Lehti 27: Alkuperäis­tutkimus 27/1996 vsk 51 s. 2719

Sydänperäisen syyn takia hoitoon hakeutumisen ja alkuvaiheen hoidon viiveet Pohjois-Karjalan keskussairaalassa

Ensihoito oli viime huhtikuussa näkyvästi esillä Pohjois-Karjalassa, kun sydänpotilaiden auttamiseen ja hoitoonpääsyn nopeuttamiseen liittyviä asioita tiedotettiin aktiivisesti Suomen Sydäntautiliiton ensihoitoprojektiin liittyvässä tiedotuskampanjassa. Pohjois-Karjalan keskussairaalassa selvitettiin kampanjan vaikutuksia tutkimalla sydänperäisen syyn takia hoitoon tulleiden potilaiden oireita, potilaasta ja kuljetuksesta johtuvia viiveitä sekä liuotushoitoa saavien potilaiden hoitoviiveitä maaliskuussa ja toukokuussa. Huhtikuun tiedotuskampanja ei lyhentänyt potilaiden odotusviivettä, kuljetuksesta johtuvaa viivettä eikä nopeuttanut liuotushoidon aloittamista. Myöskään hälytysnumeron tuntevien potilaiden osuus ei lisääntynyt. Sepelvaltimotautia sairastavat potilaat odottivat kotona jopa pidempään kuin ne potilaat, jotka eivät tienneet sairastavansa sepelvaltimotautia.

Juha MustonenHelena JyrkönenJarkko NurminenIrma AhokasVesa KorpelainenMatti Romo

Suomen sairaaloissa hoidetaan vuosittain lähes 16 000 potilasta akuutin sydäninfarktin takia. Sepelvaltimotautikuolemista yli 60 % tapahtuu kohtauksen alkuvaiheessa ennen saapumista sairaalahoitoon (1). Sairaalavaiheen ja sen jälkeinen sydäninfarktikuolleisuus on vähentynyt viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana merkitsevästi. Tärkeimmät edistysaskeleet hoitokäytäntöön ovat olleet varhainen liuotushoito, beetasalpaajien käyttö ja ACE:n estäjähoidon aloittaminen sekä tehostunut sekundaaripreventio.

Sydäntautiliitto on nimennyt vuoden 1996 pääteemakseen ensihoidon. Tarkoituksena on tiedotuksen avulla lyhentää sydäninfarktipotilaan hoitoviivettä sekä tehostaa ja nopeuttaa sydäninfarktin hoidon aloittamista, jonka keskeinen osa on liuotushoito. Valtakunnallinen tiedotuskampanja on suunniteltu toteutettavaksi lokakuussa 1996. Pohjois-Karjalassa toteutettiin samanlainen paikallinen kampanja jo huhtikuussa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää sellaisten potilaiden hoitoviiveet, joiden oireet viittasivat akuuttiin sydänkohtaukseen. Lisäksi tutkittiin, miten Pohjois-Karjalassa toteutettu tiedotuskampanja vaikutti sydänpotilaan hoitoon hakeutumiseen. Tutkimuksessa selvitettiin myös, onko hoitoonhakeutumisviiveissä ja ensihoitoon liittyvissä tiedoissa eroja uusien sydänpotilaiden ja jo sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden välillä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus tehtiin 1.3.-31.3.1996 ja 1.5.-31.5.1996. Huhtikuun kampanjan aikana sanomalehti Karjalaisessa julkaistiin neljä ensihoitoon liittyvää artikkelia. Paikallislehdille toimitettiin ensihoitoon liittyviä artikkeleja julkaistaviksi. Paikallisradio lähetti sydänpotilaan auttamiseen liittyviä tietoiskuja kerran viikossa. Kampanjassa käytiin läpi sydänkohtauksen oireita ja annettiin ohjeita oikeista toimintatavoista. Tiedotuksessa tuotiin toistuvasti esille, että jos kohtaus kestää yli 15 minuuttia tai sepelvaltimotautipotilaan kohdalla kolme lyhytvaikutteista nitroa eivät auta, on soitettava hälytysnumeroon 112 ja tilattava ambulanssi. Lisäksi huhtikuun 14. päivän valtakunnallisen Sydänsunnuntain pääjuhlan ja Pohjois-Karjalan Sydänpiirin 40-vuotisjuhlan teemana oli sydäninfarktipotilaan hoidon nopeuttaminen. Myös tämä sai paikallista huomiota.

Tutkimukseen otettiin kaikki lähetteellä tai ilman lähetettä sydänperäisen syyn takia hoitoon tulleet potilaat, ja heistä täytettiin ensiapupoliklinikassa erillinen kyselylomake. Tutkimukseen ei otettu sellaisia rintakipupotilaita, jotka saivat sydänperäisen oireen sairaalassa ollessaan. Lisäksi analyyseistä suljettiin pois potilaat, joita oli elvytetty ennen sairaalaantuloa.

Henkilökunnalle tiedotettiin sekä kirjallisesti että suullisesti tutkimuksen tarkoituksesta ja heitä ohjattiin lomakkeiden täyttämisessä. Potilasta vastaanottava sairaanhoitaja täytti lomakkeen tulohaastattelun yhteydessä tuloaika- ja henkilötietotarroilla. Lomake seurasi potilaspaperien mukana tutkimushuoneeseen, jossa sisätautiryhmän sairaanhoitaja huolehti lomakkeen täyttämisestä. Ensiavussa on potilaspäiväkirja, johon merkitään kaikista ensiapuun tulevista potilaista henkilötiedot, tarkka tuloaika ja pääasiallinen tulosyy. Tutkimushoitaja kirjasi potilaspäiväkirjasta rintakivun tai muun sydänperäisen syyn takia tulleiden potilaiden tiedot. Tutkimushoitaja täytti myöhemmin puuttuvat tiedot joko potilasasiakirjoista tai haastattelemalla potilasta. Liuotushoidon alkamisen kellonajat näkyivät joko terveyskeskuksen lähetteestä tai sydänvalvonnan seurantalomakkeesta.

Kaikkiin kysymyksiin ei saatu vastauksia ensiapupoliklinikassa tai tutkimushoitajan haastattelussa myöhemmin osastoillakaan, koska osa potilaista oli joko huonokuntoisia tai muistamattomia. Kaikkia tutkimukseen kuuluvia potilaita ei tavoitettu, koska osa heistä viipyi sairaalassa vain muutaman tunnnin. Potilaisiin ei oltu kotiuttamisen jälkeen yhteydessä puuttuvien tietojen saamiseksi.

Aikaviiveet laskettiin seuraavasti:

1) aika oireen alkamisesta hoitoon lähtemiseen tai avun kutsumiseen (= potilasviive)

2) aika avun kutsumisesta tai hoitoon lähdöstä sairaalan ensiapupoliklinikalle saapumiseen (= matkaviive)

3) aika oireen alkamisesta sairaalan ensiapupoliklinikalle saapumiseen (= sairaalaansaapumisviive)

4) aika oireen alkamisesta liuotushoidon aloittamiseen (= liuotushoitoviive).

Lisäksi sydänperäisen syyn takia hoitoon tulleille potilaille esitettiin seuraavat tiedotuskampanjan tehoa mittaavat kysymykset: Kuinka monta minuuttia voi odottaa, ennen kuin pitää kutsua apua? Kuinka monta nitroa voi ottaa ennen avun kutsumista? Mihin numeroon tulee soittaa?

Tuloksista laskettiin keskiarvo ja keskiarvon keskivirhe. Viiveiden keskiarvoja laskettaessa jätettiin pois tapaukset, joissa potilas oli seurannut oireita yli 24 tunnin ajan. Maaliskuun ja toukokuun aikaviiveiden eroja analysoitiin keskiarvon perusteella Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn nonparametrisellä testillä. Kolmen tai useamman ryhmän vertailu tehtiin ensin Kruskal-Wallisin testillä. Ei-jatkuvien muuttujien osalta maalis- ja toukokuun välistä eroa testattiin khi2-testillä .

TULOKSET

Maaliskuussa tuli sisätautien ensiapuun sydänperäisen syyn takia yhteensä 143 potilasta (miehiä 87 eli 61 %) ja toukokuussa 130 potilasta (miehiä 67 eli 51 %) (taulukko 1). Maaliskuussa tulleiden potilaiden keski-ikä oli 66,5 vuotta (vaihteluväli 35-90) ja toukokuussa tulleiden potilaiden ikä 70,9 vuotta (vaihteluväli 44-89 v). Lähes puolet potilaista tuli sairaalaan lähetteen perusteella. Maaliskuussa ennen sairaalaantuloa oli elvytetty kuutta potilasta ja toukokuussa kahdeksaa. Elvytettyjen potilaiden tiedot on pidetty erillään muusta analyysistä.

Ensiapukäynnit jakautuivat tasaisesti eri viikonpäiville. Käyntien jakautuminen eri vuorokaudenajoille maaliskuussa ja toukokuussa oli samanlainen. Maaliskuussa 45 % potilaista ja toukokuussa 46 % tuli hoitoon päivällä kello 7-15.

Aikaisemmin diagnosoidun sepelvaltimotaudin ja aikaisemmin sairastetun sydäninfarktin, pallolaajennuksen tai ohitusleikkauksen perusteella sepelvaltimotautia sairastavia potilaita oli maaliskuussa 100 (70 %) ja toukokuussa 90 (69 %). Vain pieni osa potilaista, maaliskuussa 15 % ja toukokuussa 11 %, luokiteltiin aikaisemmin terveiksi.

Potilaiden arvion mukaan vaikein oire ja diagnoosit esitetään taulukossa 2. Osa potilaista ei osannut eritellä tarkemmin vaikeinta oirettaan, vaan ilmoitti useampia oireita. Sekä rintakivun että hengenahdistuksen tai sekä rintakivun että rytmihäiriötuntemuksen vaikeimmiksi oireiksi ilmoittaneet potilaat luokiteltiin rintakipuryhmään. Kolme tajuntansa menettänyttä potilasta oli autettu hoitoon kummankin kuukauden aikana. Kaula-, hartia-, käsi- tai kainalokipu, yleiskunnon aleneminen, huimaus tai heikko olo luokiteltiin muihin syihin. Näitä potilaita oli maaliskuussa neljä ja toukokuussa viisi. Maaliskuun potilasryhmästä 82 (71 %) otti ennen hoitoon hakeutumista 1-3 nitrotablettia, toukokuun potilaista 84 (65 %). Vastaavasti 4-6 nitroa otti maaliskuun potilaista 24 (21 %) ja toukokuun potilaista 29 (24 %).

Diagnoosit jaettiin seuraaviin luokkiin: 1) pitkittynyt angina pectoris -kohtaus, 2) akuutti sydäninfarkti, 3) ei-sydänperäinen rintakipu, 4) muu sydänperäinen sairaus (tärkeimpinä rytmihäiriöt ja sydämen vajaatoiminta) sekä 5) muut kuin sydänperäiset sairaudet. Viimeiseen ryhmään kuuluvilla potilailla oli mm. vatsa-aortan aneurysman rupturoituminen, gastriitti, urtikaria ja hyperventilaatio.

Akuutti sydäninfarkti diagnosoitiin maaliskuussa 26 ja toukokuussa 22 potilaalta. Heistä liuotushoidon sai maaliskuussa 15 potilasta, joista kahdeksan terveyskeskuksessa. Myös toukokuussa liuotushoitoa annettiin 15 potilaalle, joista kuudelle terveyskeskuksessa.

Viiveet

Maaliskuussa oli 28 (19 %) potilasta odottanut oireiden alkamisen jälkeen yli 24 tuntia, ennen kuin hakeutui hoitoon, toukokuussa 17 (13 %) potilasta. Nämä potilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Taulukossa 3 ja kuviossa 1 on kuvattu viiveet molemmilta tutkimuskuukausilta. Maaliskuun ja toukokuun potilasryhmien viiveissä ei ollut merkitsevää eroa (taulukko 3, kuvio 1). Tosin potilasviive lyheni keskimäärin 21 minuuttia, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Potilas-, matka-, sairaalaansaapumis- ja liuotusviiveet eivät eronneet eri viikonpäivien aikana, kuten ei myöskään eri vuorokaudenaikoina (päivä, ilta ja yö). Potilailla, joilla oire alkoi päivällä, oli liuotushoitoviive keskimäärin 157 minuuttia, kun taas potilailla, joilla oire alkoi yöllä, viive oli keskimäärin 255 minuuttia. Ero ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitsevä.

Potilaiden tiedot ensihoitoon liittyvistä asioista

Rintakivun tai äkillisen kohtauksen ilmaantuessa maaliskuussa haastatelluista 85 (70 %) soittaisi yleiseen hätänumeroon 112 (taulukko 4). Vääriksi vastauksiksi laskettiin ne, joissa ei tiedetty tai muistettu hätänumeroa, tai ilmoitettiin soitettavan naapuriin tai sukulaisille. Toukokuussa hätänumeroon olisi ottanut yhteyttä 74 (62 %) vastaajaa. Taulukossa 4 näkyy nitromäärät, joita tutkimukseen osallistuneet pitivät oikeina seuranta-aikana otettavina määrinä.

Maaliskuussa 51 (34 %) potilasta tiesi, että kun oire on kestänyt 15 minuuttia, tulee kutsua apua. Toukokuussa 55 (42 %) potilasta tiesi oikein sopivan odotusajan. Toukokuun potilaat arvioivat sopivan odotusajan keskimäärin lyhyemmäksi kuin maaliskuun potilaat, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Lähetteen vaikutus viiveisiin

Jatkoanalyyseissä maaliskuun ja toukokuun potilaat on yhdistetty. Potilasviiveessä ei ollut eroa niiden potilaiden kesken, jotka hakeutuivat ensin terveyskeskukseen tai jotka tulivat sairaalaan ilmaan lähetettä. Matkaviive oli luonnollisesti pitempi lähetepotilailla (143 +- 9 minuuttia vs 57 +- 9 minuuttia; p < 0,001, Mann-Whitneyn testi). Näiden potilaiden liuotushoitoviiveessä ei kuitenkaan ollut eroa: lähetepotilailla se oli 177 +- 40 minuuttia ja muilla 177 +- 21 minuuttia.

Viiveet vaikeimman oireen ja lopullisen diagnoosin mukaan

Rintakivun takia hoitoon tulleilla potilasviive oli keskimäärin 200 minuuttia, hengenahdistuksen takia tulleilla 110 minuuttia ja rytmihäiriön takia tulleilla 223 minuuttia. Neljä tajutonta potilasta ohjattiin hoitoon keskimäärin 15 minuutin kuluessa oireen alusta (kuvio 2). Tajuttomat potilaat pääsivät poliklinikkaan 93 minuutin kuluessa oireen alkamisesta.

Pitkittyneen angina pectoriksen takia hoitoon tulleet olivat seuranneet oireita keskimäärin 236 minuuttia, akuuttiin infarktiin sairastuneet 181 minuuttia, muun kuin sydänperäisen rintakivun vuoksi tulleet potilaat 125 minuuttia, muun sydänperäisen syyn takia tulleet 167 minuuttia ja muiden syiden takia tulleet 126 minuuttia (kuvio 3). Erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (Kruskal-Wallisin testi).

Akuuttiin infarktiin sairastuneilta matkaan kului 147 minuuttia. Tärkein selitys tälle on se, että mukana ovat terveyskeskuksessa käyneet potilaat, joista yhteensä 14:lle annettiin liuotushoito terveyskeskuksessa. Infarktipotilaista 31 % ei ollut ottanut nitroja ollenkaan, 40 % potilaista otti 1-3 nitrotablettia ja 18 % potilaista oli ottanut 4-6 nitrotablettia.

Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden viiveet

Sepelvaltimotautia sairastavia potilaita oli yhteensä 190. Nämä potilaat odottivat ennen hoitoonlähtöä 212 +- 20 minuuttia, joka on merkitsevästi pidempi kuin potilailla, joilla ei ollut diagnostisoitu sepelvaltimotautia (136 +- 29 min, p < 0,01, Mann-Whitneyn testi) (kuvio 4). Toisaalta matkaviive oli sepelvaltimotautia sairastavilla lyhyempi kuin muilla. Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden liuotushoito alkoi myöhemmin kuin muiden, mutta ero ei ollut merkitsevä aineiston pienuuden ja suuren hajonnan vuoksi.

POHDINTA

Äkillisen sydänkohtauksen hoidossa on tärkeää, että hoitoketjun kaikki osat toimivat. Potilaan tai läheisten on tunnistettava sydänkohtauksen oireet ja tiedettävä, miten tulee toimia. Sairaankuljetuksessa toimivien on osattava paikalle saapuessaan arvioida potilaan tilanne, aloittaa tarvittava ensihoito ja kuljettaa potilas päivystävän lääkärin vastaanotolle. Päivystävän lääkärin on pystyttävä pikaisesti arvioimaan tilanne. Jos potilaalla on sydäninfarkti, tulee liuotushoito aloittaa mahdollisimman nopeasti. Ensihoidon hälytysjärjestelmästä ja hoitotasosta on Lääkärilehdessä kirjoitettu aiemmin (2).

Tähän tutkimukseen osallistuneet, sairaalaan sydänperäisen syyn takia tulevat potilaat odottivat kotona keskimäärin kolme tuntia ennen kuin hakeutuivat hoitoon. Huhtikuun mediakampanjalla ei ollut vaikutusta hoitoonhakeutumiseen. Tämä potilaasta johtuva viive on varsin pitkä, kun otetaan huomioon, että jopa 70 % potilaista sairasti sepelvaltimotautia. Yllättävää oli myös se, että sepelvaltimotautia sairastavat potilaat odottivat jopa pitempään kuin sellaiset potilaat, joilta ei ollut diagnosoitu sepelvaltimotautia. Tätä potilasviivettä voidaan lyhentää vastaanottotilanteessa annetulla lisäohjauksella. Tällöin tulisi potilaan kanssa kerrata menettelytavat äkillisen sydänkohtauksen yhteydessä.

Ei-sydänperäinen diagnoosi - ei-sydänperäinen rintakipu ja muu diagnoosi - määriteltiin maaliskuussa vain 26 %:lle ja toukokuussa 19 %:lle hoitoon tulleista potilaista. Näiden potilaiden vähäinen osuus johtuu siitä, että lähes puolet potilaista tuli sairaalaan lähetteen perusteella, joten monet ei-sydänperäisen syyn takia hoitoon hakeutuneet potilaat hoidettiin terveyskeskuksessa.

Tässä aineistossa sydäninfarktiin sairastuneiden osuus oli vain 17 %. Nämäkin potilaat odottivat kotona kolme tuntia ennen kuin hakeutuivat hoitoon. Sydäninfarktiin sairastuneista potilaista 63 %:lle annettiin liuotushoito. Koska lähes kaikki Pohjois-Karjalan keskussairaalan ympäristön terveyskeskukset aloittavat liuotushoidon, tämä viive ei vaihdellut sen mukaan, tuliko potilas sairaalahoitoon terveyskeskuksen kautta vai suoraan. Oireiden alkamisesta liuotushoidon aloittamiseen kului keskimäärin hiukan alle kolme tuntia, ja mediaaniviive oli maaliskuussa 142 minuuttia ja toukokuussa 147 minuuttia. Tämä löydös vastaa hyvin aikaisemmin julkaistua tulosta Meilahden sairaalasta, jossa mediaaniviive oli 165 minuuttia (3).

Lue myös

Koska huhtikuun tiedotuskampanja ei nopeuttanut hoitoon hakeutumista ja koska matkaan kulunut aika ei muuttunut, ei liuotushoitoviive ollut toukokuussa lyhyempi. Tätä viivettä voidaan lyhentää jatkossa väestölle suunnattavan tiedotuksen avulla. Jos tiedossa on pitkä kuljetus, toinen keino liuotushoidon viiveen lyhentämiseksi on hoidon aloittaminen ambulanssissa (4). Ensihoitajat ottavat EKG:n, joka voidaan puhelimitse lähettää päivystävälle lääkärille. Lääkärin päätöksellä voidaan sitten aloittaa liuotushoito jo kuljetuksen aikana.

Englannissa Nottinghamissa toteutettiin vuosina 1977-80 laaja kampanja (5), jossa rohkaistiin ihmisiä hakemaan pikaista apua ja soittamaan hoitotiimin numeroon sydänoireiden ilmaantuessa. Kampanjan vaikutuksesta potilaat soittivat apua jonkin verran nopeammin kuin ennen, mutta brittiläisen käytännön mukaisesti edelleen ensisijaisesti omalle lääkärille, mikä lisää hoitoontuloviivettä. Yhden tunnin kuluessa oireen alkamisesta otti yhteyttä hoitotiimiin 60 % potilaista.

Kanadassa (6) oli laaja tiedotuskampanja, jossa käytiin läpi toimintaohjeita akuutin sydänkohtauksen sattuessa. Kampanjan jälkeen tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että potilaita, joiden oire oli kestänyt kaksi tuntia tai vähemmän, hakeutui hoitoon entistä enemmän: heidän osuutensa hoitoon tulleista kasvoi 16 %:sta 31 %:iin. Osuus kasvoi huomattavasti kampanjan aikana, mutta myöhemmin osuus pieneni kampanjaa edeltävälle tasolle. Myös australialaisessa tutkimuksessa (7) hoitoviiveen muutos oli samanlainen.

Göteborgissa toteutettiin vuonna 1987 laaja vuoden kestävä tiedotuskampanja (8). Vuoden kuluttua tästä kampanjasta tiesi satunnaisesti valitusta henkilöotoksesta 71 % ja sydänvalvontaan joutuneista potilaista 65 %. Potilaista 31 % arvioi hakeutuneensa kampanjan ansiosta nopeammin sairaalaan. Sydäninfarktipotilaiden mediaani viive lyheni 3 tunnista 2 tuntiin 20 minuuttiin sekä kampanjan aikana että kampanjan jälkeen (9). Omassa tutkimuksessa mediaani sairaalaansaapumisviive lyheni 208 minuutista 188 minuuttiin. Pohjois-Karjalassa järjestetty kampanja oli paikallinen ja sen intensiteetti oli selvästi vähäisempi ja kesto lyhyempi kuin Göteborgissa. Toukokuussa Pohjois-Karjalassa tehty katuhaastattelu paljastikin, että 191 haastatellusta vain 40 % oli huomannut huhtikuun ensihoitokampanjan (Ari Jolkkonen, henkilökohtainen tiedonanto).

Seattlessa toteutettiin kaksi kuukautta kestänyt intensiivinen tiedotuskampanja (10). Sen tuloksena soitot hätänumeroon lisääntyivät merkitsevästi ja tämä aktiivisuus jatkui kolme kuukautta kampanjan jälkeenkin. Tieto sydäninfarktin oireista ja oikeista menettelytavoista rintakipukohtauksessa lisääntyi, mutta kampanjalla ei ollut vaikutusta hoitoontuloviiveeseen, joka oli 2,6 tuntia.

Maaliskuussa sairaalaan tulleista potilaista vain 70 % ja toukokuussa tulleista 62 % tiesi oikean hälytysnumeron. Varsin huonosti tiedettiin myös oikea nitrojen lukumäärä akuutin kohtauksen yhteydessä. Koska huhtikuun tiedotuskampanja ei vaikuttanut hoitoon hakeutuneiden potilaiden tiedon tasoon, voidaan kampanjaa pitää intensiteetiltään riittämättömänä. Lokakuussa on valtakunnallinen tiedotuskampanja, jossa käydään läpi sekä lehdistön että television välityksellä ensihoitoon liittyviä asioita. Pohjois-Karjalan keskussairaalassa on tarkoitus vielä marraskuussa tutkia lokakuussa järjestettävän valtakunnallisen kampanjan vaikutusta viiveisiin. Väestöllä on ensihoidosta muistettavana vain muutama tärkeä asia, ja tiedotuskampanjaa on jatkettava teemavuoden jälkeenkin. Lääkärin vastaanotolla on kerrattava erityisesti sepelvaltimotautia tai kohonnutta verenpainetta sairastaville potilaille ensihoitoon liittyviä asioita.

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
Mustaniemi H. Äkillisten sepelvaltimotautikohtausten kehityssuunnat Pohjois-Karjalassa 1973-1990. Kuopion yliopiston julkaisuja D.Lääketiede. Kuopio 1993.
2
Loikas P, Vanni S. Ensihoitojärjestelmän luominen keskisuurelle paikkakunnalle. Suom Lääkäril 1994;49:3200-3203.
3
Kuoppala J, Latikka T, Pohjola-Sintonen S. Sydäninfarktin liuotushoidon toteuttuminen yliopistosairaalassa. Suom Lääkäril 1995;50:443-446.
4
Hirvonen T, Halinen MO, Koikkalainen E. Sydäninfarktin liutushoidon aloitusviipeet. Suom Lääkäril 1994;49:419-423.
5
Rowley M, Hill JD, Hampton JR, Mitchell JR. Early reporting of myocardial infarction. Impact of an experiment in patients education. BMJ 1982;84;1741-1746.
6
Mitic WR, Perkins J. The effect of a media campaign on heart attact delay and decision times. Canadian J Public Health 1984;75:414-418.
7
Bett N, Aroney G, Thompson P. Impact of a national educational campaign to reduce patient deley in possible heart attack. Aust NZ J Med 1993;23:157-161.
8
Blohm M, Herlitz J, Schröder U, Hartford M, Karlson BW, Risenfors M, Larsson E, Luepker R, Wennerblom B, Holmberg S. Reaction to a media campaign focusing on delay in acute myocardial infarction. Heart Lung 1991;20:661-666.
9
Blohm M, Hartford M, Karlson BW, Karlsson T, S Herlitz J. A media campaign aiming at reducing delay times and increasing the use of ambulance in AMI. Am J Emergence Med 1994;12:315-318.
10
Ho MT, Eisenberg MS, Litwin PE, Schaeffer SM, Damon SK. Delay between onset of chest pain and seeking medical care. The effect of public education. Ann Emerg Med 1989;18:727-731.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030