Toteutuuko Käypä hoito -suositus varhaisissa raskaudenkeskeytyksissä?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -yksikkö tekee kansallisia, näyttöön perustuvia hoitosuosituksia terveydenhuollon päätöksenteon tueksi ja potilaan parhaaksi. Hoitosuositukset toimivat lääkärin tukena käytännön työssä ja perustana laadittaessa alueellisia hoito-ohjelmia. Niiden avulla voidaan parantaa hoidon laatua ja vähentää hoitokäytäntöjen vaihtelua. Luotettava tutkimustieto ja hoitosuositukset muuttuvat kuitenkin hitaasti vallitseviksi hoitokäytännöiksi (1). Eri ammattiryhmien koulutuksella on toimintatapojen kehittymiseen suuri vaikutus (2).

Ensimmäinen raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suositus laadittiin vuonna 2001. Suosituksen ensisijaisena tavoitteena oli lainsäädäntöä noudattava, potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottava ja lääketieteellisesti turvallinen raskaudenkeskeytys, joka toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Tavoitteena oli myös edistää raskauden ehkäisyyn liittyvää neuvontaa, jolla tuetaan hyvää ja turvallista parisuhdetta ja pyritään keskeytysten määrän vähentämiseen sekä erityisesti toistuvien keskeytysten ehkäisemiseen. Suosituksessa esitettiin kirurgisen ja lääkkeellisen keskeytyksen suomalaiset käytännöt (3), ja se päivitettiin syyskuussa 2007. Olennainen ero aiempaan suositukseen oli se, että lääkkeellinen keskeytys esitettiin selkeästi kirurgisen tyhjennyksen vaihtoehtona myös 9.–12. raskausviikoilla, ja tuolloin hoitoa suositeltiin osasto-olosuhteissa. Alle 9 raskausviikon lääkkeellisessä keskeytyksessä mahdollistettiin misoprostolin annostelu kotona. Jälkitarkastuksessa suositeltiin seerumin istukkagonadotropiinipitoisuuden (hCG) mittaamiseen perustuvaa kontrollia kliinisen tutkimuksen ja kaikukuvauksen sijaan. Kirurgisen keskeytyksen suorittaminen ei muuttunut aiemmasta suosituksesta (4).

Suomessa tehdään vuosittain yli 10 000 raskaudenkeskeytystä (5). Nämä potilaat muodostavat merkittävän potilasryhmän raskaudenkeskeytyksiä suorittavissa yksiköissä. Käypä hoito -suosituksesta huolimatta hoitokäytännöt eri keskeytysyksiköissä poikkeavat huomattavasti toisistaan. Tilanteen selvittämiseksi aloitimme vuonna 2008 tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli kartoittaa Käypä hoito -suosituksen toteutumista alle 12 viikkoa kestäneen raskauden keskeytyksessä. Lisätavoitteena oli laatia Käypä hoito -suositukseen perustuvat henkilökunnan ohjeet ja potilasohjeet kliinisen työn tueksi yhtenäistämään hoitokäytäntöjä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen pohjaksi selvitimme THL:sta maamme terveydenhuollon yksiköt (71 kpl), joissa tehtiin raskaudenkeskeytyksiä. Tutkimuksesta jätettiin pois kaikki yksityiset lääkärikeskukset (17 kpl) ja ne yksiköt, joissa tehtiin alle kymmenen keskeytystä vuodessa (7 kpl). Listalle jäi 47 yksikköä: 44 sairaalaa ja kolme terveyskeskusta.

Lähetimme kyseisten yksiköiden ylilääkäreille keväällä 2008 kirjeen, jossa pyysimme lähettämään alle 12. raskausviikon lääkkeellisiä sekä kirurgisia raskaudenkeskeytyksiä koskevat henkilökunnan ohjeet sekä potilasohjeet. Ohjeet saatiin noin kuukaudessa kaikista raskaudenkeskeytyksiä tekevistä julkisen sektorin yksiköistä, joissa keskeytysten vuosittainen määrä oli yli kymmenen. Potilasohjeita koskeva analyysi on julkaistu aiemmin opinnäytetyönä (6). Henkilökunnan ohjeet analysoi naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri (LT). Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja myönsi tutkimukselle tutkimusluvan.

Viidessä sairaalassa ja yhdessä terveyskeskuksessa ei ollut lainkaan henkilökunnan ohjeita (13 %), joten analyysissa otettiin huomioon 41 keskeytysyksikön ohjeet. Kahdessa yksikössä (5 %) ei ollut lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen ja 22 sairaalassa (54 %) ei ollut kirurgisen raskaudenkeskeytyksen henkilökunnan ohjetta.

Käypä hoito -suosituksen pohjalta laadittiin tiedonkeräyslomake (liite 1), johon kerättiin tiedot kunkin yksikön henkilökunnan ohjeista. Lomake on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 5/2012).Hoidon toteutumista tarkasteltiin vertaamalla lomakkeen tuloksia Käypä hoito -suositukseen. Tulokset analysoitiin Excel-ohjelmaa apuna käyttäen.

Tulokset

Henkilökunnan ohjeiden tasossa oli huomattavaa vaihtelua. Alle puolet eli 46 % ohjeista oli päivitetty viimeisimmän Käypä hoito -suosituksen julkaisemisen jälkeen, 29 %:ssa päivityksestä ei ollut merkintää.

Raskaudenkeskeytyksen lainsäädännöllisistä perusteista puuttui maininta 88 %:ssa ohjeista. Tarvittavien lomakkeiden (AB 1, AB 4) täyttö oli ohjeistettu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti 41 %:ssa. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen vasta-aiheet puuttuivat 26 %:ssa ja mahdolliset komplikaatiot 41 %:ssa ohjeista. Keskeytyslääkkeiden mahdolliset sikiöhaitat mainittiin vain 21 %:ssa ohjeista.

Lääkkeellisen keskeytyksen toteutuksessa oli paljon eroavaisuuksia (taulukko 1), ja osassa ohjeista tieto oli puutteellista. Viidessä yksikössä (13 %) suositeltiin misoprostolitablettien kostutusta etikalla ennen emättimeen laittoa (mistä ei ole mainintaa Käypä hoito -suosituksessa), ja yhtä monessa kiellettiin tulehduskipulääkkeiden käyttö raskaudenkeskeytyksen yhteydessä, vastoin suositusta. Raskaudenkeskeytyksen epäonnistumisen mahdollisuus jäi mainitsematta 63 %:ssa ohjeista. Osassa ohjeista (7 %) puuttui maininta, että Rh-negatiiviselle naiselle annetaan anti-D-immunoglobuliinia veriryhmävasta-ainemuodostuksen estämiseksi. Raskaudenehkäisyn aloituksesta puuttui maininta 27 %:ssa.

Suositus jälkitarkastuksen ajankohdasta vaihteli paljon. Jälkitarkastus suositeltiin tehtäväksi 2–3 viikon kuluttua keskeytyksestä 54 %:ssa lääkkeellisen keskeytyksen ja 37 %:ssa kirurgisen keskeytyksen jälkeen, muissa tapauksissa vasta myöhemmin tai suositus puuttui kokonaan. Jälkitarkastuksen tapaan ja paikkaan oli monenlaisia suosituksia (kuviot 1 ja 2) ja osassa ohjeista kyseisiä asioita ei ollut mainittu lainkaan. Suuressa osassa yksiköistä (79 %) ohjeistettiin tekemään seerumin tai virtsan hCG-pitoisuusmittaus lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä. Rutiinimaista kohdun kaikukuvausta suositeltiin 18 %:ssa ohjeista.

Psyykkisen ja sosiaalisen tuen tarpeeseen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä oli kiinnitetty huomiota 34 %:ssa ohjeista.

Pohdinta

Alle 12 viikkoa kestäneen raskauden keskeytykseen tarkoitetun henkilökunnan ohjeistuksen taso on vaihteleva ja osittain puutteellinen. Hoitokäytännöissä on eroja Käypä hoito -suositukseen varsinkin lääkkeellisen keskeytyksen viikkorajoissa, lääkeannoksissa ja jälkitarkastuksen ohjeistuksessa.

Tutkimusaineistomme oli koko maan kattava ja se perustui sairaaloista ja terveyskeskuksista vuonna 2008 kerättyihin henkilökunnan ohjeisiin. Näiden perusteella voidaan luotettavasti analysoida ohjeiden tasoa. Hoitokäytäntöjen arviointi ei ole yhtä luotettavaa, koska käytännöt saattavat olla ristiriidassa ohjeiden kanssa, ja 13 %:ssa yksiköistä ei ollut henkilökunnan ohjeita. Potilasturvallisuuden ja perehdytyksen takia kuitenkin kaikissa keskeytyksiä tekevissä yksiköissä tulisi olla näyttöön perustuvan suosituksen mukaiset ohjeet, joita noudatetaan yhtenäisesti.

Käypä hoito -suosituksen päivityksessä 2007 muuttuivat eniten lääkkeellisen keskeytyksen viikkorajat ja jälkitarkastusohjeistus. Positiivista selvityksessä oli se, että puoli vuotta päivityksen ilmestymisen jälkeen 9.–12. raskausviikoilla lääkkeellisiä keskeytyksiä tehtiin jo vajaassa puolessa yksiköistä. Se sijaan jälkitarkastus on edelleen huonosti ohjeistettua sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen osalta. Käypä hoito -suosituksen mukaan jälkitarkastus tehdään 2–3 viikon kuluttua keskeytyksestä. Rutiinimainen kliininen tutkimus ja kaikukuvaus eivät ole tarpeen, vaan ongelmattoman keskeytyksen jälkitarkastuksen voi tehdä avoterveydenhuollossa terveydenhoitaja. Jälkitarkastuksessa määritetään hCG-pitoisuus virtsasta tai seerumista ja varmistetaan ehkäisyn aloitus ja sosiaalisen tai psyykkisen tuen tarve (4).

Osassa ohjeista jälkitarkastusta suositeltiin 5–6 viikon kuluttua, mikä on liian pitkä aika, jos keskeytys onkin epäonnistunut. On tärkeä muistaa, että mikäli keskeytys on epäonnistunut ja raskauden todetaan jatkuvan 12. raskausviikon jälkeen, keskeytyksen loppuunsaattamiseen pitää anoa lupa Valviralta. Kolmasosassa yksiköistä ohjeistettiin jälkitarkastus tehtäväksi lähettävän lääkärin vastaanotolla tai jopa poliklinikalla lääkärin vastaanotolla, mikä on epätarkoituksenmukaista terveydenhuollon työnjakoa, jos keskeytys on mennyt ongelmitta. Rutiinimaista kohdun kaikukuvausta suositeltiin yhä viidesosassa ohjeista, vaikka seerumin hCG-pitoisuuden määritys on niin kaikukuvausta kuin kliinistä tutkimusta varmempi tapa tarkistaa kohdun riittävä tyhjeneminen (4).

Keskeytyslääkkeiden suositelluissa annosmäärissä oli vaihtelua. Misoprostolin annostelussa suosittiin eniten 0,8 mg:n annosta. Käypä hoito -suosituksessa annostelu on 0,4–0,8 mg. Koska misoprostolilla voi olla haittavaikutuksia, kannattaa käyttää pienintä ja tehokkainta annostusta. Seuraavassa Käypä hoito -suosituksen päivityksessä misoprostoliannokseen otettaneen tarkemmin kantaa. Rh-profylaksin tarpeellisuudesta Rh-negatiivisille naisille varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä ei vallitse yksimielisyyttä, mutta Suomessa on annettu anti-D-immunoglobuliinia rutiinimaisesti keskeytyksen yhteydessä. Useista ohjeista maininta Rh-profylaksista puuttui, mikä voi vaarantaa potilasturvallisuuden. Tulehduskipulääkkeet on todettu tehokkaiksi kivunlievityksessä eivätkä ne huononna mifepristonin tai misoprostolin tehoa lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä (4,7,8), mutta tästä huolimatta niiden käyttö kiellettiin joissakin ohjeissa. Muutamissa yksiköissä suositeltiin misoprostolitablettien kostutusta etikalla ennen emättimeen annostelua sillä ajatuksella, että se parantaisi misoprostolin imeytymistä ja tehokkuutta. Käypä hoito -suosituksessa etikan käyttöä ei ole mainittu, koska tutkimusnäyttö on vähäistä (9).

Raskaudenkeskeytys tarjoaa hyvän tilaisuuden kannustaa luotettavan raskaudenehkäisyn käyttöön. Onkin todettu, että keskeytyksen yhteydessä annettu ehkäisyneuvonta vaikuttaa edullisesti ehkäisyn aloitukseen ja alkuvaiheen käyttöön (10). Maininta eri ehkäisyvaihtoehtojen aloittamisesta puuttui kuitenkin yli neljäsosassa henkilökunnan ohjeista. Käypä hoito -suosituksen mukaan luotettava hormonaalinen ehkäisy (yhdistelmäehkäisypillerit, ehkäisyrengas tai -laastari, minipillerit, ihonalaiset implantit, progestiiniruiskeet) on syytä aloittaa heti keskeytyksen yhteydessä. Tästä huolimatta osassa yksiköistä ohjeistettiin aloittamaan ehkäisypillerien tai ehkäisyrenkaan käyttö vasta seuraavista kuukautisista. Tuolloin on mahdollista, että nainen ehtii tulla uudestaan raskaaksi ennen ensimmäisiä kuukautisia tai ehkäisyn aloittaminen unohtuu. Suomessa lähes 40 %:lle raskaudenkeskeytyksen hakijoista on tehty keskeytys aiemmin (5), joten varsinkin uusintakeskeytysten kohdalla on tärkeää paneutua naisen elämäntilanteeseen, aiemmin käytettyihin ja ehkä epäonnistuneisiin ehkäisyvaihtoehtoihin ja miettiä yhdessä toimivin vaihtoehto.

Raskaudenkeskeytys ei ole suunniteltu tilanne ja on usein osa ongelmallista elämäntilannetta. Se voi lisätä psyykkisiä ongelmia (4). Valitettavan harvassa ohjeessa oli kiinnitetty huomiota potilaan psyykkisen ja sosiaalisen tuen tarpeeseen. Mahdollisuus psykiatriseen kontaktiin tulisi tarjota kaikille sitä haluaville. Suosituksena voisi olla käytäntö, että kaikki alle 18-vuotiaat tapaavat sosiaalihoitajan elämäntilanteesta riippumatta.

Hyvät ohjeet yhtenäistävät hoitokäytäntöjä ja asettavat potilaat tasa-arvoiseen asemaan. Ohjeiden laatiminen ja päivittäminen on työlästä ja aikaa vievää, ja tästä syystä tämän tutkimuksen pohjalta on laadittu malliohjeet henkilökunnalle ja potilaille. Ne liitetetään seuraavaan Käypä hoito -suosituksen päivitykseen.

Tästä asiasta tiedettiin:

Hoitosuositukset leviävät hitaasti vallitseviksi hoitokäytännöiksi.

Tämän tutkimus opetti:

Henkilökunnan ohjeiden taso vaihtelee.

Raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastuksen suorittamisen käytännöt ovat kirjavia.

Kaikki hoitokäytännöt eivät perustu tutkittuun tietoon.

Yhtenäiset, helposti paikallisiin olosuhteisiin muokattavat malliohjeet ovat henkilökunnalle ja potilaille tarpeen.