Työikäisten miesten kuolleisuuden alueelliset erot Suomessa vuosina 1961-1990

Terveysindikaattorien alueelliset erot Suomessa kiinnostavat tutkijoita ja päättäjiä. Erityisesti kuolleisuuseroja on tutkittu paljon. Kuolleisuustiedot ovat yhä luotettavin ja tarkin keino saada kokonaisvaltaista tietoa vakavista terveysongelmista, niissä ilmenevistä eroista väestöryhmittäin ja alueittain sekä aikatrendeistä. Tunnetuin alueellinen terveysongelma Suomessa on ero sydäntautikuolleisuudessa maan itä- ja länsiosissa. Se havaittiin 1940-luvulla (1), ja tuolloin muotoutunut käsitys sydänsairauksien yleisyydestä Itä-Suomessa on säilynyt lähes ennallaan näihin päiviin saakka (2).

Nykyisten tietojen perusteella kuolleisuuden alueellisia eroja voidaan kuitenkin tutkia huomattavasti yksityiskohtaisemmin kuin ennen. Aikaisemmin tutkimuksissa verrattiin lähes yksinomaan läänejä, jotka ovat varsin suuria alueyksiköitä ja saattavat hämärtää olennaisia yksityiskohtia. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan työikäisten miesten kuolleisuuden alueellisia eroja käyttäen kunnittain kerättyjä lukuja 30 vuoden ajalta. Tarkoituksemme on arvioida uudelleen kysymystä, missä valtakunnan osissa työikäisten miesten vakavat terveysongelmat ovat yleisimmät.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kuolemantapausten lukumäärät ja väkiluvut 5-vuotisikäluokittain ja kunnittain vuosina 1961-1990 perustuvat Tilastokeskuksessa säilytettäviin kuolleisuustietoihin ja väkilukutaulukoihin. Kokonaiskuolleisuuden lisäksi tarkasteltiin erikseen kuolleisuutta sepelvaltimotautiin ja väkivaltaisia kuolinsyitä, jotka tässä väestönosassa aiheuttavat hiukan yli puolet kaikista kuolemantapauksista.

Kuolinsyyt määriteltiin kulloinkin käytössä olleen kansainvälisen tautiluokituksen (ICD) mukaan (7. versio vuosina 1961-1968, 8. versio vuosina 1969-1986 ja 9. versio vuosina 1987-1990). Sepelvaltimotaudiksi luokiteltiin tapaukset, joissa peruskuolinsyy oli koodattu numeroilla 420 (ICD 7) ja 410-414 (ICD 8 ja ICD 9). Väkivaltaisten kuolinsyiden ryhmä (koodit E800-E999) käsittää tapaturmat, itsemurhat, murhat ja tapot. Kunnittain kerätyt luvut vakioitiin epäsuoralla menetelmällä käyttäen vakiona koko maan samanikäistä miesväestöä, ja tulokset ilmoitettiin vakioituina kuolleisuussuhteina (standardized mortality ratio, SMR), joille laskettiin myös 95 %:n luottamusvälit (3).

Ikävakioidut kuolleisuusindeksit esitettiin karttakuviona, jossa indeksien arvoalue jaettiin neljään yhtäsuureen osaväliin (tässä tapauksessa 27 indeksin yksikköä). Luokitus ottaa silloin huomioon myös kuolleisuuserojen suuruuden eikä pelkästään niiden keskinäistä järjestystä, kuten tavallisesti käytetyt prosenttipisteet, esimerkiksi kvartiilit.

TULOKSET

Työikäisten miesten kokonaiskuolleisuus oli suuri kolmella alueella: Keski-Lapissa, Oulun itäpuolella ja Pohjois-Karjalassa (kuvio 1). Näillä alueilla kuolleisuus on vähintään viidesosan suurempi kuin maan keskitaso edellyttäisi ja 2-3 kertaa suurempi kuin pienimmän kuolleisuuden alueilla. Lisäksi nähdään pienempiä kasaumia ja suuria lukuja joissakin yksittäisissä kunnissa.

Kuolemantapausten kokonaismäärä em. kolmen alueen kunnissa (kuvio 1) oli keskimäärin 560 (vaihteluväli 107-1815), mikä riittää hyvin pienten alueiden tarkasteluun, vaikka tarkasteltaisiin erikseen yleisimpiä kuolinsyitä.

Kokonaiskuolleisuus on eritelty kunnittain ja kuolinsyittäin kolmella suuren kokonaiskuolleisuuden alueella (kuvio 2). Koko 30 vuoden periodin aikana kuolleisuus oli suurin Outokummun kunnassa Pohjois-Karjalassa (ylikuolleisuus 46 %), mutta Lapin läänin Kittilässä ylimäärä oli yhtä suuri (44 %), ja Oulun läänissä tilanne oli pahin Vaalassa (36 %). Luottamusvälit osoittavat, että kokonaiskuolleisuusindeksit ovat kaikkien kolmen alueen kussakin kunnassa erikseenkin suuremmat kuin maan keskitaso.

Sepelvaltimotautikuolleisuudessa johtavat samoin Outokumpu (ylikuolleisuus 76 %), Kittilä (68 %) ja Vaala (67 %). Neljäntenä on Oulun lähellä sijaitseva Ylikiiminki (61 %), mutta Outokumpua lukuun ottamatta muut Pohjois-Karjalan kunnat tulevat vasta tämän jälkeen. Väkivaltainen kuolleisuus oli suurin Lapissa kahdessa vierekkäisessä kunnassa, Pelkosenniemellä (ylikuolleisuus 75 %) ja Savukoskella (61 %). Sepelvaltimotauti on siis kuolleisuuslukujen perusteella aivan yhtä yleinen Keski-Lapissa ja Oulun läänin keskiosissa kuin Pohjois-Karjalassa. Myös väkivaltainen kuolleisuus keskittyy samoille alueille, kuitenkin eniten Lappiin.

Vertailun vuoksi voidaan tutkia työikäisten miesten kuolleisuutta lääneittäin samana 30 vuoden periodina (taulukko 1). Pohjois-Karjalan läänissä kuolleisuus oli 19 % keskitasoa suurempi, mutta Oulun läänissä ylimäärä oli "vain" 8 % ja Lapin läänissä 10 %. Sepelvaltimotaudin aiheuttamassa kuolleisuudessa kuva jyrkkenee hiukan, mutta Pohjois-Suomen luvut pysyvät silti selvästi pienempinä kuin luvut Itä-Suomessa. Pohjois-Karjalan läänin kuolleisuus on kuitenkin suuri lähinnä siksi, että suuren kuolleisuuden alue täyttää niin suuren osan läänistä. Oulun ja Lapin lääneissä tilanne on toinen: kuolleisuus on laajoilla alueilla normaalitasoa ja paikoin jopa pieni, ja suuret kuolleisuusluvut kasautuvat tietyille yhtenäisille alueille.

Alueelliset kuolleisuuserot eivät ole mainittavasti muuttuneet viimeksi kuluneiden kolmen vuosikymmenen aikana (taulukko 2). Pienimmän kuolleisuuden alueella, Vaasan läänissä, kokonaiskuolleisuus on maan keskitasoon verrattuna hiukan pienentynyt, Pohjois-Karjalan läänissä se näyttää hiukan lisääntyneen, ja kahdessa pohjoisessa läänissä luvut kasvoivat 1970-luvulle saakka, kunnes kasvu tämän jälkeen taittui. Kuva terävöityy vielä, kun tarkastellaan "todellisia" äärialueita: varsinkin Lapin ja Oulun lääneissä ylikuolleisuus näyttää suurentuneen (kuvio 1). Sepelvaltimotautikuolleisuudessa kuva on samantapainen, mutta satunnaisvaihtelua on enemmän. 1980-luvulla ainoastaan Pohjois-Karjalan luvuissa näkyy hiukan suhteellista nousua.

POHDINTA

Perinteisen ja nykyisenkin käsityksen mukaan väestön kuolleisuus ja erityisesti työikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuus kasautuu Itä-Suomeen (2). Osoitimme kuitenkin, että asiasta saadaan varsin erilainen kuva käyttämällä kuntia alueyksiköinä. Onhan kuvioista 1 ja 2 mahdotonta päätellä, että miesten vakavat terveysongelmat kasautuisivat juuri Itä-Suomeen, vaan ongelmia on Pohjois-Suomessa yhtä paljon ja osaksi enemmänkin. Tämä pätee erikseen myös sepelvaltimotautiin. Tuloksissamme ei sinänsä ole mitään merkillistä. Maantieteellisessä epidemiologiassa alueyksikköön liittyvät ongelmat ovat hyvin tunnettuja. Laajoilla alueilla, esimerkiksi juuri Pohjois-Suomessa, läänikohtaiset keskiarvoluvut eivät välttämättä pidä paikkaansa missään, eli kyseessä on kouluesimerkki "everywhere is nowhere" -tyyppisestä harhasta (4).

Yllättävää sen sijaan on, kuinka kuolleisuustilastoja on käytetty terveyspolitiikassa ja voimavarojen suuntaamisessa: kuolleisuuden vähentämiseen tähtäävät interventiot ovat painottuneet lähinnä Itä-Suomeen. Käyttämästämme aineistosta näkyy lisäksi (tuloksia emme tässä esitä), että kuolleisuuden kokonaiskuva oli nykyisenkaltainen jo 1960-luvulla. "Oikea" kokonaiskuva kuolleisuudesta oli siis saatavissa jo silloin, ja sen olisi pitänyt johtaa käytännön toimiin.

Tulostemme tulkintaan liittyy eräitä pulmia, jotka on syytä mainita. Käsittelimme aineistoa pelkästään ikävakioituina lukuina. Tällöin ikäryhmittäin ilmenevät kehityssuunnat peittyvät näkyvistä. On mahdollista, että jossakin ikäryhmässä karttakuvio poikkeaisi yleiskuvasta, ja myös aikamuutokset ovat voineet olla eri ikäryhmissä erilaisia. Epäsuoralla menetelmällä vakioidut luvut eivät myöskään ole tarkalleen vertailukelpoisia keskenään. Tarkistuslaskelmat suoralla vakiointimenetelmällä antoivat kuitenkin lähes identtiset tulokset.

Toinen ongelma liittyy pitkään aikaperiodiin, joka oli välttämätön lukujen tilastollisen stabiiliuden saavuttamiseksi. Kuntakohtaiset 30 vuotta kattavat luvut mittaavat kuolleisuutta vain karkeasti ja jättävät huomiotta ajan mittaan tapahtuvat muutokset. Lukuja ei sellaisinaan voi käyttää pienillä alueilla tehtävien interventioiden pohjaksi, vaan tarvitaan tietoa siitä, onko kuolleisuus jollakin alueella "luonnostaan" tai jostain tuntemattomasta syystä suurenemassa tai pienenemässä. Satunnaisuudella on tietenkin myös osuutensa tässä esitetyissä tuloksissa, eikä jokaista kuntaa voi aina tarkastella erikseen. Kuolinsyydiagnoosien epätarkkuudella on tässä tutkimuksessa tuskin olennaista merkitystä, eikä se vaikuta kokonaiskuolleisuuteen. Tulostemme pääpaino on kokonaiskuolleisuudessa, joka kuvaa monien sairauksien yhteistä lopputulosta. Esittämämme kuva on em. varauksin epäilemättä oikea.

Sairauksien ja kuolinsyiden alueelliset erot ovat vakava haaste terveydenhuoltojärjestelmälle. Erojen esiintyminen tiedetään, mutta yksityiskohdat ovat jääneet hämäriksi ja yllättävää kyllä, myös kokonaiskuva näyttää tämän takia vääristyneen. Tätähän osoittaa se, että tärkeitä suuren riskin alueita on jäänyt kokonaan tunnistamatta.

Alueiden todelliset erot ovat myös huomattavasti suuremmat kuin läänien luvuista voisi päätellä. Kun työikäisten miesten kuolleisuuslukujen erot ovat lääneittäin (Ahvenanmaata lukuun ottamatta) enintään 1,4-kertaiset, erot kunnittain ovat noin kolminkertaiset. Näin suuret erot maan eri osien välillä eivät ole hyväksyttäviä. Erot eivät myöskään ole kaventuneet, tarkasteltiinpa sitten läänejä tai pienempiä alueita. Olisihan voinut odottaa, että alueelliset erot olisivat kaventuneet, koska kuolleisuus on muutoin huomattavasti pienentynyt. Pohjois-Suomen äärialueilla ylikuolleisuus näyttää jopa lisääntyneen, eikä se Pohjois-Karjalassakaan ole vähentynyt, varsinkaan sepelvaltimotautikuolleisuus, joka 1980-luvulla näyttää siellä hiukan lisääntyneen koko maahan verrattuna. 1990-luvun trendejä ei voi vielä tarkastella kunnittain.

Kuolleisuuden alueellisten erojen syyt tunnetaan puutteellisesti. Sepelvaltimotautikuolleisuuden alueellisista eroista vain runsas puolet voidaan selittää tunnetuilla vaaratekijöillä (5). Tapaturmien sekä itsemurhien erojen syyt ovat vielä huomattavasti epäselvemmät. Kaikki tämä pätee erityisesti Pohjois-Suomeen. Paitsi sepelvaltimotautikuolleisuudessa (6) Pohjois-Suomi sijoittuu huonosti myös sairastuvuudessa sepelvaltimotauteihin (7) sekä sen ja muiden sairauksien aiheuttamassa työkyvyttömyydessä (8,9,10). Pohjois-Suomeen tulisikin kiinnittää nykyistä enemmän huomiota kansallisissa terveystutkimuksissa, seurannoissa ja interventioissa.

KIRJALLISUUTTA