Kohdun pitää voida kasvaa raskauden myötä ja lantion kudosten mukautua synnytykseen. Tämä vaikuttaa siihen, millaisiksi kohdun tukirakenteet ovat voineet muodostua (1). Anatominen laskeumamuutos on yleinen (jopa puolella naisista); merkityksellinen se on vain oireisena (2).

Vahvimmat altisteet laskeumille ovat perintötekijät ja alatiesynnytys (3) – laskeumia esiintyy harvemmin niillä, jotka eivät ole olleet raskaana. Raskaus ja alatiesynnytys altistavat niille kuormittamalla lantionpohjaa ja vaurioittamalla lihaksia, hermoja ja sidekudosta. Mahdollisena altisteena nousee esiin hyvin voimakas ponnistelu. (4). Riski kasvaa iän myötä.

Leikkaukseen päätyy noin 6–18 % naisista, tyypillisesti yli 60-vuotiaana (5). Toimenpiteen jälkeen laskeuma kuitenkin uusiutuu jopa kolmasosalla; riskiä lisää vaikea-asteisuus tai se, että laskeuma on tullut jo nuorena (6,7).

Suomessa naisen elinikäinen riski päätyä laskeumaleikkaukseen on 13 % (8). Väestön ikääntyessä ja ylipainon lisääntyessä hoidon tarve tulee kasvamaan. Yhdysvalloissa oireisten laskeumien esiintyvyyden on arvioitu tuplaantuvan vuoteen 2050 mennessä (9).

Mikä on gynekologinen laskeuma?

Laskeuma tarkoittaa kohdun tai ainakin yhden emättimen osan pettämistä ja laskeutumista immenkalvon tasolle tai sen yli (10). Yleensä oire tulee pikkuhiljaa pahentuen, harvoin äkillisesti. Tyyppioire on pullotuksen tai paineen tunne emättimessä. Sen puuttuessa on mietittävä, onko oireiden syynä varmasti laskeuma (11,12). Lantion alueen oireilulla saattaa olla vain heikko yhteys laskeumalöydöksiin (12).

Oireettomasta laskeumasta ei ole tarpeen kertoa potilaalle – muutos ei ole terveysriski eikä tarvitse seurantaa (11). Usein vastaanotolla näkee, miten intiimin alueen leimaaminen poikkeavaksi saa potilaan tuntemaan itsensä virheelliseksi ja sairaaksi ja tämä vaikuttaa negatiivisesti hänen kokemukseensa seksuaalisesta viehättävyydestään.

Taulukko 1 esittelee lantion alueen toimintahäiriöiden oireita, niiden yhteyttä laskeumaan ja korjautumisen ennustetta. Tavallisimmin emättimen etuseinämän pettäminen voi liittyä virtsaoireisiin ja takaseinämän puolestaan suolioireisiin (12).

Potilaan tutkiminen

Kohdun ja sivuelinten tunnustelu on tarpeen niiden normaalin koon varmistamiseksi. Laskeumaa arvioidaan potilaan ponnistaessa (yskäisy tai Valsalvan koe) tyhjällä rakolla selinmakuulla tai tarvittaessa istuvammassa asennossa (12). Tarkoituksena on saada esiin maksimaalinen laskeuman aste.

Emätintä tarkastellaan etu- ja takaseinämän sekä kohdunnapukan tai emättimen pohjan osalta arvioiden niiden laskeutumista immenkalvon poimun tasolle tai sen yli (10). Virtsaputken alla ovat Skenen rauhaset (noin 3–4 cm virtsaputkesta emättimeen), joissa voi olla ulkoneva muutos, jopa nesterakkula, mutta kyseessä ei ole laskeuma. Joskus tapaa potilaita, joilla on pullotusoiretta mutta ei laskeumaa.

Virtsankarkailuoireiselle tehdään yskäisytesti (kuvataan naisen virtsankarkailun Käypä hoito -suosituksessa), laskeumapotilaalle laskeumaa kohottajalla tukien (13). Karkailun haitta-aste, erottelupisteet ja virtsaamispäiväkirjat täytetään (13).

Ainakin 40 %:lle potilaista, joiden yskäisytesti on positiivinen ennen laskeumaleikkausta, jää ponnistusvirtsankarkailua leikkauksen jälkeen. Negatiivinen testi tarkoittaa, että on todennäköisempää, ettei ponnistuskarkailua ilmene leikkauksen jälkeen (12).

Kuvantamisia tai laboratorionäytteitä ei perusterveydenhoidossa yleensä tarvita laskeumapotilaan tutkimiseksi. Erikoissairaanhoidossa diagnosointiin käytetään kaikukuvausta (joskus välilihan päältä) ja saatetaan tarvita myös defekografiaa.

Laskeuman hoito

Oireeton laskeuma ei tarvitse hoitoa. Oireiselle potilaalle kannattaa kertoa, ettei kyseessä ole pahanlaatuinen tauti. Harvinainen, pahanlaatuinen kookas muutos kohdussa tai munasarjassa painamassa laskeumaa esiin löytyisi jo kohdun ja sivuelinten tunnustelussa.

Hoidolle on harvoin pakottavaa perustetta, mutta laskeuman aiheuttama virtsaumpi on sellainen. Ensihoitona laitetaan virtsakatetri. Sitten on perusteltua tehdä lähete erikoissairaanhoidon arvioon kiireellisenä (ei päivystyksellisesti), jos pessaarihoitoa ei pystytä aloittamaan perusterveydenhoidossa. Muussa tilanteessa hoito ei ole kiireellinen, vaikka emättimestä työntyisi ulos runsaastikin kudosta ja tilanne säikäyttäisi potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen.

Laskeuma ei juuri koskaan jää jumiin emättimen aukkoon (inkarseraatio). Muutoksen saa painettua emättimeen, vaikka harvemmin pysymään siellä. Ulos tulevaa limakalvoa on syytä voidella vaikkapa päivittäin paikallisestrogeenilla ja perusvoiteella, jotta se ei hankautuisi rikki.

Laskeumia voidaan hoitaa konservatiivisesti (pessaari ja lantionpohjan lihasharjoitteet) ja leikkauksella. Olennaista on keskustella potilaan odotuksista ja toiveista ja antaa tietoa vaihtoehdoista. Hoitopäätös on tehtävä yhteisymmärryksessä. Tutkimusten mukaan potilaat valitsevat useammin konservatiivisemman hoidon ja leikkausta harkitsevat pitävät riskiä virtsankarkailuun, seksuaalitoiminnan häiriöihin tai laskeuman uusiutumiseen yhtä vakavina sivuvaikutuksina kuin riskiä päätyä tehohoitoon tai kuolla (14).

Perinnöllistä sidekudosheikkoutta, erilaisista syistä aiheutunutta hermovauriota tai kaikkea alatiesynnytyksessä tullutta lihasvauriota ei pystytä leikkauksella korjaamaan. Siksi laskeumalla on riski uusia leikkaushoidonkin jälkeen.

Konservatiivinen hoito voidaan aloittaa perusterveydenhoidossa. Pessaari on emättimeen asetettava muovinen tai silikoninen rengas tai kuutio. Se ei paranna laskeumaa, vaan kudoksia tukemalla helpottaa oireita ja kohentaa elämänlaatua (15). Sivuvaikutuksia voivat olla virtsankarkailu, lisääntynyt emätinerite, emätintulehdus tai ärsytys. Vakavat komplikaatiot, emättimeen syntyvät fistelit, ovat hyvin harvinaisia (alle 1 %:lla); niiden riski kasvaa, jos pessaari jätetään pitkäksi aikaa emättimeen tarkistuksetta (15). Limakalvojen tilanne on syytä tarkistaa 3–6 kuukauden välein. Paikallinen estrogeenivalmiste saattaa vähentää emätinverenvuotoja, haavaumia ja tulehduksia hoidon aikana (16).

Rengas työnnetään emättimeen kasaan painettuna siten, että se tukeutuu häpyluuta tai emättimen aukon kudoksia vasten, ja poistetaan vetämällä renkaasta. Kuutio asettuu emättimessä imukuppirakenteensa avulla kiinni limakalvoon, ja se poistetaan painamalla kasaan ja odottamalla hetken imun vapautumista. Sopiva pessaari ei putoa emättimestä ponnistaessa eikä hankaa tai aiheuta kipua.

Arvio pessaarien tuomasta avusta vaihtelee suuresti tutkimusten välillä. Sopiva pessaari löytyy 14–97 %:lle, ja hoidolla jatkaa 21–98 %. Tyypillisesti pessaari ei asetu silloin, kun leikkaus on lyhentänyt tai kaventanut emätintä tai emättimen aukko on laaja. Jos kyseessä on pelkkä takaseinämälaskeuma, pessaari ei usein tuo apua.

Pessaarin avulla emättimen pullotusoire helpottaa 90 %:lla, rakon tyhjenemisvaikeus 40–97 %:lla, tiheävirtsaisuus ja nopeasti tuleva virtsahätä 29–77 %:lla ja ponnistuskarkailu 9–45 %:lla. Iäkkäämmät ja itse pessaarin asettavat jatkavat hoitoa useimmin. Pessaarin poistuminen, haavauma, leikkaustoive, verenvuoto, virtsankarkailu ja se, etteivät oireet helpota, johtavat tyypillisimmin hoidon keskeyttämiseen (15). Jos hoito hyvin asettuvalla pessaarilla ei auta, ei ole varmuutta, onko leikkauksestakaan apua.

Fysioterapia tai lantionpohjan harjoitteet voivat lievittää oireita, erityisesti virtsankarkailua, ja pienentää lievän laskeuman vaikeusastetta (17,18). Haittavaikutuksia hoidosta ei ole, ja se soveltuu erityisesti raskautta toivoville tai lieviin laskeumiin.

Konservatiivisen hoidon epäonnistuttua potilas voidaan ohjata erikoissairaanhoidon leikkaushoitoarvioon. Leikkaushoito valitaan laskeumatyypin, potilaan ominaisuuksien (ikä, sairaudet ja lääkitykset), oireiden ja toiveiden (esimerkiksi emättimen säilyttämisen tarpeen) mukaan. Leikkaus kannattaa siirtää ajankohtaan, jolloin lapsitoivetta ei enää ole, koska sekä raskaus että synnytys lisäävät uusiutumisriskiä ja leikkaustavat saattavat estää raskauden mahdollisuuden (19).

Leikkausvaihtoehdot voidaan jakaa seuraavasti (20):

Pelkästään emättimen etu- tai takaseinämän laskeumat korjataan emättimen etuseinämän kiristyksellä (kolporrafia anterior) ja takaseinämän kiristyksellä (kolporrafia posterior). Nämä voidaan usein tehdä polikliinisesti paikallispuudutuksessa.

Kohdun laskeumissa kohdunkaula lyhennetään (Manchester-toimenpide) tai ripustetaan verkolla vatsaontelon tähystyksessä. Leikkaustapa valitaan laskeuman vaikeusasteen mukaan. Kohtu tai sen osa voidaan joutua poistamaan leikkauksen yhteydessä.

Kohdunpoiston jälkeisen emättimen pohjan laskeumissa pohja ripustetaan verkolla vatsaontelon tähystyksessä tai emättimen kautta.

Usein laskeuma saattaa koskea sekä kohtua että emättimen osia ja leikkauksia joudutaan yhdistämään. Vatsaontelon tähystyksessä tehtävään leikkaukseen voi yhdistää peräsuolen ripustuksen. Hyvin monisairaille, iäkkäille potilaille, joilla on suuret leikkausriskit, voidaan valita emättimen sulkeva leikkaus (kolpokleisis).

Kohdun tai emättimen pohjan laskeuma johtuu niitä kannattelevien kudosten pettämisestä. Leikkausvaihtoehtoja on monia, eikä niistä ole kansainvälistä yksimielisyyttä (21). Suomessa kohdunlaskeuman vuoksi yleisimmin valitut leikkaukset ovat kohdunpoisto ja Manchester-toimenpide. Kohdunpoistoa on syytä harkita tarkkaan – se altistaa uusintalaskeumalle ja virtsankarkailulle (22). Poiston yhteydessä sattumalta löydetty pahanlaatuinen kohtumuutos on harvinainen (0,22 %) (23).

Manchester-leikkauksessa kohdunkaula typistetään ja kohtua kannattelevat ligamentit lyhennetään ja siirretään. Laskeuman uusimisriski leikkauksen jälkeen vaikuttaa pienemmältä kuin kohdunpoistossa. Lyhennetty kohdunkaula ei kestä raskautta leikkauksen jälkeen, mikä vaikuttaa potilasvalintaan (24). Emättimen pohjan uusiutuneissa tai reilusti ulos tulevissa laskeumissa joudutaan turvautumaan verkkoleikkauksiin (10).

Mitä perusterveydenhoidossa voidaan tehdä?

Laskeuman riskitekijöihin (ylipaino, ummetus, krooninen yskä) voi yrittää vaikuttaa ohjaamalla elämäntapojen korjaamiseen ja lantionpohjan lihasharjoitteluun.

Ylipaino sekä altistaa laskeumalle että pahentaa oireita (25). Se myös lisää leikkausriskejä, saattaa rajata leikkausvaihtoehtoja ja lisätä laskeuman uusimisriskiä sekä huonontaa leikkaustuloksia. Painonhallinta on laskeumien ennaltaehkäisyä, ja painon pudottaminen helpottaa jo kehittyneestä laskeumasta aiheutuvia oireita. Laskeumalta suojaa alle 25:n jäävä painoindeksi (26), kun taas painoindeksi yli 30 ja suuri vyötärönympärys altistavat sille (27).

Ummetus ja krooninen yskä on syytä hoitaa, ne altistavat laskeumalle (12). Tupakointi kannattaa lopettaa ennen leikkausta, sillä se lisää leikkauskomplikaation riskiä (28). Lantionpohjan lihasten harjoitteet saattavat – lievien laskeumien ja oireiden helpottamisen lisäksi – toimia ennaltaehkäisevästi, ainakin synnytyksen jälkeen ja laskeumariskipotilaille (17).

Estrogeeni vaikuttaa sidekudokseen, ja laskeumat ovat yleisempiä vaihdevuosi-iän jälkeen. Hormonihoito ei kuitenkaan estä tai korjaa niitä (29). Paikallisestrogeeni auttaa emättimen limakalvon oireisiin, estää virtsatietulehduksia ja saattaa helpottaa virtsaoireita (30). Valmistemuotojen (voide, puikko tai tabletti) välillä ei ole todettu tehoeroja. Paikallisvalmiste on turvallinen myös rintasyövän sairastaneille (31).

Laskeumien ja niiden hoidon kustannusvaikutus

Laskeumat voivat aiheuttaa häiritseviä oireita, heikentää elämänlaatua ja haitata työ- tai toimintakykyä. Ne uhkaavat terveyttä harvoin, poikkeuksena laskeuman aiheuttama virtsaumpi (esiintyvyys 4–31 %), joka pahimmillaan johtaa munuaisvaurioon (32).

Suuri osa kustannuksista (hoitokäynnit, virtsan- tai ulosteenkarkailusuojat ja pyykinpesu) koituu potilaalle (33). Vuosittaiset kustannukset laskeumien hoidosta olivat Yhdysvalloissa vuosina 2016–2018 kaikkiaan 1 523 miljardia dollaria (34).

Hoitojen kustannusvaikuttavuudesta ei ole kattavia arvioita (35,36). Suomessa kustannusvaikuttavuutta kannattaisi parantaa toimintatapoja tarkastelemalla. Emättimenlaskeumien korjausleikkauksissa on siirrytty leikkaussalitoimenpiteistä polikliinisiin paikallispuudutustoimenpiteisiin, jotka ovat turvallisia, vähemmän kivuliaita ja soveltuvat huonokuntoisimmillekin potilaille (37). Nopea kotiutus leikkausten jälkeen on turvallinen ja kustannustehokas (38). Hoitoketjussa ylimääräiset käynnit ja tarpeettomat kuvantamiset tai näytteet vievät resurssia muiden potilaiden hoidosta.

Lopuksi

Laskeumadiagnoosia varten vaaditaan sekä sopivat oireet että selkeä, emättimen aukolle tai sen yli pullottava laskeumalöydös. Tämän yleisen, elämänlaatuun vaikuttavan tilan leikkaushoito on erikoissairaanhoidon tehtäviä, mutta ennaltaehkäisemisessä ja konservatiivisessa hoidossa on perusterveydenhuollolla selkeä rooli.