Sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät verenpainepotilailla ja muussa väestössä vuosina 1982-1992

Kohonnut verenpaine on tupakoinnin ja veren kolesterolipitoisuuden ohella yksi kolmesta tärkeimmästä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijästä ja lisää selvästi sekä sepelvaltimotaudin että aivohalvauksen vaaraa (1). Eri riskitekijöillä on taipumus kasaantua verenpainepotilaille (2,3). Niiden yhteisvaikutuksista on vähän tietoa, mutta voidaan arvioida, että henkilön ennuste riippuu verenpainetason lisäksi huomattavassa määrin myös seerumin rasva-arvoista, painosta, tupakoinnista ja alkoholinkäytöstä.

Aikaisemmin olemme analysoineet poikkileikkausluonteisesti FINMONICA-projektin väestötutkimuksessa vuonna 1987 mitattuja verenpainepotilaiden sydän- ja verisuonitautien vaaratekijätasoja (4). Nyt olemme tutkineet kyseisten vaaratekijäin muutoksia verenpaineen mukaan muodostetuissa väestöryhmissä kymmenvuotiskautena 1982-1992. Perushypoteesina on ollut, että verenpainepotilailla, jotka käyvät säännöllisesti lääkärin ja terveydenhoitajan vastaanotolla, muutokset voisivat hoidon ansiosta olla suotuisampia kuin väestössä keskimäärin. Tutkimusjakson aikana on myös tullut käyttöön uusia verenpainelääkkeitä, joilla arvioidaan olevan aiempaa vähemmän metabolisia haittavaikutuksia. Tutkimuksessa haluttiin myös selvittää, näkyykö niiden vaikutus väestötasolla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

FINMONICA-projektin väestötutkimuksia on aikaisemmin selostettu Suomen Lääkärilehdessä (5). Tämän analyysin aineistona olivat vuosina 1982 ja 1992 tutkitut 35-64-vuotiaat miehet ja naiset Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneistä Itä-Suomesta ja Turun kaupungin sekä Loimaan aluesairaalan kuntainliiton alueelta Lounais-Suomesta.

Tutkittavat valittiin satunnaisotannalla väestörekisteristä. Otanta oli ositettu siten, että vuonna 1982 tutkimukseen kutsuttiin jokaiselta alueelta kustakin kymmenvuotisikäryhmästä 500 miestä ja naista. Vuonna 1992 vastaava solukoko oli 250. Osallistumisaktiivisuus oli 84 % vuonna 1982 ja 79 % vuonna 1992.

Kenttätutkimukseen sisältyi tutkittavan itsensä täyttämä lomake, koulutettujen hoitajien suorittamat verenpainemittaukset ja verinäytteen otto. Lomakkeella kysyttiin tietoja mm. terveydentilasta ja lääkityksistä sekä terveyskäyttäytymisestä, kuten tupakoinnista ja alkoholinkäytöstä. Verenpaine mitattiin oikeasta olkavarresta viiden minuutin levon jälkeen tutkittavan istuessa. Mittauksessa käytettiin elohopeamittaria, jonka mansetin kumipussiosan koko oli 13 x 42 cm. Välillä mitattiin syke, minkä jälkeen verenpainemittaus uusittiin. Tämän tutkimuksen analyyseissa on käytetty näiden kahden mittauksen keskiarvoa. Verenpaineen hoitotilanne ja korkeaverenpaineisten henkilöiden prosenttiosuudet julkaistaan toisaalla (6).

Kokonais- ja HDL-kolesterolimääritykset tehtiin kumpanakin vuonna Kansanterveyslaitoksen biokemian laboratoriossa samoilla entsymaattisilla menetelmillä. HDL-mittauksissa käytetyn dekstraanierän vaihtuminen kuitenkin aiheutti sen, että vuoden 1992 arvot ovat noin 4 % pienemmät kuin aiemmalla reagenssilla saadut. Tätä eroa ei ole jäljempänä esitettävissä tuloksissa korjattu. Vuonna 1992 kutsuttiin 45-64-vuotiaat erikseen tehtyyn kahden tunnin oraaliseen glukoosirasituskokeeseen, joka tehtiin WHO:n suositusten mukaisesti (7).

Tämän tutkimuksen analyysejä varten osallistujat jaettiin kolmeen ryhmään: lääkehoidossa oleviin verenpainepotilaisiin, hoitamattomiin ja paineestaan tietämättömiin korkeaverenpaineisiin ja normaalipaineisiin. Ryhmä, joka tiesi verenpaineensa olevan kohonnut, mutta ei ollut lääkehoidossa, suljettiin pois analyyseistä. Näin saatiin kolme ryhmää, joista ensimmäinen on ollut kiinteässä yhteydessä terveydenhuoltoon ja heidän muidenkin riskitekijöidensä voisi olettaa vähenevän jyrkemmin kuin väestössä keskimäärin. Vertailuryhmistä toinen koostuu korkeaverenpaineisista, jotka eivät ole olleet erityisesti terveydenhuollon vaikutuspiirissä ja toinen edustaa normotensiivistä väestöä.

Lääkehoidossa olevaksi verenpainepotilaaksi katsottiin henkilöt, jotka kyselylomakkeessa ilmoittivat käyttävänsä verenpainelääkkeitä ja ottaneensa niitä viimeksi kuluneen seitsemän vuorokauden aikana ennen tutkimusta. Hoitamaton korkea verenpaine katsottiin olevan henkilöllä, jonka verenpaine kahden peräkkäisen mittauksen keskiarvona oli >= 160/95 mmHg, jolla ei ollut verenpainelääkitystä ja joka ei tiennyt verenpaineensa olevan koholla. Normaalipaineisiksi katsottiin henkilöt, jotka eivät käyttäneet verenpainelääkitystä ja joiden paine oli < 160/95 mmHg.

Tilastollisina menetelminä käytettiin kovarianssianalyysiä ja prosenttiosuuksien vertailuissa log-lineaarisia malleja.

TULOKSET

Tutkittujen lukumäärät ja keski-iät verenpaineen mukaan muodostetuissa miesten ja naisten ryhmissä tarkastelujakson alussa ja lopussa on esitetty taulukossa 1. Kuten odottaa saattaakin, korkeaverenpaineiset olivat vanhempia kuin normaalipaineiset. Otantamenetelmästä johtuen ikäkeskiarvot kunkin verenpaineryhmän sisällä olivat kuitenkin jokseenkin samat molempina vuosina.

Verenpainearvot pienenivät tarkasteltuna kymmenvuotisjaksona sekä miehillä että naisilla (taulukko 2). Tätä tapahtui kaikissa verenpaineryhmissä, mutta selvin trendi sen suuntaan oli lääkehoidossa olevilla verenpainepotilailla. Kuitenkin ainoastaan miesten diastolisen paineen lasku oli lääkehoidossa olevien ryhmässä suurempi kuin muissa.

Miesten kokonaiskolesteroliarvo oli merkitsevästi erilainen eri verenpaineryhmissä senkin jälkeen, kun iän ja painoindeksin erot oli otettu huomioon (taulukko 3). Ero sijoittui nimenomaan korkeapaineisten ja normaalipaineisten väliin, sen sijaan lääkehoidossa olevien ja hoitamattomien korkeapaineisten seerumin kolesterolipitoisuudessa ei ollut eroa. Myös naisista korkeapaineisten kokonaiskolesteroliarvo oli suurempi kuin normaalipaineisten, joskaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tarkastelujaksona kokonaiskolesteroliarvo pieneni kaikissa verenpaineryhmissä. Lääkehoidossa olevilla verenpainepotilailla muutos ei poikennut muiden ryhmien muutoksesta.

Seerumin HDL-kolesterolipitoisuus oli iän ja painoindeksin huomioon oton jälkeenkin merkitsevästi erilainen sekä miesten että naisten eri verenpaineryhmissä (taulukko 3). Ero paikantuu nimenomaan lääkehoidettujen verenpainepotilaiden ja muiden ryhmien väliin. Hoitamattomien korkeapaineisten arvo ei eroa normaalipaineisten arvosta mutta lääkehoidossa olevilla verenpainepotilailla taso on selvästi matalampi. Tarkastelujaksona tässä ei näytä tapahtuneen muutosta, HDL-pitoisuus on suurentunut saman verran kaikissa verenpaineryhmissä.

Verenpainelääkitystä käyttävät miehet tupakoivat merkitsevästi vähemmän kuin hoitamattomat korkeapaineiset ja normaalipaineiset miehet (taulukko 4). Tarkastelujaksona miesten tupakointi väheni hieman kaikissa verenpaineryhmissä. Hoidossa olevilla korkeaverenpaineisilla lasku oli kuitenkin vain 1,9 %; vuonna 1992 edelleen 23 % hoidossa olevista verenpainepotilaista tupakoi. Verenpainelääkitystä käyttävien naisten tupakointi oli suhteellisen harvinaista vielä vuonna 1982 (6,4 %), mutta kymmenen vuoden kuluessa sen yleisyys tässä ryhmässä kaksinkertaistui nousten 12,4 %:iin. Tupakointi yleistyi jonkin verran naisten muissakin ryhmissä, mutta hoidossa olevien verenpainepotilaiden joukossa merkitsevästi enemmän kuin muissa (p = 0,04).

Korkeaverenpaineiset miehet ja naiset olivat odotetusti lihavampia kuin normaalipaineiset (taulukko 5). Kaikkien verenpaineryhmien miehet ja naiset olivat lihoneet tarkastelujakson aikana. Miehistä olivat eniten lihoneet lääkehoidossa olevat verenpainepotilaat, joskaan ero muihin ryhmiin ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Ilmoitettu alkoholinkäyttö oli suurinta hoitamattomien korkeaverenpaineisten ryhmässä sekä miehillä että naisilla (taulukko 6). Lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden alkoholinkäyttö oli samaa luokkaa kuin normaalipaineisilla. Kaikissa verenpaineryhmissä alkoholinkäyttö lisääntyi tarkasteluaikana. Lisääntyminen oli samansuuruista hoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmissä kuin muissakin.

Tutkittujen omaan ilmoitukseen perustuva diabeteksen prevalenssi kasaantui selvästi lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmään, jossa se oli iän ja painoindeksin huomioon oton jälkeenkin sekä miehillä että naisilla merkitsevästi suurempi kuin muissa ryhmissä (taulukko 7). Hoitamattomien korkeapaineisten ja normaalipaineisten prevalensseissa ei ollut eroja.

Tarkastelujaksona ei lääkehoitoa saavien verenpainepotilaiden, kuten ei muidenkaan verenpaineryhmien diabetesprevalenssi muuttunut merkitsevästi. Asiaa selvitettiin vielä erikseen vuoden 1992 aineistosta, jossa 45-64-vuotiaille on tehty glukoosirasituskoe. Myös tässä diabetes ja heikentynyt glukoosinsieto kertyvät selvästi lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmään (taulukko 8). Heikentynyt glukoosinsieto oli yleisempää hoitamattomilla korkeaverenpaineisilla kuin normaalipaineisilla.

POHDINTA

Verenpaineen alentaminen on verenpainepotilaan hoidossa välitavoite. Päätavoitteena tulisi olla sepelvaltimotautitapahtumien, aivohalvausten ja muiden komplikaatioiden ehkäiseminen. Tämän vuoksi olisi pyrittävä vaikuttamaan myös muihin riskitekijöihin. Periaatteessa siihen on hyvät mahdollisuudet, koska potilaiden riskitekijätilanne on yleensä selvitetty kohonneen verenpaineen perustutkimuksissa ja koska he sen jälkeen käyvät säännöllisesti terveydenhoitajan ja lääkärin vastaanotolla. Käytännössä kuitenkin muut riskitekijät jäävät näissä hoitokontakteissa ilmeisesti melko vähälle huomiolle.

Lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden painetaso oli korkea, vuonna 1992 miehillä keskimäärin 151/92 mmHg ja naisilla 155/89 mmHg. Tämä viittaa siihen, että huomattavalla osalla potilaista paine on riittämättömästi kontrolloitu. Aktiivisempi puuttuminen ylipainoon, alkoholinkäyttöön ja muihin elämäntapojen verenpainetta kohottaviin seikkoihin auttaisi paineen pysymistä hallinnassa ilman että lääkitystä - ja siten kustannuksia ja sivuvaikutusriskejä - tarvitsisi kovin paljon lisätä.

Tutkimusjakson aikana keskimääräinen verenpaine laski myös hoitamattomien korkeapaineisten ja normaalipaineisten ryhmissä, mikä viittaa siihen, että koko väestössä on tapahtunut verenpaineen kannalta suotuisia ravitsemus- ja muita elämäntapoihin liittyviä muutoksia. Koska verenpaineen lasku oli kuitenkin hieman suurempaa hoidossa olevilla verenpainepotilailla, voidaan katsoa myös verenpaineen hoidon tänä aikana jonkin verran tehostuneen, mikä on sopusoinnussa toisen tutkimuksemme tulosten kanssa (6).

Tutkimuksessamme kohonneeseen verenpaineeseen liittyi suurentunut seerumin kolesterolipitoisuus, joka oli riippumaton iästä ja painoindeksistä. Vastaava löydös on saatu muissakin tutkimuksissa (8). Lääkehoidossa olevien ja hoitamattomien korkeapaineisten kolesterolipitoisuuksissa ei ollut eroja, joten löydöstä ei voitane pitää lääkitykseen liittyvänä sivuvaikutuksena. Kolesterolin merkitys sydän- ja verisuonitautien vaaratekijänä on kiistaton, ja ainakin eräissä tutkimuksissa sairastuvuus sepelvaltimotautiin on pienentynyt parhaiten, jos sekä verenpaine että kolesteroliarvo ovat alentuneet samanaikaisesti (9).

Tuloksemme vahvistavat sen aiemminkin julkaistun havainnon, että suomalaisten kokonaiskolesterolitaso on alentunut vuosina 1982-92 (10). Hoidossa olevilla verenpainepotilailla muutos ei poikennut muiden ryhmien muutoksesta, joten kyseessä on yleinen ruokavalion muuttuminen terveellisempään suuntaan eikä niinkään verenpainepotilaiden hoidon paraneminen tässä suhteessa.

Seerumin HDL-kolesterolipitoisuus oli selvästi pienin lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmässä, kun taas hoitamattomien korkeapaineisten ja normaalipaineisten välillä ei ollut eroa. Löydös on sopusoinnussa kirjallisuuden kanssa (11) ja sopii lääkehoidon metaboliseksi sivuvaikutukseksi (11,12). Ero lääkehoidossa olevien ja hoitamattomien verenpainepotilaiden välillä oli noin 8 %; sen osuudesta sepelvaltimotautiriskiin ei kuitenkaan voine tehdä suoria johtopäätöksiä. Tutkimusjaksona HDL-pitoisuus suureni kaikissa verenpaineryhmissä. Koska dekstraanierän muuttuminen vaikutti pikemminkin päinvastaiseen suuntaan, muutos lienee todellinen. Se oli samansuuruinen kaikissa verenpaineryhmissä, joten ACE:n estäjien ja kalsiuminestäjien käytön yleistyminen tutkimusjakson aikana ei toistaiseksi näy verenpainepotilaiden HDL-pitoisuudessa väestötasolla.

Useiden tutkimusten mukaan tupakoivan verenpainepotilaan sydäninfarktiriski on vähintään kaksinkertainen verrattuna tupakoimattoman verenpainepotilaan riskiin (13,14). Lisäksi tupakointi on eräissä tutkimuksissa kumonnut jokseenkin täysin verenpaineen lääkehoidosta saadun hyödyn (15). Aivan ilmeisesti verenpainepotilaita on koetettu valistaa tästä, koska hoidossa olevat korkeaverenpaineiset miehet tupakoivat vähemmän kuin hoitamattomat korkeapaineiset tai normaalipaineiset. Kuitenkin edelleen lähes joka neljäs verenpaineen vuoksi lääkehoidossa oleva mies tupakoi, ja heidän osuutensa on supistunut vain vähän kymmenessä vuodessa.

Naisten tupakointi lisääntyi merkitsevästi tutkimusjakson aikana. Lisäys oli kaikkein suurinta verenpaineen vuoksi lääkehoidossa olevilla naisilla, joilla olisi odottanut päinvastaista kehitystä. Tämä johtunee osaltaan siitä, että 1960-luvulla tupakoinnin aloittaneet naiset tulevat nyt ikään, jossa hypertensio yleistyy.

Kohonneen verenpaineen ja heikentyneen glukoosinsiedon tiedetään usein liittyvän toisiinsa (16, 17). Tästä huolimatta oli yllätys, kuinka voimakkaasti diabetes keskittyy lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmään keski-ikäisessä väestössä. Hoitamattomien korkeapaineisten ja normaalipaineisten ilmoitetuissa diabetesprevalensseissa ei ollut eroja, mikä viittaisi siihen, että kasaantuminen on suureksi osaksi verenpainelääkkeiden metabolisten sivuvaikutusten seuraus. Useat tutkimukset ovatkin osoittaneet, että tavallisimmin käytetyt verenpainelääkkeet, beetasalpaajat ja diureetit, voivat edistää diabeteksen kehittymistä, joskaan tätä vaikutusta ei yleensä pidetä kovin voimakkaana (18, 19,20).

Ilmoitetun diabeteksen kertymiselle hoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmään voidaan toki löytää muitakin selityksiä. Diabeetikoille suositellaan alempia verenpaineen hoidon kriteerejä kuin ei-diabeetikoille, jolloin he muita yleisemmin sijoittuvat lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmään. Lisäksi hoidossa olevilta verenpainepotilailta veren glukoosi tutkitaan ja diabetes siten diagnosoidaan useammin kuin muilta. Glukoosirasituskokeeseen perustuvassa alaotoksessa tämä harha ei kuitenkaan vaikuta, ja tulos oli sen mukaan sama kuin ilmoitettuun diabetekseen perustuvassa analyysissa. Myös heikentynyt glukoosinsieto oli yleisintä lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden ryhmässä, ja se oli myös hoitamattomilla korkeapaineisilla selvästi yleisempi kuin normaalipaineisilla. Kokonaisuutena löydös sopii hyvin ajatukseen, että korkeaan verenpaineeseen liittyy usein ns. metabolinen oireyhtymä ja sen osana heikentynyt glukoosinsieto, jota yleisesti käytetyt verenpainelääkkeet voivat selvästi pahentaa. Uusien verenpainelääkkeiden käyttööntulo ei ole tätä tilannetta ainakaan toistaiseksi parantanut väestötasolla.

Hoidossa olevien verenpainepotilaiden diabetesprevalenssi pysyi jokseenkin samana kymmenvuotisperiodin ajan.

LÄÄKEHOIDON TULOKSET RIITTÄMÄTTÖMIÄ

Lääkehoidossa olevien verenpainepotilaiden keskimääräinen verenpainetaso on kymmenvuotiskautena 1982-92 laskenut. Myös heidän lipidiprofiilinsa on muuttunut suotuisaan suuntaan. Kyseessä on kuitenkin yleinen kehitys koko väestössä, johon verenpainepotilaiden hoito on vaikuttanut ainoastaan rajallisesti.

Potilaiden lihominen, alkoholinkäytön lisääntyminen ja naisten tupakoinnin yleistyminen olivat tekijöitä, jotka tarkastelujaksona ovat pahiten heikentäneet kohonneen verenpaineen hoidon tuloksellisuutta.

KIRJALLISUUTTA