Kirurgi totesi tarkastelussaan yhdessä tapauksessa mitraaliläpän olevan kaksiaukkoinen.

Eteisväliseinäaukon sulkeminen katetroinnin yhteydessä

Toimenpiteen alussa eteisväliseinäaukon venytetty koko mitattiin vetämällä sen läpi pallo, joka juuri lopetti virtauksen aukon läpi. Sulkijan koko valittiin hieman yli kaksinkertaiseksi tällä tavalla mitattuun aukon laajuuteen nähden.

Yhdellä potilaalla laitetta ei saatu sulkemaan tyydyttävästi aukkoa, vaan kaikututkimuksella nähtiin aina yhden laitteen neljästä haarasta tulevan oikean eteisen puolelle. Tämän perusteella laite päätettiin vetää ulos ja aukko suljettiin hieman suuremmalla laitteella. Uusi laite saatiin onnistuneesti oikealle paikalleen.

POHDINTA

Tarkasteltu menetelmä antoi 60 %:lta leikkauspotilaista yksityiskohtaisempaa informaatiota kuin tavanomainen sydämen kaikututkimus. Diagnostiikassa sitä tarvittiin tässä aineistossa usein potilaille, joilla kliinisin kriteerein oli eteisväliseinäaukko, mutta ei varmaa tutkimuslöydöstä siitä.

Aineiston 21 potilaan diagnostisessa tutkimuksessa 19:ltä saatiin aikaisemmin havaitsemattomia löydöksiä ja kahden diagnoosi varmistui ruokatorvikaikututkimuksen hyvän kuvanlaadun ansiosta. Rintakehän päältä tehdyssä tutkimuksessa kuvan laatu on yleensä, mutta ei kuitenkaan aina, hyvä (8, 13,14,15,16,19).

Leikkauksen aikana ruokatorvikaikututkimuksen avulla voidaan tehdä diagnostisia havaintoja, koska anturi ei ole suorassa kosketuksessa leikkausalueeseen. Myöskään bakteerikontaminaatio-ongelmaa ei ole. Tiettyjen interventiotoimenpiteiden yhteydessä, kuten suljettaessa eteisväliseinäaukkoa se on välttämätön.

Komplisoituneissa synnynnäisissä sydänvioissa on tärkeä tietää, onko sydämen osien sijainti normaali. Eteisten rakenne nähdään ruokatorvikaikututkimuksessa hyvin. Vasemman eteisen korvake on hieman koukussa olevan pikkusormen pään muotoinen, kun taas oikean eteisen korvake on pyramidimainen. Eteisten sijainti voi olla vastakkainen normaaliin verrattuna, tai molemmat eteiset voivat olla rakenteeltaan samanlaisia, joko oikeaa tai vasenta tyyppiä (20).

Ruokatorvikaikututkimus antaa erittäin hyvän kuvan sydämen takaosan rakenteista kuten keuhko- ja systeemilaskimoista, eteisväliseinästä ja eteis-kammioläpistä. Subaortaaliset ahtaumat näkyvät hyvin. Kammioväliseinän perimembranoottinen osa ja nouseva aortta näkyvät hyvin (9,13,14,16,21). Pitkittäisnäkymä antaa hyvän kuvan sekä oikean että vasemman kammion ulosvirtauskanavista (14, 22,23,24). Sinus venosus -tyyppinen eteisväliseinäaukko saattaa näkyä ainoastaan tällä menetelmällä (25,26,27).

Anturien koon pienennyttyä kehityksen myötä ruokatorvikaikututkimus on tullut myös pediatriseen käyttöön. Jopa 4 mm:n läpimittaisia ruokatorven kautta kuvantavia antureita on olemassa, mutta tällöin ultraäänikiteiden määrä on niin pieni, että kuvan laatu kärsii. Lapselle, jonka paino on alle 3 kg, tutkimus voi olla mahdoton suorittaa. Anturin paksuhkon pään ollessa likimain ruokatorven keskiosan kohdalla se saattaa painaa henkitorvea ja aiheuttaa nopean ilmatiepaineen nousun. Tällainen ongelma esiintyi aineistomme viidellä potilaalla. Siitä ei kuitenkaan ollut muita seurauksia kuin, että anturi oli siirrettävä nopeasti pois ruokatorven keskiosasta. Varsinaisia komplikaatioita ei esiintynyt.

Tutkimus mahdollistaa kirurgisen tuloksen tarkistamisen heti toimenpiteen jälkeen sekä epätäydellisen tuloksen korjaamisen vielä saman perfuusion aikana (5,11). Kolmasosalla lapsista esiintyi kammioväliseinä- tai eteisväliseinäaukon sulkemisen jälkeen vuotoa paikan reunoista (8,10,12,15). Yleensä vuoto oli merkityksetön ja hävisi pian leikkauksen jälkeen. Vain yhdellä lapsella suntti osoittautui niin suureksi, että tarvittiin uusi leikkaus.

Todennäköisesti hyvin suuri osa secundum-tyyppisistä eteisväliseinäaukoista voidaan sulkea interventionaalisen katetroinnin yhteydessä, niinkin suuri luku kuin 60 % on esitetty. Kirjallisuudessa kuvatussa ensimmäisten 180 potilaan aineistossa buttoned device -suljin aiheutti embolian ainoastaan yhdelle (28).

Ennen sulkimen irroittamista katetrista kaikututkimuksella tarkastetaan onko laite hyvin paikallaan ja sulkeeko se aukon, vai onko se vedettävä pois potilaasta. Ensimmäiseltä potilaaltamme laite oli vedettävä täysin pois. Kolmessa seuraavassa tapauksessa sen katsottiin sijaitsevan hyvin eteisväliseinäaukon kohdalla.

Ruokatorvikaikututkimus on diagnostiikassa arvokas ja joillekin valikoiduille potilaille lähes korvaamaton. Tutkimus lisää sydänkirurgian turvallisuutta, koska se mahdollistaa sydämen anatomian tarkistamisen häiritsemättä leikkausta sekä tarvittaessa toimintasuunnitelman välittömän korjaamisen. Avosydänleikkauksissa menetelmä on päivittäistä rutiinia, ja kokemuksen karttuessa sen antamaa informaatiota pystytään hyödyntämään yhä enemmän. Vasemman kammion toimintaa voidaan sen avulla seurata jatkuvasti. Joidenkin interventionaalisten kardiologisten toimenpiteiden yhteydessä ruokatorvikaikutukimus on välttämätön.

KIRJALLISUUTTA