Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisestä vaihtelevia kokemuksia

Sairaanhoitajien laajennetut toimenkuvat ovat yleistyneet terveydenhuollossa. Yksi laajennus on rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, joka on herättänyt paljon keskustelua. Ensimmäiset lääkkeenmääräämishoitajat valmistuivat vuonna 2012, ja yhteensä heitä on koulutettu noin 350. Toimintaa on ehdotettu laajennettavaksi muihinkin kuin julkisen sektorin palveluihin. Lisäksi sairaanhoitajille on ehdotettu digitaalisen hoidon tarpeen arvioinnin sallimista sekä oikeutta tehdä lääkemääräyksiä kauppanimellä (1).

Ulkomaisten tutkimusten perusteella potilaat ovat olleet tyytyväisiä sairaanhoitajiin lääkkeenmäärääjinä (2,3,4). Toiminta on turvallista (5,6), ja hoitajat suhtautuvat myönteisesti uudistuneeseen työnkuvaansa (7). Myös Suomessa suhtautuminen on ollut pääsääntöisesti myönteistä ja asiakkaiden kokemukset positiivisia (8). Suomesta tutkimustietoa lääkkeenmääräämishoitajien toiminnasta ja sen vaikuttavuudesta on kuitenkin hyvin vähän.

Selvitimme osana laajempaa tutkimusta avo- ja opiskeluterveydenhuollon sekä perhesuunnitteluneuvolan henkilöstön ja esimiesten kokemuksia sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisen vaikutuksista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusmenetelmänä oli laadullinen tutkimus, sillä se mahdollistaa monipuolisen näkökulman muodostamisen. Aineistonkeruumenetelmäksi valittiin yleisin kvalitatiivisen haastattelututkimuksen muoto: teemahaastattelu eli puolistrukturoitu haastattelu (9,10). Sen avulla pystyttiin keräämään laaja ja eri näkökulmia esiin tuova tutkimusaineisto. Teemahaastattelurungon kysymykset on esitetty liitteessä (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 23/2019).

Tutkimukselle anottiin ja myönnettiin eettinen puoltolausunto sekä tutkimuslupa kohdeorganisaatiosta. Osallistuminen oli vapaaehtoista ja haastateltavia informoitiin tutkimustiedotteella. Heiltä myös kerättiin kirjallinen suostumus. Tutkimusaineistoa on käsitelty luottamuksellisesti ja tutkimustulokset on pyritty raportoimaan niin, ettei osallistujien anonymiteetti vaarannu.

Aineiston keruu ja analyysi

Tutkimusaineisto koostuu 61 haastattelusta. Vastaajina oli lääkäreitä, sairaanhoitajia, lääkkeenmääräämishoitajia ja esimiehiä yhdestä sosiaali- ja terveyspiiristä. Esimiehet toimivat pelkästään esimiestehtävissä, ja he olivat ammatiltaan lääkäreitä tai muita terveydenhuollon asiantuntijoita. Kaikilla terveysasemilla ja puolessa opiskeluterveydenhuollon sekä perhesuunnitteluneuvolan yksiköistä organisaatiossa työskenteli yksi tai useampi lääkkeenmääräämishoitaja. Hoidon saatavuus vaihteli alueella, mutta kaikissa yksiköissä oli lääkäri saatavilla.

Aineistonkeruu toteutettiin 10 terveysasemalla ja yhdessä opiskeluterveydenhuollon sekä yhdessä perhesuunnitteluneuvolan yksikössä marraskuun 2017 ja tammikuun 2018 välisenä aikana. Yksiköissä tuotettiin sekä kiireetöntä että kiireellistä palvelua, lukuun ottamatta perhesuunnitteluneuvolaa, jossa tuotettiin vain kiireetöntä palvelua. Mukaan otettiin virka-aikana toteutettu palvelu yksiköissä, joissa toimi aineistonkeruun aikana vähintään yksi lääkkeenmääräämishoitaja.

Haastattelut nauhoitettiin, ja tutkija purki ne. Haastateltavien ammattiryhmät ja sijoittuminen yksiköihin on kuvattu taulukossa 1.

Sisällönanalyysin apuna käytettiin Nvivo-aineistonhallintaohjelmistoa. Aluksi tutkija luki litteroidut haastattelut läpi kahdesti ja muodosti niistä kokonaiskuvan itselleen. Seuraavaksi hän määritti analyysiyksikön, joka oli ajatuskokonaisuus tietystä aiheesta. Tämän jälkeen aineisto pelkistettiin Nvivo-ohjelman avulla. Jokaisesta haastattelusta poimittiin asiakokonaisuuksia, joille luotiin sisältöä kuvaava pelkistys.

Aineistosta kertyi yhteensä 275 pelkistystä, jotka ryhmiteltiin sisällön mukaan suuremmiksi ryhmiksi. Nämä ryhmät nimettiin sisältöä kuvaavilla otsikoilla, ja niistä muodostettiin 32 alakategoriaa. Alakategoriat yhdistettiin suuremmiksi ryhmiksi yläkategorioihin, joita muodostui 6, ja edelleen pääluokkiin, joita tuli 2. Tämän jälkeen aineisto siirrettiin Nvivo-ohjelmasta Excel-taulukoiksi paremman kokonaiskuvan saamiseksi. Pääluokat nimettiin sisällön mukaisesti.

Analyysissa tarkasteltiin myös alakategorioiden vastaajien ryhmiä sekä sijoittumista pienille tai isoille terveysasemille sekä perhesuunnitteluneuvolaan ja opiskeluterveydenhuoltoon. Yksiköiden jako edellä mainittuihin ryhmiin perustui toiminnan luonteeseen. Toiminta terveysasemilla poikkeaa opiskeluterveydenhuollon ja perhesuunnitteluneuvoloiden toiminnasta. Toisaalta myös pienten ja isojen terveysasemien välillä on eroja esim. sairaanhoitajien työtehtävien sisällöissä.

Analyysissä huomioitiin myös pelkistysten ja vastaajien määrät eli tehtiin sisällön erittely. Joissakin alakategorioissa vastaajat esittivät useampia asiakokonaisuuksia, mikä näkyy suurempana pelkistysten määränä suhteessa vastaajien määrään.

Tutkimusryhmä tarkasteli analyysin tuloksia, ja ne esiteltiin tutkimukseen osallistuneille esimiehille.

Tulokset

Sisällön analyysin perusteella aineistosta nousi esille kaksi pääluokkaa: lääkkeenmääräämistoimintaa koskevat odotukset ja koettu hyöty (taulukko 2) sekä lääkkeenmääräämistoiminnan koetut vaikutukset (taulukko 3).

Odotuksia ja koettua hyötyä kuvasivat pääsääntöisesti muut kuin lääkkeenmääräämishoitajat ("lämät") itse. Haastateltavat toivat esille, että hoitajien lääkkeenmääräämisen tausta-ajatus ja idea ovat hyviä, mutta toteutus on ollut huono. Erityisesti lääkärit suhtautuivat kriittisesti. Toiminnan hyödyntäminen nähtiin vaikeana. Haasteita toivat esiin erityisesti pienillä terveysasemilla työskentelevät. Seuraavassa esimerkkinä yhden esimiehen kokemus:

"Pienessä kunnassa lämät ei pääse tekemään sitä koulutusta vastaavaa työtä. Ja se toimintatapa ja sen muuttaminen, et jos on totuttu tekemään tietyllä tavalla. Et ei meillä täällä enää oo sellasia helppoja asiakkaita." (hoitotyön lähiesimies, pieni terveysasema)

Lääkkeenmääräämishoitajat kokivat, että toiminnan hyöty tulee kiireellisten ja ehkäisyasiakkaiden hoitamisesta. Esimiesten ja lääkärien mielestä taloudellinen hyöty on vähäinen.

Lääkkeenmääräämistoiminnan koetut vaikutukset

Lähes kaikki (n = 59) haastatellut toivat esille hoitajien lääkkeenmääräämisen koettuja vaikutuksia. Isoilla terveysasemilla työskentelevät kokivat, että toiminta on vaikuttanut kiireellisten asiakkaiden hoitoon ja että lääkkeenmääräämishoitajat pitävät paljon kiirevastaanottoa. Alla esimerkkinä yhden esimiehen näkemys asiasta:

"Se on ainakin päivystyksessä ollu aivan loistava. Koska meil on 2–3 lämää päivystyksessä ja siellä yks lääkäri konsulttiapuna. Eli siellä heistä on ollu suuri apu." (hoitotyön lähiesimies, iso terveysasema)

Perhesuunnitteluneuvolan ja opiskeluterveydenhuollon vastaajat kokivat lääkkeenmääräämistoiminnan lisänneen palvelun saatavuutta ja helpottaneen hoitoon pääsyä. Useat vastaajat kuitenkin pitivät vaikutusta yksikön toimintaan vähäisenä. Näin kokivat erityisesti pienillä asemilla työskentelevät lääkärit ja muut vastaajat.

Perhesuunnitteluneuvolan ja opiskeluterveydenhuollon vastaajilla oli positiivinen näkemys lääkkeenmääräämistoiminnan vaikutuksista. Vastaajat kokivat sen vapauttaneen terveydenhoitajien resurssia kouluilla lakisääteisiin terveystarkastuksiin. Hoitajien lääkkeenmääräämisen nähtiin myös vähentäneen lääkärin kirjoittamien reseptien määrää. Alla esimerkkinä ylilääkärin kokemus:

"Et ei sinne lääkärille tuu enää mitään peruskontrolleja tai reseptin uusimisia niin paljoa. Ne menee hoitajan kautta. Ja samaten opiskeluterveydessä on vähentynyt reseptien uusinnat lääkäriltä." (ylilääkäri, perhepalvelut)

Lisäksi toiminnan nähtiin helpottaneen lääkärin asiakaskuormitusta. Lääkkeenmääräämishoitajat toivat esille myös, että lääkkeenmäärääminen mahdollistaa asiakkaan kokonaisvaltaisen huomioimisen.

Yli puolet (n = 39) haastatelluista kuvasi hoitajien lääkkeenmääräämisen vaikutuksia lääkärin työhön. Sen nähtiin helpottaneen kiirevastaanottoa ja ylipäätään lääkäreiden työtä. Isoilla terveysasemilla työskentelevät lääkärit ja lääkkeenmääräämishoitajat kokivat toiminnan vähentäneen hoitajien tekemien konsultaatioiden määrää. Alla esimerkkinä yhden lääkärin mielipide lääkkeenmääräämishoitajien konsultaatioista:

"Et ei tarvi aina lääkäriltä kysyä. Tai jos vähän korvat punottaa lapsella, niin ei tarvi aina pyytää lääkäriä, kun he näkee, et se on flunssaan liittyvä eikä kunnon otiitti. Et ehkä sillon tuntuu, et ei ne montaa asiaa kysy ne lämät ja sitten kun kysyy, niin on ihan asiaa." (lääkäri, iso terveysasema)

Lääkärit ja esimiehet kokivat hoitajien lääkkeenmääräämisen muuttaneen lääkäreiden työtehtäviä yhä vaativampien asiakkaiden hoitoon. He kokivat kuitenkin vaikutuksen olleen vähäinen.

Lääkkeenmääräämistoiminnan vaikutuksia sairaanhoitajien työhön kuvasi noin puolet (n = 33) haastatelluista. Lääkkeenmääräämishoitajat kokivat omien tietojensa ja taitojensa kasvaneen sekä työn mielekkyyden lisääntyneen toiminnan myötä. Ne, jotka työskentelivät isoilla terveysasemilla, kokivat jakaneensa vastuuta potilaiden hoidosta työparilääkärinsä kanssa.

Muut sairaanhoitajat kokivat toiminnan vaikuttaneen vain vähän omaan työhönsä.

Päätelmät

Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisen koetut hyödyt ja vaikutukset ovat erilaisia eri yksiköissä. Positiivisimmat kokemukset välittyivät perhesuunnitteluneuvolan ja opiskeluterveydenhuollon yksiköistä. Aiemmasta tutkimuksesta (8) poiketen, erityisesti pienillä terveysasemilla toiminnan hyödyt ja vaikutukset nähtiin vähäisinä, ja toimintaan suhtauduttiin kriittisesti.

Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisen koettiin kuitenkin helpottaneen lääkärien työtä erityisesti kiireellisten potilaiden hoidossa. Kuten aiemmassa selvityksessä (8), tässäkin tutkimuksessa lääkärit kokivat voivansa keskittyä enemmän vaativien potilaiden hoitoon. Tällainen työpanoksen kohdentuminen voidaan nähdä sekä positiivisena että negatiivisena asiana työn mielekkyyden kannalta.

Lääkkeenmääräämishoitajat kokivat oman osaamisensa kasvaneen ja työn mielekkyyden lisääntyneen toiminnan myötä, mikä on havaittu myös aiemmissa tutkimuksissa (7).

Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella vahvistettavuuden kautta, mikä tarkoittaa erilaisten aineistojen, tiedonantajien ja tekniikoiden käyttämistä. Triangulaatio on yksi luotettavuutta lisäävä tekijä, ja laadullisessa tutkimuksessa se voidaan nähdä useiden eri ryhmiä edustavien tiedonantajien käyttämisenä. Eri lähteistä kerätty tieto voi vahvistaa laadullisen tutkimuksen tuloksia (9,11).

Tässä tutkimuksessa haastateltiin useiden ammatti- ja henkilöstöryhmien jäseniä, jotka edustivat monipuolisesti organisaation yksiköitä. Tämä lisää tutkimuksen luotettavuutta. Sisällönanalyysin on tehnyt vain yksi tutkija, mikä heikentää sen luotettavuutta. Sisällönanalyysin tuloksia on kuitenkin tarkasteltu tutkimusryhmän kesken sekä esitelty kaikille tutkimukseen osallistuneille esimiehille. Esimiehet yhtyivät tutkijan tekemiin päätelmiin, mikä osaltaan lisää sisällönanalyysin luotettavuutta. Tutkimustuloksia ei voida kuitenkaan yleistää laajamittaisesti, sillä ne kuvastavat vain yhden sosiaali- ja terveyspiirin henkilöstön ja esimiesten kokemuksia.

Tutkimus osoittaa, että sairaanhoitajien lääkkeenmääräämistoiminnalla ei ole saatu aikaiseksi kaikkia haluttuja vaikutuksia. Sen nähdään parantaneen hoidon saatavuutta, hoitajien osaamista sekä helpottaneen lääkäreiden kuormaa tietyissä yksiköissä, mutta koetut hyödyt vaikuttavat jääneen varsin vähäisiksi. Lääkkeenmääräämishoitajien työnkuvaa ja työtehtäviä tulisi kehittää, jotta heidän osaamistaan voitaisiin hyödyntää laajemmin.