Vuoden 1987 tautiluokitusuudistuksen vaikutus sepelvaltimotaudin poistoilmoituskirjauksiin

Valtakunnallisen poistoilmoitusrekisterin käyttökelpoisuus terveydenhuollon informaatiojärjestelmänä ja tieteellisen tutkimuksen tietolähteenä riippuu oleellisesti siitä, kuinka tarkkaan siihen kirjatut diagnoosit (erityisesti ensimmäinen diagnoosi) vastaavat sairaalahoidon aihetta. Sen tietojen tarkkuudella saattaa olla merkitystä myös potilaan hoidossa.

Poistoilmoitusrekisterin diagnoositietojen luotettavuuteen vaikuttaa merkittävästi tautiluokituksen selkeys. Kansainvälisen tautiluokituksen yhdeksännen version käyttöön ottoa vuonna 1987 edelsi Suomessa huolellinen valmistelu (1), jonka yhteydessä kuultiin laajasti kliinisten alojen asiantuntijoita. Muutoksen yhteydessä järjestettiin myös perusteellinen koulutus sairaalalääkäreille. Luokituksen suomalaisessa versiossa painotettiin suomalaista diagnoosikäytäntöä ja diagnoosien selkeyttä, ja se poikkeaa jonkin verran vastaavasta kansainvälisestä luokituksesta. Yhtenä keskeisenä lähtökohtana oli saattaa diagnoosiluokitus vastaamaan kliinistä diagnoosikäytäntöä.

Tautiluokituksen muutoksen ja sen yhteydessä toteutetun koulutuksen vaikutuksesta diagnoosien kirjaamiskäytäntöön ei ole juuri tutkimustietoa. Tämän vuoksi tutkimme poistoilmoitusrekisteristä sepelvaltimotautiperäisiksi epäiltyjen kohtausten diagnoosikirjauksia kansainvälisen tautiluokituksen kahdeksannen version (ICD-8) käytössä ollessa ja sen yhdeksännen version (ICD-9) käyttöönoton jälkeen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Diagnoosikäytäntöä ja sen muutoksia tautiluokituksen vaihtumisen jälkeen arvioitiin kolmella tavalla:

1) Lääkärien sepelvaltimotautidiagnoosien käyttöä vakavissa sepelvaltimotautikohtauksissa tutkittiin sydäninfarktiepäilyn vuoksi FINMONICA-sydäninfarktirekisteriin kirjatuissa kohtauksissa ennen ja jälkeen vuoden 1987. Sepelvaltimotautidiagnoosit saatiin yhdistämällä poistoilmoitusrekisteri ja sydäninfarktirekisteri henkilötunnuksen ja kohtauspäivämäärän kanssa. Valtakunnallisen poistoilmoitusrekisterin tiedot ovat vastanneet noin 95-prosenttisesti epikriisin diagnoosia sepelvaltimotautiluokassa (2), joten ne kuvaavat luotettavasti lääkärien käyttämiä diagnooseja.

Sydäninfarktirekisteriin kirjatuista kohtauksista muodostettiin samantyyppisen taudinkuvan omaavia potilasryhmiä EKG-löydösten, oireiden ja entsyymilöydösten perusteella, ja lääkärien käyttämiä diagnooseja tutkittiin näissä potilasryhmissä eri FINMONICA-alueilla.

FINMONICA-tutkimuksen (3) alueet ovat Kuopion lääni ja Pohjois-Karjalan lääni lukuunottamatta Kesälahtea sekä Lounais-Suomesta Turun kaupunki ja osa Loimaan aluesairaalan kuntainliiton kunnista. Rekisteriin kirjataan 25-65-vuotiaiden kohtaukset, joissa epäillään sydäninfarktia. Tutkimusta, sen sydäninfarktirekisteritoimintaa ja äkillisten sepelvaltimotautikohtausten luokittelua on kuvattu aikaisemmin Suomen Lääkärilehdessä (3). FINMONICA tutkimus on osa WHO:n kansainvälistä MONICA-tutkimusta, jonka tarkoituksena on tutkia sydän- ja aivoverisuonisairauksien ilmaantuvuutta ja niihin vaikuttavia tekijöitä (4).

2) Sepelvaltimotautidiagnoosien ja sydänsairauksien oirediagnoosien käyttöä tutkittiin poistoilmoitusrekisteristä vuosilta 1980-1990 kaikissa FINMONICA-alueiden sairaalahoitoon johtaneissa kohtauksissa, joissa oli epäilty sepelvaltimotautia. Tällaisiksi katsottiin ne kohtaukset, joissa päädiagnoosiksi oli merkitty jokin sepelvaltimotaudin (nrot 410-414) tai epäselvän rintakivun koodi (ICD-8:ssä 782,00 - kuitenkin poistaen synkopee-, sokki- ja vajaatoimintadiagnoosit; ICD-9:ssä 7865A). Diagnoosien yleisyyttä sekä jakaumia verrattiin ikäluokittain sekä miesten ja naisten ryhmissä.

3) Sepelvaltimotautidiagnoosien käyttöä tutkittiin myös koko maassa vertaamalla poistoilmoitusrekisterin diagnoosiluokkiin 410-414 merkittyjen hoitojaksojen prosenttiosuuksia eri lääneissä vuosina 1985 ja 1990.

Sepelvaltimotaudin diagnoosit ja niiden luokat kahdessa tautiluokituksessa olivat:

- Varma sydäninfarkti ICD-8:ssa 410,00 ja 410,99; ICD-9:ssä 4100-

- Mahdollinen sydäninfarkti ICD-8:ssa 410,07 ja 410,97; ICD-9:ssä 4109-

- Muut akuutit ja subakuutit iskeemiset sydänsairaudet, joihin sisältyvät (ICD-9:ssä erikseen mainittuina) epästabiili angina pectoris (koodi 4110) ja pitkittynyt rintakipu; molemmissa versioissa luokka 411

- Sydäninfarktin jälkitila, molemmissa versioissa luokka 412

- Angina pectoris, molemmissa versioissa luokka 413

- Muut iskeemiset sydänsairaudet, molemmissa versioissa luokka 414 (tämä luokka muuttui melkoisesti ICD-9:ään siirryttäessä, erityisesti iskeemiseltä pohjalta syntynyt sydämen vajaatoiminta tuli mukaan).

TULOKSET

Diagnoosien määrityksessä tapahtui muutos tautiluokituksen vaihtuessa (kuviot 1 ja 2). Vakavissa äkillisissä sepelvaltimotautikohtauksissa siirryttiin käyttämään epästabiilin tilan (410-411) diagnooseja, jotka kuvaavat paremmin sairaalahoidon syytä kuin kroonisen sepelvaltimotaudin diagnoosit 412 ja 413.

Alueelliset erot diagnoosien käytössä näiden periaatteessa samantyyppisten tapausten kohdalla olivat huomattavat ICD-8:n aikana, ja ICD-9:n käyttöön tultua ne jonkin verran pienenivät. Epästabiilin tilan diagnooseja käytettiin Pohjois-Karjalan ja Kuopion alueilla jo ICD-8:n aikana, Lounais-Suomessa näiden käyttö lisääntyi merkittävästi vasta tautiluokituksen vaihduttua. Diagnoosin 411 käyttö lisääntyi myös koko maassa ICD-9:n aikana (taulukko 1).

Myös epäselvän rintakivun kirjauksissa todettiin muutos tautiluokituksen vaihduttua (kuvio 3). FINMONICA-alueen kaikissa poistoilmoituksissa alle 55-vuotiaille potilaille, varsinkin naisille oli ICD-8:n aikana käytetty näissä tapauksissa enemmän diagnoosia 413, ICD-9:n aikana naisten kohtauksista oli lähes puolet kirjattu koodilla 7865A (epäselvä rintakipu), ja diagnoosin 413 käyttö oli suhteellisesti huomattavasti vähentynyt. Myös miesten kohtauksissa diagnoosin epäselvä rintakipu käyttö lisääntyi huomattavasti. Ikäryhmässä 55-64-vuotiaat oli samansuuntainen muutos, ja ikäryhmissä 65-74-vuotiaat ja yli 74-vuotiaat diagnoosin 413 käyttö väheni samoin huomattavasti. Ylimmissä ikäryhmissä tosin diagnoosiluokkaan 414 kuuluvat myös sydämen vajaatoimintapotilaat, mikä muuttaa suhteellisia osuuksia.

Epästabiilin tilan diagnoosien, lähinnä luokan 411 käyttö lisääntyi erityisesti ikäryhmissä 55-64-vuotiaat ja 65-74-vuotiaat, ja samalla kroonisen sepelvaltimotaudin diagnoosien 412 ja 413 käyttö väheni tautiluokituksen vaihtuessa.

Myös sydämen vajaatoiminnan diagnoosien käyttö muuttui: luokkaan 427 (sydämen vajaatoiminta ja rytmihäiriöt) oli vuonna 1986 kirjattu koko maassa 32 627 hoitojaksoa, vuonna 1988 tuntemattomasta syystä johtuvan sydämen vajaatoiminnan luokkaan 428 oli kirjattu 7 916 hoitojaksoa ja rytmihäiriöiden numeroilla 426 ja 427 oli kirjattu 18 757 hoitojaksoa. Vuonna 1986 koko maassa luokkaan 414 oli kirjattu 130 hoitojaksoa, ja vuonna 1988 niitä oli 10 324. On ilmeistä, että sepelvaltimotaudin pohjalta syntyneen sydämen vajaatoiminnan kirjauksissa siirryttiin käyttämään diagnoosiluokkaa 414.

POHDINTA

Tutkimuksessa katsottiin äkillisiksi sepelvaltimotautikohtauksiksi ne, joiden päädiagnoosiksi oli merkitty jokin sepelvaltimotaudin tai epäselvän rintakivun koodi. ICD-8:n aikana noin 80 % kaikista sydänsairauksien oirediagnooseilla hoidetuista (diagnoosit 782,00-782,31 ja 783,70) oli kirjattu numerolla 782,00 (cardialgia), ICD-9:n aikana yli 93 % näistä (nrot 785, 7865A) oli saanut koodin 7865A (dolores thoracis NUD). Tutkimukseen valitut diagnoosit kuvaavat siis kattavasti tämän potilasryhmän. Diagnoosia epäselvä rintakipu on käytetty myös muissa tilanteissa kuin epäiltäessä sepelvaltimotautia. Lienee kuitenkin epätodennäköistä, että tässä diagnoosiluokassa olisi merkittävässä määrin muita kuin sepelvaltimotautiepäilyn vuoksi hoidettuja.

Poistoilmoitusten kirjauksissa todettiin sama selvä muutos tautiluokituksen vaihtuessa. Kroonisen sepelvaltimotaudin diagnooseista siirryttiin käyttämään epästabiilin tilan diagnooseja sekä diagnoosia epäselvä rintakipu. Erityisesti alle 55-vuotiaille naisille merkittiin diagnoosinumeron 413 sijasta useammin numero 7865A.

FINMONICA-alueilla todettu siirtyminen vakavien sepelvaltimotautikohtausten kirjauksissa kroonisen sepelvaltimotaudin diagnoosiluokista epästabiilin tilan diagnooseihin oli asianmukainen, koskien vakavia äkillisiä sepelvaltimotautikohtauksia (sydäninfarktiepäilyjä). Luokan 411 diagnoosien lisääntynyt käyttö näkyi myös koko maassa.

Sydämen vajaatoiminnan diagnoosikäytännössä tapahtui myös selvä muutos. Diagnoosia 414 (sepelvaltimotaudin pohjalta syntynyt sydämen vajaatoiminta) ryhdyttiin käyttämään diagnoosin 427 (sydämen vajaatoiminta, syy tuntematon) sijasta. Uuden tautiluokituksen myötä siirryttiin siis etiologian mukaisen diagnoosin käyttöön.

Epästabiilin tilan diagnooseja käytettiin Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänin alueilla jo 1980-luvun alussa. Siellä laadittiin tuolloin sepelvaltimotaudin tutkimus- ja hoito-ohjelma (5), jonka diagnoosikriteerit omaksuttiin myös tautiluokituksen sepelvaltimotautidiagnoosien luokitteluohjeiksi. Kliinikot ovat kokeneet nämä ohjeet käyttökelpoisiksi. Myös uusimmassa Suomen Kardiologisen Seuran laatimassa sepelvaltimotaudin hoitosuosituksessa (6) suositellaan näiden kriteereiden käyttöä.

Poistoilmoitusrekisteriä on käytetty sepelvaltimotautitutkimuksessa (7-10). On ilmeistä, että sen sepelvaltimotautidiagnoosien luotettavuus tutkimusaineistona on parantunut ICD-9:n aikana. Suomalainen poistoilmoitusrekisteri on kansainvälisesti katsoen kor-kealaatuinen sekä kattavuudeltaan että yleiseltä tietosisällöltään (2,11,12). Sen luotettavuutta edistää käytäntö, että hoitava lääkäri määrittää diagnoosin ja diagnoosinumeron. Uudeksi poistoilmoitusten luotettavuuteen vaikuttavaksi tekijäksi saattavat tulla maksujärjestelmien muutokset. Yhdysvalloissa on osoitettu maksujärjestelmien vaikuttavan diagnoosien kirjauksiin (13).

Suomalainen poistoilmoitusrekisteri on siis käyttökelpoinen tietolähde sepelvaltimotautitutkimukseen. Tässä tutkimuksessa todettiin kuitenkin merkittäviä alueiden välisiä eroja melko samantapaisten kohtausten kirjauksissa, joten poistoilmoitusrekisterin luotettavuutta tulisi arvioida kunkin tutkimuksen lähtökohdista erikseen.

Tautiluokituksen muutos toteutettiin yhdessä kliinisten alojen edustajien kanssa, ja samassa yhteydessä järjestettiin laajamittainen koulutus sairaalalääkäreille. Valtakunnallisiin ja alueellisiin koulutustilaisuuksiin kutsuttiin keskussairaaloiden edustajat. Keskeistä oli myös ylilääkärien koulutus, jossa pyrittiin painottamaan poistoilmoitusdiagnoosien ja sairaaloiden omien poistoilmoitusrekisterien merkitystä sekä diagnoosikäytännön ja hoidon laadunvarmistuksen että hallinnon apuvälineenä. Tämä tutkimus osoittaa koulutuksen olleen eduksi poistoilmoitusrekisterin luotettavuudelle.

Tautiluokituksen uuden version (ICD-10) valmistelu on käynnistymässä Suomessa. Aikaisempien kokemusten hyödyntäminen sen valmistelussa on tarpeen, jotta luokituksen käyttökelpoisuutta voidaan edelleen parantaa.

KIRJALLISUUTTA