Lehti 9: Alkuperäis­tutkimus 9/1999 vsk 54 s. 1059 - 1063

Vakavan masennuksen hoidossa puutteita

Masennusta ei Suomessa vieläkään hoideta riittävästi, ei edes silloin, kun se on tunnistettu vakavaksi masennustilaksi. Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistoista Lounais-Suomessa kerätyssä aineistossa potilaat olivat olleet sairauslomalla kuukausia, mutta vain vajaalla kolmasosalla masennuslääkityksen annostus oli todennäköisesti riittävä, eikä työkyvyttömyyden pitkittyminenkään johtanut lääkityksen lisäämiseen. Myös psykoterapian saamisessa oli puutteita. Kuitenkin lähes kaikki potilaat olivat olleet psykiatrin vastaanotolla.

Jouko K. SalminenSimo SaarijärviJukka TikkaRaimo RaitasaloSirkku RissanenTuula ToikkaPauli Puukka

Masennustilojen tärkeimmät hoitomuodot ovat psykoterapia ja lääkehoito. Molempien tehosta on selvää näyttöä sekä erikseen että yhdessä (1,2,3,4). Lievän ja keskivaikean depression hoidossa psykoterapialla saavutetaan yhtä hyvä tulos kuin lääkehoidolla (4,5,6,7). Lyhytkestoinenkin psykoterapia voi olla riittävä hoito (6). Lääkehoitoa pidetään keskeisenä keskivaikean ja vaikean masennuksen hoidossa etiologiasta riippumatta (7).

Hoito ei käytännössä näytä kuitenkaan aina riittävässä määrin toteutuvan (8, 9,10,11). Tämä johtuu siitä, että masennustiloja ei riittävästi tunnisteta, mutta osin myös siitä, että hoidossa voi olla puutteita. Jos lääkehoidossa käytetään liian pieniä annoksia, riittävää vastetta ei saada, ja jos lääkitys lopetetaan liian aikaisin, masennus uusiutuu helposti. Tuoreiden suositusten mukaan lääkehoitoa tulisi vakavassa masennuksessa jatkaa kuusi kuukautta sen jälkeen, kun akuutit oireet ovat poistuneet (12,13). Toistuvassa vaikeassa masennuksessa saattaa olla tarpeen jatkaa lääkehoitoa pitempään, jopa vuosia (14). Psykoterapian laiminlyönti tai puutteellisuus akuutissa vaiheessa heikentää hoitotuloksia. Laadukkaalla psykoterapialla voidaan vähentää uudelleensairastumisenkin vaaraa (15,16,17, 18).

Kansaneläkelaitos käynnisti 1995 laajan depressiota ja työkykyä käsittelevän tutkimuksen, jossa on selvitetty sairauslomalla olleiden vakavasta masennuksesta kärsivien työkykyä ja elämäntilannetta (19,20). Tutkimukseen osallistuneet olivat olleet sairauslomalla masennuksen vuoksi keskimäärin 6 kuukautta. Tässä raportissa tarkastellaan, miten potilaita oli hoidettu. Oletimme, että mahdolliset hoidon puutteet saattavat osaltaan selittää masennustilojen perusteella myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrän viimeaikaista huomattavaa kasvua (21).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen kutsuttiin tietyistä Kansaneläkelaitoksen Lounais-Suomen sairausvakuutusalueen paikallistoimistosta kaikki vakavan masennustilan (ICD-9 Dg 296, ICD-10 Dg F32 ja F33) perusteella sairauslomalla olevat 18-64-vuotiaat potilaat, joiden sairausloma oli kestänyt vähintään 60 päivää. Tutkimusaineisto kerättiin ajalla 3/95-6/96. Tutkimukseen osallistuneet paikallistoimistot edustivat neljää eri aluetta: Turun seutua, Salon seutua Tampereen seutua ja Porin seutua. Kaiken kaikkiaan edustettuna oli 23 kuntaa, joista osa oli kaupunkeja ja osa maalaiskuntia.

Tutkimukseen ei kutsuttu sairaalapotilaita. Lisäksi tutkimuksesta jätettiin pois potilaat, joilla diagnoosina oli elimellisoireinen psyykkinen häiriö, skitsofreeninen häiriö, harhaluuloisuushäiriö, aivovaurion aiheuttama elimellisoireinen mielenterveyshäiriö tai älyllinen kehitysvammaisuus. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja osallistuneet antoivat siihen kirjallisen suostumuksensa.

Mukaanottoperusteet täyttäneitä tutkimukseen kutsuttuja oli kaiken kaikkiaan 276 henkilöä, joista kuitenkin 97 (35 %) kieltäytyi eri syistä. Kieltäytyneiden ja tutkimukseen osallistuneiden välillä ei ollut eroa iän tai sukupuolen suhteen. Tutkimukseen osallistuneista 179 henkilöstä 14:n ei todettu potevan vakavaa masennusta. Tutkimusaineiston kooksi tuli näin 165 henkilöä. Taulukossa 1 on aineistoa kuvaavia tunnuslukuja. Tutkimusaineisto on kuvattu yksityiskohtaisemmin aiemmin Lääkärilehdessä (20).

Psykiatrin haastattelussa selvitettiin anamnestisten tietojen ja diagnoosin lisäksi potilaan käyttämä lääkehoito ja arvioitiin sen riittävyys. Lisäksi selvitettiin potilaiden saaman psykoterapian laatua ja määrää. Lääkehoidon riittävyyden arvioinnissa käytettiin WHO:n suositukseen perustuvaa luokittelua (22), jossa hoidon riittävyys jaetaan seitsemään luokkaan. Luokat 1-3 merkitsevät, että lääkehoitoa ei ollut lainkaan tai että se oli kestänyt alle neljä viikkoa. Luokka 4 tarkoittaa, että lääkehoito oli kestänyt yli neljä viikkoa, mutta annostus oli ollut alle 100 mg imipramiinia tai vastaavaa. Luokka 5 tarkoittaa, että lääkehoito oli kestänyt yli neljä viikkoa ja annos oli ollut vähintään 100 mg mutta alle 150 mg imipramiinia tai vastaavaa. Luokat 6 ja 7 merkitsevät sitä, että lääkehoito oli kestänyt yli neljä viikkoa ja annos oli ollut vähintään 150 mg imipramiinia tai vastaavaa. Kliinisesti luokat 1-3 tarkoittavat, että lääkehoito on ollut todennäköisesti riittämätöntä, luokat 4 ja 5 edustavat mahdollisesti riittävää hoitotasoa ja luokat 6 ja 7 todennäköisesti riittävää hoitoa. Vastaavaksi annokseksi 150 mg:lle imipramiinia katsottiin sama määrä amitriptyliiniä, doksepiinia, klomipramiinia tai trimipramiinia, 40 mg sitalopraamia, fluoksetiinia tai paroksetiinia, 600 mg moklobemidiä, 100 mg sertraliinia, 150 mg fluvoksamiinia, 300 mg tratsodonia ja 60 mg mianseriiniä. Psykoterapian osalta selvitettiin hoidon antajan ammattiasema (psykiatrian erikoislääkäri, psykologi, psykiatrian erikoissairaanhoitaja, yleislääkäri, ei spesialisti) ja hoitokäyntien tiheys ja hoidon kesto. Jokaiselta tutkittavalta tiedusteltiin, kokiko hän hoidoista olleen apua ja oliko hän hoitoonsa tyytyväinen. Tyytymättömiltä tiedusteltiin, toivoivatko he parempaa lääkehoitoa, enemmän keskusteluja, ryhmäterapiaa, perheterapiaa tai kuntoutuskurssia.

Masennuksen vaikeusaste mitattiin Hamiltonin 17-kohtaisella asteikolla (23) ja Beckin depressiokyselyllä (24) ja psyykkisten rasitusoireiden määrä ja voimakkuus 53-kohtaisella oirekyselyllä (25), josta laskettiin kysymysten keskiarvo. Potilaat täyttivät myös tunneilmaisukykyä mittaavan aleksitymiakyselyn (26). Sosioekonominen asema luokiteltiin Tilastokeskuksen käsikirjan mukaan (27).

Hoidon ja kuntoutuksen tarve arvioitiin työryhmässä, johon kuuluivat psykiatri, psykologi, sosiaalityöntekijä ja yleislääkäri. Jokainen heistä oli tavannut erikseen kunkin potilaan. Ryhmän jäsenillä on hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arvioinnista pitkä kokemus. Työryhmällä oli käytössään kaikki potilaiden tutkimustiedot ja terveydenhuollossa kirjoitetut lääkärintodistukset. Lääkehoidon tarpeen arvioi psykiatrian erikoislääkäri. Psykoterapian tarpeen arvioi työryhmä nojautuen Kansaneläkelaitoksen kuntoutuskäsikirjaan (28). Käsikirjan mukaan psykoterapiaa tuetaan kuntoutuksena -kuntoutujille, joiden työ- tai opiskelukyky on mielenterveyden häiriön vuoksi uhattuna ja tavoitteena tulee olla työ- tai opiskelukyvyn parantaminen ja palauttaminen. Harvemmin kuin kerran viikossa tapahtuvaa terapiaa tai alle vuoden kestäviä hoitoja ei Kelan kuntoutuksena tueta. Arvioinnissa kiinnitettiin huomiota paitsi opiskelu- ja työkyvyn rajoitteisiin ja sairauden laatuun myös sen hoidettavuuteen terapian keinoin sekä potilaan omaan terapiamotivaatioon.

Ryhmien väliset vertailut tehtiin t-testillä. Luokiteltujen muuttujien vertailuun käytettiin c2-riippumattomuustestiä.

TULOKSET

Lähes jokainen 165 tutkittava (96 %) oli tutkimusaikaisen masennusjaksonsa jossain vaiheessa tavannut psykiatrian erikoislääkärin tai psykiatriaan erikoistuvan lääkärin, eli miltei kaikki olivat olleet erikoissairaanhoidon piirissä. Vain seitsemässä tapauksessa (4 %) erikoislääkärin palveluja ei ollut saatavilla. Neljännes (24 %) tutkittavista oli ollut sairaalahoidossa, useimmiten alle kolme kuukautta.

Lääkehoito

Lähes kaikki tutkittavat (92 %) olivat saaneet antidepressiivistä lääkehoitoa, mutta vain 28 %:lla lääkkeen annostus oli ollut todennäköisesti riittävä (vähintään 150 mg imipramiinia tai vastaavaa) (taulukko 2). Yleisimmin käytetyt lääkkeet olivat sitalopraami (47 potilaalla), fluoksetiini (28), amitriptyliini (24), doksepiini (18), moklobemidi (17) ja mianseriini (11). Harvemmin käytettyjä lääkkeitä olivat paroksetiini (9), fluvoksamiini (5), klomipramiini (5), trimipramiini (4), tratsodoni (2) ja sertraliini (2). Eniten käytettyjä lääkkeitä olivat uudet seroniinin takaisinottoa estävät valmisteet (53 %), mutta vanhempia trisyklisiä masennuslääkkeitä oli käytetty edelleen kohtalaisen paljon (30 %). Eri masennuslääkkeiden yhdistelmä oli noin 20 %:lla potilaista.

Lääkeannostuksen tasolla ei ollut yhteyttä sosiodemografisiin taustamuuttujiin kuten ikään sukupuoleen, siviilisäätyyn, sosioekonomiseen asemaan tai koulutustasoon. Yllättävää kyllä, sillä ei ollut yhteyttä myöskään kliinisiin muuttujiin, kuten masennuksen vaikeusasteeseen tai kestoon, sairausloman kestoon, psyykkisten rasitusoireiden määrään tai voimakkuuteen, psykiatriseen komorbiditeettiin tai tunneilmaisukykyyn. Kuitenkin valtaosa lääkehoitoa saaneista koki siitä olleen ainakin jonkin verran apua, kolmannes huomattavasti.

Psykoterapia

Useimmat tutkittavista olivat saaneet myös psykoterapeuttista tukea, kun sellaiseksi luettiin myös harvajaksoiset keskustelut ammattihenkilön kanssa. Vain yhdeksän tutkittavaa (5 %) ei ollut saanut lainkaan psykoterapeuttista tukea. He eivät olleet siihen halukkaitakaan. Yleisin tuen muoto oli harvajaksoiset kerran pari kuukaudessa tapahtuneet keskustelut psykiatrin, psykologin tai psykiatrian erikoissairaanhoitajan kanssa. Tällaisessa keskustelukontaktissa oli ollut 90 tutkittavaa (54 %). Säännöllisessä psykoterapiassa vähintään kerran viikossa oli tai oli ollut 66 tutkittavaa (40 %). Tämä varsinaisessa psykoterapiassa olleiden ryhmä koostui 45 henkilöstä (27 %), jotka olivat olleet alle kolme kuukautta kestäneessä kriisiterapiassa, ja 21 henkilöstä (13 %), jotka olivat pitempikestoisessa (yli 3 kk) terapiassa. Psykoanalyysissä ei ollut kukaan. Perheterapiassa oli ollut 20 tutkittavaa (12 %) ja jossain muussa terapiassa 23 tutkittavaa (14 %). Kolmannes potilaista koki psykoterapiasta olleen huomattavasti apua. Vain yksi kymmenestä koki, ettei siitä ollut mitään apua.

Varsinaisessa psykoterapiassa olleet 66 potilasta olivat nuorempia ja koulutetumpia kuin muuta hoitoa saaneet 99 potilasta, mutta sukupuolen, siviilisäädyn ja sosioekonomisen aseman suhteen ei ryhmien välillä ollut eroja. Eroja ei ollut myöskään masennusjakson kestossa, sairauslomapäivien lukumäärässä, Beckin masennuskyselyn keskiarvopisteissä, Hamiltonin depressioasteikon keskiarvopisteissä, psyykkisiä rasitusoireita mittaavan BSI-53-kyselyn keskiarvopisteissä tai aleksitymiaa mittaavan TAS-20-asteikon keskiarvopisteissä. Pitempikestoisessa psykoterapiassa olleet 21 tutkittavasta kolme neljäsosaa oli naisia, ja he olivat jonkin verran nuorempia ja koulutetumpia ja useammin naimattomia kuin kriisihoitoa saaneet. Kymmenen pitempikestoisessa terapiassa olevista oli hoidossa mielenterveystoimistossa, psykiatrian poliklinikassa tai Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiössä ja 11 yksityissektorilla; viimeksi mainituista kymmenen sai Kelan psykoterapiatukea ja he olivat yhtä lukuun ottamatta Turun tai Salon seudulta.

Tyytyväisyys hoitoon

Noin puolet tutkittavista (n = 88, 52 %) oli täysin tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Niistä 77 tutkittavasta, jotka eivät olleet hoitoonsa täysin tyytyväisiä, puolet (49 %) olisi kaivannut enemmän keskusteluja ja neljännes (26 %) jotakin kuntoutuskurssia. Parempaa lääkehoitoa toivoi 14 %, ryhmäterapiaa 12 %, perheterapiaa 9 % tai muuta hoitoa 13 %. Tyytyväisyys hoitoon ei ollut yhteydessä toteutuneeseen lääkehoitoon kummallakaan sukupuolella. Hoitoonsa täysin tyytyväiset olivat muita vanhempia, vähemmän masentuneita ja vähemmän psyykkisistä rasitusoireista kärsiviä, mutta masennuksen keston tai sairausloman pituuden suhteen tyytyväisten ja tyytymättömien välillä ei ollut eroja.

Kelan tukeman psykoterapian tarve

Työryhmä arvioi, että 54 tutkittavalla (33 %) olisi ollut tarve ja edellytykset Kelan tukemaan psykoterapiaan. Nämä potilaat olivat jonkin verran muita nuorempia ja vähemmän aleksityymisiä, mutta he eivät poikenneet muista tutkittavista masennuksen keston tai sen vaikeusasteen tai sairausloman keston suhteen. Ryhmien välillä ei ollut eroa myöskään psyykkisissä rasitusoireissa.

POHDINTA

Lue myös

Monessa tutkimuksessa on aiemmin todettu, että masennuksen hoito ei yleisesti ottaen toteudu riittävästi (8,9,10,11). Tämä tutkimus osoitti, että se ei toteudu niissäkään tapauksissa, joissa masennus on tunnistettu ja potilas on ollut jo kuukausia työkyvytön ja sairauslomalla. Tulos on yllättävä senkin vuoksi, että lähes kaikki potilaat olivat olleet psykiatrin vastaanotolla ja neljännes oli ollut sairaalahoidossa eli kyse oli erikoissairaanhoidon potilaista. Vaikka lähes jokainen potilas oli saanut antidepressiivistä lääkitystä ja kokenut siitä olleen ainakin jonkin verran hyötyä, vain vajaalla kolmanneksella sen annostus oli ollut todennäköisesti riittävää. Sairausloman pitkittyminenkään ei näyttänyt johtavan lääkityksen lisäämiseen, vaikka tiedetään, että annostuksen kohottaminen tuottaa hoitovasteen osalla potilaista (29). Vakavassa masennuksessa todennäköisesti riittävä hoito tarkoittaa, että lääkkeen vuorokausiannos on vähintään 150 mg imipramiinia tai vastaavaa ja että hoidon kesto on ollut ainakin neljä viikkoa (22). Amerikan psykiatriyhdistyksen depression hoitoa koskevassa konsensuslausumassa suositeltu lääkeannos on 100-300 mg/vrk imipramiinia tai vastaavaa (30). Tämänkin mittapuun mukaan lääkeannokset olivat suurimmalla osalla potilaista riittämättömät. Lääkkeiden matala annostaso saattaa osaltaan selittää huonoa toipumista. Imipramiinin ja amitriptyliinin aikaansaaman hoitovasteen on osoitettu korreloivan lääkkeen pitoisuuteen plasmassa, ja annoksen suurentaminen saattaa tuottaa hoitovasteen ns. hoitoresistentissäkin depressiossa (31,32). Uusien masennuslääkkeiden annos-vastesuhteesta on vasta vähän tietoa. Näyttää siltä, että niidenkin annokset olivat monesti liian pieniä, useimmiten alle puolet maksimiannoksesta. Mikäli kuukauden kuluessa ei saada mitään hoitovastetta, lääkitystä tulee muuttaa.

Syynä trisyklisten lääkkeiden matalaan annostasoon voivat olla sedatiiviset tai antikolinergiset sivuvaikutukset. Uusilla lääkkeillä ei näin hankalia sivuvaikutuksia ole, mutta ne ovat aiempia huomattavasti kalliimpia, joten hoitokustannukset saattavat olla riittävän lääkehoidon este. Masennuslääkkeet kannattaisikin saattaa uudelleen erityiskorvauksen piiriin. Toinen syy matalaan annostasoon saattaa olla, että tyydyttiin osittaiseen vasteeseen; useimmat potilaathan ilmoittivat, että lääkehoidosta oli ollut heille ainakin jonkin verran apua. On todennäköistä, että ainakin jotkut potilaat olisivat tehokkaammalla lääkityksellä tai lääkityksen vaihtamisella toipuneet nopeammin työkykyisiksi.

Psykoterapiankin toteutumisessa oli puutteita. Vain kolmannes tutkittavista, jotka olivat pitkäkestoisen (1-3 v) psykoterapian tarpeessa, oli sellaista saanut. Terapian saamisessa oli selviä paikkakuntakohtaisia eroja. Kelan tukemaa terapiaa saaneet olivat lähes kaikki Turun tai Salon seudulta. Muualla pitkäkestoinen terapia oli toteutettu julkisen terveydenhuollon toimintana. Vaikka Kelan psykoterapeuttiseen kuntoutukseen suuntaamat varat ovat 1990-luvulla huomattavasti lisääntyneet, ne ovat edelleen riittämättömät.

Kelan kuntoutusvaroista maksettu psykoterapiatuki kohdistuu nykyisellään pitkäkestoiseen hoitoon. Vaikka tällainen hoito on monelle tarpeen, sen ohella tarvittaisiin enemmän kriisihoitopalveluja ja suunnitelmallista lyhytterapiaa, joista kontrolloitujen tutkimusten perusteella tiedetään olevan selvästi apua lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa (1,6). Käsitys, että suhteellisen lyhyestäkin hoidosta saattaa masennuspotilaalle olla merkittävää hyötyä, vahvistui myös tutkimusprosessissa. Kahden päivän tutkimusjakso oli hyvinkin tiivis ja sisälsi monia haastatteluja ja kyselyjä, mutta se koettiin lähes poikkeuksetta hyväksi. Useat tutkittavat toivat esiin tyytyväisyytensä siitä, että heidän asioihinsa paneuduttiin perusteellisesti ja monipuolisesti. Erilaisia terapiapalveluita tarvitaan senkin vuoksi, että työkyvyttömyyttä aiheuttaneen masennuksen laukaisee erittäin usein jokin rasittava elämänmuutos (20). On tärkeää, että näitä taustaongelmia voidaan käsitellä. Tämä on myös potilaiden toive. Puolet niistä, jotka eivät olleet hoitoonsa tyytyväisiä, olisivat toivoneet nimenomaan enemmän keskustelumahdollisuuksia. Näitä voitaisiin varmasti perusterveydenhuollossakin järjestää. Erikoissairaanhoidossa tulee entistä paremmin varmistaa, että lääkehoito on riittävä ja potilaalle sopiva psykoterapeuttinen tuki on järjestetty. Kaikissa tapauksissa, joissa sairausloma näyttää pitkittyvän, olisi tehtävä perusteellinen kuntoutustarpeen arviointi.


Kirjallisuutta
1
Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books 1984.
2
Beckham EE, Leber WR, toim. Handbook of depression. New York: The Guilford Press 1995.
3
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E ym. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1009-1015.
4
Blackburn I-M, Moore RG. Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. Br J Psychiatry 1997;171:328-334.
5
Elkin I, Shea MT, Watkins JT ym. NIMH treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971-982.
6
Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. Br J Med 1995;310:441-445.
7
Depressio - tunnistaminen ja hoito. Konsensuslausuma. Suomen Akatemian julkaisuja 1/195, Helsinki 1995.
8
Lehtinen V, Väisänen E. Psyykkinen sairastavuus ja hoidon tarve Suomessa. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:12, Turku 1979.
9
Raitasalo R. Depressiot työterveyshuollossa. Sosiaalivakuutus 1989;27:36-42.
10
Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen T ym. Suomalaisten aikuisten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:33, Turku 1991.
11
Paykel ES, Priest RG. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ 1992;305:198-202.
12
WHO Mental health collaborating centres: Pharmacotherapy of depressive disorders: a consensus statement. J Affect Disord 1989;17:197-198.
13
Syvälahti E, Saarijärvi S. Mielialahäiriöiden lääkehoito ja muut biologiset hoitomuodot. Duodecim 1994;110:295-304.
14
Kupfer DJ, Frank E, Perel JM ym. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:769-773.
15
Frank E, Johnson S, Kupfer D. Psychological treatments in prevention of relapse. Kirjassa: Montgomery S, Rouillon F, toim. Long-term treatment of depression. Chichester: Wiley & Sona 1992.
16
Marcowitz JC, Weissman M. Interpersonal psychotherapy. Kirjassa: Beckham EE, Leber WR, toim. Handbook of depression. New York: The Guilford Press 1995.
17
Spanier C, Frank E, McEahran AB, Grochocinski VJ, Kupfer DJ. The prophylaxis of depressive episodes in recurrent depression following discontinuation of drug therapy: intergating psychological and biological factors. Psychol Med 1996;26:461-475.
18
Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Conti S, Belluardo P. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 1998;55:816-820.
19
Salminen JK, Saarijärvi S, Tikka J ym. Vakava masennus ja työkyky. Suom Lääkäril 1997;52:2515-2521.
20
Salminen JK, Saarijärvi S, Tikka J ym. Vakavaa masennusta edeltäneet elämänmuutokset. Suom Lääkäril 1998;53:1501-1506.
21
Salminen JK, Saarijärvi S, Raitasalo R. Depression and disability pension in Finland. Acta Psychiatr Scand 1997;95:242-243.
22
Goethe JW, Szarek BL, Cook WL. A comparison of adequately vs. inadequately treated depressed patients. J Nerv Ment Dis 1988; 176:465-470.
23
Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967;6:278-296.
24
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr 1961;4:53-63.
25
Derogatis LR, Melisaratos N. The Brief Symptom Inventory: an introductory report. Psychol Med 1983;13:595-605.
26
Bagby RM, Parker JDA, Taylor GJ. The twenty-item Toronto Alexithymia Scale - I. Item selection and cross validation of the factor structure. J Psychosom Res 1994;38:23-32.
27
Sosioekonomisen aseman luokitus. Tilastokeskus, Käsikirjoja 17, Helsinki 1989.
28
Kansaneläkelaitos. Käsikirja KELAN järjestämästä kuntoutuksesta, 1995.
29
Quitkin FM, Grath PJ, Stewart JW ym. Chronological milestones to guide drug change. Arch Gen Psychiatry 1996;53:785-792.
30
American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry 1993;150:4 suppl.
31
Glassman AH, Perel JM, Shostak M, Kantor SJ, Fleiss JL. Clinical implications of imipramine plasma levels for depressive illness. Arch Gen Psychiatry 1977;34:197-204
32
Quitkin F. The importance of dosage in prescribing antidepressants. Br J Psychiatry 1985;147:593-597.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030