Lehti 31: Alkuperäis­tutkimus 31/1994 vsk 49 s. 3147

Virtsan E. colin ja märkänäytteiden Staphylococcus aureuksen mikrobilääkeresistenssi 1986-93

Virtsan Escherichia colien ja märkänäytteiden Staphylococcus aureusten mikrobilääkeherkkyyttä on seurattu vuodesta 1986 lähtien. Vuosina 1986-1993 ampisilliinin, sulfonamidien, trimetopriimin ja sulfatrimetopriimin teho E. colia vastaan heikkeni paikoin merkitsevästi. Staphylococcus aureuksen herkkyys pysyi muuttumattomana lukuun ottamatta metisilliiniresistenttien kantojen paikoittaista lisääntymistä. Resistenssitasoissa havaittiin molempien bakteerien osalta alueittaista vaihtelua.

Raija ManninenKatriina LagerPentti HuovinenSuomalainen Mikrobilääkeresistenssin Tutkimusryhmä

Escherichia coli on yleisin virtsatieinfektioissa tavattava bakteeri. Noin kolme neljäsosaa avohoidon virtsatieinfektioista on sen aiheuttamia (1). Ihoinfektioissa yleisin bakteeri on Staphylococcus aureus.

Suomessa on seurattu virtsasta eristettyjen E. colien ja märkänäytteistä eristettyjen Staphylococcus aureusten herkkyystilannetta vuodesta 1986 alkaen (2,3). Saatujen tietojen perusteella voidaan ohjata virtsa- ja ihoinfektioissa käytettävää mikrobilääkitystä. Tässä esitetään mikrobilääkeherkkyyksissä vuoteen 1993 mennessä tapahtuneet muutokset.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuosina 1986-1993 kerättiin virtsan E. colien ja märkänäytteiden Staphylococcus aureusten herkkyystietoja kliinisen mikrobiologian laboratorioista eri puolilta Suomea. E. colien avohoitoa koskevia herkkyystietoja kerättiin vuosittain 7-16 laboratoriosta ja sairaalapotilaiden tietoja 4-18 laboratoriosta. Staphylococcus aureusten avohoidon herkkyystietoja tuli eri vuosina 5-11 laboratoriosta sekä sairaaloiden tietoja 3-15 laboratoriosta.

Tutkittujen bakteerien määrä vaihteli laboratoriokohtaisesti. Jokaisesta laboratoriosta kerättiin herkkyystiedot 300-500 perättäisestä virtsan E. colista ja 100-200 märkänäytteestä eristetystä Staphylococcus aureuksesta sekä sairaala- että avohoitopotilailta. Niistä laboratorioista, joissa tulokset olivat atk-rekisterissä, otettiin mukaan suurempi määrä bakteerikantoja. Samalta potilaalta otettuja toistuvia näytteitä ei ole toistaiseksi teknisistä syistä karsittu pois.

Herkkyyden muutosten tilastollisen merkitsevyyden arviointi tehtiin laboratoriokohtaisesti lineaarisen trendin testillä, jos mikrobilääkeherkkyydestä oli tiedot vähintään kolmelta vuodelta. Kefuroksiimin, norfloksasiinin, siprofloksasiinin ja aminoglykosidien herkkyyden muutosta ei testattu tilastollisesti, koska resistenssilukuja oli saatavissa vain muutamalta vuodelta. Tilastollisesti merkitseviksi muutoksiksi katsottiin 0,05:tä pienemmät p-arvot. Kaikista avohoidosta ja sairaaloista saaduista bakteerieristyksistä laskettiin vuosittaiset keskiarvoresistenssit eri mikrobilääkkeille.

Esitetyt luvut kuvaavat laboratorioiden antamia herkkyysvastauksia. Tulokset ovat luonnollisesti riippuvaisia herkkyysmittausmenetelmien toimivuudesta kyseisissä laboratorioissa. Eri laboratorioiden tulokset eivät välttämättä ole vertailukelpoisia herkkyysmittausmenetelmien ja potilasaineistojen erilaisuuden vuoksi. Siksi yhteenvetokuviin tulee suhtautua varauksella.

Jakoa sairaala- ja avohoitopotilaisiin ei näin monta laboratoriota käsittävässä katsauksessa saada täydelliseksi. Avohoitonäytteitä antaneisiin kuulunee terveyskeskusten pitkäaikaispotilaita ja sairaalanäytteitä antaneisiin taas akuutisti sairastuneita poliklinikkapotilaita.

TULOKSET

Escherichia coli

Taulukossa 1 esitetään virtsanäytteistä eristettyjen E. colien mikrobilääkeresistenssi eri paikkakunnilla vuonna 1993 ja kehitys vuosina 1986-1993.

Maanlaajuisesti ampisilliinin resistenssitilanne heikkeni seuranta-aikana avohoidossa vuoden 1986 14 prosentista vuoden 1993 26 prosenttiin ja sairaaloissa 18 prosentista 21 prosenttiin (kuvio 1). Noin joka neljäs kanta oli sulfonamideille resistentti vuonna 1993. Trimetopriimiresistenssi heikentyi seuranta-aikana avohoidossa 12 prosentista 23 prosenttiin ja sairaaloissa 13 prosentista 20 prosenttiin. Sulfa-trimetopriimin tilanne oli jossain määrin parempi; noin 17 % (joillakin paikkakunnilla yli 20 %) kannoista oli resistenttejä. Sulfonamidien ja trimetopriimin resistenssi lisääntyi sekä sairaaloissa että avohoidossa. Ampisilliinin ja sulfatrimetopriimin osalta muutos oli selvempi avohoidossa kuin sairaaloissa.

Ilahduttavaa on ensimmäisen polven kefalosporiinien sekä urosepsiksen hoitoon yleisesti käytetyn toisen polven kefalosporiinin, kefuroksiimin, hyvänä pysynyt teho. Koko tarkastelujakson ajan kefuroksiimille resistenttejä kantoja oli 1-2 % ja ensimmäisen polven kefalosporiineille resistenttejä alle 5 %.

Eri paikkakunnilla mesillinaamiresistenssi vaihteli 1:n ja 6 %:n välillä. Nitrofurantoiinin resistenssi oli tavallisimmin 2 %:n tienoilla, mutta vaihteli 0:sta 7 %:iin. Sinoksasiinille resistenttejä kantoja oli pari prosenttia, enimmillään 6 %. Norfloksasiinin ja siprofloksasiinin resistenssitaso ei ole vielä noussut yhtä prosenttia suuremmaksi (4).

Staphylococcus aureus

Märkänäytteiden Staphylococcus aureus -bakteereista oli penisilliinille resistenttejä keskimäärin 81 % (kuvio 2), mutta noususuuntausta ei ollut tarkasteluaikana havaittavissa (taulukko 2).

Metisilliiniresistentit (MRSA) kannat lisääntyivät joillakin paikkakunnilla edelliseen tarkastelujaksoon (1986-1988) verrattuna. Esimerkiksi Turussa oli vuosina 1991 ja 1992 metisilliiniresistenttien kantojen aiheuttama sairaalainfektioepidemia, joka aiheutti lisäystä myös avohoidossa otettujen näytteiden lukuihin (5). Metisilliinille resistentit kannat ovat resistenttejä aina penisilliineille ja kefalosporiineille ja varsin usein myös muille mikrobilääkkeille.

Erytromysiini- ja tetrasykliiniresistenssin vaihtelu oli runsasta - alle 5 prosentista aina 15 prosenttiin - mutta yleistä noususuuntausta ei tarkastelujaksona ollut. Erytromysiinin korkeimmat resistenssiluvut laskivat vuosien 1989-1990 huippulukemista, 15 prosentista, alle kymmeneen prosenttiin. Laskusuuntaus havaittiin useiden laboratorioiden lähettämissä resistenssiluvuissa. Klindamysiiniresistenssi pysyi noin kahdessa prosentissa. Sulfatrimetopriimin teho Staphylococcus aureusta vastaan säilyi hyvänä, resistenttejä kantoja oli 0-1 prosenttia. Niillä paikkakunnilla, joilla MRSA-kannat lisääntyivät, esiintyi myös lisääntynyttä resistenssiä genta- ja tobramysiinille.

EI AIHETTA UUSIIN HOITOSUOSITUKSIIN

Lue myös

Saatujen lukujen perusteella E. colin herkkyystilanne on ampisilliinin, sulfonamidien, trimetopriimin ja sulfatrimetopriimin osalta hiljalleen heikkene-mässä.

Samoille vuosille Staphylococcus aureuksen erytromysiiniresistenssin huipun kanssa osui erytromysiiniresistenttien A-streptokokkien lisääntyminen. Stafylokokkien resistenssi alkoi vähetä jo ennen erytromysiinin käytön vähentämistä koskevaa suositusta (6). Muutoin stafylokokkien tilanne ei ole selvästi muuttunut.

Sairaaloista tutkittavaksi saadut kannat ovat olleet ensimmäisinä seurantavuosina resistentimpiä kuin avohoidosta saadut. Viime vuosina ero on kaventunut: avohoidon bakteerikantojen resistenssiluvut nousevat ja sairaalakantojen jopa laskevat. Tästä ei voida tehdä pitäviä johtopäätöksiä, koska avohoito- ja sairaalakantoja ei saada eroteltua toisistaan täydellisesti.

Parhaillaan yhä useampi kliinisen mikrobiologian laboratorio on siirtymässä automaattiseen tietojenkäsittelyyn. Tämä parantaa olennaisesti herkkyystietojen seurantamahdollisuuksia, ja kirjoittajat ovatkin käynnistämässä herkkyyden mittauksen luotettavuutta parantavia toimia koko maassa. Myös suurempi aineistokoko parantaa tietojen luotettavuutta.

Saatujen mikrobiologisten tulosten perusteella ei ole aihetta uusia nykyisiä hoitosuosituksia. Hoidettaessa E. colin aiheuttamia virtsatietulehduksia avohoidossa samanarvoisia ensisijaislääkkeitä ovat norfloksasiini, enoksasiini, kefadroksiili ja kefaleksiini, nitrofurantoiini, mesillinaami sekä sinoksasiini. Nuorilla potilailla myös trimetopriimi lienee edelleen käyttökelpoinen (7). Toissijaisia vaihtoehtoja ovat amoksisilliini-klavulanaatti, kefuroksiimiaksetiili ja siprofloksasiini. Staphylococcus aureuksen aiheuttamien avohoidon märkätulehdusten hoitoon sopivat ensisijaisesti kefaleksiini tai kefadroksiili ja toissijaisesti amoksisilliini-klavulanaatti, klindamysiini ja stafylokokkipenisilliinit.

Resistenssin hitaasta kasvusta huolimatta hyviksi ja tehokkaiksi todetut vanhat mikrobilääkkeet ovat toistaiseksi edelleen mikrobilääkehoidon ensisijaislääkkeitä.

KIRJALLISUUTTA


Kirjallisuutta
1
- herkkyyttä ei määritetty kyseisenä vuonna
2
- herkkyyttä ei määritetty kyseisenä vuonna 1) lineaarisen trendin testi, p < 0,05, resistenssi suurenee 2) p < 0,05, resistenssi pienenee 3) luvut vuodelta 1991 4) R- ja I-luokkiin kuuluvat kannat, %
3
1 Renkonen O-V. Herkkyystilanne virtsatieinfektion aiheuttajille. Suom Lääkäril 1987;42:1784-1786.
4
1)lineaarisen trendin testi: p < 0,05, resistenssi suurenee
5
2 Huovinen P, Haikala O, Herva E ym. E. colin ja Staphylococcus aureuksen mikrobilääkeresistenssi. Suom Lääkäril 1986;41:2283-2286.
6
2)p < 0,05, resistenssi pienenee
7
3 Huovinen P, Arvilommi H, Brander M ym. E. colin ja Staphylococcus aureuksen mikrobilääkeresistenssi 1986-1988. Suom Lääkäril 1989;44:501-506.
8
3)luvut vuodelta 1991
9
4 Perez-Trallero E, Urbieta M, Jimenez D, Garcia-Arenzana JM, Cilla G. Ten-Year survey of Quinolone resistance in Escherichia coli causing urinary tract infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:349-351.
10
5 Vuopio-Varkila J. Kuinka torjua metisilliiniresistentit S. aureukset Suomen sairaaloista? Kansanterveys, kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti 1994;nro 5.
11
6 Seppälä H, Nissinen A, Järvinen H ym. A-streptokokkien erytromysiiniresistenssi Suomessa. Suom Lääkäril 1992;47:1317-1323.
12
7 Huovinen P, Renkonen O-V, Pulkkinen L ym. Trimethoprim resistance of Escherichia coli in outpatiens in Finland after ten years' use of plain trimethoprim. J of Antimicrobial Chemotherapy 1985;16:435-441.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030