Lehti 3: Alkuperäis­tutkimus 3/2001 vsk 56 s. 269 - 274

Verenpainepotilas terveyskeskuksessa: hoidossa yhä parantamisen varaa

Kohonneen verenpaineen hoito on Suomessa viime vuosina edistynyt, mutta edelleenkin kuudella potilaalla kymmenestä hoitotasapaino on epätyydyttävä. Tutkimus verenpaineen hoidon kehityksestä terveyskeskuksissa osoittaa hoidon tulostason kansainvälisesti vaatimattomaksi. Lihavuus on entisestään yleistynyt tässä potilasryhmässä ja hoidon tehostamiseksi potilaille olisi laadittava laihdutusohjelma ja myös seurattava sen toteutumista. Sekä lääkkeettömässä että lääkehoidossa tarvitaan aktiivisempaa otetta.

Jorma TakalaEsko Kumpusalo Ja Työryhmä

Tuoreen tutkimuksen mukaan 25-64-vuotiaan suomalaisväestön (keski-ikä 45 vuotta) systolinen verenpaine oli laskenut ja verenpainetaudin esiintyvyys pienentynyt vuodesta 1982 vuoteen 1997 kaikilla tutkimusalueilla (Pohjois-Karjala, Kuopio, Lounais-Suomi, Helsinki-Vantaa). Esimerkiksi pohjoiskarjalalaisten miesten systolisen verenpaineen keskiarvo oli laskenut 15 vuodessa 6 mmHg, tasolle 138 mmHg. Diastolinen verenpaine oli puolestaan laskenut Pohjois-Karjalassa sekä miehillä että naisilla samana ajanjaksona 3 mmHg, miehillä tasolle 83 mmHg ja naisilla tasolle 80 mmHg. Muilla tutkimusalueilla väestön diastolisessa paineessa ei ollut tapahtunut merkittäviä muutoksia (1).

Verenpainetaudin esiintyvyys oli pienentynyt tutkimusajanjaksona Kuopion tutkimusalueen miehillä 6 ja naisilla 11 prosenttiyksikköä, niin että vuonna 1997 esiintyvyys oli miehillä 31 % ja naisilla 21 %. Vähiten verenpainetautia todettiin Lounais-Suomessa, jossa sitä esiintyi 27 %:lla miehistä ja 16 %:lla naisista (1).

Vuoden 1995 valtakunnallisessa terveyskeskusten verenpainepotilaita koskeneessa tutkimuksessa keski-iältään 64-vuotiaiden miespotilaiden systolisen verenpaineen keskiarvo oli lääkärin mittaamana 156 mmHg ja naispotilaiden 162 mmHg. Diastolisen paineen keskiarvot olivat vastaavasti 93 mmHg ja 91 mmHg. Hyvässä hoitotasapainossa (< 140/90 mmHg) oli miehistä 13 % ja naisista 10 % ja tyydyttävässä hoitotasapainossa (< 160/90 mmHg) miehistä 27 % ja naisista 28 % (2).

Lihavuus, joka usein liittyy kohonneeseen verenpaineeseen, on yleistynyt kaikissa teollistuneissa maissa, myös Suomessa. Vuonna 1997 työikäisistä suomalaisista 19 % oli lihavia (BMI >= 30,0 kg/m2) (3). Terveyskeskusten hoidossa vuonna 1995 olleista verenpainepotilaista oli lihavia 33 % miehistä ja 37 % naisista (2).

Seurataksemme verenpaineen hoidon kehitystä suoritimme 26 terveyskeskuksessa verenpainepotilaita koskevan tutkimuksen vuosina 1996-97. Kuvaamme tässä artikkelissa terveyskeskusten verenpainepotilaat, heidän hoitonsa sekä hoitotasapainonsa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Marras-joulukuussa 1996 yhteensä 255 lääkäriä 26 terveyskeskuksessa tutki alustavasti kaikki normaalivastaanotollaan yhden viikon aikana käyneet verenpainepotilaat (n = 2 219). Terveyskeskukset oli valittu satunnaisesti ositetulla otannalla kaikista maamme 250 terveyskeskuksesta. Siten tutkimuksemme edustaa maamme koko perusterveydenhuoltoa.

Verenpainepotilaiksi määriteltiin henkilöt, joilla joko oli diagnosoitu kohonnut verenpaine mahdollisine lääkehoitoineen tai joilla lääkäri oli toistuvien mittausten perusteella todennut verenpaineen olevan koholla ja kehottanut tämän vuoksi potilasta käymään verenpainekontrolleissa. Tällaiset lääkärien verenpainepotilaiksi määrittelemät potilaat kutsuttiin terveyskeskusten verenpainehoitajien suorittamaan terveystarkastukseen. Kutsua noudatti 1 782 potilasta (80,3 %), joista 705 (39,6 %) oli miehiä. Terveystarkastukset suoritettiin joulukuun 1996 ja maaliskuun 1997 välisenä aikana.

Potilaille oli lähetetty kotiin täytettäväksi kyselylomake, jossa selvitettiin verenpaineen ja muiden sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden hoitoon liittyviä asioita. Terveystarkastuksessa verenpainehoitaja tarkisti potilaan kotonaan täyttämän kyselylomakkeen, mittasi painon 0,2 kg:n tarkkuudella sekä pituuden, vyötärön ja lantion ympärysmitan 1 cm:n tarkkuudella. Pulssi mitattiin kerran ja verenpaine istuma-asennossa kahdesti 2 mmHg:n tarkkuudella (4). Tuloksissa verenpainearvoina käytettiin kahden mittauksen keskiarvoja. Aineiston analysoinnissa käytettiin SPSS-PC-tilasto-ohjelmaa.

TULOKSET

Tutkittujen miesten keski-ikä oli 61 ja naisten 64 vuotta. Miesten painoindeksin keskiarvo oli 29,3 kg/m2 ja naisten 29,7 kg/m2. Systolisen verenpaineen keskiarvojen erotus ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä oli miehillä 4 mmHg ja naisilla 3 mmHg, diastolisen paineen ero kummallakin sukupuolella 1 mmHg (taulukko 1).

Merkittävän liikapainoisuuden (lihavuuden) kriteerinä oli painoindeksi vähintään 30,0 kg/m2 ja lievän liikapainoisuuden kriteerinä vähintään 25,0 kg/m2. Miehistä 85 % ja naisista 82 % oli vähintään lievästi liikapainoisia. Vähintään merkittävä liikapainoisuus oli 38 %:lla miehistä ja 43 %:lla naisista. Lihavien osuus oli suurin alle 50-vuotiaiden miesten ryhmässä (48 %) ja 60-69-vuotiaiden naisten joukossa (48 %). Kun lihavuuden kriteerinä oli käytännössä usein esitetty painoindeksiarvo vähintään 27,0 kg/m2, kaksi kolmesta verenpainepotilaasta oli tässä tutkimuksessa lihavia (kuvio 1).

Verenpaineen hoito

Miehistä 11 %:lla ja naisista 12 %:lla ei ollut lääkehoitoa verenpaineeseensa. Suhteessa eniten lääkkeettömässä hoidossa oli alle 50-vuotiaita naisia (22 %). Yhtä verenpainelääkettä (monoterapia) sai miehistä 43 % ja naisista 40 %; nämä miehet olivat yleisimmin alle 50-vuotiaita ja naiset 50-59-vuotiaita. Yhdistelmähoito oli yleisintä miesten vanhimmassa ja naisten toiseksi vanhimmassa ikäryhmässä (kuvio 2).

Beetasalpaaja oli yleisin verenpainelääke miehillä ja diureetin ohella myös naisilla. ACE:n estäjien käyttäjistä suhteellisesti suurin osa oli alle 65-vuotiaita miehiä. Joka kolmas verenpainepotilas käytti verenpainelääkkeenään kalsiumkanavan salpaajaa. Niiden käyttö lisääntyi iän myötä (kuvio 3).

Hoitotasapaino

Hyvässä hoitotasapainossa (< 140/90 mmHg) oli viidesosa miehistä (19 %) ja naisista (20 %). Eniten hyvässä hoitotasapainossa olevia oli 50-59-vuotiaiden ikäryhmässä, miehistä 26 % ja naisista 29 %. Vähintään tyydyttävässä hoitotasapainossa (< 160/90 mmHg) oli miehistä runsas kolmannes (37 %) ja neljä naista kymmenestä (41 %) (kuvio 4).

Hoitotasapaino oli paras verenpaineen yhdistelmähoitoa saavilla potilailla (kuvio 5): heistä runsas viidennes oli hyvässä hoitotasapainossa (miehistä 23 % ja naisista 22 %) ja vähintään tyydyttävässä hoitotasapainossa oli neljä kymmenestä (miehistä 40 % ja naisista 44 %). Vain 13 % lääkkeettömässä hoidossa olevista miehistä ja 10 % naisista oli hyvässä hoitotasapainossa.

POHDINTA

Tutkimuksemme mukaan terveyskeskusten hoidossa olevat verenpainepotilaat näyttävät viime vuosina edelleen lihoneen. Vuoden 1995 verenpainetutkimuksessamme miesten painoindeksin keskiarvo oli 28,8 kg/m2, mutta kaksi vuotta myöhemmin tämän tutkimuksen miehillä se oli 29,3 kg/m2. Naisilla vastaavat arvot olivat 29,1 kg/m2 ja 29,7 kg/m2. Vuonna 1995 suorittamassamme tutkimuksessa lihavia (BMI >= 30,0 kg/m2) verenpainepotilaita oli miehistä 33 % ja naisista 37 %. Lihavien osuus oli kahdessa vuodessa noussut miehillä 38 %:iin ja naisilla 43 %:iin. Joka kymmenes mies (10 %) ja naisista vähän useampi (13 %) oli nyt vähintään vaikeasti liikapainoisia (BMI >= 35,0 kg/m2).

Vuonna 1997 julkaistun verenpainepotilaan hoitoa koskevan amerikkalaisen suosituksen mukaan painoindeksirajan 27 kg/m2 ylittyminen korreloi läheisesti verenpaineen nousuun. Jo 4,5 kg:n suuruinen painon pudotus alentaa puolestaan verenpainetta suurella osalla ylipainoisista verenpainepotilaista. Verenpainepotilaan laihtuminen lisää myös verenpainelääkkeiden tehoa ja voi vähentää potilaan muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä. Siksi kaikille liikapainoisille verenpainepotilaille tulisikin suunnitella yksilöllinen laihdutusohjelma, jonka toteutumista olisi säännöllisesti seurattava (5). Tässä omat terveyskeskuksemme eivät näytä toistaiseksi onnistuneen kovinkaan hyvin.

Valtakunnallisessa FINMONICA-tutkimuksessa lääkehoidossa olleiden miesten systolisen verenpaineen keskiarvo vaihteli vuonna 1997 Helsinki-Vantaan alueen 152 mmHg:sta Kuopion ja Lounais-Suomen alueiden 148 mmHg:aan ja naisten Pohjois-Karjalan 149 mmHg:sta Kuopion 145 mmHg:aan (1). Omassa tutkimuksessamme miesten systolisten paineiden keskiarvo oli 152 mmHg ja naisten 154 mmHg. Verenpaineen erot näiden kahden tutkimuksen välillä johtuvat osaksi tutkimusaineistojen erilaisesta ikärakenteesta. FINMONICA-tutkimuksen kohderyhmänä olivat 25-64-vuotiaat, kun omassa aineistossamme naisista puolet oli yli 65-vuotiaita ja miehistäkin puolet yli 63-vuotiaita.

FINMONICA-tutkimuksessa miesten diastolisen verenpaineen keskiarvo vaihteli Helsinki-Vantaan alueen 96 mmHg:sta Pohjois-Karjalan ja Kuopion alueiden 91 mmHg:aan. Naisilla vastaava keskiarvo vaihteli Helsinki-Vantaan alueen 90 mmHg:-sta Kuopion ja Lounais-Suomen alueiden 88 mmHg:aan. Omassa tutkimuksessamme miesten diastolisten paineiden keskiarvo oli 90 mmHg ja naisten 88 mmHg. Molemmissa tutkimuksissa koulutetut terveydenhoitajat mittasivat verenpaineen kahdesti ja tuloksissa käytettiin mittausten keskiarvoa. Siten nämä kaksi tutkimusta ovat keskenään vertailukelpoisia.

FINMONICA-tutkimuksessa verenpainepotilaiksi oli luokiteltu henkilöt, joiden systolinen verenpaine oli vähintään 160 mmHg tai diastolinen verenpaine vähintään 95 mmHg tai joilla oli lääkehoito verenpaineeseen, ja verenpaineen hoitotasapainon määrittelyssä raja-arvot olivat samat. Näin määriteltyinä hoitotasapainossa olevia vuonna 1997 oli miehistä eniten Kuopion alueella (56 %) ja vähiten Helsinki-Vantaan alueella (35 %). Vastaavasti naisten osalta paras tulos hoitotasapainon suhteen oli Lounais-Suomessa (68 %) ja huonoin Pohjois-Karjalassa (56 %). Omassa tutkimuksessamme näillä kriteereillä hoitotasapainossa oli miehistä 51 % ja naisista 52 %. Vähintään tyydyttävässä hoitotasapainossa (< 160/90 mmHg) oli tutkimuksemme miehistä 37 % ja naisista 41 % ja hyvässä hoitotasapainossa (< 140/90 mmHg) miehistä 19 % ja naisista 20 %.

Lue myös

Verrattuna vuonna 1995 suorittamaamme tutkimukseen hyvässä hoitotasapainossa olevien miesten osuus oli lisääntynyt 6 prosenttiyksikköä ja naisten 10 prosenttiyksikköä. Vastaavasti vähintään tyydyttävässä hoitotasapainossa olevien miesten osuus oli lisääntynyt 10 prosenttiyksikköä ja naisten 13 prosenttiyksikköä. Osaksi ero selittynee hoitotasapainon todellisella parantumisella, osaksi se voi johtua mittausteknisistä eroista; vuonna 1995 lääkärit suorittivat verenpainemittaukset, kun vuonna 1997 sen tekivät hoitajat.

Uusimpien verenpaineen hoitotavoitteiden mukaisia tutkimuksia on toistaiseksi tehty varsin vähän. Australiassa vuonna 1999 julkaistussa tutkimuksessa 33 %:lla yleislääkärin verenpainepotilaista verenpaine oli korkeintaan 140/90 mmHg (6). Vastaavasti hyvään hoitotasapainoon (< 140/90 mmHg) oli päässyt englantilaisten yleislääkärien verenpainepotilaista parhaimmillaan 44 % (7). Näin ollen suomalaisissa terveyskeskuksissa on verenpaineen hoidossa yhä parantamisen varaa.

Naisten ja miesten verenpainelääkkeiden käyttö näytti tutkimuksessamme poikkeavan melko tavalla toisistaan: miehille oli määrätty useammin beetasalpaajia, ACE:n estäjiä ja kalsiumkanavan salpaajia, kun taas naisille oli määrätty diureetteja huomattavasti miehiä useammin. Näin on käytäntö myös muualla (8).

Vuoden 1995 tutkimuksessamme 52 %:lla lääkehoidossa olevista sekä mies- että naisverenpainepotilaista oli yhdistelmähoito ja 48 % sai vain yhtä lääkettä. Tässä tutkimuksessa verenpainelääkettä käyttävistä miehistä 52 % ja naisista 55 % oli yhdistelmähoidossa, joten naisten yhdistelmähoito näyttää lisääntyneen. Yhdistelmähoitoa saavista miehistä suurempi osa (23 %) oli hyvässä hoitotasapainossa kuin monoterapiaa saavista (17 %).

Järkevällä yhdistelmähoidolla saavutetaankin hoidossa useita etuja. Esimerkiksi neljän lääkkeen yhdistelmällä saadaan verenpaine laskemaan riittävästi 90 %:lla potilaista (9). Yhdistelmähoidolla voidaan myös vähentää sivuvaikutuksia ja näin parantaa hoitomyöntyvyyttä. Verenpainelääkkeiden additiivisen ja synergistisen yhteisvaikutuksen ansiosta voidaan käyttää tavanomaista pienempiä annoksia (10).

Vaikka verenpainetaudin hoidossa Suomessa on tapahtunut viime vuosina edistymistä, edelleen kuudella potilaalla kymmenestä hoitotasapaino on epätyydyttävä. Kansainvälisessä vertailussa tulos on vaatimaton. Tutkimuksemme antaakin aihetta seuraaviin suosituksiin verenpainepotilaan hoidon parantamiseksi terveyskeskuksissa.

1) Verenpainepotilaat on saatava laihtumaan. Erityisesti on kiinnitettävä huomio niihin verenpainepotilaisiin, joiden painoindeksi ylittää 27 kg/m2. Heille on laadittava liikuntaan ja ruokavalioon pohjautuva laihdutusohjelma, jonka toteutumista on myös seurattava.

2) Lääkkeettömän hoidon tulee olla aktiivista. Ellei hyvään hoitotulokseen päästä kohtuullisessa ajassa (verenpaineen lähtötason mukaan), on hoitoon liitettävä lääkehoito. Kerrasta toiseen vastaanotolla toistuva seurataan nyt vielä -linja viestii lääkärin neuvottomuudesta, välinpitämättömyydestä tai haluttomuudesta sitoutua potilaansa pitkäaikaiseen hoitoon.

3) Lääkehoitoon on paneuduttava huolellisesti. Jos yhdellä lääkkeellä ei saavuteta hyvää hoitotulosta, on käytettävä yhdistelmähoitoa. Oikeat lääkeyhdistelmät vähentävät sivuvaikutuksia, edistävät hoitomyöntyvyyttä ja parantavat hoitotuloksia.


Kirjallisuutta
1
Kastarinen M, Salomaa V, Vartiainen E ym. Trends in blood pressure levels and control of hypertension in Finland from 1982 to 1997. J Hypertens 1998;16:1379-1387.
2
Kumpusalo E, Pärnänen H, Takala J ja työryhmä. Verenpainepotilas terveyskeskuksessa. Lääkehoito, hoitotulokset sekä potilaiden kokemat oireet. Suom Lääkäril 1997;52:2250-2257.
3
Lahti-Koski M, Pietinen P, Männistö S, Vartiainen E. Body mass index and prevalence of obesity among adults in Finland from 1982 to 1997 in the Finnrisk-study. International Journal of Obesity and related metabolic disorders. Eight International Congress on Obesity, Paris, France, 29 August-3 September 1998. Abstracts (P440).
4
Olkinuora J. Verenpaineen mittaaminen. Kirjassa: Olkinuora J, Nieminen MS, Partanen J, toim. Verenpainekäsikirja. Helsinki: Suomen Sydäntautiliitto ry 1995;36-42.
5
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-2446.
6
Steven I and Wing L. Control and cardiovascular risk factors of hypertension. Aust Family Physician 1999;28:45-48.
7
Raman G, Neal A, Lewis C. A collaborative audit of the management of hypertension in general practice. Postgrad Med J 1998;74:165-167.
8
Klungel OH, de Boes A, Paes AHP, Seidell JC, Bakker A. Sex differences in the pharmacological treatment of hypertension: a review of population-based studies. J Hypertens 1997;15:591-600.
9
Nikkilä M. Kohonneen verenpaineen lääkehoito. Duodecim 1999;47:959-969.
10
Ruskoaho H. Mitkä ovat hyödyllisiä lääkeyhdistelmiä kohonneen verenpaineen hoidossa? Duodecim 1996;112:1205-1208.

Taulukot
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030