Työhönpaluu sepelvaltimoahtauman pallolaajennuksen jälkeen

Sepelvaltimoahtauman pallolaajennushoidon teki ensimmäisen kerran Andreas Grüntzig Sveitsissä syyskuussa 1977 (1). Potilaana oli 38-vuotias mies, jonka sepelvaltimoiden vasen eteenlaskeva haara (LAD) oli ahtautunut 85-prosenttisesti. Toimenpide onnistui hyvin. Tämän jälkeen pallolaajennus on yleistynyt sepelvaltimotaudin hoitomuotona. Tampereen yliopistollisessa sairaalassa aloitettiin pallolaajennushoidot marraskuussa 1986. Vuoden 1994 loppuun mennessä pallolaajennuksia on tehty kaikkiaan 1 230, ja toimenpiteistä on onnistunut 86 %, mikä vastaa aiemmin julkaistuja onnistumisprosentteja sellaisissa pallolaajennuksissa, joihin on sisällytetty sekä täysin ahtautuneet että osittain ahtautuneet sepelvaltimohaarat (2). TAYS:ssa epäonnistuneissa pallolaajennuksissa 75 %:ssa on laajennettava suoni ollut ennen toimenpidettä täysin ahtautunut. Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan suonen täydellisten tukosten hoidoista onnistui 61 % (3).

Pallolaajennushoidon pitkäaikaistuloksia on tutkittu maassamme varsin vähän. Tutkimusten mukaan keskimäärin kolmen vuoden seuranta-ajan jälkeen pallolaajennuksesta sydänoireet olivat poissa (NYHA 1) 35 %:lla potilaista, 52 %:lla oli rintakipuja vain ponnistelussa (NYHA 2), 10 % ilmoitti rintakipuja ilmaantuvan jo jokapäiväiseen elämään liittyvissä toiminnoissa (NYHA 3) ja 2 %:lla niitä ilmeni levossakin (NYHA 4) (4).

Tässä kirjoituksessa esitämme omia tutkimustuloksiamme lähinnä pallolaajennushoidon saaneiden potilaiden työssäolotilanteesta ennen toimenpidettä, työhönpaluusta toimenpiteen jälkeen sekä työkykyisyydestä seuranta-ajan kuluttua.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineistona oli kesäkuun 1992 puoliväliin mennessä TAYS:ssa sepelvaltimoahtauman pallolaajennushoidossa olleet potilaat. Siihen mennessä pallolaajennuksia oli tehty 570 potilaalle. Perustiedot potilaista saatiin pallolaajennusrekisteristä.

Potilaille lähetettiin pallolaajennuksen pitkäaikaistuloksia selvittävä kyselylomake. Siinä tiedusteltiin mm. senhetkistä vointia, työtilannetta ennen pallolaajennushoitoja, työhönpaluuta hoidon jälkeen, tupakointitottumuksia, lääkkeiden tarvetta ja pallolaajennuksen jälkeisiä sepelvaltimoiden ohitusleikkauksia.

Kaikkiaan lomake lähetettiin 529 potilaalle, ja heistä 94 % vastasi (taulukko 1).

Aineisto analysoitiin SPSS for Windows 5.0.1 -tilasto-ohjelmalla. Ristiintaulukoinneissa käytettiin sekä khi2- että McNemarin testiä.

TULOKSET

Yhden kerran pallolaajennuksessa hoidetut potilaat

Potilaita, joille oli tehty yksi pallolaajennus, vastasi kyselyyn 404 (81 % vastanneista). Ennen pallolaajennusta heistä oli aktiivisessa työssä 79 (19,6 %) ja sairauslomalla 156 (40,8 %). Sepelvaltimotaudin vuoksi oli sairauslomalla 134 potilasta (86 %), jostain muusta syystä 4 potilasta (2 %) ja tuntemattomasta syystä 18 potilasta (12 %) (taulukko 2).

Kun työelämässä mukana oleviksi lasketaan kaikki ne potilaat, jotka olivat ennen pallolaajennusta joko aktiivisessa työssä, työttöminä tai sairauslomalla, työelämään osallistuvia oli 237 potilasta. Tämä on 62 % kyselytutkimukseen osallistuneista (taulukko 3). Suurin osa potilaista oli ennen pallolaajennusta sairauslomalla. Kun lasketaan työttömätkin terveytensä puolesta työkykyisiksi, aktiivityössä olleista 86 % palasi pallolaajennuksen jälkeen työkykyisiksi. Sitä vastoin sairauslomalla olleista potilaista 72 % palasi pallolaajennuksen jälkeen työkykyisiksi. Se oliko ennen pallolaajennusta aktiivityössä vai sairauslomalla oli tilastollisesti merkitsevä työhönpaluun ennustetekijä (p < 0,001). Kaikkiaan työkykyisiksi palasi pallolaajennuksen jälkeen 177 potilasta (77 %).

Lisäksi kaksi potilasta, jotka olivat ennen pallolaajennusta määräaikaiseläkkeellä sepelvaltimotaudin vuoksi, palasivat pallolaajennuksen jälkeen takaisin aikaisempaan työhönsä. Työhön palanneista potilaista 98 % palasi entiseen työhönsä. Aikaisempaa kevyempään työhön palasi 2 % potilaista. Raskaampaan työhön ei palannut kukaan.

Iän vaikutus työhönpaluuseen

Potilaan ikä pallolaajennuksen aikaan oli tilastollisesti erittäin merkitsevä tekijä työhönpaluun ja työkykyisyyden kannalta. Työhönpaluu oli selvästi vähäisempää, jos potilas oli yli 55-vuotias pallolaajennukseen joutuessaan. Myös yli 50-vuotiaita palasi työhön toimenpiteen jälkeen huomattavasti vähemmän kuin nuorempia potilaita. Ennen pallolaajennusta työelämässä mukana olleista potilaista 35 % oli alle 50-vuotiaita ja 39 % yli 55-vuotiaita (taulukko 4).

Pallolaajennuksen onnistumisen vaikutus työhönpaluuseen

Työkykyisiksi toipuneista (työssä käyvät ja työttömät) potilaista 91 %:lla pallolaajennus oli primaarisesti onnistunut täysin. Epäonnistuneen pallolaajennuksen jälkeen 54 % potilaista palasi takaisin työelämään (p = 0,0015). Täysin onnistuneeksi pallolaajennus katsottiin silloin, kun alkuperäistä ahtaumaa saatiin laajennetuksi yli 50 % eikä potilaalla ilmennyt merkittäviä komplikaatioita. Pallolaajennuksesta johtuvaksi merkittäväksi komplikaatioksi katsottiin suonen äkillinen tukkeutuminen, sydäninfarkti, päivystysleikkaus tai kuolema. Epäonnistuneeksi pallolaajennus katsottiin silloin, kun ahtaumaa kyettiin laajentamaan alle 50 % ja potilaalla oli merkittäviä komplikaatioita. Osittain onnistunut toimenpide oli sellainen, jossa ahtaumaa saatiin laajennettua alle 50 % eikä toimenpiteen aikana esiintynyt komplikaatioita (taulukko 5).

Työhönpaluuseen kulunut aika

Työhönpaluu tapahtui keskimäärin 54 päivän kuluttua pallolaajennuksesta. Työhön palasivat nopeimmin sellaiset potilaat, jotka olivat ennen toimenpidettä työssä. He palasivat takaisin työelämään keskimäärin 27 vuorokauden kuluttua toimenpiteestä (vaihteluväli 2-180 vrk). Potilaat, jotka ennen pallolaajennusta olivat sairauslomalla sepelvaltimotaudin vuoksi, palasivat työhön keskimäärin 67 vuorokauden kuluttua pallolaajennuksesta. Muun syyn kuin sepelvaltimotaudin vuoksi ennen toimenpidettä sairauslomalla olleet palasivat työelämään takaisin keskimäärin 51 vuorokauden kuluttua. Potilaat, joiden pallolaajennusta edeltäneen sairausloman syy jäi tutkimuksessa epäselväksi, palasivat töihin keskimäärin 86 vuorokauden kuluttua pallolaajennuksesta. Määräaikaiseläkkeeltä työelämään sepelvaltimoahtauman pallolaajennushoidon ansiosta palanneista kahdesta potilaasta toinen palasi töihin 5 ja toinen 50 vuorokauden kuluttua.

Työkyky seuranta-ajan jälkeen

Yhdessä pallolaajennuksessa olleille potilaille lähetettiin kyselylomake keskimäärin 2 vuoden 9 kuukauden kuluttua toimenpiteestä (vaihteluväli 7 kk-6 v 9 kk). Pallolaajennuksen jälkeen töihin palanneista potilaista 66 % oli tuolloin edelleen työelämässä. Lisäksi työttöminä oli 11 % potilaista, joten terveytensä puolesta työkykyisiä oli edelleen 133 potilasta (77 %). Potilaiden ikä vaikutti ratkaisevasti seuranta-ajan jälkeiseen työkykyisyyteen. Alle 45-vuotiaista työkykyisiä seurannan jälkeen oli 94 %, 46-50-vuotiaista 90 %, 51-55-vuotiaista 71 %, 56-60-vuotiaista 69 % ja yli 60-vuotiaista potilaista ainoastaan 40 % (p < 0,001).

> 0,05).

Jonkin muun syyn kuin sepelvaltimotaudin vuoksi pysyväiseläkkeelle oli seurannan aikana siirtynyt 9 % pallolaajennushoidon jälkeen työhön palanneista. Pysyväiseläkkeellä sepelvaltimotaudin vuoksi oli 5 % ja sairauslomalla sepelvaltimotaudin vuoksi niin ikään 5 % potilaista. Lisäksi sekä yksilöllisellä varhaiseläkkeellä että määräaikaiseläkkeellä sepelvaltimotaudin vuoksi oli yksi potilas. Kaikkiaan seurannan jälkeen työkyvyttömiä sepelvaltimotaudin vuoksi oli 12 % pallolaajennuksen jälkeen työhön palanneista potilaista. Alle 45-vuotiaista oli syrjässä työelämästä sepelvaltimotaudin vuoksi vain 3 % ja 46-50-vuotiaista 8 %.

Seuranta-ajan jälkeen suurin osa potilaista tunsi vointinsa rintakivun suhteen paremmaksi kuin ennen pallolaajennusta (kuvio 1). Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus oli tehty seuranta-aikana 63 potilaalle (16 %). Keskimäärin ohitusleikkaus oli tehty 9 kuukauden kuluttua pallolaajennuksesta (vaihteluväli 1 vrk-5 v 8 kk). Potilaista, joilla pallolaajennus onnistui teknisesti täysin, ohitusleikkaus oli tehty 7 %:lle. Sitä vastoin 56 % potilaista, joiden pallolaajennus epäonnistui teknisesti, oli joutunut ohitusleikkaukseen seuranta-aikana (p < 0,001).

Kaksi kertaa pallolaajennuksessa hoidetut potilaat

Potilaista, joille oli tehty kaksi pallolaajennusta, 79 %:lle uusi pallolaajennus tehtiin restenoosin vuoksi. 5 %:lla potilaista laajennettiin restenoosin lisäksi yksi muukin suonenahtauma. Lopuille uusi pallolaajennus tehtiin taudin etenemisen vuoksi.

Kyselyyn vastanneista potilaista 78:lle oli tehty kaksi pallolaajennusta. Ennen ensimmäistä pallolaajennusta työelämässä mukana oleviksi laskettiin kaikki työssä, sairauslomalla tai työttömänä olleet, ja näin ollen työelämässä oli ollut 41 potilasta. Heistä 32 % oli työkykyisiä. Toisen pallolaajennuksen jälkeen työkykyisten määrä oli noussut 39 %:iin. Seurannan keskipituus ensimmäisestä pallolaajennuksesta laskien oli 2 vuotta 2 kuukautta (vaihteluväli 6 kk-5 v 6 kk). Vielä seuranta-ajan jälkeenkin työkykyisiä oli enemmän kuin ennen pallolaajennushoitojen aloittamista. Seurannan jälkeen työkykyisiä oli 42 % ennen ensimmäistä pallolaajennusta työelämässä mukana olleista potilaista (kuvio 2).

Ennen ensimmäistä pallolaajennusta työelämässä mukana olleista ja seuranta-aikana työelämästä poistuneista suurin osa (29 %) oli siirtynyt pysyväiseläkkeelle sepelvaltimotaudin vuoksi. Määräaikaiseläkkeelle sepelvaltimotaudin vuoksi oli siirtynyt 12 % potilaista, ja 10 % oli seurannan jälkeen pysyväiseläkkeellä muun syyn kuin sepelvaltimotaudin tähden. Lisäksi seurannan jälkeen 2 % oli sepelvaltimotaudin vuoksi sairauslomalla ja 2 % yksilöllisellä varhaiseläkkeellä.

Seuranta-ajan jälkeen työssä edelleen olleista potilaista 85 % oli samassa työssä kuin ennen ensimmäistä pallolaajennusta. Seurannan jälkeen kevyemmässä työssä kuin ennen ensimmäistä pallolaajennusta oli 8 % potilaista. Lopuilla seurannan jälkeinen työ jäi epäselväksi.

Seuranta-ajan jälkeen 69 % potilaista tunsi vointinsa rintakivun suhteen paremmaksi tai paljon paremmaksi kuin ennen ensimmäistä pallolaajennusta. Yhtä hyväksi vointinsa koki 16 % potilaista. Ohitusleikkaus oli tehty seuranta-aikana 13 %:lle potilaista.

POHDINTA

Ulkomaisissa tutkimuksissa työhön on palannut 64-79 % sepelvaltimoahtauman pallolaajennuksessa hoidetuista potilaista (5,6,7,8). Tässä tutkimuksessa työkykyisiksi kuntoutui 77 % potilaista. Tärkein pallolaajennuksen jälkeiseen työhönpaluuseen vaikuttava tekijä oli ikä. Alle 50-vuotiaista palasi työhön erittäin suuri osa. Hyvin tärkeä merkitys oli myös sillä, oliko potilas ennen pallolaajennusta työssä vai sairauslomalla: aiemmin työssä olleita palasi työelämään enemmän kuin sairauslomalla olleita. Myös toimenpiteen onnistuminen vaikutti ratkaisevasti potilaiden työhönpaluuseen. Työhönpaluussa ei ole todettu olevan eroja sen mukaan, onko potilaalle tehty yhden suonen vai usean suonen pallolaajennus (9). Ulkomaisissa tutkimuksissa sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen 59-69 % potilaista on palannut töihin (6,8,10), mutta kokemuksen mukaan Suomessa työhönpaluu ohitusleikkauksen jälkeen on kuitenkin selvästi huonompaa. Työhönpaluu on ollut nopeampaa pallolaajennuksen kuin ohitusleikkauksen jälkeen (6,8).

Seuranta-ajan jälkeen työkykyisiä oli edelleen 77 % kaikista sellaisista potilaista, jotka olivat pallolaajennuksen jälkeen kuntoutuneet työkykyisiksi. Huomionarvoista oli erityisesti iän suuri vaikutus seurannan jälkeiseen työkykyyn. Seuranta-ajan jälkeen jopa 94 % alle 45-vuotiaista ja 90 % 46-50-vuotiaista oli työkykyisiä. Sepelvaltimotaudin vuoksi työelämästä oli syrjässä yllättävän pieni osa potilaista.

Sepelvaltimokirurgiaa on pallolaajennusten jälkeen tarvinnut aiemmissa tutkimuksissa 13-22 % potilaista (4,11,12), ja myös tässä tutkimuksessa tulokset ovat vastaavat. Aineistomme potilaille ohitusleikkaus tehtiin keskimäärin yhdeksän kuukauden kuluttua pallolaajennuksesta. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan ohituskirurgian tarve on suurempi potilailla, joille kehittyy restenoosi: yhden vuoden kuluessa pallolaajennuksesta sepelvaltimoahtauman ohitusleikkaus tehtiin 14 %:lle potilaista, joille kehittyi restenoosi, mutta ainoastaan 2 %:lle sellaisista potilaista, joille restenoosia ei kehittynyt. Ohitusleikkausten määrä väheni huomattavasti molemmissa ryhmissä yhden vuoden kuluttua pallolaajennuksesta (13). Näin ollen ensimmäinen vuosi pallolaajennuksen jälkeen on kriittisintä aikaa ennustettaessa pysyviä hoitotuloksia, koska uusien pallolaajennusten tarve pienenee voimakkaasti ensimmäisen vuoden jälkeen toimenpiteestä. Vuoden kuluessa uusi pallolaajennus tehdään 75 %:lle sellaisista potilaista, joille kehittyy restenoosi. Ainoastaan 7 %:lle potilaista, joille restenoosia ei kehity, tehdään uusi pallolaajennus (13). Kyselytutkimukseemme vastanneista uusi pallolaajennus tehtiin 19 %:lle, mikä vastaa tarkalleen aiemmin sekä OYKS:ssa että ulkomailla tehdyissä tutkimuksissa saatuja tuloksia (4,11). Angiografisten tutkimusten mukaan restenooseja ilmaantuu yli 30 %:lle potilaista, suurin osa ensimmäisen puolen vuoden kuluessa (14). Kuitenkin vain osa restenooseista on "kliinisiä", uusia toimenpiteitä vaativia.

Jos potilas selviää yhdellä pallolaajennuksella, ovat pitkäaikaistulokset työkyvyn suhteen hyvät. Parhaat tulokset saavutetaan alle 50-vuotiailla työelämässä mukana olevilla potilailla, jotka ovat olleet ennen pallolaajennusta sairauslomalla vain lyhyen aikaa tai eivät lainkaan. Tällöin erittäin suuri osa potilaista palaa takaisin työhön pallolaajennuksen jälkeen ja lisäksi työhönpaluu on nopeaa. Myös työkykyisyyden säilyminen tällaisilla potilailla on erinomaista. Olisikin tärkeää, että sepelvaltimotautia sairastavia potilaita päästäisiin hoitamaan nopeasti ja restenooseihin kyettäisiin reagoimaan viipymättä. Suurimman hyödyn näyttäisivät saavan alle 50-vuotiaat potilaat.

KIRJALLISUUTTA